pdta_menopausa

Regione Campania
ASL Caserta 1
IT-18056
Direttore Generale Dott. Francesco Alfonso Bottino
Servizio Controllo Interno di Gestione
ISO 9002
Certificato 9122.ASLC
Introduzione.
Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle
prestazioni offerte ai propri utenti è un punto cardine.
Per ottenere questo obiettivo siamo disposti ad impegnare risorse in termini di uomini,
strutture e finanziamenti; per questo motivo il lavoro iniziato tre anni or sono con il Gruppo
per la Qualità delle Cure in Medicina Generale continua oggi con l’integrazione delle
componenti specialistiche territoriali ed ospedaliere costituendosi così i Gruppi Integrati di
Lavoro (G.I.L.) a supporto della Unità di Valutazione di Efficacia Clinica.
Tale Unità esercita le sue funzioni in modo trasversale, all’interno degli ospedali fra i
diversi dipartimenti, nel territorio fra i diversi distretti, nei distretti fra le diverse forme
associative delle cure primarie.
I componenti della UVEC, integrati da altre figure professionali di volta in volta interessare al
percorso in studio, costituiscono Team di lavoro primari che svolgono le seguenti attività:
analisi dei database aziendali e della Medicina Generale (datawarehouse).
sviluppo della reportistica,
formulazione di documenti aziendali Percorsi Diagnostico e Terapeutici,
attività di formazione a cascata sui soggetti destinatari.
Dopo un triennio dalla partenza del Gruppo per la Qualità delle Cure in Medicina
Generale esprimo la soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di questa Azienda per il lavoro
svolto che si è concretizzato nella pubblicazione di diversi documenti aziendali in cui vengono
rilevati, analizzati e discussi i di processi di cura riguardanti la gestione di problemi frequenti
e rilevanti nell’ambito delle Cure Primarie.
Oltre ai Medici di Medicina Generale il ringraziamento va anche al personale della
ASL coinvolto in questa sperimentazione e che non ha fatto mai mancare la sua presenza, il
supporto organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza.
Peraltro sono certo che questi Professionisti continueranno a fornire il loro apporto ai
Gruppi Integrati di Lavoro di supporto alla UVEC partecipando attivamente al progetto
“Governo Clinico: integrazione ospedale-territorio” che vuole essere un tentativo operativo
per raggiungere la tanto invocata, ma al momento piuttosto lontana, integrazione tra Cure
Primarie e Secondarie.
Pertanto è intenzione precisa della Azienda continuare a fornire tutto il supporto
necessario agli attori di questo processo affinché lo stesso prosegua nei prossimi anni con
proficui risultati per la salute pubblica.
Il Direttore Generale
Dottor Francesco Alfonso Bottino
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Introduzione.
Perseguire l’obiettivo dell’appropriatezza “delle prescrizioni” ed esporsi ad
esame critico per il medico significa mettersi in gioco e sostenere pubblicamente le
proprie scelte.
Ciò significa avere il coraggio di correggere un proprio errore e basare, così, il
proprio percorso formativo su problemi concreti e misurabili. Questo è quanto un
gruppo di Medici di Medicina Generale e di Specialisti, supportato e stimolato da
questa Direzione Aziendale, nell’ambito di un progetto di formazione permananente
basata sulla analisi dell’attività, sulle induzioni di feed-back prestazionali e sugli audit
conseguenti sta facendo. Da questa attività intendiamo far nascere le linee operative
per la realizzazione della Buona Pratica Clinica .
I diversi documenti già prodotti e collazionati vanno intesi proprio come
“raccomandazioni” per la corretta applicazione professionale circa diagnosi e cura ed
una utile gestione di tipo manageriale necessaria per l’Azienda nel conseguimento di
obiettivi di salute. Questo nuovo indirizzo è il punto di partenza per l’applicazione di
un sistema di verifica che ci vedrà nel prossimo futuro coprotagonisti nel tentativo di
“migliorarci” l’un l’altro in modo costante efficiente e misurabile.
Quale Direttore Sanitario della ASL Caserta 1, esprimo, intanto, il mio plauso non solo
per l’impegno profuso ma, soprattutto per l’entusiasmo e la professionalità dal gruppo
di lavoro dei dottori:
Canzano Silvestro, Medico di Medicina Generale, Distretto 27
Del Monte Francesco P., Resp. U.O. Laboratorio Patologia Clinica P.O. Maddaloni.
Greco Agostino, Medico di Medicina Generale, Endocrinologo, Distretto 25
Iodice Mauro, Endocrinologo Specialista Ambulatoriale.
Lo Russo Francesco, Responsabile U.O. Medicina Interna P.O. Maddaloni.
Scalzitti Fausto, Medico Medicina Generale. Distretto 32
Tazza Antonio, Medico di Medicina Generale. Distretto 30
Arcoraci Vincenzo, Ricercatore del Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e
Farmacologia. Università di Messina
Gambacciani Marco, Dipartimento ostetricia e ginecologia, Azienda Ospedaliera
universitaria Pisana.
Pasi Anna, Ginecologa, Unità di Valutazione Efficacia Clinica, ASL di Ravenna.
Per quanto mi riguarda, assicuro che cercherò di porre in essere tutto ciò che
renderà la più duratura possibile la comprovata efficacia della metodica e dei “mezzi”
fin qui adottati.
Il Direttore Sanitario
Dott. Gennaro D’Aria
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Gruppo Integrato di Lavoro – U.V.E.C.
Canzano Silvestro, Medico di Medicina Generale, Distretto 27
Del Monte Francesco P., Resp. U.O. Laboratorio Patologia Clinica P.O. Maddaloni.
Greco Agostino, Medico di Medicina Generale, Endocrinologo, Distretto 25
Iodice Mauro, Endocrinologo Specialista Ambulatoriale.
Lo Russo Francesco, Responsabile U.O. Medicina Interna P.O. Maddaloni.
Scalzitti Fausto, Medico Medicina Generale. Distretto 32
Tazza Antonio, Medico di Medicina Generale. Distretto 30
Hanno collaborato:
Arcoraci Vincenzo, Ricercatore del Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e
Farmacologia. Università di Messina
Gambacciani Marco, Dipartimento ostetricia e ginecologia, Azienda Ospedaliera
universitaria Pisana.
Pasi Anna, Ginecologa, Unità di Valutazione Efficacia Clinica, ASL di Ravenna.
Direzione scientifica del progetto
Ezio degli Esposti, Responsabile Unità Valutazione Efficacia Clinica ASL Ravenna
Responsabile del Progetto
Michele Tari, Dirigente Responsabile Servizio Controllo Interno di Gestione.
Coordinatore del progetto
Salvatore Moretti, Direttore Responsabile Distretto n. 25.
Elaborazione dati a cura del Servizio Controllo Interno di Gestione ASL CE1.
Sig. Marcello Giuseppe;
Sig. Pascarella Vincenzo
Sig. Popolizio Giovanni
Consulenza informatica:
Ing. Stefano Buda
Sig. Andrea Di Luccio
Segreteria organizzativa:
Sig.ra Maria Colomba Sibillo
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La forza delle Evidenze
Generalmente sono previsti sette livelli di qualità dell’evidenza:
I.
Evidenza da ampi Studi Controllati Randomizzatti (RTCs) ben condotti
II.
Evidenza da piccoli RCTs ben condotti
III.
Evidenza da studi di coorte ben condotti
IV.
Evidenza da studi caso-controllo ben condotti
V.
Evidenza da studi non controllati o scarsamente controllati
VI.
Evidenze controverse ma tendenti a favorire le raccomandazioni
VII.
Opinioni degli esperti
Da esso scaturisce un sistema semplificato con quattro livelli di forza di evidenza condiviso
dal G.I.L. per le raccomandazioni espresse ritenute maggiormente significative.
Livelli di evidenza per le raccomandazioni più significative
A: supportata da studi controllati e randomizzati (RCTs)
B: supportata da studi controllati, non randomizati
C: supportata da analisi decisionali (Evidenze da studi non controllati o evidenze
controverse ma tendenti a favorire le raccomandazioni, studi osservazionali)
D: supportata da opinioni di esperti
Ari@nna
(il nostro data-base di farmacoutilizzazione motivata)
Specifiche:
Data di inizio estrazione: 01/01/2003
Data di fine estrazione: 31/12/2003
Donne di età > 50 anni
Codice ATC dei farmaci da estrarre: G03A, G03C, G03D, G03F, G03XC
Codice ICD 9 di patologia 627, 733
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Tab 1. DESCRIZIONE DEL CAMPIONE Anno 2003 (tot medici 156)
Donne > 50 anni in trattamento con Estroprogestinici o
affette da osteoporosi / turbe climateriche ^
Popolazione totale
Paz in trattamento per osteoporosi
N° soggetti
Età
37.443
4.606
67,0 ± 9,9
361 (7,8%)
60,3 ± 8,1
Non trattati con EP
4.245 (92,2%)
67,6 ± 9,8
Paz in tratt. Per turbe climateriche
1.244
58,6 ± 7,8
1.175 (94,5%)
58,7 ± 7,8
69 (5,5%)
58,1 ± 8,3
771
60,0 ± 8,8
Trattati con Estroprogestinici
Trattati con EP
Non trattati con EP
Paz in tratt con EP per altre motivazioni
^ 214 soggetti riportano trattamenti sia per turbe climateriche che per osteoporosi, il Raloxifene è
utilizzato da 60 persone ed in 50 di queste per osteoporosi.
Commento: la scelta del trattamento con EP sembra essere orientata alla paziente con turbe
climateriche.
Tab. 2. Motivazioni d’uso di estroprogestinici in donne > 50 anni non affette da turbe climateriche o
osteoporosi
Distribuzione delle prescrizioni di Estroprogestinici in
soggetti affetti da altre patologie (771)
ICD9
Patologia
616 Mal. infiammatorie collo dell’utero, vagina e vulva
n
Prescrizioni
%
501
23,8%
% cum
23,8%
256 disfunzione ovarica
318
15,1%
39,0%
625 dolori e sintomi collegati con gli organi genitali femminili
300
14,3%
53,2%
626 turbe della mestruazione ed altre emorragie anomale
V25 terapia estroprogestinica
242
115
11,5%
5,5%
64,7%
70,2%
624 disturbi non infiammatori della vulva e del perineo
623 disturbi non infiammatori della vagina
218 leiomioma uterino
629 altri disturbi degli organi genitali femminili
595 Cistite
041 infezioni in condizioni morbose classificate altrove
614 Mal. infiamm ovaio, tromba di falloppio
93
59
51
46
37
26
26
4,4%
2,8%
2,4%
2,2%
1,8%
1,2%
1,2%
74,6%
77,5%
79,9%
82,1%
83,8%
85,1%
86,3%
805 frattura della colonna vertebrale
24
1,1%
87,4%
621 disturbi dell’utero non classificati altrove
22
1,0%
88,5%
242
11,5%
100,0%
2102
100,0%
Altro
Totale
Pag. 6
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Tab. 3 prevalenza di osteoporosi in donne > 50 anni e relazione con uso di estroprogestinici.
18%
EstroProg
16%
15,6%
Osteoporosi
14%
14,4%
13,8%
12,8%
12% 11,5%
12,8%
12,3%
12,1%
10,4%
10%
8,4%
8%
7,7%
7,5%
5,6%
6%
5,6%
4,3%
4%
3,1%
2,0%
2%
1,2%
0,6%
0,8%
0%
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
> 90
Totale
Commento: Al crescere della prevalenza di osteoporosi si riduce l’uso di estroprogestinici.
Tab. 4. Stratificazione per etá dei soggetti trattati con estroprogestinici e presenza di osteoporosi
Estroprogestinici si
N° tot sogg
Estroprogestinici no
N° tot sogg
5941
% paz con
Osteop
7,1%
[50-54] anni
770
% paz con
Osteop
12,3%
[55-59] anni
514
22,2%
5586
11,2%
[60-64] anni
309
19,1%
5250
12,4%
[65-69] anni
224
17,9%
4998
14,2%
[70-74] anni
155
18,1%
4794
15,5%
[75-79] anni
84
20,2%
4203
13,6%
[80-84] anni
32
15,6%
2630
12,7%
[85-89] anni
8
25,0%
1227
10,3%
>90 anni
6
16,7%
713
7,4%
2102
17,2%
35341
12,0%
Totale
Pag. 7
Versione 1. del 24/12/2004 20.55.00
Analizziamo ora la tipologia di trattamento effettuato in soggetti affetti da Osteoporosi in
trattamento o meno con estroprogestinici:
TAb.5 Impiego di bifosfonati e FANS
Pazienti osteoporotici
Totale
Estroprogestinici si
361
Estroprogestinici no
4245
Totale
4606
Bifosfonati
39 (10,8%)
690 (16,3%)
729 (15,8%)
FANS
250 (69,3%)
3206 (75,5%)
3456 (75,0%)
Commento: la scelta terapeutica si orienta solo nel 15.8% verso i bifosfonati e di questi solo il 10.8% in
associazione con EP.
TAb.6. Tipologia di trattamento effettuato in soggetti affetti da Osteoporosi: Impiego di
bifosfonati stratificato per fasce d’età
Bifosfonati si
Bifosfonati no
Totale
[50-54] anni
28
3,8%
490
12,6%
518
11,2%
[55-59] anni
62
8,5%
679
17,5%
741
16,1%
[60-64] anni
95
13,0%
616
15,9%
711
15,4%
[65-69] anni
116
15,9%
634
16,4%
750
16,3%
[70-74] anni
159
21,8%
614
15,8%
773
16,8%
[75-79] anni
146
20,0%
444
11,5%
590
12,8%
[80-84] anni
88
12,1%
252
6,5%
340
7,4%
[85-89] anni
23
3,2%
106
2,7%
129
2,8%
>90 anni
12
1,6%
42
1,1%
54
1,2%
729
100,0%
3877
100,0%
4606
100,0%
Totale
Commento: la scelta terapeutica con bifosfonati cresce con l’aumentare dell’età.
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Versione 1. del 24/12/2004 20.55.00
Tab. 7. Utilizzo di FANS in soggetti affetti da osteoporosi trattati o meno con bifosfonati
stratificato per fasce d’età
Bifosfonati no
Bifosfonati si
[50-54] anni
N° sogg
28
% paz FANS
71,4%
N° sogg
490
% paz FANS
58,6%
[55-59] anni
62
75,8%
679
65,8%
[60-64] anni
95
77,9%
616
74,8%
[65-69] anni
116
81,0%
634
79,7%
[70-74] anni
159
84,3%
614
80,8%
[75-79] anni
146
84,2%
444
83,3%
[80-84] anni
88
80,7%
252
77,8%
[85-89] anni
23
65,2%
106
69,8%
>90 anni
12
83,3%
42
76,2%
3877
74,0%
Totale
729
80,7%
Commento: le pazienti in trattamento con bifosfonati utilizzano comunque FANS
Tab. 8. Classi di farmaci utilizzati per osteoporosi in donne > 50 anni
CLASSE FARMACOLOGICA
ATC
A12AX
N prescr
% prescr
calcio, associazioni con altri farmaci
6439
42,0%
vitamina D ed analoghi
3545
23,1%
M05BA
bifosfonati
3283
21,4%
A12AA
calcio
771
5,0%
FANS tradizionali
259
1,7%
G03XC
ralossifene
172
1,1%
M01AH
coxib
161
1,1%
M01AX
nimesulide
127
0,8%
G03CA
estrogeni naturali e semisintetici, non associati
103
0,7%
B01AB
eparinici
47
0,3%
A11HA
altri preparati di vitamine
46
0,3%
A02BC
inibitori della pompa acida
30
0,2%
345
2,3%
15.328
100,0%
A11CC
M01AB-AC-AE
Altro
Totale
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Versione 1. del 24/12/2004 20.55.00
MENOPAUSA e MALATTIE CARDIOVASCOLARI
MENOPAUSA
Si indica l’arresto definitivo ed irreversibile delle mestruazioni, epifenomeno dell’esaurimento
funzionale dell’attività follicolare ovarica
CLIMATERIO
Si indica il periodo di transizione tra la fase riproduttiva, caratterizzata dalla attività follicolare
ovulatoria e quella non più fertile per esaurimento della funzione ovarica
Età media di insorgenza della menopausa spontanea: 51,6 anni*
LA MENOPAUSA SI CONSIDERA:
• Tempestiva fra i 45 e i 53 aa.
• Prematura fra i 40 e i 45 aa.
• Precoce
< 40 aa. (P.O.F.)
• Tardiva
> 53 aa.
* negli USA (45-53) (Massac, Women Study) - in Italia (44-54) (Progetto Menopausa Italia )
PROFILO ORMONALE DELLA MENOPAUSA
Riduzione dei livelli di:
ESTRADIOLO (< 0.30 PG/ML)
Incremento di:
FSH – LH
Livelli molto ridotti di:
ANDROSTENEDIONE
Modificazioni del rapporto:
ANDROGENI/ESTROGENI
17β ESTRADIOLO(E2)/ESTRONE(E1)
LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA
01.01.1999 popolazione femminile: 29 milioni
> 50 aa.
40% (11 milioni ca)
> 65 aa.
20% (6 milioni ca)
2020 donne in postmenopausa = 50%
Aspettativa di vita media della popolazione femminile:
• anno
1850 circa 40 anni
• “
1900 circa 55 anni
• “
2000 81.3 anni
SECONDO I DATI ISTAT 1994
la causa più frequente di morte nella donna al di sopra dei 50 aa. è la malattia cardio-vascolare
80% delle donne >50 aa. non fa regolare esercizio fisico
30% delle donne fuma e di queste il 3.3% più di 20 sig. die
35% delle donne è in sovrappeso, il 10% è affetto da obesità
Pag. 10
Versione 1. del 24/12/2004 20.55.00
IL RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE
1.
2.
3.
4.
Identificare la popolazione delle pazienti a rischio
Stimare il rischio cardiovascolare
Porre indicazione al trattamento
Identificare i casi particolari da inviare allo specialista
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
età / sesso
familiarità positiva per patologie cardiovascolari nei parenti di 1°grado con insorgenza precoce (<
50 anni)
obesità/ elevato BMI
scarsa attività fisica
fumo di sigaretta
ipertensione arteriosa : sistolica ⊇130 mmHg e/o diastolica ⊇ 80 mmHg
dislipidemia
trombosi arteriosa (cardiopatia ischemica, eventi ischemici, arteriopatia periferica)
trombosi venosa profonda e/o embolia polmonare
intolleranza glucidica / diabete /resistenza insulinica
•
•
•
•
LDL & menopausa
LDL aumenta del 10-20% in menopausa e il maggior incremento si verifica nella transizione
Apo B è più alta in postmenopausa
La composizione delle LDL cambia con la menopausa: LDL piccole e dense dal 10-13% al 30-49%
Il rischio di patologie cardiovascolari aumenta di 3 volte nelle donne con LDL piccole e dense
HDL & menopausa
• La maggior parte degli studi riporta un lieve decremento delle HDL in menopausa
• E’ il metabolismo delle HDL a essere modificato in menopausa (calo del 25% delle forme
maggiormente anti-aterogeniche HDL2)
• Esiste una forte correlazione inversa tra l’adiposità addominale e i livelli di HDL, soprattutto di tipo
HDL2
Trigliceridi & menopausa
• I TG durante la transizione menopausale
• I TG aumentano nel periodo tra i 40 e i 69 anni nella donna, ma non nell’uomo (anche se nel maschio i
TG
• sono più alti), di un valore pari al 16%
• I TG sono correlati in modo significativo al grasso addominale e alla resistenza insulinica.
LA TERAPIA IPOCOLESTEROLEMIZANTE NELLA DONNA
Raccomandazioni dell’American Heart Association/ACC (1999) su quando iniziare la terapia in base ai
valori di colesterolo LDL
Livelli di colesterolo LDL
Pazienti nelle quali somministrare la terapia
_____________________________________________________________________
≥ 220 mg/dl
Donne a basso rischio in premenopausa
≥ 190 mg/dl
Donne in postmenopausa con meno di due fattori di rischio
≥ 160 mg/dl
Donne in postmenopausa con 2 o più fattori di rischio
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Versione 1. del 24/12/2004 20.55.00
In Italia la prescrivibilità SSN della terapia ipocolesterolemizzante è determinata dalla Agenzia
Italiana del Farmaco attraverso le Note.
Obiettivi della terapia ipolipemizzante nella donna
Raccomandazioni dell’AHA/ACC (1999)
LDL
HDL
Trigliceridi
Obiettivi primari
In assenza di malattie
cardiovascolari
Basso rischio
(<2 fattori
Alto
rischiodi rischio)
(≥
fattori di
In2presenza
dirischio)
malattie
<160 mg/dl
(ottimale
<130
<130 mg/dl
≤ 100 mg/dl
cardiovascolari
Obiettivi secondari
35 mg/dl
(ottimale ≥45
<200 mg/dl
(ottimale ≤150
PESO CORPOREO & MENOPAUSA
Effetto Eta’
• il peso, la massa grassa e la massa magra sono eta’-dipendenti
• il metabolismo basale e la spesa energetica declinano con l’eta’
• La prevalenza del SOVRAPPESO aumenta significativamente in ciascuna decade di vita con
declino nella 7°-8° decade
• L’eta’ PERIMENOPAUSALE e’ critica = 0.55 kg/anno (RE Nappi, 2004)
un
Effetto Menopausa
la massa grassa e la massa magra sono menopausa-dipendenti ( 2.5 kg massa grassa 3 kg massa
magra in postmenopausa vs 1.0 kg massa grassa 0.5 kg massa magra in premenopausa; nessuna
differenza di peso)
minor attivita’ fisica
maggior apporto calorico (RE Nappi, 2004)
Anche in assenza di aumento di peso e indipendentemente dall’età si verifica:
↑ ADIPOSITA’ ADDOMINALE
↑ GIRO-VITA
↑ RAPPORTO VITA-FIANCHI (WHR) rappresenta un importante FATTORE DI RISCHIO PER
SINDROME METABOLICA (RE Nappi, 2004)
La Consensus AHA/ACC (Mosca,1999) ha dato le seguenti indicazioni:
Raggiungere e mantenere un adeguato peso corporeo
Target BMI: 18.5-24.9 Kg/m2
Donne con BMI fra 25 e 34.9 è auspicabile una circonferenza vita < 88cm
Per quanto attiene il diabete mellito l’HERS study è giunto alle seguenti conclusioni:
“nelle donne con malattie cardiovascolari, l’HRT (terapia ormonale sostitutiva) riduce l’incidenza
del diabete del 35%.”
Pag. 12
Versione 1. del 24/12/2004 20.55.00
CARDIOPATIA ISCHEMICA E DONNA
Nel sesso femminile vi sono una serie di caratteristiche nella epidemiologia e nella fenomenologia della
cardiopatia ischemica che vengono di seguito riportate:
La donna subisce la malattia quanto l’uomo, ma è decisamente più anziana (10-20aa. dopo l’uomo)
Aumento della frequenza di associazione con ipertensione arteriosa e diabete
Torace e cuore più piccoli, calibro più piccolo delle coronarie decorso più tortuoso, pareti più
sottili
Riduzione della frequenza della lesione aterosclerortica multivasale
Angina pectoris e meno frequentemente IMA come quadro d’esordio
Più difficile la diagnosi di C.I. (angina a coronarie indenni)
Dolore toracico “atipico”
Più frequente l’IMA fatale(39%vs31%), l’IMA silente,l’IMA “non Q”
Aumento per mortalità acuta postIMA (le donne arrivamo più tardi in UTIC rispetto all’uomo)
Riduzione della sensibilità e specificità dei tests diagnostici non invasivi
PROVVEDIMENTI TERAPEUTICI
Le iniziative terapeutiche atte a combattere i fattori di rischio per malattia cardiovascolare sono
quelle che i medici devono perseguire oltre alla terapia con HRT che verrà trattata congiuntamente a
quella dell’ osteoporosi in un approccio globale al problema.
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Versione 1. del 24/12/2004 20.55.00
MENOPAUSA
E
DISTURBI
DEL METABOLISMO
OSSEO
Osteoporosi : definizione
“L’osteoporosi è una malattia dello scheletro, caratterizzata dalla compromissione della resistenza
dell’osso, che predispone il malato ad un aumento del rischio di fratture.”
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
L'incidenza di osteoporosi aumenta con l'età sino ad interessare la maggior parte della
popolazione oltre l'ottava decade di vita (WHO Report, 1994).
Il "life time risk" di andare incontro ad una tipica frattura osteoporotica a carico del polso
distale, corpi vertebrali o femore prossimale è del 15% circa per ogni sito e del 40% per un
qualsiasi sito (Melton et al 1992).
L'incidenza di fratture di femore, corretta per l'età, nella popolazione italiana è simile a quella
di altri paesi del centro-Europa o degli USA, con una prevalenza di circa 1.2 milioni di donne con
fratture vertebrali e di 180.000 donne con pregressa frattura di femore (Rossini e Adami,
1999; O’Neill et al 1996)).
L'incidenza di fratture osteoporotiche nei maschi è pari ad un terzo di quella riscontrata nelle
femmine (Melton et al 1992). I costi sociali delle fratture di femore sono enormi conducendo
all'inabilità un terzo degli ammalati e rappresentando una delle cause più comuni di mortalità tra
gli anziani (NOF, 1998).
IL RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE
Porre il sospetto di osteoporosi in condizioni cliniche particolari
Riconoscere i pazienti a rischio
Confermare la diagnosi di osteoporosi
Porre indicazione alla terapia
Monitorare la terapia nell’ osteoporosi
Fattori di rischio maggiori
Per donne e uomini di ogni età:
Precedenti fratture da fragilità (causate da trauma lieve) o riscontro radiologico di fratture
vertebrali.
Riscontro radiologico di osteoporosi
Terapie croniche (attuate o previste) con:
Cortico-steroidi sistemici (per più di 3 mesi a posologie >/= 5 mg/die di equivalente
prednisonico).
Levotiroxina (a dosi soppressive).
Antiepilettici.
Anticoagulanti (eparina).
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Immunosoppressori.
Antiretrovirali.
Sali di litio.
Agonisti del GnRH.
Patologie associate ad osteoporosi
Malattie endocrine con rilevante coinvolgimento osseo (amenorrea primaria non trattata,
amenorrea secondaria per oltre un anno, ipogonadismi, iperparatiroidismo, ipertiroidismo,
sindrome di Cushing, acromegalia, diabete giovanile).
Sindromi da denutrizione.
Sindromi da malassorbimento intestinale, malattie infiammatorie intestinali croniche severe,
epatopatie croniche colestatiche.
Insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria
idiopatica.
Emopatie con rilevante coinvolgimento osseo (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia,
mastocitosi).
Reumatismi infiammatori cronici (artrite reumatoide e patologie correlate) e connettiviti
sistemiche.
Patologie genetiche con alterazioni metaboliche e displasiche dell’apparato scheletrico.
Trapianto d’organo.
Allettamento e immobilizzazioni prolungate (>3 mesi).
Limitatamente a donne in menopausa:
Menopausa prima di 45 anni
Magrezza: indice di massa corporea < 19 kg/m2 o peso < 57 kg.
Anamnesi familiare materna di frattura osteoporotica in età inferiore a 75 anni
Fattori di rischio minori
per le donne in menopausa
Età superiore a 65 anni
Anamnesi familiare per severa osteoporosi
Magrezza (indice di massa corporea < a 20 kg/m2 o peso < 65 kg
Periodi superiori a 6 mesi di amenorrea premenopausale
Inadeguato apporto di calcio
Carenza di vitamina D
Fumo
Abuso alcolico (>60 g/die di alcool)
La presenza di 3 o più fattori di rischio minori può corrispondere ad un fattore di rischio
maggiore.
Principali fattori di rischio per una massa ossea inferiore a quella attesa per l’età:
1.
2.
3.
4.
Familiarità per osteoporosi
Menopausa precoce
Magrezza (< 57 kg o BMI < 20)
Storia di varie condizioni morbose responsabili di osteoporosi secondarie ipertiroidismo, terapia
cortisonica,
iperparatiroidismo primitivo, insufficienza renale, malassorbimenti intestinali,
malnutrizione, ecc)
5. Protratta immobilizzazione
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Fattori di rischio di osteoporosi associati ad un rischio di frattura sproporzionatamente elevato :
Pregressa frattura osteoporotica
Familiarità per fratture osteoporotiche
Fumo di sigarette
Uso di corticosteroidi o Morbo di Cushing
Fattori di rischio di frattura del tutto indipendenti dalla massa ossea:
Età
Abuso di benzodiazepine
Uso di anticonvulsivanti
Scadenti condizioni di salute
FISIOPATOLOGIA DELL’OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE
Gli ormoni sessuali femminili (prevalentemente l’estradiolo) sono importanti modulatori del
metabolismo scheletrico sia nella donna che nel maschio.
La carenza di estrogeni nel climaterio raddoppia il rimodellamento osseo
L’aumento del rimodellamento dopo la menopausa determina una perdita di massa ossea che può
essere interamente recuperata entro 6-18 mesi ripristinando il normale turnover scheletrico
con terapia ormonale sostitutiva o con altri inibitori del turnover osseo.
DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI
La densitometria ossea rappresenta la tecnica di quantificazione della massa ossea e quindi il test
diagnostico di osteoporosi e di rischio di frattura come la misurazione pressione arteriosa serve per
diagnosticare la presenza di ipertensione e quindi il rischio di ictus.
1. Per la WHO (WHO Report 1994) la diagnosi di osteoporosi si basa sulla valutazione della
densitometria ossea raffrontata a quella media di donne adulte sane (Picco di massa ossea).
2. L’unità di misura è rappresentata dalla deviazione standard dal picco medio di massa ossea (T-score)
o dal valore medio di soggetti di pari età e sesso (Z-score).
3. È stato osservato che il rischio di frattura inizia ad aumentare in maniera esponenziale con valori
densitometrici di T-score < -2.5 DS, che secondo la WHO rappresenta la soglia per diagnosticare la
presenza di osteoporosi.
4. Le tecniche densitometriche più raccomandabili per la diagnosi di osteoporosi sono quelle tipo
DXA e ad ultrasuoni. Ogni sito scheletrico valutabile (polso, colonna e femore) fornisce
indicazioni adeguate per valutare la presenza di osteoporosi ed il rischio conseguente di
frattura.
5. La radiologia convenzionale non è utilizzata nella diagnostica precoce dell’osteoporosi in quanto essa
si manifesta quando la perdita di massa ossea raggiunge circa il 30% mentre la valutazione
morfometrica è indicata essenzialmente nella valutazione di fratture dei corpi vertebrali.
L’indagine densitometrica è pertanto indicata nelle seguenti condizioni cliniche:
1. Menopausa precoce (<45 anni)
2. In previsione di prolungati (>3 mesi) trattamenti corticosteroidei (>5 mg/die di prednisone
equivalenti)
3. Donne in postmenopausa con anamnesi familiare positiva per fratture da fragilità prima di 75 anni di
età.
4. Riscontro radiologico di osteoporosi
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5.
6.
7.
8.
9.
Donne in postmenopausa con ridotto peso corporeo (<57 Kg) o indice di massa corporea <19 Kg/m²
Condizioni associate ad osteoporosi
Precedenti fratture da fragilità
Donne di età >65 anni
Un controllo densitometrico non è di solito giustificato prima di 12 mesi.
LE TECNICHE DI MISURAZIONE DELLA MASSA OSSEA
Tecniche densitometriche
In numerosi studi prospettici è stato dimostrato che la densità minerale ossea (BMD) fornisce
la più accurata stima del rischio di frattura.
La relazione tra BMD e rischio di frattura è nettamente superiore a quella tra colesterolemia e
rischio di infarto del miocardio o tra ipertensione arteriosa e rischio di ictus (rischio relativo e
quartile di distribuzione)
La densità minerale ossea (BMD) esprime la massa minerale per area ossea sottoposta a
scansione (g/cm2). Viene definita impropriamente “densità” , non tenendo in realtà in alcun
conto lo spessore dell’osso misurato. Poiché la resistenza meccanica dell’osso dipende anche
dalle sue dimensioni, la BMD si è sempre confermata la misura più utile dal punto di vista
diagnostico (Adami e Kanis 1995).
La densità ossea volumetrica (g/cm3) può essere valutata solo con la tomografia ossea
computerizzata quantitativa.
Non è al momento considerato utile, in termini di rapporto costi/beneficio, uno screening
densitometrico generalizzato. C’è invece ampio consenso nel consigliare l’indagine
densitometrica su base individuale, considerata l’età e l’eventuale presenza di fattori di
rischio.
Le densitometrie tradizionali :
Includono la densitometria a singolo e doppio raggio X (SXA o DXA). La quasi totalità degli
strumenti densitometrici operanti attualmente in Italia sono di tipo DXA.
Il coefficiente di variazione (CV) in vitro delle tecniche DXA è del 1-2% con un errore di
accuratezza del 5-8% (WHO Report). L’esposizione radiologica varia da 1 a 5 µSv.
Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) ossea quantitativa:
E’ l’unica tecnica che consente di misurare la densità minerale ossea vera (o volumetrica,
g/cm3). Con le tecniche disponibili vengono valutati i corpi vertebrali, il polso ed il femore
distali. Non è mai stata documentata la capacità di queste misurazioni di predire il rischio di
frattura.
Densitometria ad ultrasuoni:
La tecnica ad ultrasuoni (US) offre vantaggi per i costi molto contenuti e l’assenza di raggi X.
La capacità diagnostica in termini di predizione prospettica del rischio di frattura di
questa tecnica applicata al calcagno appare essere sovrapponibile a quella della DXA in
termini di predizione del rischio di frattura in studi prospettici. La capacità della tecnica US di
monitorare le variazioni della massa ossea non è documentata , ma è verosimilmente simile a
quella della DXA. Attualmente sono disponibili 4-5 strumenti che si differenziano anche per
sito di valutazione (caviglia, ossa lunghe, falangi).
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La precisione e la sensibilità
dall’esperienza degli operatori.
dell’ultrasonometria
ossea
quantitativa
sono
condizionate
Sito scheletrico da valutare con la densitometria ossea tipo DXA
I siti scheletrici valutabili con tecniche DXA sono il radio prossimale, il femore prossimale e la colonna
lombare. Il “total body” BMD non è mai stato validato per il rischio di frattura.
La densitometria della colonna lombare è più sensibile alle modificazioni longitudinali ed è quindi
preferita nel monitoraggio della massa ossea postmenopausale o in corso di terapia cortisonica.
La densità femorale (“total hip” o collo femorale) ha la più elevata accuratezza diagnostica.
La densità radiale ha una discreta accuratezza diagnostica e costi contenuti.
Osteoporosi : definizione in base alla densità ossea
L’osteoporosi si definisce secondo i livelli di densità ossea rispetto al picco della donna giovane
normale (T score) :
normale : BMD entro 1 Deviazione Standard
osteopenia : BMD < -1 DS ma > - 2.5 DS
osteoporosi : BMD < - 2.5 DS
osteoporosi conclamata (stabilizzata) : BMD < - 2.5 DS con fratture
(Società Italiana Osteoporosi 1994)
Monitoraggio della massa ossea
MONITORAGGIO DENSITOMETRICO DELLA MASSA OSSEA
1. La valutazione delle variazioni della massa ossea nel tempo possono essere utili sia per monitorare
l’efficacia di una eventuale terapia sia per individuare soggetti che stanno perdendo osso ad una
velocità eccessiva.
2. La velocità di perdita ossea varia molto tra pazienti e potrebbe rappresentare un fattore di rischio
indipendente di frattura.
3. L’intervallo di tempo necessario per rilevare una variazione della massa ossea nel tempo dipende
dalla velocità della variazione nel sito scheletrico in esame e dal “CV individualizzato” (CV% x 2.7)
della tecnica.
NOF, 1998
Precisione della
tecnica (CV%)
Variazione
attesa della massa
ossea (%)
Differenza tra
le due
(1)
misure
Distanza (anni)
raccomandata tra
le due misure
1
1
2.77
2.77
1
3
2.77
0.92
3
1
8.32
8.32
3
3
8.32
2.77
(1)Le due misurazioni debbono differire di un valore superiore a quello indicato per poter essere
ritenute reali e non mera espressione dell’errore della tecnica.
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Versione 1. del 24/12/2004 20.55.00
Indagini bioumorali per la diagnosi differenziale di Osteoporosi
Valutazione del turnover osseo
Il turnover osseo può essere stimato misurando i “markers” ossei.
Questi ultimi si dividono in markers della neoformazione (es.: osteocalcina e fosfatasi alcalina)
e del riassorbimento (es.: idrossiprolina, deossipridinoloina libera e legata a polipeptidi) .
Il ruolo dei markers nella gestione dell’osteoporosi è ancora in gran parte sperimentale. I
markers possono essere di qualche aiuto solo laddove sia desiderabile verificare per
terapie con forti inibitori del turnover osseo (ad esempio: bisfosfonati o terapia ormonale
sostitutiva) la biodisponibilità o la compliance.
Nei pazienti nei quali sia presente una grave osteoporosi non spiegata dalla presenza di fattori
di rischio adeguati va sempre esclusa la secondarietà dell’osteoporosi.
Nella maggior parte dei casi l’anamnesi e l’esame obiettivo indirizzano le procedure diagnostiche
da eseguire, tuttavia l’osteoporosi può essere l’unica manifestazione di una malattia come il
mieloma multiplo o altre malattie maligne, l’iperparatiroidismo primitivo, l’ipertiroidismo specie
nell’anziano, l’insufficienza renale, sindromi da malassorbimento, ipercalciuria idiopatica,
ipogonadismo maschile, Morbo di Cushing.
Esami di I° livello risolutivi per indirizzare verso la diagnosi corretta nel 90% dei casi:
1. Calcemia, fosforemia, emocromo, creatininemia, VES e proteine frazionate, Fosfatasi alcalina.
Indagini di 2° livello :
Cortisoluria, FT4 e TSH, testosterone libero (nei maschi), calciuria , PTH e 25 OH- vitamina D.
PREVENZIONE -TRATTAMENTO DELL'OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE
La prevenzione dell’osteoporosi consiste nelle misure tese ad impedire o rallentare la comparsa
dell’osteoporosi. Per trattamento si intendono
invece i provvedimenti rivolti ai soggetti già
osteoporotici, con o senza fratture preesistenti, ad elevato rischio di prima o ulteriore frattura.
Gli obiettivi dei programmi di prevenzione :
1. favorire la crescita scheletrica per consentire il raggiungimento del massimo sviluppo osseo alla
maturità
2. prevenire la perdita ossea nel corso dell’invecchiamento
3. prevenire il deterioramento microstrutturale dello scheletro
4. prevenire le fratture
Misure non farmacologiche
A. Dieta con adeguato apporto di calcio. Se l’apporto calcico con la dieta è insufficiente, sono
consigliabili supplementi con sali di calcio. La dose giornaliera raccomandata varia a seconda dell’età
ma è generalmente compresa tra 1000-1500 mg. Non sono consigliabili dosaggi superiori a 2500
mg/die.
B. Mantenimento di un adeguato status di vitamina D. La prevalenza di ipovitaminosi D in Italia è
molto elevata soprattutto nella popolazione anziana; un trattamento con 400-800 Unità/die può
essere raccomandato anche senza aver preliminarmente controllato i livelli di 25 OH-vitamina D
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C.
D.
E.
F.
serica. L’uso dei metaboliti attivi della vitamina D non è indicato per la prevenzione
dell’ipovitaminosi D. .
Attività fisica regolare. L’esercizio fisico sotto carico favorisce lo sviluppo osseo nei giovani; nei
soggetti anziani con attività a basso impatto, si possono avere effetti benefici sulle capacità
funzionali, migliorando forza muscolare, agilità e mobilità, può prevenire le cadute. Meno utile per il
trofismo osseo è l’attività non sotto carico (nuoto, ciclismo).
Limitazione o cessazione del fumo. Il fumo ha vari effetti dannosi sull’osso (aumenta la
degradazione degli ormoni sessuali, accelera la menopausa, i fumatori sono più magri) e rappresenta
un fattore di rischio per le fratture osteoporotiche
Riduzione dell’incidenza di cadute. La maggior parte delle fratture deriva da una caduta. La
riduzione dei fattori di rischio per caduta può ridurre la frequenza di cadute in soggetti anziani dal
30% al 60%.
Riduzione dell’impatto delle cadute. Protettori esterni dell’anca (hip protectors) possono ridurre
l’incidenza di fratture del femore in soggetti anziani di circa il 60%. Il limite principale dei
protettori esterni è legato alla scarsa accettazione da parte degli anziani. Pertanto, il loro uso è
limitato a soggetti selezionati.
Misure farmacologiche :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Calcio e vitamina D
Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM)
Bisfosfonati: Alendronato - Risedronato
Altri bisfosfonati
Calcitonina
Fluoruri
Altri farmaci
Terapia ormonale sostitutiva (TOS) = (HRT: hormon replacement terapy)
1. Calcio e vitamina D.
La somministrazione di sali di calcio associato a vitamina D riduce significativamente il rischio di
fratture non vertebrali e di femore in anziani istituzionalizzati; negli anziani non istituzionalizzati i dati
sono contrastanti.
2. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM).
I composti di questa classe hanno un effetto estrogeno-simile a livello di alcuni tessuti-bersaglio (osso
in particolare) ed effetti antagonisti su altri (utero, mammella).
Il Raloxifene è attualmente l’unico SERM disponibile in commercio, è indicato nella prevenzione della
perdita ossea postmenopausale.
Per la prevenzione delle fratture, il farmaco si è dimostrato in grado di ridurre del 30-50% le fratture
vertebrali (sia nelle donne con precedenti fratture, sia nelle donne con osteoporosi densitometrica), già
entro un anno; non sono stati osservati effetti significativi sulle fratture extravertebrali (compresa la
frattura di femore).
Sono in fase di svolgimento studi per valutare gli effetti extraossei del farmaco (su apparato
cardiovascolare e mammella) (Evidenza tipo A)
3. Bisfosfonati: (Evidenza tipo A)
Alendronato. La terapia con alendronato è risultata efficace sia nella prevenzione che nella
terapia dell’osteoporosi, con risultati confermati da numerosi trials clinici randomizzati di
ampie dimensioni. L’alendronato previene la perdita di massa ossea postmenopausale ed
aumenta la densità minerale di circa il 5-10%. La dose giornaliera consigliata per la
prevenzione è di 5 mg. Per quanto riguarda il trattamento dell’osteoporosi conclamata,
Pag. 20
Versione 1. del 24/12/2004 20.55.00
l’alendronato riduce di circa il 40-50% l’incidenza di fratture vertebrali (radiologiche e
sintomatiche) e non-vertebrali (femore e radio) sia in donne postmenopausali con precedenti
fratture vertebrali (Black et al, 1996), sia in quelle con osteoporosi densitometrica (Cummings
et al., 1998). La riduzione delle fratture si osserva già dopo 12-18 mesi di terapia (Black et al.,
2000). Il dosaggio approvato per la prevenzione delle fratture è 10 mg al giorno. Un recente
trial clinico in donne osteoporotiche ha osservato che gli effetti sul turnover e sulla densità
minerale ossea della somministrazione di 70 mg una volta alla settimana sono sovrapponibili a
quelli ottenuti con 10 mg ogni giorno (Schnitzer et al., 2000). Nei soggetti in terapia
cortisonica e nei maschi osteoporotici l’alendronato è risultato efficace sia nel prevenire la
perdita ossea sia nel ridurre le fratture vertebrali (Saag et al 1998, Adachi et al., 2000).
Risedronato. Il risedronato aumenta la densità ossea a livello di femore e colonna del 3-6% e
riduce del 40-50% l’incidenza di fratture vertebrali e di circa il 30% l’incidenza di fratture
non vertebrali e del femore nei pazienti con osteoporosi conclamata (Harris et al, 1999;
Reginster et al., 2000; McClung et al., 2001). L’effetto è evidente già entro un anno. Il farmaco
previene la perdita di massa ossea e riduce l’incidenza di fratture vertebrali anche nei soggetti
trattati con glucocorticoidi (Reid et al., 1999). Il risedronato è quindi indicato nella
prevenzione e nel trattamento dell’osteoporosi postmenopausale e da glucocorticoidi. La dose
consigliata per tutte le indicazioni è di 5 mg al giorno.
4. Altri bisfosfonati.
I dati sull’efficacia di altri bisfosfonati (etidronato, clodronato) nella prevenzione e nel trattamento
dell’osteoporosi sono limitati.
5. Calcitonina.
La terapia con calcitonina riduce il turnover osseo e, a dosi adeguate per via parenterale, aumenta la
massa ossea. Per la prevenzione delle fratture mancano a tutt’oggi documentazioni di efficacia (NOF,
1998). L’unico trial clinico randomizzato sulla prevenzione delle fratture vertebrali con calcitonina
somministrata per spray nasale ha fornito risultati dubbi.
6. Fluoruri.
La somministrazione di sali di fluoro determina aumenti consistenti della massa ossea trabecolare ma
non di quella corticale. L’effetto sul rischio di frattura è controverso e talora persino negativo.
7. Altri farmaci.
Per altri farmaci utilizzati per la prevenzione-terapia dell’osteoporosi (ipriflavone, steroidi
anabolizzanti, metaboliti idrossilati della vitamina D, sali di Stronzio, etc) non sono disponibili dati
convincenti sulla prevenzione delle fratture.
8. Terapia ormonale sostitutiva (TOS) = (HRT : hormon replacement terapy) (Evidenza tipo A)
La terapia ormonale sostitutiva previene la perdita di massa ossea ad ogni età. La compliance e
tollerabilità al trattamento è maggiore nei primi anni dopo la menopausa e diminuisce con l’avanzare
dell’età quando più pressante diviene l’indicazione per la prevenzione dell’osteoporosi.
( Lindsay R. Lancet. 1976;1:1038-41.)
I dati epidemiologici suggeriscono che la terapia sostitutiva riduce di circa il 50% l’incidenza di
fratture vertebrali e di circa il 30% l’incidenza di fratture di femore nelle donne in trattamento.
(Weiss, 1980*;Johnson, 1981; Paganini-Hill, 1981; Kreiger, 1982;
Kiel, 1987; Naessén, 1990; Cauley, 1995; Michaëlsson, 1998)
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Sintesi degli orientamenti attuali in tema di HRT
Lo studio Women’s Health Initiative (WHI) ha affermato che:
NON ESISTE LA HRT IDEALE.
LA TERAPIA DEVE ESSERE PERSONALIZZATA.
L’INDICAZIONE, L’ETA’ E LE CARATTERISTICHE DELLA DONNA SONO I CARDINI
DELLA SCELTA DEL TRATTAMENTO.
L’HRT IN PARTICOLARE E LA FARMACOPREVENZIONE IN GENERALE DEVONO ESSERE
SEMPRE VALUTATE NELL’OTTICA DEL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO.
Inoltre conferma la necessità della supplementazione di calcio nella terapia dell’osteoporosi con
HRT.
RACCOMANDAZIONI PER LA PRATICA CLINICA
Position statement (september 2003) NAMS
Aree di consenso:
1. L’indicazione primaria per la Terapia Estrogenica o Estroprogestinica sistemica rimane la presenza
di sintomatologia climaterica moderata-severa.
2. L’EPT non deve essere usata per la prevenzione primaria o secondaria della patologia coronaria.
3. L’ET non deve essere usata per la prevenzione primaria o secondaria dello stroke.
4. Ci sono definitive evidenze che la EPT è efficace nel ridurre il rischio di fratture osteoporotiche in
postmenopausa.
5. La menopausa precoce e la P.O.F. possono beneficiare della EPT
Posizione congiunta di alcune associazioni mediche italiane :
( E.M.A.S., S.I.M., I.M.S., Si.Gi.Te, S.I.M.G.)
L’HRT ( hormon replacement terapy) è indicata nella:
1. Menopausa precoce
2. Menopausa tempestiva con sintomatologia che crea disagio significativo
3. Trattamento delle donne con elevato rischio di frattura osteoporotica
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PERDITA DI MASSA OSSEA PERIMENOPAUSALE
OLIGOMENORRHEA
OLIGOMEN + HRT
EUMENORRHEA
1200
1100
0
6
L2-L4 BMD mg/cm2
1150
1050
12
18
24
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (HRT) : indicazioni
1. Menopausa precoce
2. Menopausa tempestiva con sintomi che creano disagio significativo
3. Trattamento nella fase iniziale della m. in pz con osteoporosi e aumentato rischio di frattura su base
osteoporotica (valutazione di efficacia, rischi, costo e tollerabilità in relazione alla lunga durata del
trattamento)
Usare la minima dose efficace
Progestinico per 12-14 gg. nelle donne con utero
Rivalutare periodicamente la situazione clinica
Sospendere gradualmente i dosaggi al momento opportuno
Valutazione basale e follow-up:
La TOS non prevede esami preliminari, se non quelli indicati dal curante sulla base delle caratteristiche
anamnestiche e cliniche di ogni singolo soggetto.
Il follow-up della TOS deve essere personalizzato sempre a giudizio del curante. Si consiglia :
• valutazione clinica della risposta alla terapia a tre mesi;
• controllo clinico ogni anno circa;
• esame mammografico annuale;
• valutazione endometriale in caso di comparsa di sanguinamento anomalo; isteroscopia con biopsia
endometriale – eco transvaginale.
• Esami ematochimici solo in presenza di patologie documentate o fattori di rischio;
• densitometria ossea
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Controindicazioni alla HRT
Controindicazioni assolute
• perdite ematiche atipiche non diagnosticate
• adenocarcinoma endometriale in atto
• tumore mammario
• flebiti e tromboflebiti acute o recenti
• patologia tromboembolica in atto (compresa la fibrillazione atriale)
• epatiti acute ed epatopatie croniche persistenti
• esame pelvico con sospetta patologia annessiale
• porfirie
• gravidanza certa o presunta
Controindicazioni relative o per le quali non vi è consenso unanime
• K endometrio I° stadio dopo terapia adeguata
• Endometriosi intestinale
• Fibromi multipli o fibroma di diametro >5 cm, se asintomatico
• LES non stabilizzato
• Otosclerosi
• Cefalea di tipo emicranico
• Ipertensione arteriosa non studiata
• Flebiti gravi pregresse
• Storia di tromboembolie
• Spiccata familiarità per trombosi venosa profonda
• Spiccata varicosità arti inferiori
Controindicazioni relative, limitatamente all’uso di estrogeni orali
• Ipertensione arteriosa non controllata adeguatamente
• Colelitiasi, anche se asintomatica
• Pregressa colestasi gravidica
• Ipertrigliceridemia (>200 mg/dl); familiarità per ipertrigliceridemia
Elementi da considerare nel porre indicazione all’HRT
•
•
•
•
•
Entità dell’influenza sulla qualità della vita (vampate, umore, memoria, disturbi vaginali etc.)
Entità della riduzione di rischi per la salute (osso, app. cardiovascolare, colon)
Entità di possibile aumento di rischi per la salute (seno, endometrio)
Eventuali controindicazioni
Validità delle alternative nel caso specifico
Indicazioni per una scelta preferenziale delle vie di somministrazione della HRT
Estrogeni per os:
•
Ipercolesterolemia
•
Basse HDL, alte LDL
Estrogeni TTS:
•
Ipertensione arteriosa
•
Epatiti croniche in fase di quiescenza
•
Colangiopatie
•
Ipertrigliceridemia
•
Diabete, iperinsulinemia
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Estrogeni vaginali:
•
Per sintomi e prevenzione della distrofia
•
Nelle pazienti con incontinenza urinaria (buon miglioramento per incontinenza con urgenza, scarso
sulla incontinenza da stress)
•
Nelle pazienti che abbiano in previsione un intervento chirurgico sul tratto genitale inferiore
•
Epatiti croniche in fase di quiescenza
Progesterone per os:
•
Migliore scelta attuale
•
Migliore maturazione endometriale
•
Più marcato effetto sulla massa ossea (per quelli androgenici)
Progesterone TTS:
•
Epatopatie croniche
Progesterone vaginale:
•
Epatopatie croniche
Criteri di scelta per la terapia ormonale in una donna in periodo climaterico:
1.
Premenopausa
1.
2. Perimenopausa
Contraccettivi orali a basso dosaggio
2. Progestinici a cicli, Terapia estroprogestinica sequenziale
3. Terapia estro-progestinica sequenziale
3. Postmenopausa (1-5 anni)
4. Postmenopausa (5-10 anni)
4. Terapia estro-progestinica sequenziale
Terapia combinata continuativa
Durata del trattamento
La durata ottimale dell’HRT per la prevenzione e la terapia dell’osteoporosi non è nota. L’orientamento
attuale è rappresentato dalla prescrizione di HRT per un periodo definito all’inizio della menopausa per
poi passare ad un’altra terapia che non sia associata ad effetti collaterali a lungo termine come
suggerito nel diagramma .
PREVENZIONE E CURA DELL’OSTEOPOROSI
NEL CLIMATERIO
perimenopausa
Sintomi soggettivi
menopausa
postmenopausa
OCs, Progestins, HRT
HRT- Basse dosi
Raloxifene
BisFosfonatI
45
50
60
Pag. 25
70
80
90
anni
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Schemi di trattamento
A. Terapia estrogenica (da sola): pz. Isterectomizzate
B. Terapia estroprogestinica: Pz. non isterectomizzate.
C. Sequenziale continua o ciclica : lo schema sequenziale prevede l’assunzione di un progestinico
solo per un periodo di 12-14 giorni, in associazione al preparato estrogenico assunto
continuativamente (continuo) o con una pausa ( ciclico).
D. Combinata continua o ciclica: lo schema combinato prevede l’assunzione contemporanea di un
preparato estrogenico e di un preparato progestinico con pausa ( ciclico) o senza (continuo).
L’orientamento attuale è verso l’uso di estrogeni a basse dosi in quanto è stata dimostrata una
significativa riduzione del rischio di frattura con una riduzione degli effetti collaterali.
(W
Wasnich RD, Miller PD, J Clin Endocrinol Metab 2000;85:231-6.)
E. Tibolone.
Altre Terapie per l’osteoporosi:
1. Supplementazione di calcio e vitamina D ( 600 mg. di calcio e 400 UI di vit. D3)
2. Bisfosfonati : per via orale: alendronato (70 mg/settimana), risendronato (5mg/die), per via
iniettiva: clodronato 100 mg. ( 1 fl. ogni 1-2 settimane)
3. Raloxifene : 60 mg./die per via orale.
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