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Impresa Sicura
Modulo di raccolta dati
Dati aziendali
Ragione sociale:
Codice Fiscale:
Ubicazione del rischio:
Attività esercitata in chiosco
Attività svolta/e + codici ATECO:
Anno di costruzione del fabbricato
Data inizio attività
Numero addetti totali
Fatturato ultimo anno:
Retribuzioni ultimo anno:
(fissi + temporanei max 180 gg/anno)
Situazione assicurativa
Esistono per lo stesso rischio altre polizze di assicurazione (di Allianz S.p.A. o di altra Compagnia)?
SI
NO
(in caso di risposta affermativa riportare i dati nello spazio sottostante)
Compagnia
Numero polizza
Si sono verificati più di due sinistri nel precedente triennio ?
SI
NO
L’ammontare complessivo dei danni provocati è stato superiore a € 2.000 ?
SI
NO
Il cliente, a copertura dei medesimi rischi, ha subito annullamenti o disdette delle polizze ?
SI
NO
In caso di almeno una risposta positiva R.D.
Garanzie richieste
All Risks – Incendio
Furto e Rapina
Responsabilità Civile Terzi
Tutela giudiziaria
Assistenza
Materiale ad uso interno ed esclusivo dell’agenzia
Allianz S.p.A
Sede legale
Largo Ugo Irneri, 1 - 34123 Trieste
Telefono + 39 040 7781.111
Fax + 39 040 7781.311
www.allianz.it
Uffici:
Milano 20122 - Corso Italia, 23
Torino 10121 - Via Vittorio Alfieri, 22
Trieste 34123 - Largo Ugo Irneri, 1
CF, P.IVA e Registro Imprese
di Trieste n. 05032630963
Capitale sociale euro 403.000.000 i.v.
Iscritta all’Albo imprese
di assicurazione n. 1.0052
Capogruppo del gruppo assicurativo
Allianz, iscritto all’Albo gruppi
assicurativi n. 018
Società controllata tramite
A.C.I.F. S.p.A., da Allianz SE - Monaco
Ramo / Tipologia
Impresa Sicura
Modulo di raccolta dati
Sezione Incendio All Risks
Garanzie richieste
Fabbricato
Rischio locativo
€
(valore stato d’uso)
€
Merci fisse V.I.
Merci fisse P.R.A.
€
Merci in aumento temporaneo
Macchinario, attrezzatura, arredamento
(valore a nuovo)
€
Merci macchinario, attrezzature e
arredamento presso terzi (in aumento)
€
dal
dal
dal
dal
dal
al
al
al
al
al
€
€
€
€
€
Ev. sociopolitici, atti vandalici/dolosi (compreso terrorismo)
Ev. atmosferici (compresa grandine su lastre)
Estensione enti all’aperto
Estensione enti all’aperto
Bagnatura/gelo
Spese di ricerca e riparazione del guasto pari a :
€ 1.000
€ 2.500
€ 5.000
€ 10.000
Sovraccarico di neve
Lastre (rotture accidentali)
€
Fenomeno elettrico
Ricorso terzi (in alternativa a sezione RC)
€
Spese di demolizione e sgombero
Estensione ricerca e riparazione guasti
€
(in aumento)
€
Enti particolari (in aumento)
€
Merci in refrigerazione
senza sistemi di controllo
€
Danni ad apparecchiature
elettroniche
€
Merci in refrigerazione
con sistemi di controllo
€
Grandine su lastre (in aumento)
€
Rigurgito di fognatura
€
Colaggio da impianti fissi
automatici di estinzione
Spese straordinarie
€
€
Rinuncia alla rivalsa
Perdita pigioni
€
Prezzo di vendita (selling price)
Enti in leasing
Dispersione liquidi
Materiale ad uso interno ed esclusivo dell’agenzia
€
Impresa Sicura
Modulo di raccolta dati
Compresenza di più di un’attività
In caso di compresenza di diverse attività/merci appartenenti ai settori commercio/lavorazione indicare, partendo dalla più grave,
quella o quelle che occupano complessivamente meno del 25% della superficie totale coperta dall’ubicazione indicata in polizza.
In caso di sole attività/merci appartenenti al settore del commercio sia all’ingrosso che al dettaglio indicare, partendo dalla
più grave, quella o quelle il cui valore complessivo delle merci è inferiore al 25% del valore totale delle merci.
Modalità verniciatura (valore selezionabile dall’elenco):
Con Infiammabili o vernici epossidiche
comunque effettuata (A)
Con infiammabili o vernici epossidiche
in cabina a velo d’acqua (B)
Con infiammabili o vernici epossidiche
in cabina dedicata olinee continue (C)
Con vernici non infiammabili (D)
Gestione tolleranze
Infiammabili
tollerati 500 kg
Indicare l’eventuale quantitativo in eccesso rispetto alla tolleranza: kg
Merci speciali
tollerati 500 kg
Indicare l’eventuale quantitativo in eccesso rispetto alla tolleranza: kg
tollerati 1 kg (non modificabile)
Esplodenti
Questionario assuntivo
Caratteristiche costruttive del fabbricato
1. Strutture portanti verticali in cemento armato
Sì
No/non risponde
2. Strutture portanti del tetto e solai
Solai in materiali incombustibili e strutture portanti del
tetto in materiali incombustibili o legno lamellare
Solai in materiali incombustibili e strutture portanti del
tetto in cemento armato e/o laterizi
Altro/non risponde
3. Fabbricato con finestrature o lucernari in materiali
combustibili per non oltre rispettivamente del 20% delle
pareti esterne o del tetto
Sì
No/non risponde
4. Coibentazioni, soffittature, rivestimenti in genere
Materiale plastico e/o autoestinguente non espanso, o in
materiale espanso o alveolare rivestito su ogni lato da
materiali incombustibili
Materiale incombustibile/Assenti
Altro/non risponde
Protezioni antincendio
5. Esiste rete antincendio di specifica pertinenza
(diversa dai comuni attacchi per VVFF)?
Si
No
Informazione non disponibile
6. La rete antincendio è chiusa ad anello?
Si
No
Informazione non disponibile
7. Alimentazione della rete antincendio da vasca di riserva
dedicata o acquedotto con stazione di pompaggio
Sì
No/non risponde
8. Esistono sistemi automatici di rilevazione incendio
(fumo/calore)?
Si
No
Informazione non disponibile
9. Esistono impianti automatici di spegnimento (tipo
sprinkler o diluvio / gas inertizzante) anche localizzati?
Si
No
Informazione non disponibile
10. Esistono evacuatori di fumo?
Si
No
Informazione non disponibile
Altre informazioni sul rischio
11. Vi è presenza continua di addetti all'interno dei locali
7 giorni su 7 24h su 24h?
Si
No
Informazione non disponibile
12. L’impilamento della merce depositata è inferiore a 4 m?
Si
No
Informazione non disponibile
13. Modalità di movimentazione della merce
Con carrelli elevatori e/o transpallet a batteria e l’operazione
di carica batterie viene effettuata esternamente al fabbricato
o in apposito locale validamente compartimentato
Con transpallet a mano e privi di batteria
Altro/non risponde
Materiale ad uso interno ed esclusivo dell’agenzia
14. È prevista la presenza di impianto centralizzato di
aspirazione collegato ad almeno i 9/10 delle macchine
mordenti e con trasporto continuo dei cascami in sili
esterni incombustibili?
Sì
No/non risponde
15. Il rischio assicurato si trova all’interno di un centro
commerciale?
Si
No
Impresa Sicura
Modulo di raccolta dati
Sezione Furto e Rapina
Garanzie richieste
Contenuto a P.R.A.
€
Contenuto a Valore intero
€
Contenuto a P.R.R.
€
Indicare il rapporto della somma
assicurata rispetto al Valore Intero:
da 2 a 3 volte
da 3 a 5 volte
da 5 a 8 volte
da 8 a 12 volte
da 12 a 20 volte
Estensione Furto e Rapina in
conseguenza di eventi socio-politici
Furto di valori chiusi in mezzi
di custodia
Merci in aumento temporaneo
dal
dal
dal
dal
dal
al
al
al
al
al
Trasporto valori e merci
€
€
€
€
€
€
Valori chiusi in cassetti
€
(in aumento)
€
Guasti cagionati da ladri
Furto e rapina di enti particolari
(in aumento)
€
(in aumento)
€
Spese straordinarie
€
Furto enti all’aperto
€
Coesistenza di più merci
Indicare le attività per le quali il cliente accetta che le relative merci saranno indennizzate nella misura massima del 20% della
somma assicurata per il contenuto
Questionario assuntivo
Caratteristiche costruttive del fabbricato
1. I mezzi di chiusura e protezione in dotazione sono
“più che sufficienti” (conformi 24 A)?
Si
No/non risponde
3. Presenza di servizio di sicurezza e vigilanza durante la
chiusura (compresi i sabati e festivi) per la verifica delle
regolari chiusure degli accessi e dell’eventuale presenza
di personale non autorizzato con rilascio di “biglietti di
controllo” o punzonatura di appositi orologi di controllo
Si
No/non risponde
4. Il rischio assicurato si trova all’interno di un centro
commerciale con accesso ai locali contenenti gli enti
assicurati esclusivamente dall’interno?
Si
No/non risponde
Materiale ad uso interno ed esclusivo dell’agenzia
2. Impianto d’allarme con le seguenti caratteristiche:
centralina autoprotetta;
sirena autoalimentata e autoprotetta;
collegamento telefonico o ponte radio con Forze
dell’Ordine o Polizia Privata;
alimentazione secondaria con autonomia di almeno 12
ore consecutive;
registratore di controllo dell’avvenuto inserimento
dell’impianto.
Si
No/non risponde
Impresa Sicura
Modulo di raccolta dati
Sezione Responsabilità Civile Terzi
Garanzie richieste
R.C. della proprietà del fabbricato
Massimale garanzia base
Valore di ricostruzione a nuovo
del fabbricato
€
€
R.C. dell’esercizio dell’attività
(compresa proprietà del fabbricato)
Massimale garanzia base
€
Lavori di scavo e reinterro
Periodo di copertura:
Postuma da installazione (comprese opere ex D.M. 37/2008)
Periodo di copertura:
30 gg
60 gg
90 gg
€
30 gg
180 gg
60 gg
365 gg
90 gg
730 gg
€
Cessione di lavori in subappalto (se base tariffaria RC
diversa da Fatturata)
Infortuni subiti dai subappaltatori e loro dipendenti
R.C. verso di prestatori di lavoro (R.C.O.)
Danni a cose portate e consegnate
€
Attività di montaggio, installazione
e/o posa in opera, collaudo e
manutenzione presso terzi
Danni a merci movimentate
€
€
Interruzione e sospensione di attività
di Terzi
€
Postuma officine meccaniche/
gommisti/elettrauto
€
Danni da cedimento e franamento
del terreno
€
Carro attrezzi
€
Ricorso terzi
€
R.C. prove e collaudo di veicoli
Danni a condutture e impianti
sotterranei
€
Sezione Tutela Giudiziaria
Garanzie richieste
Opzione A
Opzione B
Salute e sicurezza sul lavoro
(estensione)
Tutela dei dati personali
(estensione)
Materiale ad uso interno ed esclusivo dell’agenzia