pdf - Fondazione Internazionale Menarini

MinutiScientifica 180
19-11-2007
15:48
Pagina 37
Diagnosi e trattamento dell’impetigine
CHARLES COLE, JOHN GAZEWOOD University of Virginia
L’impetigine è un’infezione cutanea superficiale altamente contagiosa, che interessa più frequentemente
bambini di età compresa tra 2 e 5 anni. Si riconoscono due tipi di impetigine, l’impetigine non-bollosa
(impetigine contagiosa) e l’impetigine bollosa. La diagnosi viene in genere posta a livello clinico; in rari
casi può essere utile un esame colturale. Anche se l’impetigine si risolve in genere spontaneamente nell’arco di 2 settimane, senza lasciare cicatrici, il trattamento è di aiuto nell’alleviare il disturbo per il paziente, nel migliorare l’aspetto estetico, e nel prevenire la diffusione del microorganismo, che può causare patologie anche in altre sedi (es. una glomerulonefrite). Non esiste un trattamento standard, e sono
disponibili diverse opzioni terapeutiche. Gli antibiotici topici mupirocina e acido fusidico sono efficaci,
e sono superiori agli antibiotici somministrati per via orale. Questi ultimi vanno presi in considerazione
nei pazienti con malattia estesa. La penicillina V per via orale è raramente efficace. A parte queste considerazioni, tra penicilline antistafilococciche, amoxicillina/acido clavulanico, cefalosporine e macrolidi
non esistono chiare preferenze; i tassi di resistenza all’eritromicina sono in aumento. I disinfettanti topici non sono utili. (Am Fam Physician 2007; 75: 859-64, 868. Copyright © 2007 American Academy of Family Physicians.)
L’
impetigine è un’infezione altamente contagiosa dell’epidermide superficiale, che
interessa più frequentemente bambini di
età compresa tra 2 e 5 anni, anche se può manifestarsi a qualsiasi età. Tra i bambini l’impetigine è
la più frequente infezione cutanea di origine batterica, e la terza più frequente patologia dermatologica (dopo la dermatite e le verruche virali).1,2
L’impetigine è più frequente tra i bambini sottoposti a dialisi.1 L’infezione va solitamente incontro a guarigione senza lasciare cicatrici, anche in
assenza di trattamento. Il microorganismo responsabile più importante è lo Staphylococcus aureus. Lo
Streptococcus pyogenes (cioè lo streptococco beta-emolitico di gruppo A), da solo o in associazione allo
S. aureus, è responsabile di un numero limitato
di casi.
Esistono due tipi di impetigine: non-bollosa (impetigine contagiosa) e bollosa. Le manifestazioni
dell’impetigine non-bollosa sono attribuibili alla
risposta dell’ospite all’infezione. Una tossina stafilococcica è invece responsabile delle manifestazioni dell’impetigine bollosa, che si manifesta anche in assenza di un coinvolgimento di una risposta da parte dell’ospite.3 La diagnosi viene solitamente posta a livello clinico, e può essere confermata da una colorazione di Gram e da un esame
colturale; tale conferma diagnostica non è tuttavia in genere necessaria. L’esame colturale può essere utile per identificare i pazienti affetti da infezioni con i ceppi nefritogeni di S. aureus, nel corso
di piccole epidemie di glomerulonefrite post-streptococcica, oppure nei casi in cui si sospetta un’in-
fezione da S. aureus meticillino-resistente.
Epidemiologia
L’impetigine viene solitamente trasmessa attraverso un contatto diretto. In uno studio condotto
nel Regno Unito l’incidenza annuale di impetigine è risultata pari al 2,8% tra i bambini di età
fino a 4 anni, ed all’1,6% tra i bambini/ragazzi di
età compresa tra 5 e 15 anni.4 L’impetigine nonbollosa è responsabile all’incirca del 70% dei casi.
In seguito all’escoriazione di un’area cutanea infetta i pazienti possono diffondere l’infezione per
autoinoculazione ad altre aree cutanee, oppure possono trasmettere l’infezione ad altri. In ambienti
come scuole o asili le infezioni si diffondono spesso
rapidamente. Anche se l’infezione avviene più frequentemente attraverso il contatto con bambini
infetti, nella diffusione dell’impetigine possono
essere importanti anche fomiti di infezione. L’incidenza è più elevata durante i mesi estivi; l’infezione si sviluppa in genere in ambienti con condizioni igieniche scarse o in ambienti familiari sovraffollati.1,3
Diagnosi
Impetigine non-bollosa
L’impetigine non-bollosa si manifesta all’inizio
sotto forma di una singola macula o di una singola
papula di colorito rosso, che rapidamente si trasforma in una vescicola. La vescicola va facilmente
incontro a rottura e forma un’erosione; il materiale
37 - settembre 2007 - Minuti
MinutiScientifica 180
19-11-2007
15:48
Pagina 39
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze)*:
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
A
4,8
Antibiotici topici come mupirocina e acido fusidico (farmaco non disponibile negli
Stati Uniti) rappresentano la terapia di prima scelta dell’impetigine riguardante
un’area limitata della superficie corporea.
Gli antibiotici orali (es. penicilline antistafilococciche, amoxicillina/acido clavulani- A
4,8
co, cefalosporine, macrolidi) sono efficaci nel trattamento dell’impetigine; l’efficacia
dell’eritromicina è minore.
Gli antibiotici per via orale andrebbero presi in considerazione nei pazienti con imC
4,8
petigine estesa, e nei casi associati a sintomi sistemici.
Penicillina V per via orale, amoxicillina, bacitracina topica e neomicina non sono
B
4,8
indicate nel trattamento dell’impetigine
Disinfettanti topici come il perossido di idrogeno non sono indicati nel trattamento B
4,8
dell’impetigine.
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente#; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente
coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia§, pratica clinica usuale, opinione
di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito
http://www.aafp.org/afpsort.xml.
contenuto nella vescicola si secca, con formazione
di una crosta caratteristica di color miele, che può
causare prurito (Figure 1 e 2). L’impetigine si diffonde spesso in aree cutanee circostanti, mediante
autoinoculazione. Questo tipo di infezione tende
ad interessare aree cutanee sottoposte a traumi di
tipo ambientale, come ad esempio gli arti o il volto.
Se l’infezione non viene trattata la lesione va tipicamente incontro a risoluzione spontanea nel corso
di alcune settimane, senza lasciare cicatrici.5
Un sottotipo di impetigine non-bollosa è l’impetigine comune (o impetiginosa), denominata anche impetigine secondaria. Questa forma può manifestarsi come complicanza di patologie sistemiche, comprendenti diabete mellito e sindrome
da immunodeficienza acquisita. Punture di insetti,
la varicella, l’infezione da herpes simplex ed altre
Figura 1. Impetigine non-bollosa del volto.
condizioni che determinano lesioni della cute predispongono il paziente allo sviluppo di impetigine
comune. La presentazione clinica è simile a quella
dell’impetigine non-bollosa primaria.1 La Tabella
1 presenta una diagnosi differenziale selezionata
da seguire in casi di impetigine non-bollosa.1
Impetigine bollosa
L’impetigine bollosa interessa più frequentemente
neonati, ma può riguardare anche bambini e pazienti adulti. Le lesioni sono causate dalla tossina
dello S. aureus, e rappresentano una forma localizzata della sindrome da desquamazione cutanea da
stafilococco.5,6 Le vescicole superficiali evolvono
nella direzione di un rapido ingrandimento, con
formazione di bolle flaccide con margini ben de-
Figura 2. Impetigine non bollosa dell’inguine.
39 - settembre 2007 - Minuti
MinutiScientifica 180
19-11-2007
15:48
Pagina 41
Tabella 1. Diagnosi differenziale selezionata di casi di impetigine non-bollosa
Diagnosi
Dermatite
atopica
Caratteristiche distintive
Lesioni pruriginose croniche o recidivanti e cute abnormemente secca; negli adulti è
frequente la lichenificazione; nei bambini è frequente l’interessamento del volto e delle
superfici estensorie degli arti
Candidasi
Papule eritematose o placche arrossate ed umide; solitamente limitata alle membrane mucose o a superfici intertriginose
Dermatite
Aree con lesioni essudative pruriginose a livello di cute sensibilizzata che viene a contatto
da contatto
con apteni
Dermatofitosi Le lesioni possono essere desquamanti e arrossate, con “margine attivo” leggermente rilevato; oppure possono essere di tipo vescicolare, in particolare a livello dei piedi
Lupus eritema- Placche a margini ben definiti con squame aderenti che penetrano nei follicoli piliferi
toso discoide
Ectima
Lesioni crostose che ricoprono un’ulcerazione, più che un’erosione; possono persistere per
settimane e, in seguito all’estensione dell’infezione a livello del derma, possono andare
incontro a guarigione con formazione di una cicatrice
Virus herpes
Vescicole su una base eritematosa, che vanno incontro a rottura dando luogo ad erosioni
simplex
ricoperte da croste, solitamente a livello delle labbra e della cute
Punture
Papule solitamente descritte a livello della sede della puntura, possono essere dolorose; posdi insetti
sono essere associate ad orticaria
Pemfigo
Essudazione sierosa e croste occasionalmente associate a vescicole; solitamente ha inizio a lifoliaceo
vello del volto con una distribuzione “a farfalla”, oppure a livello di cuoio capelluto, torace,
parte superiore del dorso, sotto forma di aree di eritema, desquamazione, croste, o a volte
bolle
Scabbia
Lesioni caratterizzate da cunicoli e da piccole vescicole discrete; è caratteristico il prurito
serotino
Sindrome
Sviluppo improvviso di placche o di noduli dolenti, a volte associate a vescicole o pustole
di Sweet
Varicella
Vescicole con pareti sottili su una base eritematosa, che si manifestano all’inizio a livello del
tronco e si diffondono al volto e agli arti; le vescicole vanno incontro a rottura con formazione di croste; in seguito allo sviluppo di nuove lesioni, a livello di una determinata area
cutanea sono presenti lesioni in diversi stadi di maturazione
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 1.
marcati, senza eritema circostante (Figure 3 e 4).
Quando le bolle vanno incontro a rottura si formano delle croste giallastre con essudazione.
Un reperto patognomonico è costituito dall’orletto di desquamazione che circonda il tetto della
vescicola alla periferia delle lesioni che sono andate incontro a rottura.5 L’impetigine bollosa predilige aree cutanee umide, intertriginose, come ad
esempio le aree inguinali, le ascelle, le pieghe
cutanee del collo. I sintomi sistemici non sono frequenti ma possono comprendere facile faticabilità,
febbre e diarrea. Nella maggior parte dei casi la
patologia è autolimitante, e si risolve nel giro di
alcune settimane senza lasciare cicatrici. L’impetigine bollosa è meno contagiosa dell’impetigine
non-bollosa, ed i casi sono solitamente sporadici.3
Quando è localizzata l’impetigine bollosa può
essere scambiata per una lesione da ustioni da sigaretta; quando è presente un’infezione più estesa
la patologia può invece ricordare lesioni da ustioni
da vapore o da liquidi bollenti, oppure lesioni da
abusi dell’infanzia. 7 La Tabella 2 1 riporta una
diagnosi differenziale selezionata da seguire in casi
di impetigine bollosa.
Prognosi e complicanze
Sull’impetigine non sono disponibili studi prognostici di elevata qualità. Secondo due recenti review non-sistematiche, quando non viene trattata
l’impetigine si risolve entro 2 settimane senza sequele.2,5 Su pazienti affetti da impetigine sono stati
condotti solo 5 studi randomizzati e controllati.
In tali studi i tassi di guarigione a 7 giorni sono
risultati compresi tra lo 0% ed il 42%.8 I pazienti
adulti sono esposti ad un rischio più elevato di
complicanze.2,5
La glomerulonefrite post-streptococcica acuta è
41 - settembre 2007 - Minuti
MinutiScientifica 180
19-11-2007
15:48
Pagina 43
lievo del disturbo per il paziente, un miglioramento dell’aspetto estetico delle lesioni, la prevenzione dell’ulteriore diffusione dell’infezione, a
livello dello stesso paziente o verso altri soggetti,
ed infine la prevenzione delle recidive. Il trattamento ideale dovrebbe essere efficace, poco costoso,
e dovrebbe presentare effetti collaterali limitati.
Gli antibiotici topici presentano il vantaggio di
poter essere applicati solo dove sono necessari, e
riducono al minimo gli effetti collaterali sistemici.
In soggetti predisposti, d’altro canto, alcuni antibiotici topici possono causare sensibilizzazione cutanea.
Una review Cochrane riguardante il trattamento
dell’impetigine ha identificato solo 12 studi di
buona qualità.8 Una meta-analisi pubblicata nel
2003, riguardante 16 studi, aveva assegnato una
buona valutazione a 12 di essi.4 La maggior parte
degli studi ha riguardato l’impetigine non-bollosa; i dati, pur limitati, riguardanti l’impetigine
bollosa e comune suggeriscono peraltro che conclusioni simili possono essere tratte anche per queste forme.
Antibiotici topici rispetto al placebo
Figura 3 - 4. Impetigine bollosa.
una complicanza grave, che interessa l’1-5% dei
pazienti con impetigine non-bollosa.1,4 Il trattamento con antibiotici non sembra avere alcun effetto sul rischio di glomerulonefrite post-streptococcica. La febbre reumatica non sembra invece essere una potenziale complicanza dell’impetigine.
L’impetigine può svilupparsi come complicanza
in pazienti con insufficienza renale cronica, ed in
particolare nei pazienti sottoposti a dialisi o in
quelli sottoposti a trapianto di rene.
Altre rare possibili complicanze comprendono
sepsi, osteomielite, artrite, endocardite, polmonite, cellulite, linfangite o linfadenite, psoriasi
guttata, sindrome da shock settico, sindrome da
desquamazione cutanea stafilococcica.
Trattamento
Gli obiettivi del trattamento comprendono un sol-
Secondo 3 studi gli antibiotici topici sarebbero
chiaramente più efficaci rispetto al placebo nel
trattamento dell’impetigine.4,8 La maggior parte
dei pazienti con malattia localizzata va trattata con
mupirocina o con acido fusidico (quest’ultimo farmaco non è disponibile negli Stati Uniti). Tali farmaci risultano infatti efficaci e ben tollerati. Secondo 4 studi l’efficacia dei due farmaci sarebbe
uguale.4,8 I dati disponibili riguardanti altri antibiotici topici sono limitati; bacitracina e
bacitracina/neomicina appaiono comunque meno
efficaci rispetto a mupirocina e ad acido fusidico.
Gli effetti collaterali derivanti dalla somministrazione di antibiotici topici sono infrequenti e, quando
presenti, sono lievi.8
Antibiotici per via orale
Secondo uno studio la penicillina V somministrata
per via orale non sarebbe più efficace rispetto al
placebo; tale studio, tuttavia, era di dimensioni
troppo limitate e non possedeva una potenza statistica adeguata per evidenziare una differenza clinicamente significativa tra i gruppi di trattamento.8
Non sono disponibili studi di confronto tra altri
antibiotici per via orale e placebo.
Numerosi studi hanno invece confrontato tra loro
vari antibiotici sistemici. Due review sistematiche
43 - settembre 2007 - Minuti
Dep. presso il Min. Sal. in data 16/12/2004
MinutiScientifica 180
19-11-2007
15:48
Pagina 45
Tabella 2. Diagnosi differenziale selezionata di casi di impetigine bollosa.
Diagnosi
Eritema multiforme bolloso
Lupus eritematoso bolloso
Pemfigoide
bolloso
Virus herpes
simplex
Caratteristiche distintive
Vescicole o bolle si formano a partire da una porzione di placche arrossate, di diametro
pari a 1-5 cm, localizzate alle superfici estensorie degli arti
Eruzione diffusa vescicolo-bollosa, che può essere pruriginosa; predilige la parte superiore
del tronco e le aree prossimali degli arti superiori
Vescicole e bolle compaiono rapidamente a livello di placche di orticaria, diffuse
e pruriginose
Vescicole raggruppate su una base eritematosa, che vanno incontro a rottura formando
erosioni ricoperte da croste, solitamente localizzate a livello delle labbra e della cute;
possono avere sintomi prodromici
Punture di insetti Bolle con papule pruriginose raggruppate in aree interessate da punture di insetti
Pemfigo volgare Bolle non-pruriginose, di dimensioni comprese tra uno e diversi centimetri di diametro,
che si sviluppano gradualmente e diventano generalizzate; le erosioni durano per settimane prima di andare incontro a guarigione con iperpigmentazione cutanea; non
si formano cicatrici
Sindrome di
Patologia vescicolo-bollosa della cute, della cavità buccale, degli occhi e dei genitali;
Stevens-Johnson
l’aspetto più caratteristico è la stomatite ulcerativa con formazione di croste emorragiche
Lesioni da calore Storia di ustioni, con formazione di vescicole a livello di lesioni di secondo grado
Necrolisi epider- Interessamento delle membrane mucose simile a quello della malattia di Stevens-Johnmica tossica
son, seguito da distacco generalizzato e diffuso dell’epidermide
Varicella
Vescicole con pareti sottili su una base eritematosa, che hanno inizio a livello del tronco
e si diffondono al volto e agli arti; le vescicole vanno incontro a rottura con formazione
di croste; in seguito allo sviluppo di nuove lesioni, a livello di una determinata area
cutanea sono presenti lesioni in diversi stadi di maturazione
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 1.
suggeriscono un’efficacia simile tra penicilline a
spettro ristretto resistenti alla beta-lattamasi, penicilline ad ampio spettro, cefalosporine e macrolidi. Penicillina V e amoxicillina sono risultate
meno efficaci di cefalosporine, cloxacillina o amoxicillina/acido clavulanico.4,8 Secondo uno studio
il cefuroxime sarebbe più efficace dell’eritromicina; i tassi di resistenza all’eritromicina sarebbero
inoltre in aumento.4,8
Antibiotici topici rispetto ad antibiotici orali
Secondo diverse review sistematiche la mupirocina
per via topica risulta altrettanto efficace di numerosi altri antibiotici somministrati per via orale,
come dicloxacillina, cefalexina e ampicillina. Gli
antibiotici per via orale sono indicati nei pazienti che non tollerano gli antibiotici topici, ed
andrebbero presi in considerazione nei pazienti
con malattia più estesa o sistemica. Le informazioni di base riguardanti la prescrizione sono riassunte nella Tabella 3. Uno studio di confronto tra
acido fusidico topico e cefuroxime per via orale non
ha descritto differenze di efficacia; sia la mupiro-
cina che l’acido fusidico sono risultati costantemente più efficaci dell’eritromicina orale.4,7 Anche se i pazienti con impetigine più estesa ed i pazienti con sintomi sistemici vengono spesso trattati con antibiotici per via orale, non esistono studi
che abbiano messo a confronto, in questo sottogruppo di pazienti, gli antibiotici topici e gli
antibiotici orali. L’opinione di esperti e la pratica
tradizionale, d’altro canto, sono in favore della somministrazione di antibiotici orali. 8 Gli effetti
collaterali, ed in particolare la nausea, sono più frequenti quando si somministrano antibiotici orali
(in particolare l’eritromicina).8
Disinfettanti topici
Secondo un solo studio, di piccole dimensioni, disinfettanti topici come l’esaclorofene non sarebbero superiori al placebo; secondo lo stesso studio
gli antibiotici topici sarebbero più efficaci dei disinfettanti topici.8 Un confronto tra penicillina V
orale ed esaclorofene non ha evidenziato differenze
nei tassi di guarigione o di miglioramento dei sintomi. Gli effetti collaterali derivanti dai disin45 - settembre 2007 - Minuti
MinutiScientifica 180
19-11-2007
15:48
Pagina 46
Ricerca dei dati
Tabella 3. Trattamenti dell’impetigine
Antibiotico
Topici
Mupirocina,
unguento al 2%
Orali
Amoxicillina/
acido clavulanico
Cefuroxime
Cefalexina
Claritromicina
Dicloxacillina
Eritromicina
Dosaggio del trattamento
Applicare sulle lesioni 3 volte al
giorno per 3-5 giorni
Adulti: 200-500 mg 2 volte al
giorno per 10 giorni;
Bambini: 90 mg per kg per giorno, suddivisi in 2 dosi al giorno
Adulti: 200-500 mg 2 volte al
giorno per 10 giorni;
Bambini: 90 mg per kg per giorno, suddivisi in 2 dosi al giorno
Adulti: 200-500 mg 4 volte al
giorno per 10 giorni;
Bambini: 90 mg per kg al giorno,
suddivisi in dosi somministrate
2-4 volte al giorno
Adulti:250 - 500 mg 2 volte al
giorno;
Bambini: 15 mg per Kg al giorno
suddivisi in dosi somministrate
2 volte al giorno
Adulti: : 200-500 mg 4 volte al
giorno per 10 giorni;
Bambini: 90 mg per kg al giorno,
suddivisi in dosi somministrate
2-4 volte al giorno
Adulti: : 200-500 mg 4 volte al
giorno per 10 giorni;
Bambini: 90 mg per kg al giorno,
suddivisi in dosi somministrate
2-4 volte al giorno
fettanti topici sono rari e, quando presenti, sono
lievi; la somministrazione di disinfettanti topici
nel trattamento dell’impetigine non appare tuttavia consigliabile.8
46 - settembre 2007 - Minuti
Nella preparazione dell’articolo è stato utilizzato
il database Ovid Evidence-Based Medicine, utilizzando come termine di ricerca “impetigo”. La ricerca, utilizzando lo stesso termine, ha riguardato
anche i database National Guideline Clearinghouse,
TRIP e Clinical Evidence.
Gli Autori
Il Dr. C. Cole ed il Dr. J. Gazewood sono, rispettivamente, Associate Professor of Clinical Family Medicine e Associate Professor of Family Medicine presso
la School of Medicine della University of Virginia,
di Charlottesville, Virginia (Stati Uniti).
Note bibliografiche
1. Brown J, Shriner DL, Schwartz RA, Janniger CK. Impetigo: an update. Int J Dermatol 2003;42:251-5.
2. Sladden MJ, Johnston GA. Common skin infections in children. BMJ 2004;329:95-9.
3. Hirschmann JV. Impetigo: etiology and therapy. Curr Clin
Top Infect Dis 2002;22:42-51.
4. George A, Rubin G. A systematic review and metaanalysis of
treatments for impetigo. Br J Gen Pract 2003;53:480-7.
5. Mancini AJ. Bacterial skin infections in children: the common and the not so common. Pediatr Ann 2000;29:26-35.
6. Johnston GA. Treatment of bullous impetigo and the staphylococcal scalded skin syndrome in infants. Expert Rev Anti Infect
Ther 2004;2:439-46.
7. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, Morris A,
Butler CC, Van der Wouden JC. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD003261.
8. Mudd SS, Findlay JS. The cutaneous manifestations and common mimickers of physical child abuse. J Pediatr Health Care
2004;18:123-9.