GIUNTA REGIONALE

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9.5.2012 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19
Premesso che:
- la tragedia del naufragio della nave Costa Concordia
avvenuta sulle sponde dell’Isola del Giglio in Toscana il
13 gennaio 2012 ha causato danni, ad oggi ancora non
quantificabili dal punto di vista economico, sia sotto il
profilo ambientale sia sotto il profilo turistico;
- la popolazione dell’Isola del Giglio, nell’immediatezza
del naufragio, ha fronteggiato l’emergenza con encomia­
bile sensibilità e prontezza, sostenendo spese per fornire
vitto ed alloggio ai superstiti;
- il Comune, per garantire l’azione di aiuto e di soc­
cor­so, ha assicurato e continua ad assicurare vitto e al­
log­gio anche a tutto il personale sopraggiunto, sia della
Protezione civile, sia dei Vigili del fuoco, e a tutti coloro
hanno prestato soccorso ed opera per far fronte all’im­
mensa tragedia, assumendo le spese sul proprio bilancio;
- la Provincia di Grosseto e la Regione Toscana, per
le rispettive competenze, hanno contribuito a sostenere
le spese necessarie per affrontare l’emergenza seguita a
questa immane tragedia.
Premesso altresì che:
- la tragedia del naufragio della Costà Concordia
ha evidenziato alcune pesanti lacune nell’ordinamento
italiano in ordine, tra l’altro, al mancato recepimento
della Direttiva 2009/20/CE del Parlamento europeo e
del Consiglio del 23 aprile 2009 sull’assicurazione degli
armatori per i crediti marittimi, che obbliga gli armatori
a stipulare per ogni nave battente bandiera europea o
che fa scalo in un porto europeo, un’assicurazione per
responsabilità civile e a tenere a bordo un certificato da
presentare nel caso di ispezioni; la norma, pubblicata il 28
maggio 2009, dava tempo agli stati membri dell’Unione
di recepirla nei rispettivi ordinamenti entro il primo
gennaio 2012;
Rilevato da notizie apprese sulla stampa che è in
corso l’affidamento dei lavori per la rimozione della
Costa Concordia;
CHIEDE
AL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE
di adoperarsi, anche con una forte azione, presso il
Governo affinché:
- tutte le fasi connesse alla rimozione e recupero
della Costa Concordia, nonché di ripristino ambientale,
abbiano una ricaduta positiva, anche occupazionale, nella
nostra Regione, tale da poter rappresentare una fonte di
compensazione economica per il grave danno subito
dalla Toscana e, “in primis”, dalla popolazione dell’Isola
del Giglio;
- sia prevista una normativa nazionale di compensa­
zione e promozione del territorio nel quale avvengono
incidenti o disastri ambientali, così come già avviene in
altri paesi europei;
- al fine di colmare una lacuna grave e pericolosa,
sia recepita immediatamente, anche da parte dell’Italia,
la Direttiva comunitaria 2009/20/CE, che obbliga gli
armatori a stipulare per ogni nave battente bandiera europea
o che fa scalo in un porto europeo, un’assicurazione per
responsabilità civile e a tenere a bordo un certificato da
presentare nel caso di ispezioni;
- si impegni nelle sedi opportune a sostenere le richieste
di un rafforzamento delle competenze dell’Agenzia
Europea per la Sicurezza Marittima (EMSA) in materia
di prevenzione, vigilanza e contrasto in caso di pericolo
di inquinamento e di incidenti marittimi, sostenendo,
così, le posizioni espresse dalla Conferenza delle
Regioni Periferiche e Marittime (CPMR) che auspica
l’adozione da parte della Commissione Europea di un
nuovo intervento normativo, denominato “Erika IV”, con
l’obiettivo di colmare le attuali lacune legislative che si
sono evidenziate.
Il presente atto è pubblicato integralmente sul Bollet­
tino Ufficiale della Regione Toscana ai sensi dell’articolo
5, comma 1, della l.r. 23/2007 e nella banca dati degli atti
del Consiglio regionale ai sensi dell’articolo 18, comma
2, della medesima l.r. 23/2007.
Il Presidente
Roberto Giuseppe Benedetti
I Segretari
Daniela Lastri
Gian Luca Lazzeri
GIUNTA REGIONALE
- Deliberazioni
DELIBERAZIONE 23 aprile 2012, n. 325
Approvazione documento “prevenzione delle infezioni da streptococco b emolitico Gruppo B” - Raccomandazioni Regionali.
LA GIUNTA REGIONALE
Vista la Legge Regionale 25 febbraio 2005, n.40
disciplina del servizio sanitario regionalee s.m.i., che
all’art. 6 l’ntegrazione delle politiche sanitarierecita
testualmente: la Regione assume come finalitla promo­
zione della salute intesa come insieme di interventi sui
fattori ambientali, economici e sociali che concorrono a
determinare lo stato di benessere degli individui e della
collettivit a tal fine, la Regione promuove il coordinamento
delle politiche regionali settoriali ed il loro orientamento
anche al fine di perseguire obiettivi di salute
Visto il Piano Nazionale della Prevenzione (Pnp)
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che prevede che le Regioni declinino il proprio ruolo
contribuendo attivamente alla determinazione delle linee
strategiche e dando corso al lavoro previsto dal Pnp
che include attivitdi prevenzione anche nellarea delle
infezioni perinatali;
Considerato che tra le raccomandazioni si evidenzia
l’opportunitdi modificare la datazione del tampone
vagino-rettale di cui al protocollo regionale di accesso
agli esami di laboratorio e strumentali per la gravidanza
fisiologica” approvato con DGR n. 147/2007;
Visto il Piano Sanitario Regionale 2008 -2010 PSR
2008-2010, approvato con delibera del Consiglio regionale
n. 53 del 16 luglio 2008, che tra le linee di sviluppo per il
triennio legate al Progetto Obiettivo Assistenza Materno
Infantile ribadisce il potenziamento degli interventi di
prevenzione; e si riconosce la necessità
Ritenuto opportuno aggiornare il sopra citato proto­
collo sulla base delle raccomandazioni sopra citate;
Visto il comma 1 dell’art. 133 della L.R. 27 dicem­
bre 2011 n. 66 che proroga piani e programmi regionali
attuativi del programma regionale di sviluppo (PSR) 20062010 fino alla entrata in vigore dei piani e programmi
attuativi delle strategie di intervento e degli indirizzi per
le politiche regionali individuati dal PRS 2011-2015;
Vista la proposta di Piano Integrato Socio Sanitario
Regionale (PISSR) 2012-2015 approvata dalla Giunta
regionale con proposta di deliberazione al C.R. n.38 del
19/12/2012 che per quanto riguarda la salute materno
infantile ribadisce che la gravidanza, il parto e i primi anni
della vita sono delle tappe fondamentali nello sviluppo
umano e per tanto diventa fondamentale implementare
tutte quelli azioni rivolte a migliorare la salute e a
diminuire la mortalità materno infantile e riconosce la
necessità di curare costantemente l’aggiornamento del
protocollo assistenziale per la gravidanza fisiologica
sotto il profilo degli accertamenti previsti alla luce della
più recente letteratura e delle sperimentazioni attivate;
Valutato opportuno fornire raccomandazioni regio­
nali per la prevenzione delle infezioni perinatali da
streptococco- emolitico Gruppo B aggiornate sulla base
della recente letteratura in materia;
Visto il documento “Prevenzione delle infezioni peri­
na­tali da streptococco b - emoliticoGruppo B (GBS)” Rac­co­mandazioni Regionali”, predisposto dal Consiglio
Sa­nitario Regionale (CSR) di cui al parere n. 8/2012
riportato in allegato A, parte integrante e sostanziale del
presente atto;
Ritenuto di approvare le raccomandazioni di cui al
sopra citato allegato A;
Ritenuto di dare mandato alla competente struttura
della Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione
Sociale di mettere in atto tutte le procedure necessarie
ad assicurare la diffusione delle raccomandazioni di cui
all’allegatoA;
A voti unanimi
DELIBERA
1. di approvare il documento “Prevenzione delle infe­
zioni perinatali da streptococco b - emolitico Gruppo B
(GBS)”, - Raccomandazioni Regionali - predisposto dal
Consiglio Sanitario Regionale (CSR) di cui al parere n.
8/2012, allegato A, parte integrante e sostanziale del pre­
sente atto;
2. di aggiornare il protocollo regionale di accesso
agli esami di laboratorio e strumentali per la gravidanza
fisiologica” approvato con DGR n. 147/2007, sulla base
delle raccomandazioni di cui all’allegato A del presente
atto;
3. di dare mandato alla competente struttura della
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione
Sociale di mettere in atto tutte le procedure necessarie
ad assicurare la diffusione delle raccomandazioni di cui
all’allegatoA.
Il presente atto pubblicato integralmente sul BURT
ai sensi dell’art. 5 comma 1 lett. e della L.R. 23/2007
e sulla banca dati degli atti amministrativi della Giunta
regionale ai sensi dell’art. 18 comma 2 della medesima
L.R. 23/2007.
Segreteria della Giunta
Il Direttore Generale
Antonio Davide Barretta
SEGUE ALLEGATO
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Allegato “A”
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI PERINATALI DA STREPTOCOCCO • EMOLITICO GRUPPO B (SGB). Raccomandazioni Regionali
Lo streptococco • -emolitico di gruppo B (SGB) è ospite frequente del tratto
gastroenterico e genitourinario, spesso in modo asintomatico. Negli USA dal 10 al 30% delle
donne in età fertile sono portatrici del germe e circa il 50-70% dei loro neonati risultano
colonizzati; di questi l’1-2%, in assenza di trattamento, sviluppano la malattia neonatale precoce.
In Italia la prevalenza dello stato di portatrice è probabilmente inferiore e si aggira sul 10-20%.
Nella madre durante la gravidanza, in prossimità del parto, lo SGB può provocare amniositi,
endometriti, infezioni delle vie urinarie.
Nel neonato può causare infezioni focali o generalizzate quali osteomieliti, artriti,
meningiti, polmoniti e sepsi che possono insorgere già alla nascita.
La malattia può verificarsi anche più tardivamente, nei primi mesi di vita, con
meccanismo non ancora ben definito ma verosimilmente per contaminazione dall'ambiente
esterno.
La forma ad insorgenza precoce (“early onset”) si manifesta per lo più nelle prime 24 ore
di vita (range 0-6 giorni) mentre la forma tardiva (“late onset”) si verifica per lo più fra la terza e
la quarta settimana di vita come meningite o sepsi e può comportare esiti permanenti gravi.
L’approccio ostetrico più validato per identificare le donne che necessitano di profilassi
antibiotica intrapartum (PAI) e per la gestione del neonato appare quello statunitense dove
l’incidenza della malattia ad insorgenza precoce si è ridotta dell’80% dal 1990 ad oggi (CDC
2010).
A. COMPORTAMENTO OSTETRICO
Prima del parto
 È raccomandato lo screening prenatale mediante tampone vaginale e rettale
(TVR)* in tutte le donne gravide tra 35-37 sett. di E. G. per identificare le portatrici
di SGB da sottoporre a profilassi antibiotica intrapartum, considerando che la
predittività è migliore se l’esame è eseguito entro 5 settimane dal momento del
parto. Si viene a modificare quindi il Protocollo per le indagini di laboratorio e
strumentali consigliate nella gravidanza fisiologica, in cui la somministrazione del
TVR è attualmente prevista tra la 34+0 e la 36 +6 settimana di gravidanza.
Nelle donne con storia di pregressa allergia accertata a penicillina/ampicillina è opportuno
richiedere il TVR con test di sensibilità (antibiogramma) per clindamicina ed
eritromicina.
Uniche due eccezioni che non devono eseguire lo screening sono le donne che hanno:
1
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-
già avuto un neonato con sepsi da SGB
presentato batteriuria da SGB in qualunque fase della gravidanza attuale
poiché esse dovranno essere comunque obbligatoriamente profilassate. La batteriuria è
significativa solo se SGB presente in concentrazioni >100.000 cfu/ml.
* Il prelievo va effettuato al 1/3 inferiore della vagina e al retto, con unico prelievo. Va
coltivato su terreni selettivi specifici, arricchiti per 18-24 ore in brodo di coltura, poi seminati in
agar-sangue ed addizionati di acido nalidixico e colistina (o gentamicina). E’ indicato coltivare i
tamponi anche su terreni non selettivi (per ricercare altri germi) in presenza di sospetta
corioamnionite materna e/o di rottura pretermine delle membrane o minaccia di parto pretermine.
 La gravida che risulta positiva allo screening non va trattata durante la gravidanza,
salvo in presenza di batteriuria (segno di colonizzazione intensa) che deve essere
invece trattata sia in gravidanza che al parto.
N.B.
Un eventuale trattamento improprio ed un eventuale successivo tampone retto-vaginale
negativo non modificano la necessità di profilassi antibiotica intrapartum.
Al momento del ricovero in prossimità del parto il comportamento varia in base a:





Storia pregressa di un figlio con malattia da SGB
Batteriuria significativa da SGB in gravidanza
Tampone vaginale e rettale (TVR)
Presenza di fattori di rischio (FR):
- età gestazionale <37 settimane (parto pretermine)
- rottura delle membrane (PROM) da oltre 18 ore
- febbre >38° C (sospetta corioamnionite)
Tipo di parto
 Non è necessaria la profilassi nelle gravide con TVR positivo per SGB a cui viene effettuato
un taglio cesareo fuori travaglio a membrane integre (es. taglio cesareo programmato)
indipendentemente dall’età gestazionale. Qualora vi sia un dubbio sulla integrità delle
membrane è comunque consigliabile eseguire la PAI. (Tabella 1)
 I•n caso di TVR non noto o non eseguito sono comunque da profilassare le donne che
presentano i FR sopra riportati. In tale situazione bisogna eseguire il prima possibile il TVR
e programmare l’osservazione del neonato fino a disporre del risultato del TVR. (Tabella 1).
Di contro la presenza di un TVR negativo esclude la necessità di eseguire la profilassi
antenatale materna anche in caso di presenza di fattori di rischio. (Tabella 1)
 •Per la profilassi intrapartum(PAI) sembra opportuno utilizzare (Figura 3 ):
- Penicillina: penicillina G ev: 3 gr. o 5.000.000 UI iniziali, 1,5-2,0 gr. o 2.5-3.0 milioni
UI ogni 4 ore fino al parto
- Ampicillina: 2 gr. ev. all’inizio del travaglio e 1 gr. ogni 4 ore fino al parto.
2
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Nel sospetto di corioamnionite:
Gentamicina (80 mg/8h ev) + ampicillina (2 gr. ev. + 1 gr. ogni 4 ore)
In donne allergiche con sintomi lievi:
- Cefazolina: 2 gr ev. all’inizio del travaglio e 1 gr ogni 8 ore fino al parto
In donne allergiche con sintomi gravi (anafilassi, angioedema, distress respiratorio,
orticaria):
- Vancomicina: 1g ev. ogni 12 ore fino al parto
- Clindamicina: 900 mg ev. ogni 8h fino al parto.
(N.B.: A causa dell’elevata frequenza di resistenze questo antibiotico si può usare solo se
l’antibiogramma ha dimostrato la sensibilità del SGB a questo antibiotico.)
ALGORITMO
Partoriente con:
1. TVR negativo:
• •nessun intervento
2. TVR non noto o non eseguito e assenza di FR
• esecuzione di TVR, osservazione del neonato fino a disporre del
risultato del TVR
3. TVR non noto o non eseguito e presenza di fattori di rischio [età
gestazionale <37 settimane (parto pretermine; rottura delle membrane
(pROM) • 18 ore; febbre • 38°C]
• PAI fino al parto
4. TVR positivo (non in TC fuori travaglio ed a membrane integre)
• •PAI fino al parto
5. Travaglio <37 settimane di gestazione e TVR non noto
• eseguire il TVR e iniziare la PAI fino al parto, interrompendola nel
caso il travaglio si interrompa (Figura 1 ).
6. Rottura delle membrane <37 settimane di gestazione (pPROM) e
TVR non noto •eseguire il TVR e se il travaglio è iniziato eseguire la
PAI fino al parto, interrompendola nel caso il travaglio si interrompa.
Se il travaglio non è iniziato eseguire il TVR e iniziare la terapia
antibiotica (Ampicillina 2gr. ev. + 1gr. ogni 6 ore) che deve proseguire
per almeno 48 ore a partire da quando è disponibile il risultato del TVR
(Figura 2 ).
Rottura delle membrane < 37 settimane di gestazione (pPROM) e TVR
non noto  eseguire TVR. Se il travaglio è iniziato eseguire la PAI
fino al parto, interrompendola nel caso il travaglio si interrompa. Se il
travaglio non è iniziato eseguire la terapia antibiotica prevista per il
3
9.5.2012 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 19
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periodo di latenza (schema terapeutico raccomandato: Ampicillina 2gr.
ev.+ 1 gr. ogni 6 ore) o proseguire PAI (se iniziata) per un periodo
massimo di 48 ore (Figura 2).
N.B.
Nelle condizioni 5 (Travaglio <37 settimane di gestazione) e 6 (pPROM) qualora il
parto non sia avvenuto, il risultato del TVR guiderà la successiva indicazione alla PAI alla
ripresa del travaglio:
- se il TVR è negativo la PAI non è indicata
- se il TVR è positivo o non disponibile la PAI è indicata.
È compito del personale ostetrico/ginecologico l’identificazione dei fattori di rischio
e della trasmissione scritta al neonatologo/pediatra del comportamento tenuto intrapartum
(esecuzione della profilassi, farmaco usato, dosaggio, ora di somministrazione).
B. COMPORTAMENTO NEONATOLOGICO (Figura 4 )
B. 1.
Neonato sintomatico
(alterazioni della temperatura, segni di distress respiratorio, crisi di apnea, colorito pallidogrigiastro, cianosi, torpore, letargia, difficoltà nell’alimentazione, etc):
•
valutazione diagnostica completa comprende emocoltura, un esame
emocromocitometrico completo (CBC) con formula leucocitaria e conta piastrinica, proteina C
reattiva (PCR), procalcitonina (PCT), radiografia del torace (se sono presenti anomalie
respiratorie), e la puntura lombare (se il paziente è stabile abbastanza da tollerare la procedura e
si sospetta una sepsi).
• sempre indicato il trattamento antibiotico ad ampio spettro: Ampicillina +
Gentamicina.
Ampicillina ev.: 100 mg/kg/12h nel neonato a termine di 0-7 giorni di vita; 100 mg/kg/8h
nel neonato a termine a >7 giorni di vita; 100 mg/kg/12h nel neonato di 30-36 settimane
gestazionali di 0-14 giorni di vita; 100 mg/kg/8h nel neonato di 30-36 settimane gestazionali >14
giorni di vita; 100 mg/kg/12h nel neonato <29 settimane gestazionali di 0-28 giorni di vita; 100
mg/kg/8h nel neonato di <29 settimane gestazionali >28 giorni di vita
Gentamicina ev.: 4 mg/kg/24h nel neonato a termine di qualsiasi età post-natale; 4.5
mg/kg/36h nel neonato di 30-34 settimane gestazionali di 0-7 giorni di vita; 4 mg/kg/24h nel
neonato di 30-36 settimane gestazionali >8 giorni di vita; 5 mg/kg/48h nel neonato <29
settimane gestazionali di 0-7 giorni di vita; 4 mg/kg/36h nel neonato di <29 settimane
gestazionali di 8-28 giorni di vita; 4 mg/kg/24h nel neonato di <29 settimane gestazionali >29
giorni di vita;
B. 2.
Neonato asintomatico “a rischio”:
B.2.1.
Neonato con PAI materna completa (iniziata da > 4 ore):
• •Osservazione di 48 ore.
4
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B.2.2.
Neonato con PAI materna assente o incompleta pur essendo questa
necessaria:
- Se età gestazionale >37 settimane e PROM <18 ore:
• •PCR a 24-48 ore
• •Osservazione di 48 ore
- Se età gestazionale • 37 settimane o PROM • 18 ore:
• •Emocoltura alla nascita
• •Emocromo con formula leucocitaria e piastrine alla nascita ed a 612 ore + PCR (ed eventuale PCT) a 24-48 ore
• Osservazione di 48 ore
Se PCR/GB/PCT sono patologici si deve eseguire la terapia antibiotica
doppia (ampicillina + gentamicina) almeno fino all’arrivo della risposta
degli esami colturali.
B. 3.
Neonato con età gestazionale <35 settimane (indipendentemente dalla
PAI materna):
• •Emocromo con formula leucocitaria e piastrine + emocoltura alla nascita
• Emocromo con formula leucocitaria e piastrine + PCR (ed eventuale
PCT) a 24-48 ore
• Osservazione di 48 ore
B. 4.
Neonato nato da madre con corioamniosite sospetta* o certa (febbre
intrapartum + 2 tra i seguenti segni: leucocitosi al parto, tachicardia
materna o fetale, perdite vaginali maleodoranti):
• Emocoltura alla nascita
• Emocromo con formula leucocitaria e piastrine alla nascita ed a 6-12 ore +
PCR (ed eventuale PCT) a 24-48 ore
• Terapia antibiotica doppia fino all’esclusione dell’infezione del neonato
con gli esami colturali.
*Poichè la diagnosi di corioamniosite sospetta è clinica e si basa su segni talora aspecifici, la
gestione del neonato dovrebbe essere eseguita dopo aver consultato il Ginecologo che ha in
carico la madre per valutare il livello di sospetto clinico della corioamniosite.
C. ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
Comprendono: Proteina C reattiva (PCR), procalcitonina (PCT) conta dei Globuli
Bianchi (GB), emocoltura e liquorcoltura.
La conta dei GB (totale o differenziale) non è un indice molto sensibile nelle prime ore
(valori patologici: se < 5.000 a qualsiasi ora, oppure: 0-12h: > 25.000; 12-24h: > 30.000; > 48h:
> 21.000). Per questo è utile ripetere l’emocromo a 6-12 ore di vita.
5
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La PCR è poco sensibile nelle prime 12 ore, ma le determinazioni seriate a distanza di
12-24 ore sono sensibili (e hanno alto valore predittivo negativo). Valori sospetti di PCR nel
neonato sono quelli maggiori del doppio del valore soglia per l’adulto generalmente
riportati dai laboratori (es.: PCR con cut-off di 0,5mg/dl •valori sospetti quelli > 1mg/dl).
La PCT: può essere utile ma i valori vanno confrontati con le tabelle neonatali specifiche
delle prime 48 ore.
La sua negatività non esclude una infezione. Dopo le 48-72 ore acquista una buona
sensibilità e specificità.
L’emocoltura consente la diagnosi di infezione invasiva ed orienta la terapia. E’ indicata
nei neonati con FR o prima di iniziare terapie antibiotiche. La sua sensibilità nel neonato è circa
del 60% ed aumenta con volumi di sangue > 1cc.
N.B. Le colture di superficie sono inutili: l’esito è tardivo per la profilassi delle forme
precoci e il trattamento dei colonizzati non previene le forme tardive (l’unico loro scopo è
conoscere la colonizzazione all’interno del reparto)
La Polymerase Chain Reaction per SGB è una tecnica assai utile perché è ad elevata
sensibilità e specificità, non è influenzata dall’inizio della terapia antibiotica ed ha tempi rapidi
di risposta. È disponibile presso il laboratorio di Immunologia dell’AOU Meyer diretto dalla
Prof. Chiara Azzari (tel. 055/5662542).
D. RACCOMANDAZIONI
Al fine di rilevare la reale incidenza di colonizzazione da SGB nelle partorienti si
raccomanda di inserire il codice V0251 nelle schede di dimissione ospedaliera (SDO) delle
madri con TVR positivo per SGB.
Al fine di consentire il monitoraggio delle infezioni neonatali da SGB si raccomanda di
utilizzare sulle schede di dimissione ospedaliera (SDO) i codici corretti ovvero: 771-81 che
corrisponde alla diagnosi di sepsi nel neonato e 041.02 che corrisponde alla diagnosi di infezione
da SGB. Tali codici devono essere riportati insieme.
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neonatal period. Clin Chim Acta 2011;412:1053-9.
Tabella 1. Indicazioni per la profilassi antibiotica intrapartum per prevenire la malattia da
streptococco di gruppo B (SGB) ad esordio precoce.
La profilassi intrapartum
è indicata:
Precedente figlio con malattia invasiva da
SGB
batteriuria con SGB durante qualunque
trimestre della attuale gravidanza
La profilassi intrapartum
non è indicata:
Colonizzazione da SGB durante una
precedente gravidanza (a meno che sia
presente un’ indicazione per profilassi contro
lo SGB nella gravidanza in corso)
Positività allo screening per coltura vaginorettale in una fase avanzata † dell’attuale
gravidanza*
Batteriuria con SGB durante una precedente
gravidanza (a meno che sia presente
un’indicazione per profilassi contro lo SGB
nella gravidanza in atto)
Stato SGB sconosciuto all’inizio del
travaglio (coltura non effettuata, incompleta,
risultato sconosciuto) e una qualsiasi delle
seguenti condizioni:
Negatività delle colture vaginali e rettali di
screening in gestazione avanzata † durante la
gravidanza in corso, a prescindere dai fattori
di rischio intrapartum
-nascita a <37 sett.di gestazione §
-rottura di membrane amniotiche
• 18 ore
-temperatura intrapartum (• 38°c) #
Parto cesareo che inizi prima dell’insorgenza
del travaglio in una donna con membrane
amniotiche integre, indipendentemente dallo
stato di colonizzazione da SGB o dall’epoca
gestazionale
7
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* la profilassi antibiotica intrapartum non è indicata in queste circostanze se è
effettuato un parto cesareo prima che inizi il travaglio in una donna con membrane amniotiche
integre.
† Il periodo ottimale per effettuare uno screening per SGB è a 35 - 37 settimane di
gestazione.
§ Le raccomandazioni per l’uso degli antibiotici durante il parto per la prevenzione
della malattia da SGB ad esordio precoce in caso di minaccia di parto prematuro sono presentate
nelle figure 1 e 2.
# Se si sospetta una amnionite, la profilassi contro lo SGB dovrebbe essere sostituita
da una terapia antibiotica ad ampio spettro che includa un’agente noto per essere attivo contro lo
SGB.
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Figura 1. Algoritmo per lo screening della colonizzazione da streptococco di gruppo B
ed uso della profilassi intrapartum per donne con travaglio pretermine*.
* <37 settimane
+ Se la paziente ha effettuato una coltura vagino-rettale per SGB nelle precedenti 5 settimane i
risultati di questa dovrebbero guidarne la gestione. Le donne colonizzate da SGB dovrebbero ricevere
profilassi antibiotica intrapartum. Non sono indicati antibiotici per la profilassi se lo screening vaginalerettale era negativo entro le ultime 5 settimane.
§ Vedi la figura 3 per il regime antibiotico consigliato.
** La paziente dovrebbe essere regolarmente valutata riguardo alla progressione verso un vero
travaglio; se si considera la paziente non in vero travaglio, va interrotta la profilassi contro lo SGB.
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*** Se I risultati della coltura per lo SGB sono disponibili prima del parto e sono negativi, si
interrompe la profilassi contro lo SGB.
^ A meno che una successive coltura dello SGB prima del parto sia positiva.
§§ Uno screening negativo per SGB è considerato valido per 5 settimane. Se una gestante con
anamnesi di PTL è ricoverata di nuovo con segni e sintomi di PTL ed ha uno screening negativo per SGB
datato oltre 5 settimane dovrebbe essere sottoposta nuovamente a screening e trattata di nuovo secondo
questo algoritmo
Figura 2. Algoritmo per lo screening della colonizzazione da streptococco di gruppo B (SGB) e
l’uso della profilassi intrapartum per donne con rottura prematura delle membrane prima del termine*
(pPROM).
*
A >37settimane e 0 giorni di gestazione
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† Se la paziente è stata sottoposta a coltura vagino-rettale per SGB entro le precedenti
5 settimane, i risultati della coltura dovrebbero guidare la condotta. Le donne colonizzate da
SGB dovrebbero ricevere profilassi antibiotica. Gli antibiotici non sono indicati per la profilassi
contro lo SGB se lo screening vagino-rettale effettuato entro le 5 settimane era negativo.
§
Sono adeguati per la profilassi contro lo SGB gli antibiotici somministrati in fase di
latenza nell’ambito di una pPROM, che includono una dose di ampicillina di 2 g. endovena (ev),
seguita da 1 g. ev ogni 6 ore per almeno 48 ore. Se sono utilizzati altri regimi terapeutici,
dovrebbe essere iniziata in aggiunta la profilassi contro lo SGB.
¶
riferirsi alla figura 3 per il regime antibiotico raccomandato
** la profilassi contro lo SGB dovrebbe essere interrotta dopo 48 ore per le donne con
pPROM che non sono in travaglio. Se l’esito dello screening per SGB fatto al ricovero è
disponibile durante il periodo di 48 ore ed è negativo, la profilassi a questo punto dovrebbe
essere interrotta.
‡
a meno che una successiva coltura prima del parto sia positiva
§§ uno screening negativo per SGB è considerato valido per 5 settimane. Se una
paziente con pPROM sta entrando in travaglio e ha un test di screening per SGB eseguito più di
5 settimane prima, dovrebbe essere sottoposta nuovamente a screening e trattata a questo punto
secondo questo algoritmo.
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Figura 3. Raccomandazioni per la profilassi antibiotica intrapartum per la prevenzione
della malattia da streptococco B (SGB) ad esordio precoce. *
Paziente allergica alla
N
O
SI
Penicillina G
5 milioni unità IV dose iniziale
Quindi 2,5-3 milioni di unità †
ogni 4 ore fino al parto
oppure
Ampicillina 2 gr. IV dose iniziale
Successivamente 1 gr. IV ogni 4
ore fino al parto
N
Pazienti con uno di questi problemi
dopo somministrazione di penicillina o
cefalosporina? §
Anafilassi
Angioedema
Distress respiratorio
Orticaria
SI
Cefazolina 2 gr EV dose iniziale
Poi 1 gr EV ogni 8 ore fino al parto
N
Vancomicina 1 g. EV
Ogni 12 ore fino al
parto
Germe sensibile a clindamicina ¶ e
Eritromicina**
SI
Clindamicina 900 mg
EV
Ogni 8 ore fino al
Abbreviazioni:
EV = per via endovenosa.
* Agenti a spettro più ampio, compreso un agente attivo contro SGB, potrebbero essere
necessari per il trattamento di
corionamnionite.
† dosi da 2,5 a 3,0 milioni di unità sono accettabili per le dosi somministrate ogni 4 ore
seguenti la dose iniziale. La scelta della dose all'interno di tale intervallo dovrebbe essere guidata
dalla pronta disponibilità di formulazioni di penicillina G, per ridurre la necessità per le farmacie
di preparare dosi speciali.
§ pazienti allergiche alla penicillina con una storia di anafilassi, angioedema, difficoltà
respiratoria, orticaria a seguito della somministrazione di penicillina o di una cefalosporina sono
considerati ad alto rischio di anafilassi e non devono ricevere penicillina, ampicillina o
cefazolina per la profilassi intrapartum SGB. Per pazienti allergiche alla penicillina che non
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hanno una storia di quelle reazioni, la cefazolina è l'agente preferito, perché i dati farmacologici
suggeriscono che raggiunge concentrazioni intraamniotiche efficaci. Vancomicina e
clindamicina dovrebbero essere riservate alle donne allergiche alla penicillina ad alto rischio di
anafilassi.
¶Se i laboratori sono adeguati, dovrebbero essere effettuati test di sensibilità alla
clindamicina e eritromicina sullo SGB isolato in epoca prenatale da donne allergiche alla
penicillina ad alto rischio di anafilassi. Se non si eseguono test di sensibilità, o i risultati non
sono disponibili al momento del parto, la vancomicina è l'agente preferito per la profilassi
intrapartum contro lo SGB per le donne allergiche alla penicillina ad alto rischio di anafilassi.
** La resistenza all’eritromicina è spesso ma non sempre associata alla resistenza alla
clindamicina. Se un germe isolato è resistente all'eritromicina, potrebbe avere resistenza indotta
alla clindamicina, anche se sembra sensibile alla clindamicina. Se uno SGB isolato è sensibile
alla clindamicina, resistente alla eritromicina, e le prove per la resistenza indotta alla
clindamicina sono state eseguite e sono negative (nessuna resistenza inducibile), allora la
clindamicina può essere utilizzata per la profilassi intrapartum contro lo SGB invece della
vancomicina.
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Figura 4. Algoritmo per la prevenzione secondaria della malattia da streptococco di
gruppo B (SGB) ad esordio precoce nei neonati.
* La valutazione diagnostica completa comprende emocoltura, un esame
emocromocitometrico completo (CBC) con formula leucocitaria e conta piastrinica, radiografia
del torace (se sono presenti anomalie respiratorie), e la puntura lombare (se il paziente è stabile
abbastanza da tollerare la procedura e si sospetta una sepsi).
† La terapia antibiotica dovrebbe essere orientata verso le più comuni cause di infezione
neonatale, includendo l'ampicillina per via endovenosa per SGB e la copertura per gli altri
organismi (tra cui l'Escherichia coli e di altri patogeni gram-negativi) e dovrebbe tener conto dei
modelli locali di resistenza agli antibiotici.
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§ La consultazione con gli ostetrici è importante per determinare il livello di sospetto
clinico per corionamnionite. La corionamnionite viene diagnosticata clinicamente e alcuni segni
sono aspecifici.
¶ La valutazione limitata comprende emocoltura (alla nascita) e CBC con formula
leucocitaria e piastrine (alla nascita e a 6-12 ore di vita) + PCR/PCT a 24-48h.
** Vedi tabella 1 per le indicazioni per la profilassi intrapartum contro lo SGB.
† † Se i segni di infezione si sviluppano deve essere condotta una completa valutazione
diagnostica e iniziata la terapia antibiotica.
§ § Se • 37 settimane di gestazione, l'osservazione si può effettuare a casa dopo 24 ore se
gli altri criteri di dimissione sono stati rispettati, l'accesso all'assistenza medica è prontamente
disponibile, ed è presente una persona in grado di rispettare pienamente le istruzioni per
l'osservazione a casa. Se una di queste condizioni non è soddisfatta, il bambino deve essere
osservato in ospedale per almeno 48 ore e fino a quando i criteri di dimissibilità non sono
realizzati.
¶ ¶ Alcuni esperti consigliano un emocromo con formula leucocitaria e piastrine all'età di
6-12 ore.
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