Allegato 1 - Azienda Ospedaliera di Padova
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Allegato 1 - Azienda Ospedaliera di Padova
Allegato 1 Fac-simile offerta economica Spett.le Azienda Ospedaliera di Padova Via Giustiniani, 1 35100 Padova Oggetto: offerta per la fornitura di Farmaco esclusivo CAMPRAL per l’Azienda Ospedaliera e Ulss 16 fino al 30/11/2014. La scrivente Impresa ____________________________, con sede legale in ___________________, Via ____________________________, avente P.I. n. _______________, nella persona del Legale Rappresentante ____________________, nato a ________________, il __________________, in riferimento alla procedura negoziata, per la fornitura di farmaci per l’Azienda Ospedaliera, preso atto delle modalità di espletamento della gara/trattativa diretta e delle condizioni che regolano la fornitura in oggetto, formula la seguente offerta: • Il lotto di riferimento (qualora previsto dal capitolato tecnico) • Codice di ATC • Principio attivo • Estremi della registrazione presso il Ministero della Salute ovvero numero di autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) • denominazione commerciale • dosaggio • numero di unità per confezione • Unità di misura • Classe di appartenenza S.S.N. del farmaco • Prezzo di vendita al pubblico1 per confezione IVA compresa (fascia A) • Prezzo di vendita ex-factory1 per confezione IVA esclusa (fascia H) • Prezzo di vendita al pubblico1 unitario IVA esclusa (fascia A) • Prezzo di vendita ex-factory1 unitario IVA esclusa (fascia H) • Percentuale di sconto offerta da applicare fino ad un massimo di 2 cifre decimali*: o % dello sconto su prezzo al pubblico IVA esclusa, per i farmaci soggetti allo sconto minimo del 50% (fascia A) 2 o per i farmaci ex factory, % dello sconto obbligatorio (fascia H) 2 o per i farmaci ex factory, % dello sconto aggiuntivo rispetto a quello obbligatorio (fascia H) o % dello sconto su prezzo massimo di cessione al SSN (se pertinente) * le percentuali con più di due decimali verranno – d’ufficio – arrotondate al 2° decimale secondo quando previsto dalla vigente normativa sull’euro. • Prezzo unitario d’offerta espresso in cifre e in lettere al netto di IVA per il farmaco proposto 3 riferito all’unità di misura indicata (con 5 cifre decimali dopo la virgola risultante dall’applicazione della % di sconto offerta al prezzo di riferimento con arrotondamento al 5° decimale in base alle vigenti disposizioni sull’euro) • Aliquota IVA • Totale per Azienda Ospedaliera di PD IVA esclusa e compresa • Totale per Azienda Ulss 16 IVA esclusa e compresa; Legenda: 1 comprensivo delle riduzioni in vigore al momento dell’offerta disposte da Autorità Nazionali; 2 fornire copia o estremi della Determina AIFA che lo determina e/o copia dell’accordo negoziale che lo approva; 3 qualora compatibile con il sistema informativo-contabile dell’impresa offerente La percentuale di sconto che le ditte offerenti dovranno fornire non potrà essere inferiore, a pena di esclusione, al 50% del prezzo di vendita al pubblico al netto dell’IVA, così come stabilito all’art.9, quinto comma, del D.L. 8/7/1974 n.264, convertito in L. 17/8/1974 n.386 e all’art. 3, comma 128, della L. 28/12/1995 n.549, per i farmaci sottoposti a tale disciplina. Data____________________ Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante