n° polizza

A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
N° POLIZZA
INFORMATIVA FATCA
A partire dal 1° luglio 2014, visto l’accordo tra il Governo degli Stati Uniti d’America e il
Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l’applicazione della normativa
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l’evasione fiscale
internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha
nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente
all’Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite
dell’Agenzia delle Entrate Italiana.
AUTOCERTIFICAZIONE FATCA
Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante ______________________
___________________________________________________________________________
RESIDENZA FISCALE
___________________________ CASELLA POSTALE U.S. ______________
RECAPITO TELEFONICO U.S. ________________________ CODICE TIN _____________________
GREEN CARD N° ________________________
dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti:
SI
NO
dichiara la perdita della cittadinanza americana:
SI
MOTIVAZIONI
____________________________________________________________
NO
Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società:
___________________________________________________________________________
Luogo di Costituzione: _________________________________________________________
In possesso di Codice EIN
Istituzione Finanziaria
In possesso di Codice GIN
SI
SI
NO
NO
CODICE EIN: ___________________
SI
NO
CODICE GIN: ___________________
dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni
penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la
non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R.
n. 445/2000);
si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla
Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento.
Data _________________
Timbro e firma dell’Incaricato della Filiale
Il Contraente/Legale Rappresentante
____________________________________________
________________________________
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti, 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER IL CLIENTE
Mod. EFATCA EIF ed.09-14.0
autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale
competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai
fini fiscali, tutte le informazioni relative all’identificazione FATCA.
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
N° POLIZZA
INFORMATIVA FATCA
A partire dal 1° luglio 2014, visto l’accordo tra il Governo degli Stati Uniti d’America e il
Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l’applicazione della normativa
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l’evasione fiscale
internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha
nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente
all’Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite
dell’Agenzia delle Entrate Italiana.
AUTOCERTIFICAZIONE FATCA
Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante ______________________
___________________________________________________________________________
RESIDENZA FISCALE
___________________________ CASELLA POSTALE U.S. ______________
RECAPITO TELEFONICO U.S. ________________________ CODICE TIN _____________________
GREEN CARD N° ________________________
dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti:
SI
NO
dichiara la perdita della cittadinanza americana:
SI
MOTIVAZIONI
____________________________________________________________
NO
Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società:
___________________________________________________________________________
Luogo di Costituzione: _________________________________________________________
In possesso di Codice EIN
Istituzione Finanziaria
In possesso di Codice GIN
SI
SI
NO
NO
CODICE EIN: ___________________
SI
NO
CODICE GIN: ___________________
dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni
penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la
non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R.
n. 445/2000);
si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla
Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento.
Data _________________
Timbro e firma dell’Incaricato della Filiale
Il Contraente/Legale Rappresentante
____________________________________________
________________________________
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti, 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA BANCA
Mod. EFATCA EIF ed.09-14.0
autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale
competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai
fini fiscali, tutte le informazioni relative all’identificazione FATCA.
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A partire dal 1° luglio 2014, visto l’accordo tra il Governo degli Stati Uniti d’America e il
Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l’applicazione della normativa
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l’evasione fiscale
internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha
nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente
all’Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite
dell’Agenzia delle Entrate Italiana.
AUTOCERTIFICAZIONE FATCA
Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante ______________________
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RESIDENZA FISCALE
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RECAPITO TELEFONICO U.S. ________________________ CODICE TIN _____________________
GREEN CARD N° ________________________
dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti:
SI
NO
dichiara la perdita della cittadinanza americana:
SI
MOTIVAZIONI
____________________________________________________________
NO
Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società:
___________________________________________________________________________
Luogo di Costituzione: _________________________________________________________
In possesso di Codice EIN
Istituzione Finanziaria
In possesso di Codice GIN
SI
SI
NO
NO
CODICE EIN: ___________________
SI
NO
CODICE GIN: ___________________
dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni
penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la
non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R.
n. 445/2000);
si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla
Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento.
Data _________________
Timbro e firma dell’Incaricato della Filiale
Il Contraente/Legale Rappresentante
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________________________________
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti, 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA COMPAGNIA
Mod. EFATCA EIF ed.09-14.0
autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale
competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai
fini fiscali, tutte le informazioni relative all’identificazione FATCA.