Fac-simile domanda di candidatura - Università degli Studi di Perugia
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Fac-simile domanda di candidatura - Università degli Studi di Perugia
Università degli Studi di Perugia DOMANDA DI CANDIDATURA ONLINE PER L'ASSEGNAZIONE DI UNA BORSA DI MOBILITA' LLP-ERASMUS STUDENT PLACEMENT A.A. 2013-2014 Copia cartacea da consegnare secondo le modalità indicate nel Bando di riferimento NUMERO DOMANDA : Il/la sottoscritto/a , matr. nato/a a il iscritto/a al , Corso di Laurea: Triennale in al fine di partecipare alla selezione per l'assegnazione di una borsa di mobilità LLP-Erasmus Student Placement e presa visione delle condizioni di partecipazione al Programma LLP-Erasmus Placement dichiara quanto segue: DATI ANAGRAFICI DEL CANDIDATO Cognome: Nome: Matricola: Studente disabile: Sesso: Nazione di nascita: Cittadinanza: Luogo di nascita: Data di nascita: Codice Fiscale: Cell: Altro recapito telefonico: E-mail: RESIDENZA Città: Provincia: Via/P.za: CAP: RECAPITO Città: Provincia: Via/P.za: CAP: Indirizzo presso il quale si desidera ricevere comunicazioni e documentazioni relative al Programma Erasmus e allo stato della propria candidatura: SCELTA PROGETTO TIROCINIO ALL'ESTERO Paese e Organizzazione verso cui si desidera andare in ordine di priorità ed eventuali motivi aggiunti di carattere logistico per la scelta: Tipo di tirocinio: Destinazione: CORSO DI STUDIO FREQUENTATO CORSO DI LAUREA DI PRIMO LIVELLO Denominazione Laurea: Anno di corso alla data della presente domanda: Media degli esami superati: Numero crediti acquisiti dalla data di immatricolazione: DICHIARAZIONE ESAMI SOSTENUTI AI FINI DELLA PRESENTE CANDIDATURA (si vedano i requisiti e i criteri di selezione indicati nel bando di riferimento) Esame Chimica Fisiologia vegetale Data 10/05/2011 07/09/2012 Voto 27 30 Crediti 9,00 6,00 TITOLI DI STUDIO UNIVERSITARI GIÀ CONSEGUITI Nessun titolo di studio inserito MOTIVAZIONI Lettera motivazionale in italiano: Numero di CREDITI UNIVERSITARI FORMATIVI acquisibili mediante la partecipazione al programma LLP/Erasmus Placement (dovranno essere scritti gli stessi crediti ECTS inseriti nel Training Agreement - 1 CFU=1 ECTS): PREPARAZIONE LINGUISTICA Madrelingua: Dichiaro altresì di non avere mai usufruito di contributi relativi al Programma Leonardo da Vinci e per lo svolgimento di attività Erasmus Placement . Dichiaro di: a. essere regolarmente iscritto all’Università degli Studi di Perugia al momento della partenza e mantenere lo status di studente per tutta la durata della mobilità LLP/Erasmus Placement; b. non aver usufruito di una borsa di studio nell’ambito del Programma Leonardo da Vinci trovandosi nella condizione di studente universitario; c. non aver già usufruito di una borsa di studio nell’ambito del Programma LLP/Erasmus Placement; d. non beneficiare nello stesso periodo di mobilità LLP/Erasmus Placement di un contributo comunitario previsto da altri programmi di mobilità finanziati con fondi comunitari; In caso di assegnazione di borsa Erasmus Placement autorizzo l'Università degli Studi di Perugia a fornire il mio nominativo, l'indirizzo di posta elettronica e il recapito telefonico esclusivamente agli studenti Erasmus Placement che desiderino avere informazioni relative alla sede di destinazione. Autorizzo l'Università degli Studi di Perugia ad utilizzare i dati da me forniti per le attività previste dal Programma Erasmus (D. Lgs. 196/03). Il/La sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze di natura civile e penale derivanti da false dichiarazioni, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra corrisponde a verità Perugia, li ................................... Firma ..................................................