COMANO URSUS EXTREMe TRAIL

COMANO
URSUS
EXTREMe
TRAIL
1a TAPPA
km
km
58
62
D+
D+
2a TAPPA
4600
4400
COMANO
URSUS
EXTREME
TRAIL
120 km 9000 d+
(30 e 31 luglio)
€ 50,00
Il modulo deve essere compilato
in ogni sua parte.
Bonifico Bancario indicando
NOME e COGNOME a IBAN:
IT77M0808873881000004001981
Inviare il modulo, il certificato medico per
attività agonistica (atletica) valido il giorno della
manifestazione e la ricevuta del bonifico a:
[email protected]
COMANO
URSUS
EXTREME
TRAIL
1a TAPPA
COMANO
URSUS
EXTREME
TRAIL
2a TAPPA
58 km 4600 d+
(30 luglio)
€ 30,00
NOME
DATA DI NASCITA
EDIZIONE ZERO
TRAIL
AUTOGESTITO
62 km 4400 d+
(31 luglio)
€ 30,00
COMANO
URSUS
EXTREME
TRAIL
STAFFETTA
120 km 9000 d+
(30 e 31 luglio)
€ 60,00
COGNOME
F
M
F
M
RESIDENZA
SOC. SPORTIVA (OPZIONALE)
CODICE FISCALE
CELLULARE
E-MAIL
IN CASO DI STAFFETTA INDICARE LA TAPPA
1a TAPPA 58 km 30 luglio
2a TAPPA 62 km 31 luglio
In caso di STAFFETTA indicare i dati del secondo atleta:
NOME
DATA DI NASCITA
COGNOME
RESIDENZA
SOC. SPORTIVA (OPZIONALE)
CELLULARE
IN CASO DI STAFFETTA INDICARE LA TAPPA
CODICE FISCALE
E-MAIL
1a TAPPA 58 km 30 luglio
2a TAPPA 62 km 31 luglio
Acconsento al trattamento dei miei dati personali sapendo che verranno trattati mediante strumenti manuali,
informatici e telematici nell’ambito della normale attività associativa ai sensi dell’Articolo 13 del D.Lgs. 196/03.
con l’iscrizione si intende accettato il regolamento
presente sul sito www.comanomountainrunners.it
Firma