Visualizza - Sportello Settimo Milanese
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Stampa modulo Domanda di ammissione agli asili nido comunali a. s. 2016 /17 Al Sindaco del Comune di Settimo Milanese Piazza degli Eroi, 5 20019 Settimo Milanese Fax 02.57763630 Il sottoscritto _____________________________________(cognome – nome) in qualità di padre / madre / tutore Del bambino ______________________________________ (cognome – nome) Sesso M /F Nato a __________________________ il _______________ o Presunta data di nascita ______________________(da confermare appena possibile) Residente in__________________________(comune) _______(c.a.p.) Prov. ____ Via/piazza______________________________ n°____ Tel. ______________ Madre cell. _______________ e-mail _________________________________ Padre cell. _______________ e-mail _________________________________ DICHIARA la seguente condizione di precedenza: A1) bambino disabile o con gravi malattie, situazione verificata e attestata dalle Assistenti Sociali o da Enti preposti A2) bambino appartenente ad una situazione di grave disagio familiare, economico, sociale e/o sanitario, certificata dalle Assistenti sociali A3) bambino in affidamento pre adottivo o affido familiare, situazione certificata dalle Assistenti Sociali DICHIARA la seguente condizione del nucleo familiare: B1) presenza di un componente con invalidità pari o superiore a 2/3 Cognome __________________________ Nome _______________________ Invalidità rilasciata da ____________________________ in data ____________ Per una percentuale pari a _______________ B2) presenza di un componente con invalidità inferiore a 2/3 Cognome __________________________ Nome _______________________ Invalidità rilasciata da ____________________________ in data ____________ Per una percentuale pari a _______________ B3) assenza di un genitore perché vedovo/a ragazza madre/ragazzo padre (bambino riconosciuto da un solo genitore) separato/a (con affidamento esclusivo risultante da un atto dell’Autorità giudiziaria) B4) assenza di un genitore per separazione, divorzio, nucleo monoparentale B5) nel nucleo sono presenti nr. _____ figli oltre l’iscritto, nella fascia 0/6 anni fino al compimento del 6° anno B6) nel nucleo sono presenti nr. _____ figli nella fascia 7/14 anni fino al compimento del 14° anno DICHIARA le seguenti condizioni lavorative: Ad ogni genitore, convivente con il bambino, viene attribuito un punteggio relativo alla propria situazione lavorativa al momento della presentazione della domanda Madre: ________________________________________ (cognome-nome) Nata a ____________________ il ______________ titolo di studio _________ _____________________________________ Condizione professionale attuale: C1) occupata a tempo pieno presso: Ente/ditta _________________________________ sede di ______________ Via ________________________________ tel. ______________________ E-mail azienda _________________________________________________ qualifica professionale_____________________________________________ con i seguenti orari _______________________________________________ C2) occupata a tempo parziale presso: Ente/ditta _________________________________ sede di ______________ Via ________________________________ tel. ______________________ E-mail azienda _________________________________________________ qualifica professionale_____________________________________________ con i seguenti orari _______________________________________________ C3) ora non occupata ma nell’anno 2014 lavoratrice occasionale, interinale, saltuaria o stagionale per una durata superiore a 90 giorni: nome ditta ________________________________ sede di ______________ Via ________________________________ tel. ______________________ E-mail azienda _________________________________________________ qualifica professionale_____________________________________________ data inizio contratto _______________ data fine contratto ________________ n° giorni lavorati anche se con diversi contratti _________________ C4) lavoratrice in mobilità o disoccupata (per entrambe le casistiche compilare luogo e data di iscrizione) iscritta nelle apposite liste per l’impiego di ______________________________________ dal ___________________ N.B. Se casalinga non barrare alcuna casella C5) Studente con obbligo di frequenza iscritto presso l’Università della città di _________________________ alla facoltà ____________________________ _____________________________________________________________ C6) Sede di lavoro è fuori dal Comune di Settimo Milanese ed è superiore a 20 Km (da google maps – percorso più veloce) N.B. I punteggi attribuiti per le condizioni da C1 a C5 non sono cumulabili (barrare 1 sola casella) Padre: ________________________________________ (cognome-nome) Nato a ____________________ il ______________ titolo di studio _________ _____________________________________ Condizione professionale attuale: C1) occupato a tempo pieno presso: Ente/ditta _________________________________ sede di ______________ Via ________________________________ tel. ______________________ E-mail azienda _________________________________________________ qualifica professionale_____________________________________________ con i seguenti orari _______________________________________________ C2) occupato a tempo parziale presso: Ente/ditta _________________________________ sede di ______________ Via ________________________________ tel. ______________________ E-mail azienda _________________________________________________ qualifica professionale_____________________________________________ con i seguenti orari _______________________________________________ C3) ora non occupato ma nell’anno 2014 lavoratore occasionale, interinale, saltuario o stagionale per una durata superiore a 90 giorni: nome ditta ________________________________ sede di ______________ Via ________________________________ tel. ______________________ E-mail azienda _________________________________________________ qualifica professionale_____________________________________________ data inizio contratto _______________ data fine contratto ________________ n° giorni lavorati anche se con diversi contratti _________________ C4) lavoratore in mobilità o disoccupato (per entrambe le casistiche compilare luogo e data di iscrizione) iscritta nelle apposite liste per l’impiego di ______________________________________ dal ___________________ C5) Studente con obbligo di frequenza iscritto presso l’Università della città di _________________________ alla facoltà ____________________________ _____________________________________________________________ C6) Sede di lavoro è fuori dal Comune di Settimo Milanese ed è superiore a 20 Km (da google maps – percorso più veloce) N.B. I punteggi attribuiti per le condizioni da C1 a C5 non sono cumulabili (barrare 1 sola casella) DICHIARA la seguente condizione economica (ISEE in base alla normativa di legge vigente): D1) possedere un ISEE con un valore tra zero e € 3.500,00; D2) possedere un ISEE con un valore tra € 3.500,01 e € 12.000,00; D3) possedere un ISEE con un valore tra € 12.000,01 e € 20.000,00; D4) possedere un ISEE con un valore tra € 20.000,01 e € 40.000,00; D5) possedere un ISEE con un valore uguale o superiore a € 40.000,01; di essere non residente; di non voler dichiarare il proprio valore ISEE All’uopo di precisa che: VALORE ISEE € Attestazione nr. Rilasciata il Codice fiscale Dichiarante D.S.U. E1) domanda già presentata nell’a.s. 2015/16 e mai inserita per raggiunta capienza RICHIEDE in caso si inserimento, la frequenza del servizio Asilo Nido con la seguente formula PART TIME orario: dalle 7.30 alle 13.30 (nel limite della disponibilità dei posti) TEMPO NORMALE orario: dalle 7.30 alle 16.30 TEMPO PROLUNGATO orario: dalle 7.30 alle 18.00 nel caso di scelta della presente opzione, specificare gli orari di lavoro di entrambi i genitori: Madre: Dalle ore __________________ alle ore ________________________ Note ___________________________________________ Padre: Dalle ore __________________ alle ore ________________________ Note ___________________________________________ RICHIEDE l’inserimento del bambino dal mese di ___________________ (nel limite della disponibilità - non vincolante) in tutte le strutture comunali ovvero solo nella struttura Colibrì (Settimo centro capienza 56 posti) Pettirosso (Settimo centro capienza 24 posti) Cinciallegra (Seguro capienza 35 posti) Rondine (Vighignolo capienza 35 posti) N. B. E’ possibile opzionare anche per una struttura; nel caso di tutte le strutture o più di una indicare il numero d’ordine di preferenza. (es. 1°, 2° o 3°) Pertanto in caso di possibilità d’inserimento del bimbo presso il Nido Comunale da me non indicato , rinuncio sin d’ora al posto che mi verrà riservato, autorizzandovi a proseguire nella graduatoria. Si richiede, inoltre, il mantenimento del posto in graduatoria, in attesa che si liberi il primo posto utile nella/e struttura/e da me sopra indicata/e. Ulteriori informazioni su condizioni/esigenze/problemi che si ritiene opportuno segnalare _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Allegati: __________________________________________________ __________________________________________________ Settimo Milanese, ____________ Il Richiedente _________________ (firma per esteso e leggibile) Si informa il Richiedente, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, che i dati comunicati formano oggetto di trattamento da parte del Comune di Settimo Milanese, nel rispetto della normativa citata. Il trattamento verrà effettuato per l’evasione della presente richiesta e per gli altri scopi consentiti dalla legge, anche attraverso l’ausilio di strumenti elettronici, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. ll Richiedente potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti di cui all’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003. DICHIARA inoltre di aver letto e di accettare integralmente le disposizioni per la stesura della graduatoria delle iscrizioni agli Asili Nido Comunali e il vigente Regolamento del sistema Asili Nido di Settimo Milanese, scaricabile dal sito del comune: www.comune.settimomilanese.mi.it Settimo Milanese, ____________ Il Richiedente _________________ (firma per esteso e leggibile) Il funzionario incaricato:_______________________ (cognome - nome) attesta che: la sottoscrizione è stata apposta in sua presenza, previo accertamento dell’identità del dichiarante, mediante conoscenza personale; la sottoscrizione è stata apposta in sua presenza, previo accertamento dell’identità del dichiarante, che ha esibito il documento di identità n. ________________ rilasciato il ____________ da __________________________; la presente dichiarazione è pervenuta già sottoscritta dal dichiarante, che ha allegato fotocopia del documento di identità n. ________________ rilasciato il ____________ da __________________________. Settimo Milanese, ____________ Il Funzionario P21 – revisione n. 4 del 14/4/2016 – 4-IS-13 _________________ (firma per esteso e leggibile)