Cattura e ritiro del cane

Gestione Associata
“Val di Pecora”
Comune di Follonica Capofila gestionale
Via Roma, 43 - 58022 Follonica
Tel. 0566.59166 - fax 0566.59417 [email protected]
Comuni di FOLLONICA
GAVORRANO e SCARLINO
MODULO di CATTURA del CANE
in data
in località
del Comune di
su richiesta di
___ / ___ / _________
alle ore: ____ : ____
□ P.M. Follonica
□ P. M. Scarlino □ altro: ______________
□ P. M. Gavorrano
HO CATTURATO IL SEGUENTE CANE:
Tatuaggio o Microchip nr.
Razza:
Taglia: □ grande; □ media; □ piccola; □ cucciolo
Sesso: □ M □ F
Età:
Colore mantello:
Segni particolari:
____________________________________________
Firma Operatore
Controllo sanitario dell’animale: □ SI’ □ NO Esito:________________________
____________________________________________________________________
____________________________________
Firma Veterinario
Proprietario del cane: Cognome
residente a
prov. (
recapito telefonico
*
Nome
), in via/piazza
*
*
*
*
*
*
*
MODULO di RITIRO del CANE
Dichiarazione di consegna al canile convenzionato con il comune
Io sottoscritto_________________________________________________ addetto al
Canile in località Martellino Valli di Follonica DICHIARO di prendere in consegna, in data
odierna, il cane sopra descritto.
firma dell’addetto al canile
Follonica, ____/____/20___
Dichiarazione di proprietà e restituzione del cane al proprietario
Io sottoscritto_________________________________________________________
nato a ______________________ prov (_____) il ___/___/_____ , residente a
____________________ prov (____) via/piazza _____________________________
n.______ Telefono ______________________________________
Documento: □ Carta identità □ Patente di guida nr. ____________________________
DICHIARO che il cane sopra descritto è di mia proprietà;
DICHIARO altresì di prendere in consegna il cane in data odierna e di provvedere al pagamento
del servizio di cattura €……,…. e alla sanzione per mancata custodia € ……,… con bollettini postali
firma del proprietario del cane
Follonica, ____/____/ 20___
Modulo da inviare a:
1. PM Follonica fax 0566 53006
2. ASL fax 0566 909427 3. Comune Follonica fax 0566 59417