LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON SEPSI SEVERA E

LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON SEPSI SEVERA
E SHOCK SETTICO IN AMBITO INTENSIVO:
Guglielmo Imbríaco – Alessandro Monesi
Terapia Intensiva - Rianimazione
Ospedale Maggiore, AUSL di Bologna
ANALISI DELLE RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE GUIDA
SEPSIS SURVIVING CAMPAIGN 2012
Assistere la Persona in criticità vitale fra razionalità, tecnologia e comunicazione
33° Congresso Nazionale ANIARTI, 5-7 novembre 2014, Rimini
Incidenza e mortalità…
Nei paesi sviluppati l’incidenza di sepsi severa è calcolata
tra 50 e 100 casi per 100.000 abitanti; generalmente la
presenza di sepsi è 3-4 volte maggiore
Un’analisi dei casi di sepsi nei pazienti
ospedalizzati dal 1979 al 2000 mostra un
incremento dell’incidenza dell’8,7% annuo
L’incidenza di sepsi e sepsi severa
presenta un aumento correlato con la
crescita della popolazione.
il numero di pazienti con sepsi severa negli
USA supera i 750.000 l’anno ed è in aumento
A livello mondiale, la stima dei
casi è di circa 19 milioni l’anno
6 novembre 2014
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G. Imbrìaco – A. Monesi
Incidenza e mortalità…
la sepsi si manifesta nel 2% dei pazienti ospedalizzati nei
paesi industrializzati
si manifesta in una percentuale variabile tra il 6
e il 30% dei pazienti critici in ICU, con importanti
differenze legate alla specializzazione (maggiore
percentuale in pazienti medici o traumatici in
ICU di grandi ospedali)
Più del 50% dei pazienti con sepsi
severa necessita di ricovero intensivo
I pazienti con sepsi severa
rappresentano il 10% dei ricoveri in ICU
Angus DC, van der Poll T,
Severe sepsis and septic shock,
N Engl J Med 2013; 369:840-51
6 novembre 2014
Martin GS,
Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in
incidence, pathogens and outcome,
Expert Rev Anti Infect Ther. 2012 June; 10(6): 701-706
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Cause…
la polmonite è responsabile di
circa la metà dei casi di sepsi,
seguita dalle infezioni
intraaddominali e del tratto
urinario
Uno studio epidemiologico su 14000 pazienti
ricoverati in ICU in 75 paesi mostra che sono
stati isolati batteri Gram-negativi nel 62% dei
pazienti con sepsi severa e esami colturali
positivi, Gram-positivi nel 47% e miceti nel 19%.
Angus DC, van der Poll T,
Severe sepsis and septic shock,
N Engl J Med 2013; 369:840-51
6 novembre 2014
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Alla ricerca di una definizione…
SIRS (1992): processo infiammatorio
aspecifico negli adulti che si sviluppa in
risposta a importanti insulti fisiologici, come
infezioni, trauma, ustioni e altri processi
patologici
6 novembre 2014
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Alla ricerca di una definizione…
6 novembre 2014
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Alla ricerca di una definizione…
Criteri diagnostici per SEPSI
Infezione, sospetta o documentata, e alcuni dei seguenti:
Variabili generali: Febbre (>38,3°C)
Ipotermia (temperatura centrale <36°C)
Frequenza cardiaca >90/min
Tachipnea
Alterazioni della coscienza
Edema importante o bilancio idrico positivo (>20ml/Kg in 24 ore)
Iperglicemia (>140 mg/dl) in assenza di diabete
Variabili
infiammatorie:
Leucocitosi (WBC >12000)
Leucopenia (WBC >4000)
WBC con >10% di forme immature
Proteina C reattiva superiore di due DS oltre il valore normale
Procalcitonina superiore di due DS oltre il valore normale
Variabili
emodinamiche:
Variabili di
disfunzione di
organo:
Ipotensione arteriosa (SBP <90mmHg, MAP >70mmHg, o una riduzione della
SBP >40mmHg negli adulti)
Variabili di
perfusione tissutale:
6 novembre 2014
Ipossiemia arteriosa (PaO2/FiO2 <300)
Oliguria acuta (output urinario <0,5 ml/Kg/h per due o più ore nonostante
adeguato riempimento volemico)
Aumento della Creatinina >0,5 mg/dl
Disordini della coagulazione (INR >1,5 o aPTT >60 sec)
Ileo (assenza di rumori intestinali)
Trombocitopenia (conta piastrinica <100.000 uL)
Iperbilirubinemia (bilirubina totale >4mg/dl)
Iperlattatemia (>1 mmol/L)
Tempo di riempimento capillare ridotto
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Alla ricerca di una definizione…
SEPSI SEVERA
Definizione: ipoperfusione tissutale o disfunzione di organo indotta da
sepsi
Ipotensione indotta da sepsi
Lattati oltre i limiti di laboratorio
Output urinario <0,5 ml/Kg/h per più di due ore nonostante adeguato
riempimento volemico
Acute Lung Injury (ALI) con P/F <250 in assenza di polmonite come
fonte di infezione
Acute Lung Injury (ALI) con P/F <200 in presenza di polmonite
Creatinina >2,0 mg/dl
Bilirubina >2 mg/dl
Conta piastrinica <100.000 uL
Coagulopatia (INR >1,5)
SHOCK SETTICO:
Grave quadro di ipotensione o ipoperfusione
tissutale non responsivi ad adeguata terapia
con fluidi
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Obiettivi della campagna (dal 2001/2002)
•Acquisire consapevolezza dell’entità del problema
•Migliorare la diagnosi
•Promuovere l’utilizzo di trattamenti terapeutici appropriati
•Formare i professionisti sanitari
•Migliorare l’assistenza dopo la dimissione da ICU
•Sviluppare linee guida dedicate
•Implementare un programma di miglioramento della
performance
www.survivingsepsis.org
Dellinger RP et al
Surviving sepsis campaign:
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012
Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637
6 novembre 2014
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Bundles…
Da completare entro 3 ore:
1.
2.
3.
4.
misurare i livelli di lattati
eseguire esami colturali PRIMA della somministrazione di antibiotici
somministrare antibiotici ad ampio spettro
infondere 30 ml/kg di cristalloidi in caso di ipotensione o lattati >4mmol/L
Da completare entro 6 ore:
1. infondere farmaci vasoattivi (in caso di ipotensione non responsiva alla fluid resuscitation)
per mantenere una pressione arteriosa MEDIA >65mmHg (MAP)
2. In caso di ipotensione arteriosa persistente nonostante l’infusione di fluidi (shock settico) o
lattati >4mmol/L:
1. Valutare la pressione venosa centrale (CVP)
2. Valutare la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2)
3. Rivalutare i livelli di lattati se il valore iniziale era elevato
* Gli obiettivi di un efficace trattamento rianimatorio sono: CVP 8 mmHg, ScvO2 70%, Normalizzazione
dei Lattati
6 novembre 2014
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Critical care nurses are directly involved in the assessment of patients
at risk for developing sepsis and in the treatment of patients with
sepsis and can, therefore, affect outcomes for critically ill patients
Sepsis care requires a multidisciplinary team (physicians, nurses,
pharmacy, respiratory, dieticians, and administrators) and
multispecialty collaboration (medicine, surgery, and emergency
medicine) to promote achievement of goals.
6 novembre 2014
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G. Imbrìaco – A. Monesi
The sepsis bundle measures have direct implications for nursing care
as nurses are often responsible for obtaining blood samples for
measurement of lactate levels and for cultures, as well as
administering antibiotics and vasopressor therapy.
The new guidelines indicate that lack of early recognition of sepsis is
a major obstacle to initiation of sepsis bundles
The importance of obtaining 2 samples from different sources
to maximize the potential of obtaining a positive culture result
cannot be underestimated.
Ensuring that samples are obtained by using appropriate
technique to prevent contamination of the culture results also
is important
6 novembre 2014
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G. Imbrìaco – A. Monesi
Critically ill patients are at high risk of acquiring
a hospital-associated infection because of the
presence of invasive catheters and tubing,
drains and tubes, wounds, and other complex
therapies they receive
General assessment of the patient during routine
procedures such as bathing may reveal areas of
redness and inflammation that may help to identify
the presence of an abscess, or drainage at the
insertion site of a vascular access
catheter may suggest a potential catheter-associated
bloodstream infection and the need to discontinue
the catheter
6 novembre 2014
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Rianimazione iniziale
Rianimazione quantitativa, protocollata, dei pazienti con
ipoperfusione tissutale sepsi-relata (ipotensione dopo fluid
challenge iniziale o lattati ematici  4mmo/L.
Obiettivi durante le prime 6 ore:
Pressione Venosa Centrale 8-12 mmHg
Grade
1C
Pressione Arteriosa Media  65 mmHg
Output urinario  0,5 ml/Kg/h
Saturazione Venosa Centrale 70% o Saturazione Venosa
Mista 65%
Nei pazienti con elevati livelli di lattati, il target è la loro
normalizzazione
Grade
6 novembre 2014
2C
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Screening per Sepsi e miglioramento della performance
Eseguire screening routinari sui pazienti critici potenzialmente
infetti per consentire una terapia ottimale
Grade
PCT
CRP
IL-6
PCT
IL-10
IL-6
TNF
TNF
6 novembre 2014
1C
IL-10
Biomarkers:
•IL6 (interleuchina 6):
Citochina Proinfiammatoria
•Proteina C-reattiva
(PCR)
•Pro-calcitonina (PCT)
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Screening per Sepsi e miglioramento della performance
Pro-calcitonina (PCT):
Rappresenta un buon marcatore diagnostico nei casi di sepsi, sepsi severa e
shock settico.
E’ superiore alla Proteina C-Reattiva
Procalcitonin was closely related to postoperative complications with significantly
elevated levels at day 1 after surgery. The plasma concentrations of IL-6 increase on
days 1-3 without a difference in the groups, also C-reactive protein demonstrates no
differences.
Reith HB et al.
Procalcitonin in early detection of postoperative complications
Dig Surg 1998; 15: 260-265
6 novembre 2014
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G. Imbrìaco – A. Monesi
Diagnosi
Eseguire esami colturali prima di iniziare terapie antibiotiche, se
queste non comportano ritardi >45 minuti.
Eseguire almeno 2 set di colturali (aerobi e anaerobi) di cui
almeno 1 percutaneo e uno da ogni accesso vascolare (a
meno che non siano stati posizionati recentemente (<48h)
Grade
1C
Eseguire diagnostica per immagini
precocemente per confermare potenziali
fonti di infezioni
Grade UG
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Terapia antimicrobica
Somministrare terapia antimicrobica endovenosa entro la prima
ora dal riconoscimento dello shock settico (grade 1B) o di sepsi
severa in assenza di shock (grade 1C) come obiettivo primario del
trattamento.
Iniziare una terapia empirica con uno o più farmaci attivi contro
ogni patogeno (batteri, miceti, virus) in grado di penetrare in
adeguate concentrazioni nei tessuti
Grade 1B
I dosaggi antibiotici dovrebbero essere verificati ogni giorno per
consentire un potenziale descalage
Grade 1B
6 novembre 2014
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Terapia antimicrobica
La terapia antibiotica empirica non dovrebbe essere somministrata
per più di 3-5 giorni, per essere sostituita un farmaco con azione
specifica
Grade 2B
La durata della terapia non dovrebbe superare i 7-10 giorni.
Trattamenti più lunghi possono essere indicati in pazienti con lenta
risposta clinica, focus infettivo non trattabile, batteriemia con
Stafilocco Aureo, alcune infezioni micotiche o virali.
Grade 1B
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Controllo della fonte di infezione
Ogni potenziale o sospetta fonte di infezione deve essere
diagnosticata o esclusa il più rapidamente possibile. Una volta
identificata, devono essere attuati interventi adeguati, quando
possibile entro 12 ore dalla diagnosi.
Grade 1C
In caso di infezione da necrosi peripancreatica è opportuno
rimandare l’intervento chirurgico
Grade 2B
Se è necessario controllare la fonte di infezione in un paziente
gravemente settico, è consigliato intervenire nel modo meno
invasivo possibile (drenaggio percutaneo piuttosto che chirurgia
tradizionale)
Grade UG
Se la possibile fonte di infezione sono accessi vascolari, questi
devono essere rimossi prima di posizionarne altri
Grade UG
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Prevenzione delle infezioni
La decontaminazione selettiva del cavo orale e del canale
digestivo (SDD) dovrebbero essere introdotte e valutate come
metodica per ridurre l’incidenza di polmoniti associate a ventilatore
(VAP)
Grade 2B
La clorexidina gluconato dovrebbe essere
utilizzata come decontaminazione del cavo
orofaringeo per ridurre il rischio di VAP nei
pazienti ricoverati in ICU con sepsi severa
Grade 2B
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Fluidoterapia nella sepsi severa
I cristalloidi sono la terapia di prima scelta nella trattamento
rianimatorio dei pazienti con sepsi severa e shock settico
Grade 1B
L’utilizzo dell’amido idrossietilico non è supportato
Grade 1B
L’utilizzo dell’albumina nella fluid resuscitation è indicato quando i
pazienti richiedono grandi quantità di cristalloidi
Grade 2C
Fluid challenge iniziale in caso di ipoperfusione con sospetto di
ipovolemia con minimo 30ml/kg di cristalloidi.
Grade 1C
Il fluid challenge deve essere continuato fino a ottenere un
miglioramento emodinamico (FC, SVV, AP)
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Grade UG
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Vasopressori
La terapia con farmaci vasopressori ha come target una MAP di
65mmHg
Grade 1C
La noradrenalina è il farmaco di prima scelta
Grade 1B
L’adrenalina (aggiunta o sostituita alla noradrenalina) è indicata
quando si rende necessario un ulteriore supporto per mantenere la
pressione arteriosa
Grade 2B
Tutti i pazienti in terapia con farmaci vasoattivi devono avere un
catetere arterioso per monitoraggio pressorio appena possibile
Grade UG
La dopamina come alternativa alla noradrenalina è indicata in
pazienti altamente selezionati (basso rischio di bradi /tachiaritmie
Grade 2C
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Inotropi
Un trial con dobutamina (20mcg/Kg/min) può essere
somministrato o aggiunto a vasopressori in caso di disfunzione
miocardica (ridotto output cardiaco)
Grade 1C
Non utilizzare farmaci per incrementare
l’indice cardiaco oltre valori normali
Grade 1B
Corticosteroidi
Non utilizzare idrocortisone se fluid resuscitation e vasopressori
consentono di ripristinare la stabilità emodinamica.
Grade 2C
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Sangue ed emoderivati
Somministrare globuli rossi concentrati solo in caso di valori di
emoglobina inferiori a 7g/dl, con l’obiettivo di raggiungere una
concentrazione tra 7 e 9 g/dl
Grade 1B
Il plasma fresco congelato non dovrebbe essere utilizzato per
correggere disordini coagulativi, in assenza di sanguinamento
attivo o rischio emorragico
Grade 2D
Somministrare pool piastrinici in caso di valori
inferiori a 10.000/mm3 in assenza di
sanguinamenti attivi o con valori
<20.000/mm3 in caso di rischio di
sanguinamento. I valori raccomandati di
piastrine sono >50.000/mm3
Grade 2D
6 novembre 2014
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Ventilazione meccanica nell’ARDS sepsi-correlata
Calcolare un volume corrente di 6ml/kg, basato sul peso ideale del
paziente con ARDS sepsi-correlata
Grade 1A
Mantenere una pressione di plateau <30cm H2o
Grade 1B
Applicare una PEEP per evitare il collasso alveolare al termine
dell’espirazione
Grade 1B
Impiegare strategie basate su PEEP più elevate
Utilizzare manovre di reclutamento nei pazienti con grave
ipossiemia refrattaria
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Grade 2C
Grade 2C
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Ventilazione meccanica nell’ARDS sepsi-correlata
Utilizzare la posizione prona nei pazienti con P/F <100 in centri
che hanno esperienza con la tecnica
Grade 2B
I pazienti ventilati devono mantenere
lo schienale del letto elevato a 3045gradi per prevenire il rischio di
aspirazione e ridurre lo sviluppo di
VAP
Grade 1B
Utilizzare la ventilazione non
invasiva nei pazienti in cui sono stati
valutati rischi e benefici
Grade 2B
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Ventilazione meccanica nell’ARDS sepsi-correlata
Applicare protocolli di weaning ventilatorio attraverso trials regolari
di ventilazione spontanea quando il paziente è:
cosciente, emodinamicamente stabile, basse pressioni di supporto e
PEEP al ventilatore, bassa FiO2
Grade 1A
L’utilizzo routinario del cateterismo dell’arteria polmonare è
sconsigliato
Grade 1A
Limitare l’infusione di liquidi nei pazienti con ARDS sepsi-correlata
che non hanno segni di ipoperfusione
Grade 1C
Evitare la somministrazione di B2 agonisti in assenza di
specifiche indicazioni (broncospasmo)
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Grade 1B
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Sedazione, analgesia e blocco neuromuscolare
La sedazione (continua o intermittente) nei
pazienti settici ventilati deve essere ridotta al
minimo
Grade 1B
Una curarizzazione di breve durata (<48h) può essere attuata nei
pazienti con ARDS sepsi-correlata precoce e P/F <150
Grade 2C
6 novembre 2014
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Controllo glicemico
E’ indicato un approccio protocollato alla gestione della glicemia in
ICU, iniziando l’infusione di insulina in caso di due rilevazioni
>180mg/dl.
Grade 1A
La glicemia deve essere monitorata ogni 1-2 ore fino a
stabilizzazione dei valori di glicemia e del dosaggio di insulina e
successivamente ogni 4 ore
Grade 1C
I valori glicemici misurati con stick su
sangue capillare devono essere
interpretati con attenzione, in quanto
meno precisi dei valori ematici
Grade UG
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Terapie di sostituzione renale (CRRT)
Le terapie di sostituzione renali continue
e l’emodialisi sono equivalenti nei
pazienti con sepsi severa e insufficienza
renale acuta
Grade 2B
Utilizzare tecniche continue per
ottimizzare il bilancio dei fluidi nei pazienti
con emodinamica instabile
Grade 2D
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Profilassi dell’ulcera da stress
Somministrare profilassi contro l’ulcera gastrica da stress con
inibitori della pompa protonica o antagonisti dei recettori H2 nei
pazienti con sepsi severa/shock settico e rischio di sanguinamento
Grade 1B
Profilassi antitrombotica
Somministrare profilassi farmacologica antitrombotica con eparina
a basso peso molecolare (LWMH) nei pazienti con sepsi severa, in
un’unica somministrazione/die
Grade 1B
In aggiunta al trattamento farmacologico, utilizzare quando
possibile dispositivi a compressione pneumatica
Grade 1B
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Nutrizione
Somministrare nutrizione orale o enterale, se tollerate, piuttosto
che digiuno o somministrazione di sola soluzione glucosata nelle
prime 48ore dalla diagnosi di sepsi severa/shock settico
Grade 2C
Evitare un input calorico eccessivo nella prima settimana. Preferire
nutrizioni a basso dosaggio (500kcal/die) e incrementare solo se
tollerato
Grade 2B
Somministrare glucosata e nutrizione
enterale piuttosto che sola NPT
oppure NPT in aggiunta a nutrizione
entrale nella prima settimana
Grade 2B
6 novembre 2014
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Definire gli obiettivi del trattamento
Discutere obiettivi di cura e prognosi con pazienti e familiari
Grade 1B
Includere i percorsi End Of Life negli obiettivi di cura, applicando
cure palliative quando indicate
Grade 1B
Stabilire gli obiettivi di cura il prima
possibile e comunque non oltre le 72
ore dal ricovero in ICU
Grade 2C
6 novembre 2014
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Conclusioni
Ottimizzare il percorso terapeutico e assistenziale dei
pazienti con sepsi severa e shock settico attraverso
le raccomandazioni contenute nelle linee guida
Definire percorsi condivisi basati sulle raccomandazioni
e sui bundles per una migliore gestione di equipe e
una maggiore autonomia infermieristica
6 novembre 2014
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G. Imbrìaco – A. Monesi
[email protected]
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