MODULO DI RICHIESTA CONTRIBUTO Informazioni sul richiedente

MODULO DI RICHIESTA CONTRIBUTO
da consegnare presso gli sportelli della Cassa Rurale Alta Valsugana
o presso l’Ufficio Segreteria Generale
La/Il sottoscritta/o ________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante di
_______________________________________________
chiede un contributo a sostegno dell’attività di seguito illustrata.
In caso di concessione del contributo si impegna a fornire resoconti consuntivi e documentazione di
quanto di seguito dichiarato. Si impegna inoltre a collaborare con la Cassa Rurale Alta Valsugana
per iniziative promozionali e commerciali sui propri tesserati e/o associati.
Dichiara sotto la propria responsabilità che quanto di seguito affermato corrisponde al vero e
acconsente al trattamento dei dati forniti ai sensi della normativa sulla privacy (legge 675/96).
Data,___________________
___________________________
Timbro e firma del
Legale rappresentante
Informazioni sul richiedente il contributo
Gruppo / Associazione / Ente ecc.
_
Natura Giuridica _
_
Onlus
Indirizzo Sede
Comune _
Provincia _
Recapito corrispondenza _
_
E-mail
_
Telefono _ _____________________________
Fax _ _
Sito Internet _
Codice Fiscale
_
_ Partita Iva
_
_________________________________________________________________________________________
CASSA RURALE ALTA VALSUGANA Banca di Credito Cooperativo – Società Cooperativa
SEDE: 38057 PERGINE VALSUGANA (TN) - Piazza Gavazzi n.5
Tel. 0461 500111 - Fax 0461 531146
e-mail: [email protected] posta certificata: [email protected]
Cod. fiscale, P.IVA e Registro Imprese di Trento: 00109850222 - Cod. ABI 8178/6
Iscritta all'Albo Nazionale degli Enti Cooperativi al nr. A157625
Iscritta all'Albo delle Banche presso Banca d'Italia al nr. 2942
Iscritta nella sezione D del Registro Unico degli Intermediari presso ISVAP al nr. D000081590
Aderente al Fondo di Garanzia dei Depositari del Credito Cooperativo
Aderente al Fondo Nazionale di Garanzia
Capitale sociale al 01.07.2016 €. 14.075.390,58 i.v.
E’ in grado di emettere fattura?
SI
NO
Rapporto bancario per l’accredito del contributo:
Conto corrente c/o Cassa Rurale Alta Valsugana n. ______________________________
Coordinate IBAN _
_
Eventuale altra modalità di pagamento _
_
Direttivo
Presidente / Rappresentante legale
cognome e nome _______________________________________
indirizzo di residenza
(sezione riservata alla Cassa Rurale)
socio
cliente
non cliente
Altri componenti il direttivo
cognome e nome ________________________________________
socio
cliente
non cliente
indirizzo di residenza ______________________________________
cognome e nome _________________________________________
indirizzo di residenza ______________________________________
cognome e nome ________________________________________
indirizzo di residenza ______________________________________
cognome e nome _________________________________________
indirizzo di residenza ______________________________________
cognome e nome _________________________________________
indirizzo di residenza ______________________________________
cognome e nome _________________________________________
indirizzo di residenza ______________________________________
socio
cliente
non cliente
socio
cliente
non cliente
socio
cliente
non cliente
socio
cliente
non cliente
socio
cliente
non cliente
_________________________________________________________________________________________
CASSA RURALE ALTA VALSUGANA Banca di Credito Cooperativo – Società Cooperativa
SEDE: 38057 PERGINE VALSUGANA (TN) - Piazza Gavazzi n.5
Tel. 0461 500111 - Fax 0461 531146
e-mail: [email protected] posta certificata: [email protected]
Cod. fiscale, P.IVA e Registro Imprese di Trento: 00109850222 - Cod. ABI 8178/6
Iscritta all'Albo Nazionale degli Enti Cooperativi al nr. A157625
Iscritta all'Albo delle Banche presso Banca d'Italia al nr. 2942
Iscritta nella sezione D del Registro Unico degli Intermediari presso ISVAP al nr. D000081590
Aderente al Fondo di Garanzia dei Depositari del Credito Cooperativo
Aderente al Fondo Nazionale di Garanzia
Capitale sociale al 01.07.2016 €. 14.075.390,58 i.v.
INFORMAZIONI GENERALI SU:
attivita’ svolta
(Allegare relazione dettagliata di quanto svolto negli ultimi 12 mesi e, se presente, bilancio
consuntivo )
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
progetti / iniziative / sponsorizzazioni
Titolo progetto/iniziativa _
Natura della richiesta
Periodo di riferimento
_
ORDINARIA
__________________
STRAORDINARIA
Numero persone coinvolte
Descrizione sintetica del progetto
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
IMPEGNO FINANZIARIO PREVISTO
voci di spesa
importo (€)
TOTALE SPESE PREVENTIVATE
voci di entrata
€
importo (€)
TOTALE ENTRATE PREVISTE
€
N.B.: Se disponibile, allegare un preventivo dettagliato.
_________________________________________________________________________________________
CASSA RURALE ALTA VALSUGANA Banca di Credito Cooperativo – Società Cooperativa
SEDE: 38057 PERGINE VALSUGANA (TN) - Piazza Gavazzi n.5
Tel. 0461 500111 - Fax 0461 531146
e-mail: [email protected] posta certificata: [email protected]
Cod. fiscale, P.IVA e Registro Imprese di Trento: 00109850222 - Cod. ABI 8178/6
Iscritta all'Albo Nazionale degli Enti Cooperativi al nr. A157625
Iscritta all'Albo delle Banche presso Banca d'Italia al nr. 2942
Iscritta nella sezione D del Registro Unico degli Intermediari presso ISVAP al nr. D000081590
Aderente al Fondo di Garanzia dei Depositari del Credito Cooperativo
Aderente al Fondo Nazionale di Garanzia
Capitale sociale al 01.07.2016 €. 14.075.390,58 i.v.
Modalità di comunicazione che testimoni l’eventuale contributo finanziario della Cassa Rurale
Alta Valsugana
[ ] conferenza stampa
[ ] comunicati stampa
[ ] inviti
[ ] cataloghi
[ ] convegni
[ ] brochure/depliant
[ ] targa
[ ] striscioni
[ ] pubblicazioni/volantini
[ ] affissioni/cartelloni
[ ] articoli
[ ] internet
[ ] cd rom
[ ] mailing
[ ] inaugurazione iniziativa
[ ] altro (specificare)
Eventuali ulteriori elementi che il richiedente ritiene evidenziare ai fini della valutazione del
progetto/iniziativa
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Allegati eventuali
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Spazio riservato al personale della Cassa Rurale
Filiale che ha raccolto la domanda
Nome e firma dell’operatore
Eventuali note della filiale
Versione Agosto 2016
_________________________________________________________________________________________
CASSA RURALE ALTA VALSUGANA Banca di Credito Cooperativo – Società Cooperativa
SEDE: 38057 PERGINE VALSUGANA (TN) - Piazza Gavazzi n.5
Tel. 0461 500111 - Fax 0461 531146
e-mail: [email protected] posta certificata: [email protected]
Cod. fiscale, P.IVA e Registro Imprese di Trento: 00109850222 - Cod. ABI 8178/6
Iscritta all'Albo Nazionale degli Enti Cooperativi al nr. A157625
Iscritta all'Albo delle Banche presso Banca d'Italia al nr. 2942
Iscritta nella sezione D del Registro Unico degli Intermediari presso ISVAP al nr. D000081590
Aderente al Fondo di Garanzia dei Depositari del Credito Cooperativo
Aderente al Fondo Nazionale di Garanzia
Capitale sociale al 01.07.2016 €. 14.075.390,58 i.v.