corso di formazione per operatori esposti a rischio specifico da

OSPEDALE
EVANGELICO
INTERNAZIONALE
SEDE DI CASTELLETTO
Corso Solferino, 1A
16122 GENOVA
PRESIDIO DI VOLTRI
fondato in Genova nel 1857
da Chiese Evangeliche
Piazzale Efisio Gianasso, 4
16158 GENOVA - VOLTRI
CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI ESPOSTI A
RISCHIO SPECIFICO DA RADIAZIONI
Sede del Corso: Ospedale Evangelico Internazionale (Sede di Castelletto) –
Sala di attesa S.S. Day Surgery (Primo Piano)
Data del corso: 17 Ottobre 2011 ore 14.00
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Il presente modulo, debitamente compilato e sottoscritto, deve essere trasmesso
via posta interna oppure via fax
alla Segreteria organizzativa - Samantha COSENTINO
Nome e Cognome _______________________________________________________
Qualifica ______________________________________________________________
Struttura Complessa/Struttura Semplice/Servizio _____________________________
Indirizzo ______________________________________________________________
Città _________________________ Cap __________________ Prov.______________
Tel. ____________ E-mail _______________ Data di nascita ____________________
Codice Fiscale __________________________________________________________
L’eventuale annullamento dell’iscrizione deve pervenire in segreteria organizzativa
entro e non oltre 7 giorni dalla data del corso.
Genova, ___________
Firma del Responsabile S.C./S.S./Servizio
_________________________________
Sede legale:
Salita Superiore San Rocchino, 31A
16122 Genova
 diretto 010 5522 260
e-mail: [email protected]
 +39 010 5522 1
 +39 010 5522 200
@
[email protected]
 www.oeige.org
Cod. Fisc. Part. I.V.A.: 00656740107
Maggio 2011
Ente Ecclesiastico civilmente riconosciuto,
senza fine di lucro, amministrato da Chiese
Evangeliche di Genova: Anglicana,
Riformata Svizzera, Valdese, Luterana.
Firma del partecipante
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