Presentazione di PowerPoint

CORSO PRECONGRESSUALE
Water Safety Plan
La valutazione e la gestione del rischio
idrico (e aeraulico) nelle strutture
assistenziali: dal documento WHO alle
esperienze in Italia per la progettazione
degli impianti
Dott.ssa Beatrice Casini
Dipartimento Ricerca Traslazionale, N.T.M.C., Università di Pisa
U.O. Igiene ed Epidemiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
[email protected]
Legionella spp.
“Paradigma della gestione del rischio idrico”
Freije MR. Am J Infect Control 2005; 33:50-53
•
Per la sua ubiquitarietà negli ambienti acquatici e per la sua intrinseca
resistenza a procedure di bonifica
•
L’entità della contaminazione delle reti idriche ospedaliere è proporzionale al
rischio di contrarre infezioni nosocomiali idrodiffuse (Sabrià M, 2004)
Experts focus on efficient prevention
Come gestire il rischio Legionella
Documents Related
to Water Safety in
the Healthcare
Setting.
Organization
Title
Year
Focus
Allegheny County Health
Department
Approaches to prevention and control of Legionella
infection in Allegheny county healthcare facilties
1993
Healthcare
Allegheny County Health
Department
Updated Guidelines for the Control of Legionella in
Western Pennsylvania
2014
Healthcare
Australia/ New Zealand
Air-handling and water systems of buildings-Microbial
control. Part 3: Performance-based maintenance of
cooling water systems
1998
HVAC
Veterans Health
Administration
VHA directive 2008-010: Prevention of Legionella Disease
2008
Healthcare
State of New York Dept. of
Health
Guidance for infection control activities for prevention,
surveillance, investigation, and control;Guidance for
routine environmental care and maintenance within a
facility, and response to possible or confirmed healthcare
facilitiy-associated Legionnaires' disease cases
2005
Healthcare
Association of Water
Technologies
Legionella 2003: An update and statement by the
Association of Water Technologies (AWT)
2003
HVAC
World Health Organization
Legionella and the prevention of Legionellosis
2007
HVAC &
Healthcare
Joint Commission
Environment of Care: Standard EC.02.05.01
2009
Healthcare
American Society for
Heating, Refrigeration, and
Air Conditioning Engineer
Minimizing the risk of Legionellosis associated with
building water systems
2000
HVAC &
Healthcare
Centers for Disease
Control (CDC)
Guidelines for preventing health-care associated
Pneumonia
2003
Healthcare
Centers for Disease
Control (CDC)
Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia
1997
Healthcare
Cooling Techonology
Institute
Guideline: Best Practices for Control of Legionella
2008
HVAC
Heath & Safety Executive
(HSE)
Legionnaires’ disease. The control of Legionella bacteria
in water systems. Approve code of practice and guidance.
2000
All
L.G. Strutture turisticorecettive e termali .
G.U. N. 28 4 febbraio
2005
APPROVED CODE OF PRACTICE
L.G. Laboratori G.U.
N. 29 5 febbraio 2005
L.G. Impianti UTA
7 febbraio 2013
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
CHECK LIST PER LONG-TERM CARE
L.G. Regionali
La valutazione del rischio e la verifica attraverso l’uso
delle Check-list (Long-term care facilities)
Health and Safety Executive: Approved Code of Practice and
guidance on regulations. Published 2014
Torri evaporative
Reti di
distribuzione
dell’acqua
Altri sistemi a
rischio
Approved Code of Practice and guidance on
regulations, HSE 2014
Approved Code of Practice and guidance on regulations
Gestire Legionella
WHO Documents Related to
Water
Safety
in
the
Healthcare Setting:
• Guidelines
for
quality, 2004
Applicazione della metodica colturale nei serbatoi di
acqua calda e ai punti d’uso terminali.
Positività per Legionella?
Sì
No
Drinking-water
• Essential environmental health
standards for health care settings,
Draft 2006
Osservati precedenti casi
di legionellosi?
Sì
No
• Water Safety Plans, 2006
• Legionella and the Prevention of
Legionellosis, 2007
Linee guida nazionali:
Linee-guida recanti indicazioni ai laboratori con attività
di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della
legionellosi – G.U. 29/2005
Linee-guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i
gestori di strutture turistico- ricettive e termali – G.U.
28/2005
Linee-guida per la prevenzione e il controllo della
legionellosi – G.U. 103/2000
Approccio quantitativo
(Livello di rischio: 1000 UFC/L)
Colonizzazione dei siti
terminali >30%?
Sì
No
Sorveglianza clinica attiva per
Legionella
nelle
polmoniti
nosocomiali mediante utilizzo di
test
diagnostici.
Considerare
macrolidi/chinolonici
nel
trattamento delle polmoniti.
Individuate legionellosi
nosocomiali?
Sì
Considerare la
disinfezione
No
Continuare sorveglianza
ambientale
Approccio qualitativo
(Livello di rischio: >30% siti positivi)
Approccio
proattivo:
Sorveglianza
ambientale
anche in
assenza di casi
• The proactive approach advocated in the guidelines differed notably from that
of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) by recommending
routine environmental testing of the hospital water distribution system even
when cases of health care–acquired Legionnaires’ disease had never been
identified.
• A significant decrease in the number of health care–acquired cases was
demonstrated between the preguideline (33%) and postguideline (9%) periods
(P = .0001).
• Conclusions: Health care–acquired LD declined significantly after the issuance
of guidelines for prevention and control of health care–acquired LD.
Approccio proattivo, si o no
Linee Guida GU n° 103 del 5/5/2000
Soglia d’intervento: ospedali e case di cura
Contaminazione
< 100 UFC/L
No casi
No interventi
No casi
Aumentata
sorveglianza
clinica
in
particolare per i pazienti a rischio, evitare
l’uso dell’acqua per doccia o abluzioni.
Ripetere controlli microbiologici.
Contaminazione
1000 – 10000 UFC/L
Sì casi
Contaminazione
> 10000 UFC/L
Effettuare bonifica ambientale e misure di
prevenzione e controllo
Immediate procedure di decontaminazione: shock
termico o iperclorazione.
Successiva verifica dei risultati.
Linee guida per la prevenzione ed il
controllo della legionellosi
Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Limiti
Pazienti a rischio molto elevato
Pazienti a rischio aumentato
0 UFC/L
100 UCF/L
Disinfezione
>100 UFC/L + casi
o
>100 UFC/L + 30% siti +
>1000 UFC/L + 20% siti +
o
>10000 UFC/L
Definition of Extended Microbiological Thresholds According to the Risk Areas
Risk area 1-2: ICU, NICU, Haematology-Oncology, Burn Units, ect.
Risk area 3: phtalmology, gynecology, dermatology otorhinolaryngology, etc.
La gestione del rischio idrico nelle strutture
sanitarie:
WHO Documents Related to Water
Safety in the Healthcare Setting
“Water Safety Plan”
• Water Safety Plan Manual, 2009
• Essential Environmental Health
Standards for Health Care Settings,
2008
• Legionella and the Prevention of
Legionellosis, 2007
• Water Safety Plans, 2006
• Guidelines for Drinking-Water Quality,
2004
Search and Destroy
Strategia multibarriera
La gestione del rischio idrico nelle strutture
sanitarie:
Water Safety Plan Manual, WHO Guidelines 2009
The primary objectives of a Water Safety Plan in
protecting human health and ensuring good water
supply practice are:
- the prevention of contamination in the distribution
network .
- the reduction or removal of contamination through
appropriate treatment processes
La gestione del rischio idrico nelle strutture
sanitarie:
Hospital Water Safety Plan
A WSP is essentially a framework of:
• hazard identification,
• risk assessment,
• risk management
The WSP must include the control measures, monitoring and incident
and emergency plans and the associated documentation for each stage
in the water supply chain.
“All healthcare facilities should have specific WSPs as part of their infection control
programme”
La gestione del rischio idrico nelle strutture
sanitarie:
•The Water Safety Plan is a comprehensive risk-management
approach using HACCP principes that encompasses all steps,
from source through treatment and distribution to consumers.
•The WSP approach is based on identifying all significant risks to
public health.
•Codex alimentarius guidelines for HACCP application
(1997), 7 steps:
WHO (2011)
Guidelines for
drinking-water quality
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Conduct an hazard analysis
Determine the critical control points
Establish critical limit
Establish a system to monitor control of the CCP
Establish the corrective action when a CCP is not under control
Establish procedures for verification to confirm that the HACCP
system is working effectively
7. Establish documentation concerning all procedures
In establishing an hospital WSP multiple stakeholders have significant roles.
Il Gruppo di Lavoro multidisciplinare
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Creare il Gruppo di Lavoro, multidisciplinare, con definizione di ruoli e responsabilità.
Identificare i pericoli e valutare il rischio tenendo conto delle caratteristiche ambientali
e impiantistiche, tipologia di paziente esposto, prestazione erogata, precedenti
epidemiologici.
Identificare le priorità di rischio
Definire i parametri e le modalità di gestione del rischio, per prevenirlo, eliminarlo o
ridurlo (reti di distribuzione, torri refrigeranti, strutture per balneoterapia, umidificatori e
nebulizzatori)
Definire le modalità di effettuazione dei prelievi ambientali e delle indagini
microbiologiche e i criteri di interpretazione dei risultati
Attivare la sorveglianza epidemiologica delle infezioni di origine idrica, con particolare
attenzione agli eventi epidemici
Implementare
e verificare l’efficacia degli interventi correttivi per garantire la
conformità agli standard di qualità igienico-sanitaria
Attivare piani di emergenza
Comunicare e formare gli operatori sul rischio
Il Gruppo di Lavoro
Ditte
aggiudicatarie
capitolati tecnici
Dip. Area Tecnica
Dip. di Staff
U.O. Medicina
Preventiva del
Lavoro
Direzione Sanitaria
Dip. di Staff
U.O. Prevenzione
e Protezione
Rischi
Dip. di Staff
U.O. Direzione Medica di Presidio
Struttura dipartimentale AOUP
C.I.O.
Dip. di Staff
U.O. Igiene ed
Epidemiologia
Decreto no. 81 del 9 Aprile 2008
e successive modifiche
In questo decreto Legionella pneumophila e Legionella spp sono
presenti come rischio per i lavoratori, e sono classificate nel gruppo
di rischio 2, ossia:
“Un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un
rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi nella
comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o
terapeutiche”.
Pertanto, sulla base di quanto definito all’Art. 271, il Datore di Lavoro
ha l’obbligo di valutare il rischio legionellosi presso ciascun sito di
sua responsabilità .
Per l’adozione delle misure protettive, preventive, tecniche,
organizzative, procedurali ed igieniche idonee, si deve fare
riferimento a quanto definito nelle presenti Linee guida.
Decreto no.81 del 9 Aprile 2008
e successive modifiche
Codice Penale: cosa si rischia?
Art. 590 C.P.: Lesioni personali colpose
Art. 589 C.P.: Omicidio colposo
Art. 438 e 452 C.P.: Epidemia colposa
pena variabile
(max 2 anni)
reclusione da 6 mesi a 5 anni
reclusione da 1 a 5 anni
La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie
La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie
La frequenza di colonizzazione degli impianti ospedalieri riportata in letteratura è
rilevante: dal 12% al 73% degli ospedali nei paesi anglosassoni (Yu, 1998).
La colonizzazione degli impianti rappresenta una condizione necessaria ma
non sufficiente a determinare l’insorgenza di casi di legionellosi. Pertanto:
a) L‟obiettivo da perseguire è la minimizzazione del rischio di colonizzazione
o il suo contenimento, piuttosto che la sua eliminazione (peraltro non
raggiungibile).
b) Nei reparti che ospitano pazienti profondamente immunocompromessi
sono necessari interventi atti a garantire l’assenza di Legionella (non
rilevabilità).
La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie
Le strutture in cui si erogano cure sono considerate ad alto rischio per la
colonizzazione degli impianti idrici da microrganismi patogeni o patogeni
opportunisti veicolati con l’acqua (Linee Guida OMS, 2011).
Il rischio sanitario è essenzialmente dovuto alla combinazione di diversi fattori
riconducibili a:
Molteplici modalità di
esposizione
per differente
tipologia di acqua
Qualità dell’acqua,
legata a complessità
strutturali importanti
Vulnerabilità dei
pazienti esposti
Molteplici modalità di esposizione per differente
tipologia di acqua
Differente tipologia delle acque utilizzate in ambito sanitario
Acque potabili
- Acqua fredda non trattata (usi igienici e alimentari)
Acque trattate (rispondenti a criteri definiti in funzione del
loro uso)
-Acqua calda sanitaria
-Acque microbiogicamente controllate
-Acqua demineralizzata (laboratori, dialisi…)
-Acqua addolcita (sterilizzazione…)
Acque sterili
Acque industriali
-Acqua tecnica (riscaldamento, raffreddamento…)
-Impianto di irrigazione
-Impianto antincendio
Acqua impianto umidificazione
Vapore
Il consumo dell’acqua in ospedale è stato stimato essere circa
500-1000 l/giorno/posto letto di cui il 57% destinata per scopi sanitari
Qualità dell’acqua, legata a complessità
strutturali importanti
La contaminazione dell’acqua ospedaliera
• Contaminazione a monte dell'ospedale
incidente sulla rete acquedottistica con conseguente
ingresso in ospedale di acqua contaminata
• Contaminazione all'interno della rete idrica ospedaliera
contaminazione accidentale di cisterne, serbatoi
formazione di biofilms
• Contaminazione retrograda
contaminazione per back-splash del punto terminale d’uso
scarsa compliance ai protocolli di igiene e pulizia
• Contaminazione al momento dell'utilizzo dell'acqua
durante la produzione di ghiaccio o di bevande
Water-related pathogens and their disease transmission pathways
Approvvigionamento idrico sicuro, da fonti
protette e costantemente controllate
Gestione del rischio idrico
Water-related pathogens
waterborne pathogens
Qualità dell’acqua, legata a complessità
strutturali importanti
Fattori favorenti epidemie di origine idrica
1.
Incompleta protezione del sistema idrico dall’agente
contaminante
2.
Insufficiente trattamento di disinfezione
3.
Controlli inadeguati
DECRETO LEGISLATIVO 2 febbraio 2001, n. 31 - Attuazione della direttiva
98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano.
DECRETO LEGISLATIVO 2 febbraio 2001, n. 31 - Attuazione della direttiva
98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano.
• le acque trattate o non trattate, destinate ad uso
potabile; per la preparazione di cibi e bevande, o per
altri usi domestici, a prescindere dalla loro origine,
siano esse fornite tramite una rete di distribuzione,
mediante cisterne, in bottiglie o in contenitori
• le acque utilizzate in un'impresa alimentare per la
fabbricazione, il trattamento, la conservazione o
l'immissione sul mercato di prodotti o di sostanze
destinate al consumo umano.
DECRETO LEGISLATIVO 2 febbraio 2001, n. 31 - Attuazione della direttiva
98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano.
Fonte superficiale
Se imbottigliate
Se imbottigliate
2. Controllo di verifica
Parametri a discrezione dellA.S.
Impianti idrici complessi: fattori favorenti la contaminazione della rete
• Caratteristiche chimico-fisiche dell’acqua
(formazione di depositi calcarei)
• Entità del flusso idrico
(Pressione inadeguata, ristagno dell’acqua, serbatoi di
accumulo inadeguati, miscelazione distale al punto d’uso)
• Temperatura di esercizio (>20°C <45°C)
• Il grado di corrosione del materiale impiegato
• Bassa concentrazione di disinfettante residuo
BIOFILMS
Impianti idrici complessi: la formazione del biofilm
Biofilm - Definition
• A community of microorganisms that is embedded in a matrix of extracellular
polymers irrreversibly bound to surfaces
• “Slime” in all water systems
• Biofilms form on the surfaces of solid materials – think miles of pipe
• The efficiency of biocides is markedly reduced against biofilms. Chlorine
will effectively control bacteria in bulk water, but not the biofilm.
Legionella spp.,
P. aeruginosa,
Aeromonas hydrophila,
Mycobacteria spp.,
Acinetobacter spp.,
Aspergillus spp
Impianti idrici complessi: la formazione del biofilm
•La formazione di comunità sessili stabili è dovuta all’attività del sistema di
regolazione “Quorum Sensing” (QS), un sistema di comunicazione tra batteri
in grado di rispondere all’aumento di densità di popolazione.
•Il QS regola la produzione di Acid Shock (ASP) o di Heat Shock Protein
(HSP) che consentono ai microrganismi di contrastare e/o di riparare i danni
prodotti da stress dovuti ad agenti chimici acidi o dalla temperatura.
•I batteri isolati dal biofilm possono essere 1500 volte (generalmente 100-250
volte) più resistenti ai biocidi rispetto ai batteri isolati dall’acqua (Vickery,
2012)
TUTTI I TRATTAMENTI INTACCANO SOLO SUPERFICIALMENTE IL BIOFILM
Impianti idrici complessi: biofilm e rischi emergenti
Revisione sistematica di articoli pubblicati tra 1998-2005:
14%-50% di infezioni/colonizzazioni di pazienti in UTI
dovute a genotipi trovati nel rubinetto dell’acqua
2005; 33: S41-49
Impianti idrici complessi: biofilm e rischi emergenti
Pseudomonas aeruginosa outbreak linked to sink
drainage design
Ling ML Healthcare Infection 2013; 18: 143-6
The outbreak was finally terminated following a change
in the sink drainage system to one without grooves,
hence preventing any further PAE colonisation.
Impianti idrici complessi: biofilm e rischi emergenti
• A 12-bed intensive care unit.
• KPC-producing K. pneumoniae were identified from the sink
drains in room 5 (K67-11 and K67-15) and room 6, and bla KPCpositive E. asburiae from the sink drain in room 5.
•The same K.p. ST258-KPC2 strain was identified in 6 out of 7
patients.
•After sinks and sink traps decontamination, bla-positive K. pneumoniae was again
recovered, suggesting that these strains can survive well in that environment.
• Contamination of the hands of health care workers due to occasional backsplash during
hand washing in a contaminated sink and sink drains or through moist surfaces near sinks
and faucets has been suggested as a possible mode of transmission to health care workers
and subsequently to patients in the ICU setting, facilitating low-frequent transmissions.
Impianti idrici complessi: biofilm e rischi emergenti
ICHE, 2014; 35(2): 122-129
These results reveal a high level of contamination of aerators by
various species of gram-negative opportunists that are
potentially very dangerous for immunocompromised patients and,
therefore, the need to improve the management of these devices.
Acqua fredda
Acqua calda
Aeromonas spp.
Acinetobacter spp.
Legionella spp.
Impianti idrici complessi: il distacco del biofilm
Il biofilm appare ubiquitario, potendosi formare in ogni parte dell’impianto idrico in
cui si determinino le condizioni favorenti, e tanto più a “monte” dell’impianto si
forma, tanto più ne potremo osservare gli effetti negativi a “valle”.
Un aumento del flusso può aumentare l’apporto di nutrienti disponibili e facilitare
il ritorno dei microrganismi allo stato vegetativo e favorire così il distacco di
forme libere.
D’altra parte il biofilm può frammentarsi se all’interno delle tubature è presente un
flusso particolarmente turbolento, e rilasciare microrganismi che potranno
colonizzare altri segmenti della rete idrica oppure arrivare fino al punto d’uso
dell’acqua, quindi a contatto col consumatore.
Impianti idrici complessi: Scelta dei materiali
I materiali, di cui sono costituite le tubature e gli accessori dell’impianto,
possono essere suscettibili di contaminazione “stabile” da microrganismi,
favorendone lo sviluppo e/o la sedimentazione, non solo in funzione del loro
grado di inferenza sul flusso idrodinamico, quanto in base al grado di
rugosità delle superfici e del grado di adesività dei materiali.
Le tubature in acciaio inossidabile (AISI316L/2B) rivestite da carbone
diamantato (idrofilo) sembrano favorire una maggiore adesività dei sedimenti
planctonici rispetto all’acciaio rivestito da fluoropolimeri (idrofobici).
Scelta dei materiali
Il PEX (polietilene
reticolato) è il materiale
che favorisce
maggiormente la
formazione del biofilm
Fattori da considerare nella valutazione del rischio nelle strutture
sanitarie
Tipologia di pazienti assistiti
Rischio di sviluppare la legionellosi:
• molto elevato: pazienti profondamente immunodepressi
(trapiantati d’organo solido/midollo, affetti da tumore
sottoposti a chemioterapia, con granulocitopenia)
• aumentato in presenza di patologie e condizioni
individuali: anziani, fumatori, diabetici, BPCO, nefropatici,
affetti da HIV, trattati con corticosteroidei, radio- o chemioterapia, ecc. (soprattutto se si sospetta colonizzazione
dell’impianto)
Pratiche sanitarie che
aumentano il rischio
Parto in acqua. Pratiche sanitarie inerenti le vie aeree
(intubazione, ventilazione, aspirazione, aerosol, ecc.)
Storico antecedente della
struttura
Il rischio di trasmissione di Legionella può aumentare nelle
condizioni di:
•Precedenti casi di legionellosi ospedaliera.
•Isolamento in passato di Legionella dagli impianti idrici
od aeraulici.
Caratteristiche
degli impianti
Distribuzione della rete acquedottistica, rallentamenti del
flusso, biofilms, temperatura di esercizio, biocidi, ecc.
Tipologia dei sistemi aeraulici, umidificazione, biocidi, ecc.
Capacità organizzative
Capacità del Gruppo di Lavoro di creare strumenti di
sorveglianza e gestione efficaci: garantire l’accesso ai
test diagnostici, organizzare e pianificare gli interventi di
controllo e mantenimento, unità di crisi.
Le aree assistenziali sono quindi suddivise in diverse categorie di
rischio:
1. Reparti che assistono pazienti a rischio molto elevato (Centri trapianto,
Oncologie,Ematologie): questi devono essere classificati ad alto rischio e
l’obiettivo deve essere quello di garantire costantemente l’assenza di
colonizzazione di Legionella negli impianti.
2. Reparti che assistono pazienti a rischio aumentato (Medicine,
Pneumologie, Geriatrie, Chirurgie, ecc.): l’obiettivo deve essere quello di
ridurre i livelli di contaminazione; le strategie di prevenzione e controllo
saranno definite in funzione dei precedenti storici quali ad esempio la
presenza di casi di sospetta o accertata origine nosocomiale ed il livello di
contaminazione.
La periodicità della valutazione del rischio
La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie deve essere fatta
semestralmente in concomitanza con il monitoraggio ambientale e va
documentata formalmente.
Inoltre deve essere ripetuta ogni volta che vi siano modifiche:
- degli impianti
- della tipologia di pazienti assistiti
- della situazione epidemiologica
- presenza di legionella
Pratiche sanitarie che aumentano il rischio.
• Pratiche sanitarie inerenti le vie aeree: ventilazione assistita (Stout, 1997),
sondino naso-gastrico (Marrie, 1991. Blatt, 1994), intubazione orotracheale
(Muder, 1983. Kool, 1998) . Aerosol terapia, ossigeno terapia.
• Trattamenti odontoiatrici
• Parto in acqua
I dispositivi semicritici
· Maschere facciali e sonde rinofaringee e cannule di Mayo-Guedel
· Tubi del circuito inspiratorio ed espiratorio dei ventilatori meccanici
· Catetere mount e raccordi per circuiti respiratori
· Pallone di Ambu con reservoir per la rianimazione
· Umidificatore
· Incubatrici
· Spirometri e boccagli
· Broncoscopi e loro accessori (pinze per biopsia e spazzolini per campioni devono essere sterili
· Tubi endotracheali ed endobronchiali
· Lame del laringoscopio
· Nebulizzatori, maschere ed occhialini per l’ossigenazione
· Sonde dell’analizzatore di CO2 e valvole espiratorie e loro accessori
· Mandrini per intubazione
· Sondini per aspirazione e valvola di aspirazione
· Sensori di temperatura
Utilizzare acqua sterile per risciacquare i presidi semicritici e per riempire
il serbatoio degli umidificatori o nebulizzatori.
Pratiche assistenziali con aumento del rischio per Legionella
Acque delle vasche parto
Acque delle vasche di balneoterapia
Centri per Grandi Ustionati
La Marcatura CE nei Dispositivi Medici utilizzati nella filtrazione
dell’acqua delle vasche parto e vasche grandi ustionati
Acque delle piscine della riabilitazione
Sono stati riportati in letteratura casi di infezione da Legionella spp. in pazienti
sottoposti a riabilitazione in piscina (Marrie TJ, EJCM 1987; Leoni E, IPH 1999)
Circolare Ministero della Sanità n.128 del 16 luglio 1971
“Vigilanza igienico-sanitaria sulle piscine”
Livelli
massimi
ammissibili
Carica
microbica
Coliformi
totali
Ps.
aeruginosa
S.
aureus
200
UFC/ml
0
UFC/100ml
0
UFC/100ml
0
UFC/100ml
E’ fortemente raccomandato eseguire anche la ricerca di Legionella spp.
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
VASCHE IDROMASSAGGIO
La piscina deve essere trattata automaticamente e continuamente con un
biocida ossidante, preferibilmente cloro. (Cloro libero residuo 3-5 mg/L,
pH 7,0-7,6).
La concentrazione di disinfettante residuo e pH dovrebbe essere misurata
prima dell'uso e ogni due ore durante l'uso.
L’acqua della vasca deve essere testata
microbiologicamente una volta al mese per
la conta microbica aerobica totale,
coliformi,
E.coli
e
Pseudomonas
aeruginosa e una volta ogni 3 mesi per
Legionella .
Vasche capacità minore o uguale a 10 m3, la
metà dell’acqua deve essere sostituita ogni
giorno.
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
VASCHE IDROMASSAGGIO -LIMITI
La CBT 37°C <100 UFC/mL (preferibilmente <10 CFU/mL)
Pseudomonas aeruginosa <10 CFU/100mL
Coliformi assenti in 100 ml
LEGIONELLA
>1000 UFC/L
chiusura della piscina
e trattamento shock
Il settore odontoiatrico
•L’acqua del riunito può formare rapidamente biofilm.
•La componente elettrica può scaldare l’acqua
•Una volta colonizzato, l’eliminazione di Legionella
spp. è molto difficile.
•E’ stato dimostrato nesso di casualità tra
contaminazione del circuito del riunito e infezione da
Legionella spp.
1500 UFC/L acqua fredda lavandino
4000 UFC/L acqua calda lavandino
62000 UFC/L turbina del riunito
L. pneumophila sg 1, subgroup Benidorm ST593:
ceppo raro, facile nesso causale
Lancet 2012
Grazie per l’attenzione
Rischio professionale
Legionella dumoffii
trovata nella biopsia
polmonare del
dentista deceduto per
polmonite e nel
circuito del riunito
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Il settore odontoiatrico
Per ridurre la contaminazione microbica e/o la formazione del biofilm
Eliminare dal circuito i tratti esclusi dalle correnti di flusso.
Installare dispositivi antiristagno
Alimentare il circuito con soluzioni sterili, dopo averlo isolato dalla rete idrica.
Disinfettare l’acqua con trattamenti in continuo o discontinui.
Per ridurre l’esposizione del paziente ad aerosol potenzialmente contaminati e/o
minimizzare il rischio nei pazienti più vulnerabili si consiglia di:
Flussare ciascuno strumento azionandolo a vuoto, all ’ inizio di ogni giornata
lavorativa (tempo minimo 2 minuti) e prima di ogni intervento (tempo minimo 20-30
sec.) (CDC, 2003).
Installare, subito a monte dei manipoli, filtri (≤ 0,2 µm) in grado di trattenere i
microrganismi provenienti dall’interno del circuito.
Acquisire, preliminarmente all’inizio delle cure, informazioni sulla salute del
paziente, con particolare riguardo alle condizioni che definiscono il “rischio molto
elevato” .
In questo caso dovrebbero essere adottate rigorosamente le misure sopra illustrate,
volte a contenere il rischio di contaminazione da Legionella.
REGISTRO DEGLI INTERVENTI EFFETTUATI.
La disinfezione in continuo è più efficace nel contenere la carica
Shock disinfection with 3% HP and point-of-use filters resulted effective
against Legionella which was never detected 10 day safter the treatment.
However high TVCs were still observed and Pseudomonas aeruginosa was isolated
from hand pieces and spittoons in 79% (11/14) of hospital dental units.
Pseudomonas could be eradicated only by shock treatment with 6% HP and
surfactants.
Legionella e Fontane decorative
Qualità dell’acqua erogata nel reparto operatorio
(ISPESL 2009)
Acqua Fredda
I parametri microbiologici da controllare sono gli stessi di quelli delle acque che
possono essere utilizzate per le cure standard in ambito ospedaliero.
Se si ritiene di far riferimento alle indicazioni delle linee guida francesi (“L’eau dans
les établissements de santé. Guide technique Ministere de la santè et des
solidarites”) i parametri microbiologici da tenere sotto controllo sono i seguenti:
Acqua Calda
L’acqua calda subisce uno o più trattamenti (riscaldamento ed eventualmente
addolcimento). Essa deve essere conforme alle disposizioni delle norme relative alla
temperatura e a quelle relative alla prevenzione della legionellosi (L.G. 5 Maggio 2000).
Qualità dell’acqua erogata nel reparto operatorio
L’acqua per il lavaggio finale degli endoscopi
•Le infezioni conseguenti
endoscopiche sono rare.
alle
procedure
•Sono stati riportati casi di infezione da
Pseudomonas
spp.,
Staphylococcus
epidermidis, Mycobacterium spp., Candida
albicans.
•La maggior parte delle infezioni è dovuta alla
contaminazione dell’acqua di risciacquo finale.
•La causa sembra legata allo sviluppo di
biofilm nelle tubature interne delle macchine.
L’Health Technical Memorandum 2030 (National Resource for Infection
Control, Department of Health, UK) raccomanda che l’acqua per il risciacquo
finale degli endoscopi sia priva di microrganismi (acqua sterile o in alternativa
alcool 70%) e con una concentrazione di endotossina non superiore a 0,25 EU/ml.
È raccomandato il monitoraggio settimanale della qualità microbiologica
dell’acqua.
LINEE GUIDA: PULIZIA E DISINFEZIONE IN ENDOSCOPIA UPDATE 2011.
ANOTE, ANIGEA
La qualità dell’acqua utilizzata per il risciacquo finale, è un
fattore di rischio per la trasmissione di microrganismi acquatici
quali Pseudomonas spp., taluni micobatteri (es.
Mycobacterium chelonae, Mycobacterium gordonae) e
Legionella pneumophila.
Se il sistema di filtrazione dell’acqua (0,2 micron) è
difettoso oppure se la fase di asciugatura non rimuove
adeguatamente qualsiasi residuo di umidità è possibile che
essi colonizzino i canali degli strumenti.
La contaminazione da parte dell’acqua può estendersi alle
vasche ed ai circuiti idraulici delle apparecchiature
automatiche per il reprocessing che, contaminandosi, possono
a loro volta essere fonte di trasmissione dei microrganismi agli
endoscopi (pseudoinfezioni).
Gestione del rischio – Linee Guida 2015
Per assicurare una riduzione ed un controllo del
rischio legionellosi è necessario che vengano
adottate misure preventive e correttive.
Nel caso in cui le misure di controllo non possano
essere tutte immediatamente messe in atto e si
valuti la presenza di un potenziale rischio
derivante da uno o più impianti occorre effettuare
celermente un campionamento dell'acqua per
la ricerca di Legionella.
Fino a quando non sia possibile mettere in atto
tutte le misure correttive e di mantenimento
richieste dalla Valutazione del rischio, il
campionamento
ambientale
dovrà
essere
ripetuto mensilmente per i primi sei mesi e
successivamente con cadenza da stabilirsi sulla
base dell’analisi complessiva del rischio.
Valutazione
del rischio
Potenziale
rischio
Campionamento
dell’acqua
(mensile)
Controllo del
rischio
Campionamento
dell’acqua
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Tipologia di Struttura
Nosocomiale/Sanitaria
4
6
5
Numero di prelievi minimi da eseguire
ACQUA CALDA
ACQUA FREDDA
Per ciascun impianto di acqua calda
sanitaria: mandata (oppure dal rubinetto
più vicino al serbatoio/i), ricircolo, fondo
serbatoio/i + almeno 3 in punti
rappresentativi (ovvero i più lontani
nella distribuzione idrica ed i più freddi).
Per posti letto superiori a 150,
considerare almeno un punto di prelievo
aggiuntivo ogni 150 posti letto in più.
Per ciascun impianto di acqua
fredda sanitaria: fondo serbatoio/i +
almeno 2 in punti rappresentativi
(ovvero
il
più
lontano
nella
distribuzione idrica ed il più caldo).
Per posti letto superiori a 150,
considerare almeno un punto di
prelievo aggiuntivo ogni 150 posti
letto in più.
1
2
6 SITI +1 OGNI
150 POSTI LETTO
3
3 SITI +1 OGNI
150 POSTI LETTO
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Limiti
Pazienti a rischio molto elevato
Pazienti a rischio aumentato
0 UFC/L
100 UCF/L
Pazienti profondamente immunodepressi
trapianto, Oncologie, Ematologie).
Vasche sala parto
Pazienti in presenza di patologie e condizioni
individuali (abitudine al fumo e all’alcool, diabete
(Centri mellito, scompenso cardiaco, BPCO, nefropatie,
intervento chirurgico in anestesia generale, tumori
maligni, trattamento con corticosteroidi, terapia
antitumorale, superiore a 25 anni etc.)
Soprattutto se
dell’impianto.
si
sospetta
colonizzazione
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
•Misure per reparti con pazienti a RISCHIO MOLTO ELEVATO
Legionella deve essere assente nell’acqua calda e fredda
Monitoraggio TRIMESTRALE
Ricerca di antigene urinario in tutti i casi di polmonite
-Non consentire di eseguire la doccia
- Usare acqua sicuramente non contaminata con Legionella (ad es. filtrata o
sterile) per le spugnature dei pazienti.
- Fornire ai pazienti acqua sterile per lavarsi i denti, per bere o per il lavaggio dei
tubi naso-gastrici.
- Non utilizzare acqua proveniente da rubinetti che erogano acqua potenzialmente
contaminata da Legionella nelle stanze dei degenti, per evitare di creare aerosol
infetti.
•Misure per reparti con pazienti a RISCHIOAUMENTATO
Monitoraggio ogni sei mesi, e annualmente riesame della valutazione del rischio.
Ricerca di antigene urinario in tutti i casi di polmonite.
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Diagnosi di legionellosi e sistemi di sorveglianza attiva
 Garantire che tutti gli ospedali abbiano accesso ai test per la diagnosi
nell’ospedale stesso o in service
 Nei reparti a rischio molto elevato garantire anche la diagnosi mediante
coltura.
 Aumentare nei clinici il sospetto diagnostico
 In tutti i reparti deve essere garantita la ricerca dell’antigene urinario
nei casi*:
•
•
•
•
Pazienti che hanno fallito la terapia antibiotica ambulatoriale
Pazienti ricoverati (in particolare in UTI) a rischio molto aumentato
Pazienti con polmonite riconducibile ad un focolaio di legionellosi
Pazienti con una storia di viaggio 14 gg prima dei sintomi
* Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
>100 UFC/L + casi
o
>100 UFC/L + 30% siti positivi
Disinfezione
Aumentata
sorveglianza
clinica
>1000 UFC/L + 20% siti positivi
O
>10000 UFC/L
Indagine ambientale
A seguito di ogni caso segnalato:
•verifica sulle condizioni di funzionamento e di manutenzione
della rete idrosanitaria (in particolar modo sui punti a rischio) e
della rete aeraulica;
•valutazione sulle condizioni di eventuale utilizzo di dispositivi
medici a rischio, secondo quanto emerso dall’inchiesta
epidemiologica
•controlli microbiologici ambientali per la ricerca di Legionella;
In caso di riscontro di contaminazione degli impianti con
Legionella, occorre valutare la necessità di eventuali interventi di
disinfezione.
Comunicazione e formazione
L’informazione e la formazione sono elementi essenziali per garantire la
corretta applicazione delle indicazioni per la prevenzione ed il controllo
della legionellosi. È fondamentale per:
•Mantenere elevato il sospetto per la polmonite da Legionella
associata a pratiche assistenziali in particolare nei pazienti a rischio
elevato e ad usare appropriati test diagnostici.
•Formare il personale di assistenza, il personale addetto al controllo
delle infezioni e quello addetto alla gestione e manutenzione degli
impianti, sulle misure di controllo delle legionellosi associata alle pratiche
assistenziali.
•Mettere a conoscenza dei reparti gli esiti della valutazione del rischio.
•Garantire la tracciabilità delle attività svolte attraverso adeguate
registrazioni.
INDICAZIONI PER LA PROGETTAZIONE, LA
REALIZZAZIONE E LA GESTIONE DEGLI IMPIANTI
La prevenzione delle infezioni da Legionella si basa essenzialmente:
• Sulla corretta progettazione degli impianti tecnologici
• Sull’adozione di misure preventive e correttive atte a contrastare la
moltiplicazione di Legionella
Impianti idro-sanitari
IMPIANTO IDRICO-SANITARIO
Copie dello schema dettagliato della rete idrica devono accompagnare la
presentazione del progetto edilizio e restare a disposizione del
proprietario/gestore/amministratore della struttura per la gestione degli
interventi di manutenzione ordinaria e per eventuali richieste dei soggetti
titolati ad eseguire controlli. Ogni modifica delle reti deve comportare
l‟aggiornamento delle suddette planimetrie (LG 2015)
La produzione dell’acqua calda sanitaria
Boiler tank
Heating system
•
Preferire sistemi di produzione istantanea dell’acqua
calda (scambiatori), riducendo al minimo la
presenza di bollitori o serbatoi di accumulo;
•
Fare in modo che l’acqua prodotta non si trovi mai
a temperature sotto i 60°C;
•
Dimensionare i bollitori in modo da rispondere a
cospicue richieste d’acqua senza ridurre la
temperatura dell’impianto.
•
I bollitori devono essere facili da pulire, disinfettare
e ispezionare (rubinetto per eliminare sedimento e
per prelievo posto ad un’altezza di 1/3 del
serbatoio)
devono avere una pompa di agitazione (circolatore)
devono essere di materiale che limiti la
proliferazione batterica (bassa rugosità)
•
•
La temperatura dell’acqua
T [C°]
100
Umidificatori a
vapore
Rapida
inattivazione
70
Lenta
inattivazione
Bollitori
Serbatoi acqua calda
50
Torri Evap.
Umidificatori spray
Serbatoi acqua
fredda
20
Rete acqua fredda
Acque di
condensa
Addolcitori
Rete acqua calda
Legionella
Attiva
P.ti morti
Legionella
Quiescente
Rischio
Legionella non è solo un problema di acqua calda
Nei siti distali, l’acqua fredda risulta più
contaminata da Legionella (40% vs 23%,
p<0.001) e con concentrazioni più alte
(1000 UFC/100 ml, 16% vs 6%, p<0.001)
rispetto all’acqua calda.
La temperatura dell’acqua fredda deve
essere mantenuta <20°C (L.G. WHO, 2011)
Rete di distribuzione acqua calda
• Prevedere sempre un circuito ad anello con ricircolo con una
velocità di ricircolo sufficientemente elevata;
• L’anello di ricircolo non deve scendere sotto i 50°C;
• Prevedere punti di controllo della temperatura lungo la rete;
• Scegliere buon materiale per la coibentazione delle tubazioni:
le reti dell’acqua fredda e calda sanitaria devono essere
adeguatamente distanziate tra loro e da altre fonti di calore
• Calcolare portate e posizionamento delle pompe di ricircolo
per bilanciare i flussi e mantenere l’acqua sempre in
temperatura lungo tutto il circuito.
Rete di distribuzione acqua calda
• Evitare sotto anelli o zone a circolazione limitata;
• Ridurre i punti morti tecnici, sostituendo gli ammortizzatori ad aria sulla
colonna con ammortizzatori a fine conduttura;
• Ridurre il più possibile la distanza tra l’anello di distribuzione e il punto
d’uso;
• Acqua calda e fredda devono essere miscelate nel punto più prossimo
possibile all’uscita (< 2 metri);
• Tenere la velocità di ricircolo sufficientemente elevata.
Punti di uscita
• Miscelare l’acqua nel punto più prossimo possibile all’uscita.
• Se l’acqua calda viene fatta circolare a temperature superiori a 60°C, è
opportuno un limitatore termostatico di sicurezza in prossimità del
punto di uscita.
• Usare docce amovibili dotate di tubo flessibile, facilmente smontabili
pulibili e sostituibili.
• Utilizzare rompigetto a crociera anziché a “retina”.
83
Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2001
J Hosp Infect 2001;49:117-121
Problems with non-touch fixtures:
•The magnetic valve, the mixing device and outlet most contaminated
•Low water flow
•Lower hot water temperature
Il flussaggio regolare
I
Flussometri
consentono
un
costante
FLUSSAGGIO dell’acqua calda sanitaria per
evitare
il
ristagno,
con
temporizzazione
automatica dell’apertura/chiusura (1-12 min) del
punto acqua.
Flussometro
temporizzato da
incasso
Scelta dei materiali
• Acciaio
– Acciaio al carbonio zincato (ferro zincato)
– Acciaio inossidabile AISI 316L
– Acciaio inossidabile AISI 304L
• Rame
• Plastica
– PE (Polietilene)
– PVC (Polivinilcloride)
– PP (Polipropilene)
• Ghisa
Scelta dei materiali
• Le tubature per la distribuzione dell’acqua destinata al consumo
umano devono essere conformi alle norme UNI EN 806:2008 e UNI EN
9182:2014 (progettazione e scelta materiali), UNI 10910-2:2001
(materiale plastico) e rispondere ai requisiti della Circolare
Ministeriale n°102 del 2/12/1978
• Evitare l’impiego di tubi in acciaio zincato. Lo shock termico deve essere
evitato su tubature di acciaio zincato, a causa della dezincatura
• Preferire tubature in acciaio inossidabile (AISI 316 o 304) o rame (NF A
51 120).
• Se si usano materiali plastici (PVC, PE-HD/LD, PP, PEX), sceglierli a basso
coefficiente di dilatazione termica e prevedere la lunga esposizione a
temperature elevate (temono raggi UV).
• Considerare materiali in grado di sopportare shock termico o l’azione di
sistemi chimici di disinfezione.
Compatibilità dei materiali con i trattamenti
*
Le alte temperature
e gli agenti ossidanti
dissolvono lo zinco
dell’acciaio
galvanizzato
*si la monoclorammina; si/no biossido di cloro
I prodotti della
corrosione riducono
l’efficacia della
disinfezione
Compatibilità dei materiali con i trattamenti
Federation of European Heating, Ventilation and Air Conditioning Associations Guideline
I Nuovi APPALTI
disinfettante
disinfettante
disinfettante
I Nuovi APPALTI
A carico della ditta eventuale istallazione di filtri al punto duso
I Nuovi APPALTI
Come
è
cambiato
il
Mercato
dei
servizi
ed
approvvigionamento in Sanità:
Appalto con “pluralità di servizi di manutenzione gestiti
insieme da una società appositamente dedicata: Global
Service”
SOGGETTI ADDETTI AL CONTROLLO
Per es. Direzione Medica di Presidio , Igiene Ospedaliera, Ufficio Tecnico
Impianti aeraulici
Accordo Stato Regioni Province Autonome, 5 ottobre 2006
LINEE GUIDA PER LA DEFINIZIONE DI
PROTOCOLLI TECNICI DI MANUTENZIONE
PREDITTIVA SUGLI IMPIANTI DI CLIMATIZZAZIONE
Accordo Stato Regioni Province Autonome, 7 Febbraio 2013
PROCEDURA OPERATIVA PER LA VALUTAZIONE E
GESTIONE DEI RISCHI CORRELATI ALL’IGIENE
DEGLI IMPIANTI DI TRATTAMENTO ARIA
Fornire al datore di lavoro indicazioni pratiche per la valutazione e
gestione dei rischi correlati all’igiene degli impianti di trattamento aria e
per la pianificazione degli interventi di manutenzione.
LE UNITÀ DI TRATTAMENTO ARIA
Le unità di trattamento aria (UTA) sono strutture modulari deputate al
trattamento dell’aria; possono avere portate d'aria nominali da 1.200 a
85.000 mc/h, e con pressione totale da 150 a 2000 Pa.
Le UTA sono composte di differenti sezioni ciascuna dedicata a un
differente trattamento dell' aria:
1. Miscelazione tra aria di ricircolo e aria esterna, una filtrazione;
2. Pre- e post- riscaldamento dell'aria;
3. Raffreddamento dell'aria;
4. Umidificazione e deumidificazione dell'aria;
EU4
EU4
EU7
EU12-14
CONTROLLI SULL’IMPIANTO
Per la corretta funzionalità degli impianti e per il mantenimento dei
requisiti igienici è necessario effettuare periodici interventi di pulizia e
manutenzione che devono prevedere una ISPEZIONE VISIVA E UNA
ISPEZIONE TECNICA
La periodicità di esecuzione delle due tipologie di ispezioni (visiva e
tecnica) non predeterminata, ma programmabile sulla base degli esiti
di quelle precedenti.
Cosa occorre avere:
• Registro degli interventi effettuati sull’impianto (già previsto dalle
Linee Guida dell’Accordo Stato Regioni 2006) con l’aggiunta di:
• Check list delle verifiche oggetto dell’ispezione visiva (valutazione
del rischio)
•Rapporto dei risultati dell’ispezione tecnica
REGISTRO INTERVENTI + CHECK LIST + RAPPORTO RISULTATI
ISPEZIONE TECNICA
ISPEZIONE VISIVA
L’ispezione visiva permette di accertare lo stato igienico dei vari
componenti dell’impianto e la loro funzionalità.
•Chi è responsabile della pianificazione degli interventi di
manutenzione?
Datore di Lavoro o suo incaricato (RSPP, etc.)
•Chi è l’esecutore dell’ispezione visiva?
Personale incaricato della manutenzione ordinaria dell’impianto
•Con quale periodicità deve essere fatta l’ispezione visiva?
Frequenza consigliata annuale, o comunque stabilita in base ai risultati
delle precedenti ispezioni e della valutazione dei rischi (fatte salve le
indicazioni del fabbricante presenti sul manuale di istruzione e d’uso)
Criticità degli impianti di trattamento aria (UTA)
Prese d’aria esterna
•Devono essere ubicate ad idonee distanze (>20 m, meglio >50 m in
presenza di venti prevalenti) da camini e da altre fonti di emissione di
aria potenzialmente contaminata (torri di raffreddamento, condensatori
evaporativi).
Filtri
•È consigliabile (per ridurre i costi di pulizia) installare filtri di classe
Eurovent EU7 a monte delle UTA e, a seconda della tipologia di locali,
filtri di classe EU8/9 a valle dei silenziatori.
Sistemi di umidificazione
•L’utilizzo di sistemi di umidificazione che possono determinare ristagni
d’acqua non è consentito.
GLI UMIDIFICATORI
Gli umidificatori d'aria sono sistemi
complessi e necessitano di una elevata
frequenza di manutenzione.
I metodi per l'umidificazione dell'aria
sono molteplici ma sostanzialmente si
dividono in adiabatici e non:
•I sistemi adiabatici sono quelli in cui
l'aria
viene
umidificati
tramite
microparticelle d'acqua nebulizzata
(solitamente
da
sistema
ad
ultrasuoni).
Sono
energeticamente
convenienti ma necessitano di controlli
sull'acqua di umidificazione.
•I sistemi non adiabatici invece sono a
base di vapore, più dispendiosi ma più
sicuri
Criticità degli impianti di trattamento aria (UTA)
Batterie di scambio termico
•Nel caso di batterie di raffreddamento, le superfici alettate ed in particolare
le vasche di raccolta della condensa costituiscono i luoghi dove
maggiormente possono proliferare microrganismi e muffe.
•Risulta pertanto necessario installare vasche dotate della dovuta
inclinazione in modo da evitare ristagni, e realizzarle con materiali
anticorrosivi per agevolarne la pulizia.
Silenziatori
I materiali fonoassorbenti sono generalmente di tipo poroso e fibroso, e
quindi particolarmente adatti a trattenere lo sporco e di difficile pulizia.
Criticità degli impianti di trattamento aria (UTA)
Canalizzazioni
Per una buona manutenzione occorre :
• prevedere la possibilità di drenare efficacemente i fluidi usati per la pulizia
• evitare di collocare l’isolamento termico (difficile da pulire) all’interno delle
condotte
• dotare di dimensioni adeguate le aperture degli accessori (serrande,
scambiatori, ecc.) per consentire la loro pulizia
• ridurre al minimo l’uso di condotti flessibili corrugati e utilizzare materiali
sufficientemente solidi per permetterne una facile pulizia meccanica
• utilizzare terminali smontabili per la mandata e il recupero dell’aria.
GESTIONE DELLE UTA: ISPEZIONE TECNICA
L’ispezione tecnica prevede campionamenti e/o controlli tecnici sui
componenti dell’impianto al fine di valutarne l’efficienza, lo stato di
conservazione e le condizioni igieniche.
Essa permette di diagnosticare le criticità manifestate dall’impianto e
decidere le misure da intraprendere.
•Chi è responsabile della pianificazione degli interventi di
manutenzione?
Datore di Lavoro o suo incaricato (RSPP, etc.)
•Chi è l’esecutore dell’ispezione tecnica?
Servizio tecnico o personale specializzato incaricato della manutenzione
•Con quale periodicità deve essere fatta l’ispezione tecnica?
-Deve essere determinata sulla base della valutazione dei rischi
-Può essere programmata sulla base dell’esito dell’ispezione visiva e
delle precedenti ispezioni tecniche.
Gestione delle UTA
Ispezioni tecniche per controllarne
funzionamento dell’impianto
e
rilevarne
il
corretto
Filtri: controllare lo stato di efficienza dei filtri (misura della pressione differenziale,
tempo di esercizio).
Batterie di scambio termico: vanno periodicamente pulite e disinfettate le vasche
di raccolta della condensa e le superfici alettate con la rimozione dello sporco
organico ed inorganico.
Umidificatori dell’aria ambiente: deve essere assicurato che non si verifichi
formazione di acqua di condensa durante il funzionamento; tutte le parti a contatto
con acqua in modo permanente devono essere pulite e, se necessario,
periodicamente disinfettate.
Umidificatori adiabatici: la qualità
.
dell’acqua
di
umidificazione
periodicamente controllata. L’incremento
della carica batterica (NON >106UFC/L)
deve essere prevenuta mediante sistemi di
disinfezione oppure mediante periodica
pulizia dei sistemi.
L.G. Impianti Trattamento aria, 7 febbraio 2013
PROCEDURA OPERATIVA PER LA VALUTAZIONE E
GESTIONE DEI RISCHI CORRELATI ALL’IGIENE DEGLI
IMPIANTI DI TRATTAMENTO ARIA
MONITORAGGIO MICROBIOLOGICO
Sono necessari altri campionamenti microbiologici nell’impianto in
corrispondenza di alcuni punti di prelievo:
• sull’aria in uscita dai terminali di mandata
• batterie di scambio termico (superfici)
• pareti interne dell’UTA (superfici)
ES. SALE OPERATORIE: In uscita dai terminali di
mandata (2-3 cm di distanza) la CMT <35 UFC/mc
(<180 UFC/mc in condizioni operative, flusso
turbolento, <20 UFC/mc flusso unidirezionale).Linee
guida ISPESL, 2009.
Gestione delle UTA
Sanificazione dell’impianto
Unità di trattamento aria: tutte le batterie di scambio termico, le vasche di
raccolta dell’acqua di condensa, gli umidificatori, i ventilatori, le serrande e
le griglie devono essere puliti utilizzando uno o più metodi (aria ad alta
pressione, vapore, aspirazione, detergenti non aggressivi, disinfettanti)
Sezione filtrante: deve essere accuratamente pulita ed ogni residuo o
ruggine deve essere rimosso. I filtri devono essere regolarmente sostituiti,
nel rispetto delle specifiche fornite dal costruttore.
Umidificatori adiabatici: Sulla base della valutazione del rischio, il
circuito della sezione di umidificazione deve essere regolarmente
sanificato senza compromettere l‟integrità del componente. Qualora
necessario, è richiesta anche la disincrostazione e la regolazione degli
ugelli nebulizzatori.
Canalizzazioni degli impianti centralizzati: Sulla base della valutazione
del rischio, le canalizzazioni devono essere preliminarmente pulite e
successivamente
disinfettate
mediante
nebulizzazione,
con
apparecchiature idonee, del prodotto disinfettante. Tale operazione deve
essere eseguita in più punti della distribuzione aeraulica, per consentire il
dispensamento del prodotto disinfettante su tutta la superficie delle
canalizzazioni.
Quali sono i risultati ottenuti nella gestione del rischio idrico
nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana?
L’AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA PISANA
•Rilievo Nazionale ed alta Specializzazione
• due stabilimenti
• più corpi di fabbrica
• 1180 posti letto
Marzo 2002: due casi di legionellosi nosocomiale
Water Safety Plan
1. Costituzione
di
multidisciplinare
un
gruppo
di
lavoro
Valutazione del rischio (analisi delle caratteristiche
dell’impianto,
dei
parametri
chimico-fisici
e
batteriologici dell’acqua, del numero e dello stato di
salute dei fruitori dell’acqua sanitaria)
1. Sorveglianza ed intervento (sorveglianza attiva
delle infezioni da Legionella spp., monitoraggio dei
punti di erogazione finale, programma di controllo e
manutenzione del sistema idrico)
2. Comunicazione
personale)
del
rischio
(formazione
del
Ditte
aggiudicatarie
capitolati tecnici
Dip. Area Tecnica
Dip. di Staff
U.O. Medicina
Preventiva del
Lavoro
Direzione Sanitaria
Dip. di Staff
U.O.
Prevenzione e
Protezione
Rischi
Dip. di Staff
U.O. Direzione Medica di Presidio
C.I.O.
Dip. di Staff
U.O. Igiene ed
Epidemiologia
Sorveglianza ed intervento: le misure di controllo
• Aprile 2003: installazione generatori di biossido di cloro, e ricircolo
dell’acqua calda sanitaria (0.4-0.6 mg/L). Telemetria, con controllo
giornaliero dei potenziali red-ox
• Dicembre 2004: installazione filtri terminali nei reparti a rischio e nei
punti con persistente colonizzazione da Legionella spp. e
Pseudomonadacee
• Dicembre 2006: estensione del sistema integrato di disinfezionefiltrazione per evento accidentale alla rete acquedottistica, rimodulato
a maggio 2007
• Monitoraggio dei punti di erogazione finale:
- Programmazione dei campionamenti (frequenza mensile nei reparti
ad alto rischio, bimestrale in quelli a rischio aumentato. Controlli per
riuniti odontoiatrici, vasche balneoterapia, ecc.)
- Valutazione degli effetti delle procedure di bonifica sull’ecologia
microbica
• Piano di mantenimento degli impianti idrici e aeraulici in accordo con
l’ufficio tecnico.
LA DISINFEZIONE CON BIOSSIDO DI CLORO IN A.O.U.P.
A) risultati relativi a 1015 campioni prelevati da
punti d’uso senza filtro
B) risultati relativi a 1458 campioni, inclusi
punti d’uso con filtro.
Percentuale di siti positivi per Legionella spp. prima e dopo disinfezione con biossido di cloro (0.2-0.5 ppm)
Inizio
ClO2
A)
Percentuale di siti positivi
Percentuale siti positivi >1000 UFC/L
B)
Evento accidentale
rete acquedottistica
sulla
Caso 1: l’U.O. Ematologia (Presidio S. Chiara)
Le peculiarità strutturale di tale reparto e soprattutto la vulnerabilità
dei pazienti ricoverati ha richiesto:
• novembre 2003 installazione impianto a biossido di cloro
• luglio 2004 creazione di un impianto di ricircolo dell’acqua calda
• gennaio 2005 installazione di filtri terminali
Andamento della carica nel quinquennio 2002-2007
6
5
Log UFC/L
4
CLO2
CLO2 con ricircolo acqua calda
Filtrazione al
punto d’uso
3
2
1
0
m-02m-02 l-02 s-02 n-02 g-03m-03m-03 l-03 s-03 n-03 g-04m-04m-04 l-04 s-04 n-04 g-05m-05m-05 l-05 s-05 n-05 g-06m-06
Legionella spp. era presente nel 70% (16/23)Data
dei prelievo
campioni analizzati prima dell’introduzione del
ClO2 e nel 60% (26/43) dopo la sua introduzione. Dopo l’installazione dei filtri nessun
campione è risultato positivo.
Distribution of the three genotypes on different building of AOUP
From 2002 to 2010, 852 water samples analysed,
272/276 (98,6%) were L. pneumophila sg 1 strain Wadsworth F889
(Engleberg NC, Infect
Immun 1989;57:1263-1270.
Genotype 1 (PT1, ST657)
12
Genotype 2 (PT2, ST269)
10
Genotype 3 (PT3, STnew)
After 3 years
8
6
After 7 years
Before
After 1 year
4
2
0
B1 B2 B3 B4
B1 B2 B3 B4
B1 B2 B3 B4
SBT (Sequence Based Typing) (Gaia 2005),
B1 B2 B3 B4
Cloro-tolleranza in ceppi di L.pneumophila isolati in A.O.U.P.
5
0
15
30
60
120 minutes
PRE 1
PRE 2
2
POST 1
R
1
3
POST 2
ATCC
4
5
Attività
battericida
del
cloro (2.5 ppm) su ceppi di
L.pneumophila sg 1 isolati
prima (PRE) e dopo
(POST)
l’inizio
della
clorazione in continuo.
(ceppo di controllo: L. p.
Philadelphia ATCC 33152)
(R: logarithmic reduction of
CFU/ml)
Valutazione dei profili di espressione dei
geni di resistenza
prpA
lvhB3-4
lvhB8-9
mip
rtxA
rtxA
Fold change
Ct
Gene
30’
30’
30’
30’
5’
120’
PRE
POST
Ratio
Post/Pre
prpA
24
209
9
lvhB 3-4
5,5
191
35
lvhB 8-9
4
17
4
mip
2,6
29
11
rtxA
13
5
0,4
rtxA
155
68
0,4
Post
Pre
 Chlorine-tolerant (Post) strains concentrations resulted poorly reduced by in vitro
chlorine treatment and they markedly and early up-regulated virulence genes expression
after 30’ of exposure.
 Chlorine-susceptible (Pre) strains responded with a maximum up-regulation after 60’,
when bacteria was no detectable by culture, probably due to the ability to enter in a
viable but non-culturable state.
Conclusioni 1
119
 Non è stata raggiunta l’eradicazione di Legionella, l’applicazione
costante del WSP ha consentito di controllarne la colonizzazione e di
non avere piu casi di legionellosi.
 La minore suscettibilità dei ceppi di Legionella isolati dalla rete idrica
dopo diversi anni di clorazione in continuo e l’abilità di sopravvivere
alle condizioni avverse, attraverso l’espressione di geni di virulenza
implicati
nell’internalizzazione
cellulare,
potrebbero
spiegare
persistenza della colonizzazione.
 I risultati ottenuti finora sono serviti per l’implementazione del WSP.
la
La nuova sperimentazione
DIPARTIMENTO EMERGENZA ACCETTAZIONE (DEA)
•Entrato in funzione l’8 dicembre 2010; 112 posti letto.
•10 novembre 2010 primo monitoraggio.
•30 novembre 2010 installazione generatore di monoclorammina per il
trattamento in continuo del circuito a ricircolo dell’a.c.s. (cloro stabilizzato,
precursore di ammoniaca, filmante a base di silicati inorganici e polifosfati).
•3 Dicembre 2010: Ipercloraminazione shock con 4.00 mg/L di MC per 4h e
flussaggio ai punti d’uso.
•Successivamente: cloraminazione in continuo: 2 mg/L sul ricircolo (1.93±1.04
mg/L). Filmanti di grado alimentare dosati in continuo.
•Da Novembre 2010: sorveglianza ambientale con piano di monitoraggio su
punti distali e prossimali al generatore
ET 5
ET 6
ET 2
ET 4
ET 1
Piano interrato
Piano 2°
ET 3
MC
Piano terra
Piano 1°
distale
prossimale
Risultati del trattamento
con monoclorammina dell’acqua calda sanitaria:
Concentrazione microbica media di Legionella spp. e valori di MC
INIZIO
Blocco del
generatore
[MC] 2 mg/L
Blocco del
generatore
[MC] 3 mg/L
Blocco del
generatore
1,E+06
4
UFC/L
1,E+04
*
*
*
*
3
2,5
1,E+03
2
1,5
1,E+02
*
*
1,E+01
1,E+00
3,5
mg/L
1,E+05
*
*
Biofilm positivo
concentrazione di MC
*
1
0,5
0
Genotipizzazione:
L. pneumophila sg 1
ST 269
La contaminazione precoce della rete idrica: L’ospedale Pompidou, Parigi
Inaugurato
Luglio 2000:
Dopo 5
mesi,
5 casi di
legionellosi
in 15gg
Inizio
costruzione
1993
Determinazione rapida di Legionella spp. tramite
Separazione Immunomagnetica e analisi dell’ATP in bioluminescenza
cellule
vitali ma
non
coltivabili
Monoclorammina = 0
Monoclorammina <1.5 mg/L
Water samples collected from the ED building during monochloramine disinfection
ATP concentrations vs DNA loads
3500
3000
R² = 0,9472
pg/L
2500
2000
1500
1000
500
0
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
GU/L
Real-time PCR on mip gene* of Legionella spp.
* Gaia, V., et al. J Clin Microbiol 2005; 43: 2047–52.
Linee guida per la prevenzione ed il controllo della
legionellosi Approvato in Conferenza Stato-Regioni, 7 maggio 2015
Nelle nuove linee guida si dà la possibilità
di utilizzare la real-time PCR
per la sorveglianza ambientale
“Resuscitation” di VBNC Legionella spp.
74 campioni d’a.c.s., positivi in real-time PCR e negativi in coltura per
la ricerca di Legionella spp., sono stati esaminati in co-coltura con
Acanthamoeba polyphaga. (Garcìa MT. JAM, 9: 1267-77, 2008) .
MC
QPCR
EMA-QPCR*
Resuscitation
Sequence
(mg/L)
(UG/L)
(UG/L)
(%)
typing
1.35
1.27 x104
18% (4/22)
ST269
(± 0,5)
(± 8x103)
3
2.5 x103
(± 0,12)
(± 3x103)
-
ME x36000
0% (0/52)
-
ME x21000
-
*Analisi effettuate presso Dip. di Medicina Occupazionale e Ambientale. INAIL, Roma, Dott.ssa A. Mansi
Beatrice Casini
Conclusioni 2
•La determinazione rapida della presenza di Legionella spp è essenziale
per intervenire tempestivamente nei casi di non conformità e per
ripristinare velocemente l’attività assistenziale.
•I metodi rapidi costituiscono una valida alternativa alla metodica
colturale, ma la loro applicabilità deve essere valutata a seconda della
tipologia di acqua e sistemi di controllo applicati.
Rischi emergenti
Analisi ficico-chimica* – D.Lgs 31/2001 (98/83/CE)
Punto di
campionamento
Cloruri
(mg/L)
Nitrati
(mg/L)
Nitriti
(mg/L)
Fosforo
(mg/L)
Calcio
(mg/L)
Magnesio
(mg/L)
Ferro
(mg/L)
Rame
(mg/L)
Zinco
(g/L)
Punto prossimale
52,6
0,5
<0,1
36,7
26,2
13,2
<0,002
6,7
1482,5
Punto distale
81,7
0,7
<0,1
36,8
9,5
4,5
<0,002
7,0
1063,3
Ingresso
Ospedale
52,31
0,47
<0,1
36,9
25,8
13,2
<0,002
3,57
21,7
*Analisi effettuate presso Istituto di Igiene, Università Cattolica , Roma, Prof. U. Moscato)
Concentrazioni di zinco (1.3x103 ± 2.1x 02 µg/L) al limite del valore di parametro
ISBN 92-4-156259-5 © World Health Organization 2004
Lo zinco è un
cofattore di crescita
per i NTMs
Incremento della concentrazione di Nontuberculous Mycobacteria
durante il trattamento con monocloroammina
INIZIO
Blocco del
generatore
[MC] 2 mg/L
Blocco del
generatore
[MC] 3 mg/L
Blocco del
generatore
1,E+06
4
3,5
1,E+05
3
*
1,E+03
1,E+02
1,E+01
*
* *
*
*
cariche medie di Legionella spp.
cariche medie di NTMs
*
Biofilm positivo per NTMs
*
*
*
1,E+00
concentrazione MC
*
*
*
*
*
2,5
2
1,5
mg/L
CFU/L
1,E+04
1
*
0,5
*
*
0
Incremento significativo (Bonferroni test, p-value<0.05 )
Genotipizzazione
•Crescita rapida
•Non cromogeni
•Crescita lenta
•Scotocromogeni
Rischio sanitario
Rischio sanitario
Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:1050-1055.
Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:1042-1049
Transplantation Proceedings, 36, 2834–2836 (2004)
Journal of Hospital Infection (2001) 48: 76–79
Altri waterborne microorganisms
isolati dopo il trattamento con Monoclorammina
Brevundimonas spp.
Pseudomonas spp.
Comamonas spp.
spp.
Methylobacterium mesophilicum
MC
1000000
INIZIO
4
[MC] 2 mg/L
3,5
100000
3
10000
2
1,5
100
1
10
0,5
Jul-14
May-14
Oct-13
jul-13
may-13
Apr-13
jan-13
Nov-12
oct-12
aug-12
jul-12
may-12
Feb-12
jan-12
Nov-11
sep-11
aug-11
jul-11
jun-11
may-11
Mar-11
Feb-11
jan-11
1
dec-10
UFC/L
1000
0
mg/L
2,5
Presidio Ospedaliero Villamarina (ASL 6, Livorno)
Disinfezione con Perossido di Idrogeno
•Attivo dal 1992, struttura monoblocco a prevalente sviluppo verticale con
una piastra centrale di 3 piani (due seminterrati) e tre blocchi verticali
pluriplano (da quattro a cinque piani)
•136 posti letto (120 ordinari e 16 DH).
•Le Specialità di riferimento sono Cardiologia, UTIC, UTI, Medicina Generale,
Oncologia, Chirurgia generale, Urologia, Ortopedia, Otorino, Oculistica,
Ostetricia e Ginecologia, Pediatria.
•Febbraio 2013: un caso di legionellosi nosocomiale
•Luglio 2013: disinfezione shock con
soluzione 10X di perossido di
idrogeno e ioni argento per 12h, seguito da disinfezione in continuo con 10
mg/L di perossido di idrogeno e ioni argento10 µg.
•Settembre 2013: disinfezione in continuo con perossido di idrogeno 25
mg/L e polifosfati di grado alimentare
Risultati della disinfezione con perossido di idrogeno
L. pneumophila sg 1
Shock H2O2/SAg
100 mg/L
L. pneumophila sg 4, sg 5, sg 10
Other species
25000
CFU/L
20000
15000
10000
5000
0
H2O2/Ag
8-10 mg/L
H2O2
25 mg/L
Percentage
Percentuale di isolamento delle varie specie di Legionella
prima e dopo la disinfezione
*Identificazione con
sequenziamento
del gene mip :
Legionella longbeachae
serogroup 1
(strain NSW150)
Sostenibilità delle misure messe in atto
Metodo
Modalità di
utilizzo
Efficacia
(riduzione
siti positivi)
Costi prodotti e
manutenzione
(anno)
Costi dosatoregeneratore§
(anno)
Costo
complessivo
(anno)
Filtri assoluti
Full risk*
100%
18.000-21.600 €
(100 punti acqua)
-
18.000-21.600 €
7.000 €
(30 mc/g)
6200-12.000 €
(generatore)
2.850-4.500 €
(dosatore)
13.200 – 19.000 €
9.850 – 11.500 €
7.000 €
(30 mc/g)
25.000 €
(generatore)
32.000 €
8.500 €
(30 mc/g)
2.850 -4.500 €
(dosatore)
11.350 – 13.000 €
(Casini et al
JHI 2008)
Biossido
di cloro
0.4-0.6 mg/L
in continuo,
Service full risk°
Monoclorammina
2-3 mg/L
in continuo,
Service full risk°
Perossido
di idrogeno
25 mg/L
in continuo,
Service full risk°
51%
(Casini et al
JHI 2008)
84%
(Casini et al
ICHE 2014)
50%
(Casini et al
ESGLI 2014)
*Contratto Full risk: sostituzione per inefficacia, manomissione, ecc. Analisi delle acque.
°Contratto Service Full risk: Dosatore o generatore in continuo di disinfettante e filmante protettivo,
contatore volumetrico o centralina di lettera disinfettante residuo, telecontrollo. Analisi delle acque.
30 mc/g: circa 350 posti letto
§Costo generatore: ammortizzato in 3 anni
Conclusioni
Take home messages
•La gestione del rischio idrico deve prevedere la realizzazione di piano organizzativo
ed attuativo in grado di integrare in maniera attiva le diverse professionalità
coinvolte, garantendo un approccio multidisciplinare alla complessità del sistema
pur all’interno di una visione unitaria.
•Il Water Safety Plan deve essere uno strumento flessibile, da implementare
costantemente attraverso una corretta sorveglianza e gestione dei rischi.
•Ciascun mezzo di disinfezione deve essere valutato all’interno del proprio setting
assistenziale, perché differenti tipologie di acqua potabile, materiali di costruzione
delle rete idrica e soluzioni impiantistiche, possono condizionarne l’efficacia.
Non lasciamo perdere!
Grazie dell’attenzione!
Dr Beatrice Casini
University of Pisa
Dept. of Translational Research, N.T.M.S.,
Unit of Hospital Hygiene and Epidemiology,
Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana
via S. Zeno 35-39
56127 Pisa - Italy
Tel. +39 0502213590
Fax. +39 0502213588
E-mail: [email protected]
“You can only manage what you can measure”
Peter Drucker, 1909-2005