Note critiche alla bozza di ctu

Note critiche alla bozza di Ctu del Prof. XX sul caso
LV vs Ospedale XX + Policlinico XY
La lettura della relazione tecnica dello stimato collega XX mette in evidenza plurime imprecisioni che di
seguito si specificano e contestano.
Se da un lato dobbiamo premettere che il profilo di responsabilità individuato dal collega è assolutamente
condivisibile e anche da noi lamentato, dall’altro dobbiamo fare tre osservazioni.
1) La perizianda una volta dimessa dall’Ospedale XX si recava a visita di controllo per ben tre volte
(fino al 21 Agosto) e quindi il 9 settembre subiva un nuovo trauma alla spalla controlaterale (la
destra) procurandosi una frattura del collo e del trochite omerale. Si ricoverava e grazie a questo
ricovero i sanitari si accorgevano della presenza di una tumefazione grande come un mandarino in
sede della ferita chirurgica sulla spalla sx e dopo accertamenti radiografici e ematochimici facevano
diagnosi di infezione per cui intervenivano sull’arto precedentemente operato al XX eliminando i
mezzi di sintesi e tralasciando l’arto dx a causa della suddetta infezione che avrebbe reso (a loro
dire) rischiosa una riparazione della frattura con mds in senso di certa e nuova infezione.
In data 18 luglio 2016 (visita ultima del Dr. Fabbri – Ortopedico) la paziente presenta la seguente
obiettività:
“Spalla sinistra sede della prima frattura con intervento di osteosintesi, processo infettivo
successivo e rimozione dei mezzi di sintesi.
Gravissima limitazione funzionale complessiva della spalla con abduzione possibile di 30-40°,
abolizione completa della rotazione interna e limitazione quasi completa della rotazione esterna.
Cicatrice chirurgica, di aspetto slargato, nella regione anteriore della spalla e nel terzo prossimale
del braccio, della lunghezza di circa 18cm.
Spalla destra (non operata nonostante la assoluta indicazione chirurgica e il lieve aumento del
rischio infettivo rispetto al normale):
Abduzione massima possibile 60-70°.
Intrarotazione limitata per due terzi.
Extrarotazione limitata per un terzo.
A proposito dell’obiettività riportata dal collega in perizia essa sembra essere parziale forse per refuso di
trascrizione.
Com’è evidente nella relazione di parte allegata in atti, l’attrice chiede il risarcimento del danno per:
1) Intervento chirurgico incongruo;
2) Infezione nosocomiale che ha causato il fallimento del primo intervento (insieme all’imperita
sintesi) e che ha dato origine a postumi grandemente invalidanti;
3) Maggior danno atteso alla spalla dx non operata a motivo della infezione subita nel primo
intervento (presso il primo nosocomio) che non ha permesso una ottimale stabilizzazione dei
postumi (decisione non condivisa dall’attrice la quale afferma che malgrado l’infezione alla spalla sx
si sarebbe potuto intervenire in un secondo tempo sulla dx).
Il collega Prof. XX in sintesi deduce:
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Esiste errore di sintesi, quindi errore chirurgico;
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Che non si può verificare la nosocomialità dell’infezione a motivo del fatto che la perizianda
(ostetrica da circa 40 anni con grande esperienza sanitaria) ha affermato che si è anche auto
medicata;
Che esiste un danno legato all’errato gesto chirurgico dei sanitari e ad una inadeguata gestione
post operatoria dell’errore a causa del quale la paziente ha riportato un danno valutabile in 4% di
invalidità permanente e in 35 giorni di invalidità temporanea.
2) Non si riesce a comprendere come il CTU si sia astenuto dal giudicare un fatto fondamentale qual è
quello della infezione nosocomiale per il sol motivo di poter attribuire un concorso di causa non
meglio specificato a qualche automedicazione fatta da una ostetrica in pensione (quindi un
sanitario vero e proprio), quando, invece, ci sono degli elementi precisi che escludono che tale
causa esterna (automedicazioni) sia stata efficiente a ricondurre l’etiologia dell’infezione in un
momento estraneo alle cure e alla degenza.
Per sola logica si deve evidenziare quanto segue:
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Esistono anche infezioni tardive (come ben premette il ctu nella sua relazione);
La paziente non si è potuta medicare prima dell’asportazione dei punti e quindi dopo il 21 agosto;
La paziente è un sanitario ostetrico che non meno degli infermieri o degli ortopedici sa operare in
sterilità;
Il 9 settembre, giorno della caduta e accesso al secondo nosocomio, i sanitari rilevano una
tumefazione molle e duro elastica ai margini delle dimensioni di un mandarino: quanto accertato
non può essersi formato in 15 giorni, ossia da quando la paziente ha eliminato i punti ed ha finito di
farsi medicare dai medici;
Dar peso letterale a quanto detto dalla paziente in sede di operazioni peritali (“…questa ferita non
si rimarginava … io la pulivo dall’esterno…”) cozza con quanto accertato dai sanitari del secondo
nosocomio che hanno trovato una ferita ben chiusa che hanno dovuto incidere chirurgicamente.
La paziente ha affermato che dopo le dimissioni aveva una febbricola e che il medico curante le
aveva prescritto gli antibiotici (quanto affermato ai punti 5 e 6 non è stato preso in considerazione
dal ctu e nemmeno trascritto nell’anamnesi);
Nelle visite ambulatoriali del 5 e del 19 agosto non esiste un preciso e dettagliato esame obiettivo
dell’accesso chirurgico ma solo “…medicazione…” nella prima e nella seconda “controllo clinico.
Rigidità ex non uso. Si richiede rx di controllo”. Quindi non essendoci una descrizione della ferita e
della sua situazione non può escludersi la presenza iniziale di una tumefazione seppur non
eclatante.
Comunque, per poter affermare che l’automedicazione possa essere stata la causa esclusiva del
processo infettivo, bisognerebbe pensare che la paziente abbia violato la ferita molto in profondità
con strumentario di tipo chirurgico o comunque acuminato. Fatto impensabile!
Per quanto sopra dedotto l’affermazione del ctu può sembrare un paracadute offerto al convenuto e
derivato dalla non convinzione di una infezione nosocomiale ma che giuridicamente non ha senso in quanto
non è stata accertata una concausa esterna che esclude il nesso ed inoltre l’affermare di non poter definire
l’etiologia della causa infettiva non manleva i convenuti dall’onere di provare i fatti, per cui quest’ultimi
sono destinati alla soccombenza.
3) Altro punto sostanziale è quello della buona condotta terapeutica dei sanitari del Policlinico XY. Il
ctu afferma che a causa della infezione fosse giusto non operare contemporaneamente l’altra
spalla fratturata in quanto sarebbe stata certa l’infezione. Tale apodittica affermazione non trova
una base scientifica a sostegno per più motivi, uno dei quali è che l’intervento poteva essere fatto
in un secondo e ravvicinato tempo (invece dopo tre giorni hanno dimesso la paziente) e l’altro che
non esisteva né una sepsi né una setticemia. Esisteva un verosimile rischio infettivo aumentato che
è poca cosa rispetto alla certezza di attendersi postumi permanenti di gran lunga superiori a quelli
di un intervento di stabilizzazione con mds (come è evidenziabile dall’esame obiettivo).
Non ultimo è l’aspetto giuridico della scelta terapeutica effettuata dai sanitari: la paziente non ha
potuto autodeterminarsi in quanto l’unica informazione ricevuta è stata una “sentenza” del
chirurgo operatore che le ha riferito che se la operavano all’altra spalla si sarebbe certamente
infettata! Che scelta ha avuto la paziente avendo avuto questa sola informativa?
Come poteva valutare la paziente se fosse stato meglio subire un maggior (comunque basso) rischio
di avere un’altra infezione versus la certezza di avere dei maggiori e tanto più gravi danni funzionali
all’arto da operare? Inoltre tale informativa andava fatta valutando anche la certezza che un
maggior danno era prevedibile nell’arto dove opportunamente i chirurghi hanno asportato i mds.
Ma di questo se ne riparlerà nel giudizio di merito!
4) Infine dobbiamo precisare in merito alla valutazione del danno biologico fatta dal CTU.
Il ctu conclude per un danno del 4% e per una invalidità temporanea senza affermare se trattasi di maggior
danno, senza discutere sugli esiti attesi in caso di assenza di eventi avversi (infezione), senza soffermarsi
sulla concorrenza delle lesioni (gli esiti delle fratture delle due spalle) e senza motivare come abbia
“riesumato” il 4% in base alla obiettività accertata che in verità non corrisponde al vero forse per un errore
di trascrizione dell’obiettività accertata durante le operazioni peritali (come sopra riferito).
Nell’esame obiettivo descritto non si può comprendere nulla di quanto necessario per la valutazione
medico legale del danno. Un esempio su tutti è la descrizione del “movimento di elevazione ridotto di circa
20° rispetto al controlaterale in riferita via antalgica; difficoltà dei movimenti di abdu-adduzione così come
risultano deficitari il movimento di intra ed extra rotazione…”. Se manca la descrizione della spalla
controlaterale come si può fare un paragone?
CONCLUSIONI MEDICO LEGALI
Per tutto quanto sopra espresso si chiede al ctu di far chiarezza sui fatti esplicitati dal sottoscritto ctp e
dunque risponda più precisamente alle seguenti osservazioni:
1) Esaminata la documentazione gli atti e rileggendo sui propri appunti (che potrebbero essere
integrati in un eventuale successivo incontro con le parti tutte) dica quali sono le evidenze
documentali, scientifiche e anamnestiche che possano far solo ipotizzare come seria e apprezzabile
o addirittura autosufficiente la concausa esterna delle poche automedicazioni fatte da sanitario con
esperienza quarantennale che possano da sole aver contribuito alla infezione del sito chirurgico.
2) Esponga con evidenze scientifiche anche legate a leggi statistiche specifiche che intervenire anche
successivamente su un paziente con mds infetti asportati e sotto terapia antibiotica avrebbe con
certezza causato una infezione alla spalla controlaterale fratturata e da operare;
3) Esponga le motivazioni della valutazione del 4% e dica se trattasi di maggior danno; esponga sulla
valutazione degli esiti permanenti attuali ai due arti motivandola anche in riferimento alla
concorrenza; esponga quali fossero gli esiti permanenti previsti per una correzione chirurgica con
mds delle fratture subite dalla perizianda senza eventi avversi affinchè, ancor di più, possa far
comprende a tutte le parti le motivazioni della valutazione del 4% già effettuata.
A riguardo della terza richiesta essa è assolutamente necessaria per il seguente motivo:
- Se l’infezione è sopraggiunta a causa della scarsa solubrità ambientale o per scarsa sterilità dei mds
o da contagio intraoperatorio o post operatorio (comunque durante il ricovero) essa ha causato
non solo un maggior postumo permanente dell’arto superiore sx, ma causa del maggior danno da
“non intervento” sulla spalla dx che insieme ne hanno ridotto grandemente la validità impedendo
alla sig.ra L. la possibilità di continuare a fare l’ostetrica e di poter svolgere le normali attività della
vita quotidiana che per questo motivo risulta grandemente inficiata.
Il CTP medico legale
Dr. Carmelo Galipò