Assicurazione sci e snowboard dell`Europea Assicurazioni Viaggi SA

Schadenanzeige für Ski- / Snowboard-Bruch – Déclaration de sinistre pour bris de skis/snowboard –
Dichiarazione sinistro per rottura di sci/snowboard
Versicherte / Assuré / Assicurato
Art der Beschädigung / Nature du sinistre / Tipo di sinistro
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Police-Nr. / Police N° / Polizza N°
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Name / Nom / Cognome
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Vorname / Prénom / Nome
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Beruf / Profession / Professione
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Geb.-Datum / Né le / Nato il
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Strasse / Rue / Via
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Nr. / N°
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PLZ / NPA / NP
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Wohnort / Domicile / Domicilio
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E-Mail
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 08.00 – 17.00 h
Ski / Sci / Snowboard
Hergang des Schadens / Circonstances du sinistre / Circostanze del sinistro
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Marke / Marque / Marca
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Modell / Modèle / Modello
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Fabr.-Nr. / N° de fabr. / N° di fabbr.
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cm
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Bindung / Fixation / Attacchi
Gekauft am
Achetés le
Acquistati il __ __ . __ __ . __ __
Verkaufsgeschäft
Magasin de vente
Negozio di vendita
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Kaufpreis / Prix d’achat / Prezzo d’acquisto:
gestohlen / volés / rubati
Ski / Sci / Snowboard
CHF _____________
 ja / oui / si
 nein / non / no
Bindung / Fixations / Attacchi
CHF _____________
 ja / oui / si
 nein / non / no
Stöcke / Batons / Bastoni
CHF _____________
 ja / oui / si
 nein / non / no
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Ich ermächtige die ERV zur Akteneinsichtnahme. Ferner bestätige ich, die Schadenanzeige vollständig und
wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben.
J’autorise l’ERV à prendre connaissance des actes. En outre, je confirme avoir rempli la déclaration de sinistre de façon
complète et en déclarant la vérité.
Il sottoscritto autorizza l’ERV a prendere visione degli atti. Inoltre confermo di aver riempito questa dichiarazione di sinistro
completamente e conforme alla verità.
Datum / Date / Data
Unterschrift / Signature / Firma
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Der Kunde erhält mit dem Ersatzgerät eine neue Versicherung / Le client reçoit une nouvelle assurance avec l’équipement échangé / Il cliente riceve una nuova
assicurazione con l’attrezzatura di ricambio
EUROPÄISCHE Reiseversicherungs AG (ERV)
Schadendienst, Postfach, CH-4002 Basel
Tel. 058 275 27 27, Fax 058 275 27 30
[email protected], www.erv.ch/schaden
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