Scheda raccolta dati GUITAR

Scheda raccolta dati GUITAR (da compilare al momento del prelievo)
SCHEDA RACCOLTA DATI GUITAR
PAZIENTE
Cognome:_____________________________Nome:__________________________________
Tipo di prelievo effettuato: A
B
C
Data prelievo sangue: ___________________ Data prelievo saliva:_____________________
Sesso:
1=Maschio
Gruppo etnico:
0=Femmina
1=Caucasico
2=Sudamericano
3=Nordafricano
5=Indiano
6=Cinese
7=Asiatico
4=Africano
In tutti i casi diversi da 1=Caucasico, specificare la nazionalità dei genitori:
_____________________________________________________________________________
Data Nascita:
_____/_____/_________
Peso: ______________ Altezza (in cm): ________________
Libero da Psicofarmaci:
SI
NO
Durata Assunzione Lifetime di Antidepressivi:
___________________________________
Durata Assunzione Lifetime di Antipsicotici:
___________________________________
Durata Assunzione Lifetime di Stabilizzanti dell’umore: ____________________________
Attuale terapia psicofarmacologica (antipsicotici, antidepressivi, stabilizzanti dell’umore,
antiparkinsoniani):
Farmaco 1: _____________________
Quantità (gtt, cps, cpr): _____
Frequenza: _______
Data inizio assunzione del farmaco: ________________
Farmaco 2: _____________________
Quantità (gtt, cps, cpr): _____
Frequenza: _______
Data inizio assunzione del farmaco: ________________
Farmaco 3: _____________________
Quantità (gtt, cps, cpr): _____
Frequenza: _______
Data inizio assunzione del farmaco: ________________
Farmaco 4: _____________________
Quantità (gtt, cps, cpr): _____
Frequenza: _______
Data inizio assunzione del farmaco: ________________
Farmaco 5: _____________________
Quantità (gtt, cps, cpr): _____
Frequenza: _______
Data inizio assunzione del farmaco: ________________
Altri farmaci: ______________________________________________________________
Ultima assunzione Terapia Neurolettica (specificare il farmaco assunto):
___________________________________________________________________________
Data _____________ Ora _______
Scheda raccolta dati GUITAR (da compilare al momento del prelievo)
Settimane di assunzione ininterrotta di terapia Neurolettica: _______________________
Altri farmaci non psicotropi assunti nelle ultime 2 settimane (compresi contraccettivi
orali): ______________________________________________________________________
Sono stati assunti farmaci prima del prelievo? SI NO
Elenco farmaci: ______________________________________________________________
Patologie organiche
Attuali _______________________________________ In trattamento con farmaci SI
NO
In passato _____________________________________ Trattate con farmaci
NO
Fumo Attuale:
SI
NO
SI
MAI
Se SI:
Da quanti anni: ______________ Numero Sigarette/die: _______
Se NO:
Da quando ha smesso: __________ Per quanti anni: _______ Numero Sigarette/die: ______
Abuso Alcol Lifetime
SI
NO
Da che età: _____________ Per quanti anni: ___________________
Tempo libero da abuso prima del prelievo ____________________
Abuso Sostanze Lifetime
SI
NO
Sostanza 1: Tipo _______________________
Da che età _________ Per quanti anni _________
Tempo libero da abuso prima del prelievo __________________
Sostanza 2: Tipo _______________________
Da che età _________ Per quanti anni _________
Tempo libero da abuso prima del prelievo __________________
Sostanza 3: Tipo _______________________
Da che età _________ Per quanti anni _________
Tempo libero da abuso prima del prelievo __________________
Sostanza 4: Tipo ________________________
Da che età _________ Per quanti anni _________
Tempo libero da abuso prima del prelievo __________________
Sostanza 5: Tipo ________________________
Da che età _________ Per quanti anni _________
Tempo libero da abuso prima del prelievo __________________
NOTE_______________________________________________________________________
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