Andrea Nanni - PDF

TRATTAMENTO E IDONEITA’ DEGLI
ORGANI: TRATTAMENTO ATTIVO DEL
DONATORE, NON SOLO
MANTENIMENTO
A. Nanni
Cesena
DIAGNOSI DI M.E.
Momento di passaggio :
“Brain Directed therapy”
trattamento intensivo di organi
da trapiantare
La cura del donatore
Diventa la cura di
molti pazienti
MANAGEMENT DEL POTENZIALE
DONATORE
Normalizzazione della sua fisiologia,
gravemente alterata dalla perdita
completa del controllo cerebrale
RIFERIMENTI
Management to optimize organ procurement in brain dead donors
L. Mascia, I. Mastromauro, S. Viberti , M. Vincenzi, M. Zanello
Min. Anestesiol. 2009
Organ donor management in Canada: recommendations of the forum on
Medical Management to Optimize Donor Organ Potential.
Shemie S.D. et al. CMAJ, 2006
Guidelines for the treatment and monitoring of adult heart beating donor,
Swiss Transpant. 2006
Care of the Potential Organ Donor Kenneth E. W. Et al. N Engl J Med, 2004
EVIDENZE
“RACCOMANDAZIONI SPESSO BASATE SU STUDI
OSSERVAZIONALI, DI SCARSA QUALITA’ CONTENENTI
ELEMENTI CONFONDENTI… “
AVERE PROTOCOLLI OPERATIVI
“THE USE OF STANDARDIZED PROTOCOLS FOR AGGRESSIVE DONOR
MANAGEMENT HAS BEEN SHOWN TO BE BENEFICIAL IN SUSTAINING
STABILITY IN DONORS, MINIMIZING DONORS LOST DURING
MANTEINANCE, RECOVERING ORGANS INITIALLY DEFINED AS MEDICAL
UNSUITABLE, AND INCREASING THE NUMBERS OF ORGANS PROCURED
AND TRANSPLANTED WITH GOOD OUTCOMES”
Gasser M. et al: “Organ transplantation from brain dead donors: its impact on short
and long term outcome revisited.” Transplant Rev 2001; (15); 1-10
Gabbay E. et al. “Maximizing the utilization of donor organs offered for lung
transplantation. Am J Crit Care Med 1999; 160, 265-271
PRINCIPALI ALTERAZIONI SISTEMICHE IN
CORSO DI M.E.
Depressione del sistema cardio-vascolare
Alterazioni idro-elettrolitiche
Ipotermia
Alterazioni endocrine
Alterazioni della coagulazione
Alterazioni degli scambi ventilatori
Liberazione di fattori proinfiammatori
8
Depressione del sistema
cardio- vascolare
• Ipovolemia
insuff. riempimento
assoluta
trattam ipert. endocranica
diabete insipido
• Insufficienza
cardiaca
relativa
perdita del tono vasomotore
Ipotermia trattata con riscaldamento
• Vasodilatazione
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Depressione del sistema
cardio- vascolare
• Ipovolemia
Deficit preesistente
Danno traumatico
• Insufficienza
cardiaca
• Vasodilatazione
Acidosi – ipotermia – ipofosfatemia –
ipocalcemia - ipossia
Eccessivo riempimento
Aritmie: ipoK, ipoMg, ischemia
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Depressione del sistema
cardio- vascolare
• Ipovolemia
Shock spinale
• Insufficienza
cardiaca
• Vasodilatazione
Deplezione di catecolamine
Perdita del controllo vasomotore
Ipercapnia
sepsi
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CLINICA
Depressione del sistema cardiovascolare con ipotensione
(80% dei casi)
Diabete insipido (65%),
Ipotermia
Alterazioni idroelettrolitiche (ipovolemia, ipernatriemia)
E metaboliche (iperglicemia)
CID
Aritmie, edema polmonare
Acidosi
Smith M. Physiologic changes during brain stem death: lessons for management of the organ donor. J Heart Lung
Transplant 2004;23(9 Suppl):S217-22.
Salim A, Martin M, Brown C, Belzberg H, Rhee P, Demetriades D. Complications of brain death: frequency and
impact on organ retrieval. Am Surg 2006;72:377-81
TRATTAMENTO
Ottimizzazione della volemia (monitoraggio emodinamico)
Farmaci vasoattivi
TARGET DEL TRATTAMENTO:
PAM: 70 mmHg,
Diuresi: 0.5-3 mL/kg/h,
PVC: 8-12 mmHg,
FC 60-120 b/min
Hb >10 g/dL.
Uso di vasocostrittori (Dopamina, Noradrenalina) al dosaggio più basso possibile
Inotropi (Dobutamina) nei casi di depressione dell’attività cardiaca
QUALE INOTROPO?
QUALE VASOCOSTRITTORE?
Non c’è accordo unanime
L’effetto vasodilatatore della dobutamina può causare
ipotensione/tachicardia;
Vasospressori puri, come la vasopressina, sembrano causare
meno frequentemente (rispetto alla noradrenalina) acidosi
metabolica o ipertensione polmonare e quindi più adatti a
trattare l’ipotensione della fase vasoplegica dello shock
Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, Babcock WD, D’Alessandro AD, Dec GW et al.
Consensus Conference Report Maximizing use of organs recovered from the cadaver
donor: Cardiac recommendations. Circulation 2002;106: 836-41.
MONITORAGGIO EMODINAMICO
Il ricorso ad un monitoraggio emodinamico avanzato è da considerare
quando la Fe sia < 40% o se persiste instabilità emodinamica anche
dopo adeguato ripristino della volemia
Possibili targets:
- PCWP 6-10 mmHg,
- CI >2.4
- SVR 800-1 200 dynes/s/cm.5
Canadian Council for Donation and Transplantation. Medical management to optimize donor organ potential: a
Canadian Forum (2004)
Guidelines for the treatment and monitoring of adult heart beating donor, Swiss Transpant. 2006
ALTERAZIONI CARDIOVASCOLARI
ANTICIPARE, NON RINCORRERE!
Il grado di instabilità è strettamente legato al
tempo di insorgenza della ME
Kutsogiannis DJ, Pagliarello G, Doig C, Ross H, Shemie SD. Medical management to optimize donor
organ potential: review of the literature. Can J Anaesth 2006;53:820-30.
Wood KE, Becker BN, McCartney JG, D’Alessandro AM, Coursin DB. Care of potential organ donor. N
Engl J Med 2004;351:2730-9.
CONTINUA VALUTAZIONE DEI RISULTATI OTTENUTI
ScvO2 come indicatore di adeguata perfusione
Si raccomanda di cercare di avere ScvO2>SvO2, stante il minor
consumo di ossigeno per l’assenza di attività cerebrale.
E’ stato proposto di attuare una espansione volemica per ottenere
rapidamente valori di ScVo2 >85%
Questo consentirebbe di ridurre la durata dell’ipotensione, ridurre la
dose totale di amine vasoattive e di avere un miglior recupero della
funzione d’organo
.
Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, Bredle DL. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen
saturation monitoring in the critically ill.
Intensive Care Med 2004;30:1572-8.
Zanello M, Razzaboni A, Vincenzi M, Gualdani S, Pomponio L. Ottimizzazione della
perfusione nel mantenimento del donatore di organi in morte encefalica.
Minerva Anestesiol 2007;73 Suppl 1:292-4.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Molti studi sperimentali e recenti osservazioni cliniche
suggeriscono che il trattamento dell’ipertensione
arteriosa durante la cosiddetta “tempesta
neurovegetativa” con Beta bloccanti “short acting” o
con nitroprussiato è una valida strategia per aumentare
il numero di prelievi di cuore e il successo del loro
trapianto
Audibert G, Charpentier C, Seguin-Devaux C, Charretier PA, Grégoire H, Devaux Y et al.
Improvement of donor myocardial function after treatment of autonomic storm during brain
death. Transplantation 2006;82:1031-6.
JD, Kauffman HM, McBride MA, Chabalewski FL, Zaroff JG, Garrity ER et al. Aggressive
pharmacologic donor management results in more transplanted organs.
Transplantation
2003;75:482-7
ALTERAZIONI ENDOCRINE
Profonde alterazioni della funzione dell’asse ipotalamo-ipofisario
Ridotta secrezione di ormone antidiuretico secondaria a ischemia dei
nuclei sopraventricolare e paraventricolare dell’ipotalamo.
DIABETE INSIPIDO
POLIURIA, IPERNATREMIA
IPOVOLEMIA IPOTENSIONE
IPOFISI
Solitamente è mantenuto un flusso verso
l’ipofisi anteriore tramite arterie extradurali
ipofisarie che permette di preservare in parte
la sua funzione
Possono coesistere variabili deficit di produzione
di T3 T4 TSH e GH
TERAPIA SOSTITUTIVA ORMONALE INIZIALMENTE PROPOSTA COME
“ULTIMA SPIAGGIA” NEI CASI IN CUI L’APPROCCIO TRADIZIONALE ERA
FALLITO
TERAPIA SOSTITUTIVA ORMONALE
methylprednisolone (15 mg/kg) o
Idrocortisone a basse dosi (50 mg e.v. /6 h)
triiodothyronine (4 μg in bolo EV seguito da infusione di 3 μg/h)
Vasopressina (1 U bolo seguita da infusione di 0.5 - 4 U/h).
La terapia ormonale sostitutiva è fortemente raccomandata nei
donatori con instabilità emodinamica o bassa FE (<40%) anche con
vasopressori in infusione a dosi piene.
United Network for Organ Sharing. Donor management: critical pathway. Available at: http://www.unos.org.
Guidelines for the treatment and monitoring of adult heart beating donor, Swiss Transpant. 2006 Available at:
http://www.swisstransplant.org/eng/.
Guidelines for adult organ and tissue donation, 2005. Available at: http://www.uktransplant.org.uk.
NOSTRA CASISTICA
Dati relativi a 19 pz (03/2014-12/2014)
13 pazienti su 19 (68%): sospensione noradrenalina
18 pazienti hanno concluso il periodo di osservazione
11/18 (quasi il 60%) sono arrivati a fine accertamento
senza alcun vasopressore da >6h
Dose noradrenalina pre e post terapia
ormonale
0,3
0,25
0,24
mcg/kg/min
0,2
0,15
0,1
0,05
0,023
0
Pre
Post
IL TRATTAMENTO PUO’ RICHIEDERE
TEMPO
“Wait, Treat and See”
Strategia basata sui seguenti elementi
a) Un prolungamento del tempo di mantenimento e
cura del donatore (wait),
b) Una strategia terapeutica mirata soprattutto sul
riequilibrio emodinamico e sulla HT (treat)
c) Monitoraggio ecocardiografico ripetuto(see)
Scopo: maggior possibilità di recuperare un cuore
inizialmente non proponibile
CONTROLLO GLICEMICO
Stress da M.E.
Aumentato rilascio di catecolamine, corticosteroidi, glucagone e citokine
come IL-6 e IL-8
Iperglicemia talora elevata e di difficile controllo
Insulina in infusione
Diuresi osmotica
Ipernatremia
obiettivo: 80-180mg/dl
Glycemic Control and Organ Transplantation
Michael R. Marvin, M.D., FACS,1 and Vicki Morton, R.N., C.P.T.C.2
Journal of Diabetes Science and Technology Volume 3, Issue 6, November 2009
POLMONI
Perdiamo il 30%dei polmoni teoricamente prelevabili per trapianto
Le alterazioni sono legate a edema polmonare neurogeno, aspirazione, lesioni
traumatiche, atelettasie e polmoniti
Alterazioni sono state imputate anche a fenomeni idrostatici legati al massivo
incremento dell’attività simpatica
Da considerare il rilascio di mediatori proinfiammatori nel circolo sistemico
favorirebbe l’infiltrazione iniziale di neutrofili attivati nel polmone
Mascia L, Andrews P. Acute lung injury in head traum patients. Intensive Care Med 1998;24:1115-6.
Chen HI. Hemodynamic mechanisms of neurogenic pulmonary edema. Biol Signals 1995;4:186-92.
Strieter RM, Kunkel SL. Acute lung injury: the role of cytokines in the elicitation of neutrophils. J Investig Med
1994;42:640-51.
RACCOMANDAZIONI
Recenti raccomandazioni del “Lung Work group” indicano la
seguente strategia ventilatoria:
PaO2> 100 con bassa FiO2 e PEEP 5 cm H2O
Tidal volume di 10-12 ml/kg per avere PaCo2 30-35 mHg
con pH=7.35-7.45 con press. picco <30mmHg
Frequenti broncoscopie e toelettes con procedure di
aspirazione “protette” per evitare il rischio di
contaminazione
Fluid management guidata da monitoraggio emodinamico
adeguato (PAC ) PVC 6-8
DA: L. Mascia, I. Mastromauro, S. Viberti, M. Vincenzi, M. Zanello: Management to
optimize organ procurement in brain dead donors
MINERVA ANESTESIOL 2009;75:125-33
POSSIBILE UTILIZZO DI NUOVE METODICHE
Protocollo F.A.L.L.S. (Fluid Administration Limited by Lung Sonography ):
guida eco per evitare l’eccessivo riempimento volemico
Eccessivo riempimento
NORMALE
EDEMA INTERSTIZIALE
AVERE OBIETTIVI REALISTICI
DONATORE PEDIATRICO
Il concetto di “Donor Managment Goals (DMG)”
è valido come nell’adulto
Revisione di 148 casi pediatrici in 5 anni:
Se DMG>80%: 4,39 organi trapiantati contro 3,7
Galbraith S. et al. : “Maximizing organ recovery in Children when Donor
Management Goals are met” :
National Pediatric Organ Donation Summit, Forth Worth, 2013
SE POSIZIONATO PAC: PVC 4-12 SVR 800-1200 WEDGE PR: 8-12 CI>2.4 ( IN PRATICA COME ADULTO)
IPOTENSIONE
ADRENALINA (SPECIE NEI BAMBINI PIU’ PICCOLI); VASOPRESSINA (SPECIE SE COESISTE D.I.)
AGGIUSTANDO PER AVERE DIURESI 2-4CC/KG/h
ARITMIE
CORREGGERE POSSIBILI CAUSE (IPOTERMIA, ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE
ATTENZIONE ALLA BRADICARDIA: DOPAMINA O ADRENALINA. SE INEFFICACI: ISOPROTERENOLO
(CAUTELA!!) PUO’ RENDERSI NECESSARIO IL PACING TRANSTORACICO
ARITMIE VENTRICOLARI: AMIODARONE, LIDOCAINA
Riassumendo…
Preparare la gestione della fase terminale assicurandosi di avere adeguati
devices (CVC, linea arteriosa per monitoraggio PA ecc..)
Massima cura nell’evitare la contaminazione delle invasività. Eliminare
subito i presidi divenuti inutili (ICP). Ricordarsi che gli organi vanno a
pazienti immunosoppressi!! (Vicinanza con pazienti portatori di germi
sentinella, esami colturali al minimo dubbio di infezione, circuito chiuso
per aspirazioni endobronchiali “protette” ecc..)
Test di apnea eseguito correttamente
Proteggere le cornee!
Riassumendo…
Cercare di “anticipare” le alterazioni fisiopatologiche trattandole senza
attendere la convocazione della CAM; la perdita del controllo centrale
avviene gradualmente e in ordine sparso.
Diagnosticare tempestivamente il DI (frequenti controlli elettroliti sierici e
urinari, non fidarsi di una diuresi apparentemente normale…)
Terapia Sostitutiva Ormonale
“Mirare” i trattamenti preoccupandosi di preservare gli organi
verosimilmente prelevabili