LIBERATORIA VTT_sm

VIBRAM TRINCEA TRAIL 2510512014 2" EDIZIONE
col patrocinio del comune di Cassano Valcuvia e della Comunità Montana Valli del Verbano
DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DEL RISCHIO
ED ESONERO DI RESPONSABILITA'
lO SOttOSCfittO .
......
( scrivere in stampatello
)
DICHIARO
1) di avere letto attentamente il regolamento della manifestazione e di essere a conoscenza
delle difficolta'tecniche del percorso, consapevole della lunghezza, del dislivello e della particolarità
dell'attraversamento all'interno di Trincee e Gallerie illuminate solo dalla propria pila frontale;
2) di essere consapevole dei rischi per l'incolumità personale connessi a tale competizione;
3) di esonerare pertanto l'A.S.D. ATLETICA 3V, il direttore di gara, il responsabile del percorso ed in ogni
caso gli organizzatori, da qualsiasi responsabiltà per danni subiti da persone e cose, compresi infortuni
personali e/o morte;
4) di assumermi inoltre la piena ed esclusiva responsabiltà per danni eventualmente da me cagionati
terzi o a beni di proprità di terzi;
a
5) di essere informato delle controindicazioni mediche ( non specificate indicate nel certificato medico
prodotto ) che mi riguardano e, di conseguenza, di sollevare l'organizzazione da qualsiasi tipo
di responsabilità per problemi medici che potrebbero accadermi durante la gara;
6) di avere il materiale obbligatorio indicato nel regolamento impegnandomi a portare con me l'intero
equipaggiamento per tutta la durata della prova e ad esibirlo al personale dell'organizzazione,
se richiesto;
7) di impegnarmidi rispettare le regole previste dalCodice della strada Decreto Legislativo 30 aprile 1992, n.285
8) di non fare uso di sostanze dopanti
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Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs n. 196/2003 relativo al trattamento dei dati personali, con l'invio del presente modulo, presto il mio consenso al trattamento dei miei dati personali, solo ed esclusivamente ai fini
dello svolgimento delle attività menzionate all'interno di questa pagina.
lmiei dati personali sono depositati presso la sede del A.S.D. ATLETICA 3V via G. Marconi, 26 - 21033
Cittiglio VA, e potrò esercitare idiritti di cui all'art. 13 ( accesso, correzione, cancellazione, opposizione
al trattamento, ecc.) inviando una e-mail a [email protected]
Diritti di immagine:
Con l'iscrizione, i concorrenti aulorizzano l'organizzazione all'utilizzo gratuito senza limiti territoriali e
di tempo, di immagini fisse e in movimento che li ritraggono in occasione della partecipazione al
VIBRAM TRINCEA TRAIL Lungo e Corto 2014
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