Leo Club Lago Maggiore Leo Club Verbania Leo Club

Leo Club Lago Maggiore
Leo Club Verbania
Leo Club Cusio-Ossola
Distretto 108 Ia1
FORM CANDIDATURA
Dati generali del soggetto che intende richiedere il contributo ai Leo Club organizzatori
dell’evento benefico “Brasileo”:
Denominazione esatta del
soggetto richiedente
Forma giuridica
Tipo di realtà associativa
Codice Fiscale
Indirizzo sede legale
Data di costituzione
Nominativo del Legale
Rappresentante/Presidente
Nominativo del referente
del progetto e suoi riferimenti
(Telefono/E-mail)
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Leo Club Lago Maggiore
Leo Club Verbania
Leo Club Cusio-Ossola
Distretto 108 Ia1
Descrizione dell’attività svolta dal soggetto richiedente e descrizione del progetto specifico a
cui sarà destinato il contributo erogato:
Descrivere l’attività e la finalità
del soggetto richiedente (con
allegata eventuale
brochure/presentazione che ne
illustri l’attività in maniera
dettagliata)
Descrivere il service a cui sarà
destinato il contributo (con
eventuale allegato, qualora
disponibile)
Indicare l’importo indicativo del
contributo richiesto al Leo Club
Specificare se si tratta di un
progetto singolo o se la richiesta
riguarda soltanto una parte
dell’intero progetto
Nel caso in cui tale richiesta
riguardi soltanto una parte
dell’intero progetto descrivere
brevemente in cosa consista tale
progetto e a quanto ammonta
l’importo totale
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Leo Club Cusio-Ossola
Distretto 108 Ia1
Se disponibile, indicare una data
entro la quale è necessario
ricevere il finanziamento
Indicare quando verrà utilizzato
il contributo
Indicare la durata del progetto
(nello specifico se si tratta di un
progetto determinato od
indeterminato nel tempo)
Indicare se il soggetto
richiedente stia operando in
collaborazione con altre
organizzazioni (pubbliche o
private) per la realizzazione del
progetto e, in caso di risposta
affermativa, specificare quali
organizzazioni sono coinvolte
Qualora si trattasse di un
progetto internazionale
specificare il Paese a cui sarà
destinato il contributo
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Definizione delle modalità e dei termini di visibilità che si intende dare al progetto, richiesta
di autorizzazione all’utilizzo dei dati del soggetto richiedente
Specificare il tipo di visibilità che
si intende dare al progetto e se il
soggetto richiedente è solito
prendere contatti con la stampa
locale al fine di pubblicizzare i
progetti da lui sostenuti
Qualora si trattasse di una
donazione finalizzata all’acquisto
di un bene, indicare se vi
sarebbe la disponibilità da parte
del soggetto richiedente a
mettere una targa in cui siano
ricordati gli erogatori del
contributo
Indicare se il soggetto
richiedente autorizza i Leo Club
organizzatori dell’evento ad
utilizzare i propri dati sul
biglietto dell’evento benefico
“Brasileo”
Indicare se il soggetto
richiedente dispone di un logo
proprietario in formato
elettronico
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Distretto 108 Ia1
Indicare se il soggetto
richiedente, una volta erogata la
donazione, sarebbe disposto al
rilascio di una
dichiarazione/ricevuta che
certifichi l’avvenuta
realizzazione del progetto,
secondo quanto concordato coi
Leo Club
Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra indicato è
corrispondente al vero e che è dimostrabile.
Luogo e data di compilazione del form
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Firma
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