MODULO DOMANDA CONTRIBUTO ECONOMICO X FAMIGLIE

ALLEGATO B) – MODULO DI DOMANDA
Al SINDACO
DEL COMUNE DI GRECCIO
DISTRETTO
SOCIO
SANITARIO
RIETI 1
BANDO PER L’EROGAZIONE DI UN CONTRIBUTO ECONOMICO PER FAMIGLIE CON DUE
O PIU’ FIGLI DI ETA’ COMPRESA TRA 3 E 18 ANNI E/O MAGGIORENNI SOLO SE
STUDENTI UNIVERSITARI IN CORSO E COMUNQUE CON ETA’ INFERIORE AD ANNI 26.
IL SOTTOSCRITTO*_________________________________________________________________________________
NATO A* ____________________________________________PROV. ____________________IL*_________________
RESIDENTE A______________ ___________VIA/P.ZA*___________________________________________N._______
REC.TEL._____________________CELL.*___________________E-MAIL_____________________________________
CODICE FISCALE*___________________________________________________________________________________
CHIEDE
L’erogazione di un contributo economico per il nucleo familiare con due o più figli in età
compresa tra 3 e 18 anni e/o maggiorenni solo se studenti universitari in corso e comunque con
età inferiore ad anni 26.
DICHIARA (barrare le caselle corrispondenti)
(ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000)
di essere residente da almeno un anno c/o il Comune di Greccio in Via_________
____________________ n.__;
di essere in possesso di permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini stranieri).
che la propria famiglia anagrafica risulta così composta:
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Rapporto parentela
___________________________________ ______________________________ _____________________
___________________________________ ______________________________ _____________________
___________________________________ ______________________________ _____________________
___________________________________ ______________________________ _____________________
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□ che nella propria famiglia anagrafica sono presenti:
N. ____ figli minori e N. ____ figli adulti
□
che nella propria famiglia sono presenti n.______ figli studenti universitari (allegare certificato di
studente in corso rilasciato dalla Facoltà frequentata)
□ di comunicare tempestivamente ogni variazione della composizione familiare, delle condizioni di reddito
e di patrimonio;
□ che nella propria famiglia non si usufruisce di contributo relativo al servizio di assistenza domiciliare, al
finanziamento Home Care Premium, L.162/98, Non Autosufficienza, SLA e interventi Alzheimer;
□ che non è stata presentata analoga istanza da parte di altri componenti il nucleo familiare;
□ di rendersi disponibile alle verifiche predisposte dall’amministrazione comunale volte ad accertare che il
trasferimento monetario sia effettivamente destinato a superare le concrete situazioni di povertà, e
garantire l’effettivo utilizzo della prestazione a beneficio dell’intero nucleo familiare;
□ di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione comunale, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000,
potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese.
Lo scrivente autorizza il Comune di Rieti all’utilizzo dei propri dati ai sensi del D.Lgls. 196/2003,
nell’ambito di quanto necessario all'istruttoria della presente domanda.
Data______________,
Firma
ALLEGATI A PENA DI ESCLUSIONE:
• Certificazione ISEE , attestante la situazione economica del nucleo familiare (I.S.E.E. calcolata ai sensi
del D.P.C.M. 5/12/2013 n. 159);
• copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità, in corso di validità;
• per gli studenti universitari: certificato attestante lo stato di studente in corso rilasciato dall’Università
frequentata;
• copia del Permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini stranieri).
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