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Linee guida nel trauma cranico
La prevenzione degli incidenti nell’età 0-3 anni Linee guida nel trauma cranico www.fisiokinesiterapia.biz Trauma cranico Epidemiologia Trauma Più frequente causa di decesso >1 anno Trauma cranico 80% dei traumi 200/100,000 ricoverati o deceduti (0-19 aa) 5% deceduti nel luogo d’incidente 5-10% con sequele permanenti Cause Cadute 24%; età <4 anni Maltrattamenti 24%; età <2 anni; Sottostimato Incidenti stradali 35%; età <15 anni; pedoni, bici, passeggeri Attività sportiva 21%; età 10-14 anni Trauma cranico Bambino vs. adulto (Aspetti negativi) Proporzione testa Maggior sostegno da legamenti Mielinizzazione parziale Danno da strappo Alto contenuto di acqua (88% vs. 77%) Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione - Decelerazione Cerebral Blood Flow (CBF) Maggiore nei bambini (50 ml/100 gr/minuto nell’adulto) Trauma cranico Bambino vs. adulto (Aspetti positivi) Outcome migliore a parità di score Tollera meglio ipertensione endocranica Recupero anche dopo anni dall’evento (6 mesi in adulto) Trauma cranico Fisiopatologia Lesioni primarie (Eventi immediati) Accelerazione – decelerazione Sostanza bianca >>> Axonal disruption & morte cellulare Impatto tra tessuto cerebrale e protuberanze ossee Strappo e lacerazioni Strutture vascolari >>> Emorragie Lesione secondarie Sistemici Ipotensione Iposia Ipercapnia Intracranici (Eventi successivi) Trauma cranico Fisiopatologia Lesioni primarie (Eventi immediati) Lesione secondarie (Eventi successivi) Intracranici EDEMA CEREBRALE Free radicals Free Iron Neurotrasm. Infiammazione IPEREMIA ISCHEMIA IPERTENSIONE EC Trauma cranico Fisiopatologia Lesioni primarie (Eventi immediati) Lesione secondarie (Eventi successivi) Intracranici Danni metabolici Alterazioni dell’EGA Ossido-Nitrico Actin-Miosin complex Alterazione autoregolazione CBF Trauma cranico Prognosi Mortalità 29% mortalità da traumi in generale 75-97% dovuta al trauma cranico Danni neurologici GCS 6-8 10-20% con problemi di memoria a breve termine GCS 3-5 >50% con danni neurologici permanenti Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Nasconde corpo estraneo o Frattura Emorragia causa di shock ipovolemico Nel neonato: • Caput succedaneum (sotto cute) • Cefalematoma (sotto periostio) Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Lineare 90% Scomposta non complicata 1/3 dei casi Dura lacerata 1/3 dei casi Cortex lacerato 1/4 dei casi Diastasi (frequente nel bambino) Aperto vs. chiuso Presenza liquor (Dura danneggiata) Posizione in zone vascolarizzate Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso 6-14% dei traumi occipitali Quadro clinico: Nausea, vomito e malessere Otorrea, rinorrea Raccoon eyes Battle sign Deficit nervi oculari (diplopia, strabismo e anisocoria) Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Perdita di coscienza (breve dura) Piccolo bambino: Vomiti e sonnolenza Convulsioni post-trauma Giovane adulto: Amnesia post-trauma Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Epidurale: •Tra osso e dura madre •Origine arterioso (6-8 hr) •Origine venoso (24 hr) •Associato a fratture (temp. Front. Occ.) •LUCID INTERVAL •ANISOCOREA, EMIPARESIS, COMA Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Subdurale: Emorragie Lesione axonale diffuso •Tra dura e cortex •Origine venoso •Costante peggioramento post trauma •Danno da accelerazione-decelerazione. •Shaken baby syndrome e post parto Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Intraventricolare: •Trauma minori •Regressione spontanea •Idrocefalo ostruttivo (raro) Subaracnoide: •Più comune •Lesioni capillari corticali •Clinica: Nausea, vomito, cefalea Rigidità nucale Febbre Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Accelerazione decelerazione Danno Nuclei basali Corpo calloso Talamo Quadro clinico drammatico Stato vegetativo Prognosi riservata Quadro RMN meno grave della clinica Trauma cranico Schemi di valutazione: Esame obbiettivo 1° quesito Trauma cranico isolato o politrauma? Valutazione primaria A,B,C Neurologic Valutazione secondaria Esame dettagliato Identificare lesioni da trauma Trattare Trauma cranico Schemi di valutazione: Esame obbiettivo Valutazione primaria Airway Breathing Circulation (Obbiettivi: normotenssione e normovolemia) – Bradicardia – Ipertensione Art. Triade = erniazione – Alterazione respiro – Ipotensione Emorragie, disritmie, lesione cardiaca – Ipotensione + Bradicardia = lesione spinale Esame Neurologico Trauma cranico Schemi di valutazione: Esame obbiettivo Esame Neurologico AVPU Alert – Verbal – Pain - Unresponsive PGCS Pediatric Glascow Coma Scale (<5 anni) – Lieve grado 13-15 – Medio grado 8-12 – Severo grado <8 Movimenti dopo stimolo – Ridotti lesione spinale – Postura decerebrato Lesione assonale – Postura decorticato Lesione corticale e nuclei basale Riflessi tendinei Babinski (piramidale; età giovane) Trauma cranico Schemi di valutazione: Esame obbiettivo Occhi Reattività Pupillare – Pin-point Lesione del ponte cerebrale – Dilatati non responsivi Anossia, ischemia, NC3 compresso – Anisocorea non respns. Erniazione ipsilaterale transtentoriale Compressione NC3 Nistagmus = patologia cerebellare o vestibolare Fundus – Emorragie – Papilledema ICP Horner = iniziale erniazione transtentoriale – Ptosi, anidrosi e miosi monolaterale Trauma cranico Schemi di valutazione: Pediatric GCS Risposta a stimoli Motori Verbalizzazione Apertura occhi 6. Spontaneo 5. Localizzato 5. Appropriato, sorride 4. Flessione normale 4. Piange, consolabile 4. Spontanea 3. Flessione anomala 3. Irritabile 3. A stimolo 2. Estensione anomala 2. Irrequieto 2. A dolore 1. Flaccida 1. Nessuna 1. Nessuna Trauma cranico Schemi di valutazione: Laboratorio Emocromo con PLT Ionogramma Amilase, Lipase Profilo coagulativo (PT, aPTT, Fibrinogeno) Gruppo e prove crocciate EGA/saturazione Screening tossicologico (urine/sangue) Culture ferite ECG (disritmie; Onde ST-T; QT) Trauma cranico Schemi di valutazione: Radiologia TAC (senza contrasto) Convulsioni post-trauma Amnesia Cefalee costanti Dinamica di caduta non chiara Perdita di coscienza >5 min Fratture base cranio Vomiti ripetuti >8 hr. dalla caduta Paziente instabile Trauma cranico Schemi di valutazione: Radiologia RMN Poco pratico Radiografia cranio <1 anno di età Perdita di coscienza >3 min Ematoma o depressione esterna Sospetta frattura base cranio Segni di lateralità Paziente con derivazione Sospetto maltrattamento Trauma cranico Schemi di valutazione: Radiologia Ecografia transfontanellare Radiografia cranio <1 anno di età Perdita di coscienza >3 min Ematoma o depressione esterna Sospetta frattura base cranio Segni di lateralità Paziente con derivazione Trauma cranico Gestione: Obbiettivi Riconoscere e trattare condizione a rischio vitale Eliminare o minimizzare lesioni secondarie Edema cerebrale Insufficienza respiratoria ICP Erniazione Monitoraggio continuo!!! Trauma cranico Gestione Airway, Breathing Intubazione se necessario con sedazione No NG o intubazione nasale Stabilizzazione vertebre cervicale Circulation Normovolemia e PA adeguata (MAP >90mm Hg) Soluzione isotonica vs. ipertonica Monitoraggio cardio-respiratorio continuo Trauma cranico Gestione Aumento pressione endocranica Evitare agitazione (ambiente e farmaci) Ridotta produzione di liquor (Furosemide e Manitol) Iperventilazione (??) Drenaggio liquor Cortisonici (metil-prednisolone) solo in lesione spinale Barbiturici (Phenobarbital coma) Trauma cranico Gestione Emorragie CID in 1/3 dei traumi Convulsioni 10% dei bambini Aumento ICP per iposia, ipoventilazione e aumento fabbisogno metabolico Benzodiazepine (0.05-0.1 mg /Kg EV; Max 6-10 mg) Phenitoina: profilassi per la prima settimana Chirurgia Ematomi Fratture con depressione Trauma cranico Gestione: indicazione per ospedalizzazione Perdita di coscienza >5 min* Coma, convulsioni o comportamento non adeguato Vomito e cefalee persistenti Intossicazione (droga, alcool) Sospetto maltrattamento Presenza di coagulopatia o idrocefalo Trasferimento solo se indicato intervento NCH Trauma cranico Pitfalls - le fregature Mancato riconoscimento di bambino maltrattato Mancato riconoscimento di eventi a rischio di vita Mancato riconoscimento di trauma cranico severo in poli-traumatizzato Trauma cranico Complicanze post dimissione Convulsioni Meningite post frattura base cranio Cecità corticale – Durata di 24 hr. Risoluzione spontanea Sindrome post-trauma – Irritabilità, difficoltà a concentrarsi, nervosismo e prob. Comportamentali Emicrania post-truma Idrocefalo BPN da aspirazione Trauma cranico Prevenzione 44% dei decessi potevano essere evitati Coinvolgimento di Pediatri Genitori e parenti Scuola Industrie 3 fasi di rischio da intervenire Pre-evento Piste ciclabili, armadi chiusi x medicine Evento Casco x bici/motocicli Post-evento Servizi di emergenza Trauma cranico Prevenzione Incidenti stradali – Sedile posteriore più sicuro <13 anni – Pedoni: Dare la mano ad un adulto – 2/3 di decessi dopo incidenti in bicicletta dovuti a trauma cranico Casa
