profilo di salute dei residenti

PROFILO DI SALUTE DEI RESIDENTI IN VESCOVATO
Premessa
Trasmettiamo i risultati di un’analisi epidemiologica descrittiva condotta sul Comune di Vescovato, su
richiesta del Sindaco, applicando per la prima volta il format che in questi mesi abbiamo elaborato per
rappresentare il profilo di salute della popolazione residente in tutti i comuni delle province di Mantova e
Cremona che costituiscono il territorio di competenza della nuova Agenzia Tutela della Salute (ATS) Val
Padana.
Esiste un limite insuperabile per quanto concerne la possibilità di esplorare i principali indicatori dello stato
di salute dei residenti in Vescovato, e di altri analoghi piccoli Comuni, a partire da quelli che misurano
eventi relativamente poco frequenti.
Tale limite è dato dalla bassa numerosità della popolazione in studio per cui un evento se non raggiunge
una frequenza minima non può oggettivamente fornire indicazione alcuna circa la sua probabilità di
accadimento. La forbice di oscillazione del valore puntuale calcolato è troppo ampia e, come si verifica nelle
primissime proiezioni elettorali, il dato non è affidabile. La differenza con questo esempio sta però nel fatto
che la numerosità del nostro campione non è destinata ad aumentare nel tempo perché la popolazione in
studio è fissa.
Questo stesso limite non pregiudica però la possibilità di cogliere fenomeni rilevanti. E’ quando, come
spesso accade, il fenomeno non è eclatante pur essendo presente, che la sensibilità dello strumento
epidemiologico si rivela insufficiente, esponendosi quindi al rischio del “falso negativo”, per cui non si
osserva ciò che invece potrebbe esserci. E’ come disporre di una lente di ingrandimento e non di un
microscopio, nella fattispecie un’alternativa materialmente impossibile. E’ per questa ragione che risulta
preferibile studiare il Distretto di appartenenza piuttosto di piccoli comuni che ne fanno parte.
Ciò premesso, l’indagine è stata comunque condotta e il profilo di salute che emerge, anche se non se ne
possono cogliere i dettagli per le ragioni anzidette, è sufficientemente tratteggiato per formulare un
credibile giudizio di massima sullo stato di salute della popolazione residente in Vescovato. Quello dei 3
Distretti ATS sarà invece oggetto di un’imminente presentazione agli amministratori in occasione della
emanazione del Piano Organizzativo Aziendale Strategico (POAS) della nostra ATS.
Materiali
Anagrafe Assistiti: raccoglie le variabili socio-anagrafiche di tutti gli assistiti residenti nei comuni dell’ATS,
compreso l’indirizzo di residenza/domicilio. È aggiornata in tempo reale dalle anagrafi comunali con una
latenza di circa un mese e costituisce la Nuova Anagrafe Regionale (NAR).
Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO): il flusso delle SDO registra tutti i ricoveri occorsi nella
popolazione residente avvenuti nel periodo in studio in qualsiasi struttura pubblica o privata accreditata sul
ATS della Va l Pa da na
1
territorio nazionale. La registrazione comprende sia le diagnosi delle patologia che gli interventi egli esami
eventualmente fatti durante il ricovero.
Tale flusso ha prodotto l’ospedalizzazione della popolazione nel periodo 2010-2014 espresso come tasso
x1000 standardizzato sulla popolazione italiana risultante dal censimento 2011.
Banca Dati Assistito (BDA): La Banca Dati Assistito è un prodotto informatico che raccoglie e riassume tutti
i consumi sanitari dei residenti nell’anno di calendario. Tali consumi (ricoveri, prestazioni ambulatoriali,
consumi di farmaci, riabilitazione, ricoveri in Strutture Socio- sanitarie ecc) riportano in modo dettagliato
codici di patologie che riguardano i soggetti interessati e consentono quindi di “mappare” i vari tipi di
patologia in modo da assegnare delle categorie ai singoli soggetti assistiti. La BDA ha fornito il dato sulla
prevalenza espresso con tasso standardizzato x 1000 su popolazione italiana 2011 ed è relativa all’anno
2014.
Registro Tumori: il Registro Tumori ha fornito per questo indicatore i casi incidenti nel periodo esaminato
occorsi nei residenti dell’ATS. Il periodo esaminato è il 2006-2009 per l’ex ASL di Cremona, 2006-2010 per
l’ex ASL di Mantova. Il valore espresso è il tasso standardizzato x 100.000
Registro Mortalità: il Registro raccoglie tutte le schede di morte ISTAT dei residenti ovunque sia accaduto il
decesso sul territorio nazionale, codifica la/le cause che hanno concorso alla morte e, attraverso un
algoritmo standardizzato, assegna la causa principale della morte. Il periodo esaminato è compreso tra il
2007 e il 2015 ed ha prodotto il tasso di mortalità x100.000 standardizzato.
Metodi
L’Epidemiologia è un metodo comparativo, per cui la presenza o l’assenza del rischio di un evento
patologico si può esprimere soltanto nel confronto “con altro simile a se”. I numeri assoluti o la loro
distribuzione percentuale nulla dicono in quanto tali. E’ la stessa cosa che accade quando si interpreta un
esame del sangue. Gli eventuali asterischi indicano che il valore misurato non è compreso nella “normalità”
(che non è la media di tutti i valori) costituita da quel range di valori in cui si riconosce la quasi totalità degli
individui, convenzionalmente collocata al 95%. Quindi anche in questo caso un confronto.
Si tratta però di un confronto con altro simile e non uguale a se, perché l’uguaglianza biologica non è data,
da cui la necessità di riferirsi ad una “normalità”. In epidemiologia la somiglianza tra popolazione in studio e
popolazione di confronto è data dalla condivisione del medesimo assetto socio-economico e geografico,
nonché di disponibilità di servizi sociali e sanitari, nella consapevolezza che tale assetto condiziona anche gli
stili di vita di una comunità. Nel nostro caso la popolazione di riferimento che meglio rispetta questi
requisiti è quella appartenente al Distretto di Cremona (provincia meno Distretto del cremasco). Ciò che
invece non si può pareggiare automaticamente nel confronto è la diversa distribuzione di età che
potrebbero avere anche due popolazioni simili tra loro.
Supponiamo ad esempio di dover confrontare militari ed agricoltori appartenenti ad una medesima
popolazione. Potrebbe emergere che la mortalità degli agricoltori, espressa come percentuale, sia più
ATS della Va l Pa da na
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elevata di quella dei militari. Ovviamente non potremmo dedurne che l’agricoltura è più pericolosa della
guerra, perché la differenza non dipende dalla categoria professionale di appartenenza (essere agricoltori o
militari), ma dal fatto che i militari sono complessivamente più giovani degli agricoltori che in quanto tali
muoiono generalmente di meno dei secondi. E’ quindi fondamentale tener conto della diversa distribuzione
per classe di età delle popolazioni a confronto. Questo “tener conto” dell’età avviene tramite una tecnica
statistica denominata “standardizzazione”.
Per tale ragione i confronti di seguito rappresentati sono condotti comparando i “tassi standardizzati” sulla
popolazione italiana al censimento 2011, cioè il numero dei diversi eventi osservati, assunti come indicatori
di salute, per ogni 1000/100.000 residenti, però “a parità” di età.
Gli intervalli di confidenza (inferiore e superiore) indicano gli estremi della forbice al cui interno oscilla il
valore puntuale calcolato. Quando il valore puntuale della popolazione di confronto non è ricompreso
nell’intervallo di confidenza della popolazione in studio, si può dire che il valore dell’indicatore della
popolazione in studio ha raggiunto la significatività statistica, per cui la probabilità di osservare ciò che
invece potrebbe non esserci è molto bassa. E’ il rischio di “falso positivo”, speculare a quello di “falso
negativo” sopra accennato a proposito della difficoltà di cogliere differenze in presenza di piccoli numeri.
Sarebbe quindi riduttivo sotto il profilo epidemiologico utilizzare come unico riferimento di giudizio la
significatività statistica, perché in presenza di piccoli numeri si potrebbe solo ragionare dell’eclatante.
Meglio quindi in questa situazione privilegiare la coerenza degli indicatori, per cui se più indicatori, analoghi
ma non uguali, si muovono nella medesima direzione è molto probabile che una differenza osservata nel
confronto sia reale, a prescindere dalla significatività statistica. Ad esempio, l’incremento di una causa di
morte che si associa ad un incremento dei malati per quella stessa malattia responsabile della mortalità più
elevata, per quanto non raggiunga la significatività statistica. Se per di più è presente anche questa, il dato
si rafforza nella sua credibilità.
ATS della Va l Pa da na
3
Risultati
Per favorire la lettura della coerenza, i risultati sono presentati ponendo “in linea” gli indicatori.
Questi sono tuttavia stati selezionati da un insieme ben più numeroso, talché sono stati esclusi i tassi
standardizzati che si reggevano su pochissime unità di casi con conseguenti campi di oscillazione esorbitanti
e quindi non informativi
Tasso
TUTTE LE CAUSE
VESCOVATO
CREMONA
CARDIACI
VESCOVATO
CREMONA
RESPIRATORI
VESCOVATO
CREMONA
TUMORI
VESCOVATO
CREMONA
Ospedalizzazione (x1000)
F
M
inf
sup Tasso inf
sup
Tasso
161,8 154,1 169,8 174,8 166,3 183,5 952,1 839,4 1077,7
163,4 162,3 164,5 174,2 173,0 175,4 826,3 810,9 841,9
sup
1174,3 1005,2 1362,6
1311,8 1285,4 1338,6
12,0
13,1
10,1
12,8
14,1
13,3
24,4
25,7
21,3
25,3
27,9 391,4 323,9
26,2 323,8 314,6
471,6
333,3
439,8
447,8
338,1
432,1
561,0
463,9
8,1
8,0
6,5
7,7
10,0
8,2
15,6
14,3
13,1
13,9
18,4
14,7
53,8
40,5
122,6
47,4
109,3
100,0
61,1
92,6
178,3
107,9
16,6
16,8
14,2
16,5
19,3
17,1
32,6
27,7
28,9
27,2
36,6 187,9 132,8
28,2 233,5 224,9
259,0
242,4
453,2
451,8
352,0
436,8
573,4
467,1
Prevalenza
F
Tasso
inf
CARDIACI
VESCOVATO 156,4 139,6
CREMONA 168,9 166,6
RESPIRATORI
VESCOVATO 29,2 21,8
CREMONA 31,9 30,8
TUMORI
VESCOVATO 46,9 37,7
CREMONA 50,4 49,1
ATS della Va l Pa da na
Mortalità (x100.000)
M
sup
Tasso
inf
F
inf
81,6
43,9
Incidenza Registro Tumori (x100.000)
F
M
sup
Tasso
inf
sup
174,7
171,2
208,2 187,1 231,0
196,6 193,9 199,4
38,4
33,0
44,1
39,3
34,6
38,1
55,3
40,6
57,7
51,7
35,5
45,2
27,1
43,9
45,6
46,6
Tasso
inf
M
sup
Tasso
inf
sup
169,5 120,3 239,0 220,1 158,7 303,1
91,8 87,9
95,9 139,6 134,7 144,7
4
F
Tasso std
COLON-RETTO
VESCOVATO
DISTRETTO CREMONA
FEGATO
VESCOVATO
DISTRETTO CREMONA
MAMMELLA
VESCOVATO
DISTRETTO CREMONA
PANCREAS
VESCOVATO
DISTRETTO CREMONA
POLMONE
VESCOVATO
DISTRETTO CREMONA
PROSTATA
VESCOVATO
DISTRETTO CREMONA
STOMACO
VESCOVATO
DISTRETTO CREMONA
RENE
VESCOVATO
DISTRETTO CREMONA
TUTTI I TUMORI
VESCOVATO
DISTRETTO CREMONA
inf
M
Tasso std
sup
inf
sup
43,53
65,08
11,52
58,1
116,55
72,72
114,14
118,28
42,74
106,64
238,46
130,82
8,92
14,93
0,23
11,78
61,6
18,74
39,25
55,13
8,07
47,4
118,03
63,73
152,06
165,82
77,51
153,94
267,69
178,39
0
1,83
0
0,57
54,13
4,19
10,62
21,55
0,27
17,77
65,82
25,98
46,16
31,81
9,52
26,04
133,02
38,45
13,34
32,75
0,34
27,8
73,15
38,37
101,48
133,06
40,62
121,01
209,35
145,96
-
-
47,73
0,93
174,52
190,34
89,99
176,24
304,91
205,25
26,89
32
4,87
27,3
89,95
37,34
57,88
70,82
15,69
62,06
148,45
80,44
22,28
15,69
2,69
12,32
84,9
19,74
101,95
34,37
29,41
28,54
236,44
41,03
169,5
91,78
120,26
87,86
239,03
95,89
220,12
139,61
158,72
134,7
303,1
144,72
Eventi Avversi della Riproduzione (Tasso x1000)
Nati
pretermine
Nati piccoli
<2500 gr
Natimortalità
Mortalità
Abortività
1°anno di vita spontanea
Vescovato
47,7
37,1
0,0
0
5,0
Distretto CREMONA
85,2
72,9
2,7
3,0
5,6
ATS della Va l Pa da na
5
La mortalità per tutte le cause eccede quella del proprio Distretto soltanto nei maschi, ma non si associa ad
un aumento né della ospedalizzazione né della prevalenza e quindi non mostra una coerenza convincente.
Non coinvolge neppure la popolazione di età pediatrica.
Analoga osservazione per le patologie cardiocircolatorie dove la mortalità è più elevata nelle femmine che
però mostrano anche una maggiore prevalenza pur non accompagnata da un incremento della
ospedalizzazione.
Per le patologie respiratorie invece l’allineamento in eccesso di mortalità, ospedalizzazione e prevalenza in
entrambi i generi (eccetto la prevalenza nelle femmine) è più convincente come criticità reale di Vescovato.
Anche per il totale dei tumori maligni si evidenzia un incremento coerente dei diversi indicatori,
complessivamente più evidente nei maschi, pur se la robustezza dell’indicatore incidenza (strutturato dal
Registro Tumori tramite una pluralità di fonti informative) rileva un maggiore rischio di ammalare anche per
il genere femminile, quantunque non statisticamente significativo.
La domanda che quindi si pone è “Quale tipo di tumore giustifica l’incremento del valore globale (tutti i
tumori)?”
Per rispondere sono stati esaminati i cosiddetti “big killers”, cioè i tumori che per frequenza o letalità (bassa
sopravvivenza) concorrono ad incrementare la mortalità complessiva per tumore.
Generalmente quando mortalità, incidenza, ospedalizzazione, prevalenza di tutti i tumori aumentano, uno
o più di questi big killers sono coinvolti, cioè sono aumentati.
Questo riscontro invece non compare in Vescovato. Manca cioè la “prova regia”. Infatti, i tumori di
polmone, colon-retto, mammella, stomaco, prostata, fegato e pancreas che alimentano in modo
consistente la categoria dei big killers, compaiono quasi sempre in difetto a Vescovato nel confronto con il
rispettivo Distretto. L’unico tumore che a Vescovato appare credibilmente in eccesso, in entrambi i generi,
deponendo quindi per una criticità reale di popolazione è il tumore del rene, che però da solo, in quanto
relativamente poco frequente, non rende ragione dell’eccesso di rischio per la totalità dei tumori.
Ne deriva che questa totalità in eccesso potrebbe costituire la risultante casuale del gioco di piccoli e non
significativi incrementi della frequenza dei tumori più rari. Quindi un artefatto non matematico ma
sostanziale.
Nessun rischio aggiuntivo di popolazione emerge invece per gli Eventi Avversi della Riproduzione (EAR).
Conclusioni
A parte il tumore del rene che merita di essere monitorato, così come le patologie respiratorie, non
emergono, allo stato attuale delle nostre conoscenze, ipotesi fondate che giustifichino approfondimenti
analitici da condurre in un solo Comune, ma certamente l’esigenza di una contestualizzazione delle
differenze riscontrate all’interno del proprio Distretto di appartenenza, quando tutti i dati di interesse
saranno disponibili.
ATS della Va l Pa da na
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