Spett.le Comando Polizia Municipale di GROSSETO

Spett.le Comando
Polizia Municipale di
GROSSETO
tramite telefax al n.0564417271
tramite mail: [email protected]
tramite deposito in apposita cassetta postale c/o Comando
RICHIESTA GIUSTIFICAZIONE A POSTERIORI PER INGRESSO IN ZTL
(per possessori di tagliandi invalidi o per coloro che devono effettuare operazioni di emergenza non preventivabili)
DA INOLTRARE ENTRO LE 48 ORE SUCCESSIVE AL TRANSITO
Il/La
sottoscritt
_________________
nato/a___________________________il_______________residente
in____________________Via__________________________ tel. ____________________(dato obbligatorio)
E-mail ___________________________in qualità di ____________________________________________
CHIEDE
La giustificazione a posteriori per l’accesso non preventivamente autorizzato in ZTL per il seguente veicolo:
DATA
ORA
ORA
TIPO VEICOLO
MARCA/MODELLO
TARGA
INGRESSO
INGRESSO
USCITA
□ Quale titolare del contrassegno invalidi nr. ____________del ________________rilasciato dal Comune di
_________________________________________con scadenza in data________________________ di
cui si allega fotocopia fronte/retro;
□ Quale_______________________________________________________________________________
□ Si allega copia carta circolazione fronte /retro del veicolo targato_________________________________
Motivo della richiesta (cause di particolare urgenza e/o necessità non preventivabili):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________(si allega documentazione)
Sono consapevole che la presente istanza sarà valutata dal Responsabile del procedimento, che
l'ufficio non è obbligato a procedere ad ulteriori comunicazioni sia in caso di accettazione che di rigetto,
e che in quest'ultimo caso verrà emesso verbale per il transito in argomento.
Il/La sottoscritto/a ai sensi di Legge, presta il proprio consenso al Comune di Grosseto ai trattamento dei dati personali sopra riportati,
esclusivamente ai fini della presente comunicazione
Data________________
IL/LA RICHIEDENTE ___________________________________
(SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO)
Viste le motivazioni indicate dal richiedente, che risultano compatibili/non compatibili con le vigenti previsioni
regolamentari che disciplinano l’accesso alla ZTL, si esprime parere FAVOREVOLE / CONTRARIO
all’accoglimento della presente istanza.
Eventuali osservazioni: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IL RESPONSABILE_______________________________
DATA_______________________
Si informa che il procedimento è di competenza del Reparto Comando, Sezione 1-B 'Procedimenti Sanzionatori - Contenzioso, il Responsabile del
procedimento è l'Isp. Massimo Soldati; la responsabilità dell' istruttoria è attribuita a personale dell'Ufficio Verbali . Gli atti relativi all'istruttoria sono a
disposizione c/o Ufficio Verbali, Piazza Lamarmora n.1 – Grosseto.
Comando Polizia Municipale Grosseto - Piazza A.Lamarmora n.1 – 58100 Grosseto
Tel: 0564488500 – Fax: 0564417271 – e-mail: [email protected]