“ Premio Rina Gatti ” per la creatività intergenerazionale Edizione

“ Premio Rina Gatti ” per la creatività intergenerazionale
Edizione Multimediale 2012
OGGETTO: Concorso multimediale riservato agli alunni della Scuola Primaria e della Scuola Secondaria di
Primo Grado della Provincia di Perugia per la realizzazione di interviste video-riprese a nonni o a persone
anziane o adulte, sia familiari che non, promosso dall’Associazione “Rina Gatti”, responsabile Giovanni
Paoletti.
Autorizzazione al trattamento di dati, notizie ed immagini personali ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del
30/06/2003 art.23.
Il sottoscritto________________________________________ nato a ____________________________
residente a ______________________in Via____________________________________________n.____
con l’intento di collaborare alla realizzazione del video in oggetto destinato a partecipare al Concorso
denominato Premio Rina Gatti, rilascia un’intervista orale video-ripresa il giorno_____________________
in presenza del sig.________________________________________nato a ________________________
genitore o tutore legale dell’alunno____________________________________
oppure docente della classe___________ della Scuola____________________________________________
di _______________________________________ partecipante al Concorso sopra citato
AUTORIZZA
l’Associazione “Rina Gatti” nella persona del Presidente Giovanni Paoletti a fare uso, nel rispetto delle
norme contenute nel codice in materia di protezione dei dati personali approvato con il D.Lsg 196/2003, in
qualunque forma e senza limitazioni di spazio e di tempo della mia immagine e del mio intervento, anche
mediante riduzione o adattamenti, dei dati, delle notizie, documenti e immagini forniti nella richiamata
intervista per gli scopi di natura didattica, storica, sociologica, antropologica, documentale e
divulgativa inerenti allo spirito del Concorso multimediale e all’attività dell’Associazione che è quella della
salvaguardia della Memoria e del valore della comunicazione tra le generazioni.
In fede,
luogo___________________ data__________________
Firma ____________________________________
Con il Patrocinio di:
Regione Umbria, Provincia di Perugia, Comune di Perugia,
Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria, Associazione Italiana Biblioteche-Sezione Umbria,
ISUC Istituto per la Storia dell'Umbria Contemporanea, Officina della Memoria
Associazione Culturale "RINA GATTI" senza scopo di lucro - Via Birago,1 06124 Perugia
tel. 348-4082257 www.rinagatti.it
[email protected]