Spett.le Ecosistemi srl Viale Liegi 32 00198 Roma Oggetto

Spett.le
Ecosistemi srl
Viale Liegi 32
00198 Roma
Oggetto:
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Riferimento:
Bando Pubblico per la selezione di n. 100 allievi al Corso di formazione professionale in GESTIONE
PARTECIPATA ALLA SOSTENIBILITÀ all’interno del progetto “REPLICA” Progetti Speciali ex art. 26
Legge 845/78 POR Obiettivo 2 2007/2013 – FSE Regione Lazio
Codice Soggetto: 5500emw1 - Codice progetto: RL023646 - Codice Azione: 34091
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________, nato/a a____________________,
Prov. di ___________________,il ____________________, e residente in__________________________________,
Prov.__________, Via/Piazza_____________________________________________________, n° civico __________,
CAP___________telefono______________________,e-mail __________________________________________,
cellulare ___________________________Codice Fiscale_____________________________________________,
presenta istanza di partecipazione alla selezione di cui in oggetto nella seguente sede:
ROMA
FROSINONE
LATINA
Consapevole delle responsabilità civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del
DPR 445/2000 artt. 46 e 47
DICHIARA
 che i dati riportati nella presente domanda sono veritieri e rispondono alla situazione di fatto e di diritto
esistenti alla data della presente;
 di aver preso visione del Bando relativo alla selezione di cui in oggetto e di essere a conoscenza dei
requisiti minimi richiesti per partecipare alla selezione;
 di possedere i requisiti minimi di cui al sopra citato bando;
 di rientrare nella categoria:
 STAKEHOLDER __________________________________________________________________
(specificare la denominazione ente/ impresa / organizzazione/ associazione/ ecc.)
RUOLO __________________________________________________________________________
con sede a (Città)__________________________Provincia di ____________________(indirizzo)
_____________________________________________________________n.________CAP__________
 FUNZIONARIO PUBBLICO di______________________________________________________________
(specificare la denominazione ente/ impresa / organizzazione/ associazione/ ecc.)
RUOLO __________________________________________________________________________
con sede a (Città)__________________________Provincia di ____________________(indirizzo)
_____________________________________________________________n.________CAP__________
 ALTRO (specificare) __________________________________________________________________
con sede a (Città)__________________________Provincia di ____________________(indirizzo)
_____________________________________________________________n.________CAP__________
 Occupato/a (compreso chi ha un’occupazione saltuaria/atipica e chi è in CIG);
DICHIARA INOLTRE
 di essere maggiorenne;
 di aver conseguito il Titolo di studio seguente (specificare)_______________________________________
____________________________________________________________________________________
presso ____________________________________________________ nell’anno ____________,
 Di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno (nel caso di cittadini extra-comunitari)
 Di consentire al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. Lgs. 196/2003;
 Di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli sulla veridicità di quanto dichiarato ai sensi
dell’art. 71, D.P.R. 445/2000.
 Di essere consapevole che gli esiti delle valutazioni saranno comunicati attraverso l’affissione presso la sede
di Ecosistemi srl, in Viale Liegi, 32 – 00198 Roma.
 Che l’indirizzo al quale recapitare eventuali comunicazioni è quello della residenza.
 Di comunicare tempestivamente ogni modifica o variazione di quanto dichiarato nella presente domanda.
 Di allegare alla presente:
1.
Copia del documento di riconoscimento in corso di validità;
2.
Copia del permesso di soggiorno (nel caso di cittadini extra-comunitari)
Sono consapevole delle conseguenze penali in caso di falsa dichiarazione e della decadenza da eventuali
benefici ottenuti, così come previsto dagli articoli 75 e 76 del Testo unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa n.445/2000.
Luogo _______________, data ___________
In fede
___________________________________
Firma
La presente domanda, debitamente compilata e firmata a mano, dovrà essere inviata insieme agli allegati previsti
tramite raccomandata A/R entro e non oltre le ore 19:00 del 16 maggio 2014 all’indirizzo: Ecosistemi srl, Viale Liegi
32, 00198 Roma.