domanda di topografia di prodotto a semiconduttori (tps)

Mod. TPS-MA
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DOMANDA DI TOPOGRAFIA DI PRODOTTO A SEMICONDUTTORI (TPS)
N°_____________________________________
Al Ministero dello Sviluppo Economico
DGLC-UIBM
1. Dati identificativi del deposito
1.1 Titolo
1.2 Data primo sfruttamento commerciale
1.3 Stato primo sfruttamento commerciale
1.4 Riferimento depositante
1.5 Autori Designati
Cognome
Nome
Nazione residenza
2. Esemplari/Supporti
2.1 Numero
2.2 Descrizione
3. Richiedente/i
Persona Fisica
Nazione di nascita
Nazione di residenza
Codice fiscale
Partecipazione ai diritti nella seguente misura %
Cognome
Nome
Comune di nascita
Provincia di nascita
Comune di residenza
Provincia di residenza
FIRMA DEL RICHIEDENTE
Mod. TPS-MA
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DOMANDA DI TOPOGRAFIA DI PRODOTTO A SEMICONDUTTORI (TPS)
N°_____________________________________
Nazione di nascita
Nazione di residenza
Codice fiscale
Partecipazione ai diritti nella seguente misura %
Cognome
Nome
Comune di nascita
Provincia di nascita
Comune di residenza
Provincia di residenza
Persona giuridica
Nazione sede legale
Partecipazione ai dirittti nella seguente misura %
Partita iva
Tipo società
Denominazione
Nazione sede legale
Partecipazione ai dirittti nella seguente misura %
Partita iva
Tipo società
Denominazione
4. DOMICILIO ELETTIVO
Denominazione - c/o
Email
Indirizzo
Comune
Cap
Provincia
Elenco mandatari
Numero iscrizione albo
FIRMA DEL RICHIEDENTE
Cognome
Nome
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N°_____________________________________
Numero iscrizione albo
Cognome
Nome
5. DOCUMENTI ALLEGATI
Documenti obbligatori
Disegni
AL
Fotografie
AL
Modulo di deposito cartaceo
AL
Altri documenti
AL/RI/AS (*) N. esemplari
Descrizione
Designazione autore
Dichiarazione attestante la data del primo atto di sfruttamento commerciale
Dichiarazione del rapporto giuridico tra richiedente e chi ha effettuato il primo sfruttamento commerciale
Dichiarazione relativa alla presentazione su altri supporti
Dichiarazione relativa alla trasmissione di esmplari del prodotto
Disegni e/o fotografie provvisori
Traduzione in italiano di documenti in lingua estera
FIRMA DEL RICHIEDENTE
Mod. TPS-MA
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N°_____________________________________
DOCUMENTI D'INCARICO
AL/RI/AS (*)
N. esemplari
Copia lettera d'incarico multipla
Copia lettera d'incarico presentata con domanda collegata
(*)
AL = Allegato
Lettera d'incarico
RI = Riserva
Lettera d'incarico multipla
AS = Assente
N. di riferimento di un incarico precedentemente depositato
Numero pagine totali
1
N. fogli aggiuntivi per il seguente paragrafo
3
4
Richiesta copia conforme (SI/NO)
FIRMA DEL RICHIEDENTE
VERBALE DI PRESENTAZIONE
Numero di
domanda
CCIAA di
Sigla
In data
è stata a me presentata la domanda di cui sopra corredata da N°
fogli aggiuntivi
Annotazioni dell'Ufficiale rogante
Il depositante
L'Ufficiale rogante
Timbro
dell'Ufficio