Guida all`impiego dei sistemi adesivi nella pratica clinica

PROCEDURE ODONTOIATRICHE
Introduzione
Le procedure adesive ai tessuti duri del
dente sono tra le operazioni più frequentemente compiute nella pratica clinica dell’odontoiatra.
Negli ultimi anni molte sono state le innovazioni e le ”spinte commerciali” in questo
ambito e come conseguenza il non facile
compito, per il clinico, di rimanere aggiornato sulle procedure più efficaci e comprovate dalla letteratura scientifica.
In ambito di odontoiatria adesiva scarse
sono le evidenze scientifiche sulla efficacia
clinica dei diversi prodotti commerciali e
questo è dovuto alla scarsità di trial clinici
in corso e ai numerosi dati provenienti
dalle prove di laboratorio ai quali viene
attribuito un valore che non può, in alcun
modo, rispecchiare il comportamento clinico del prodotto.
Esiste inoltre un elevato turn-over commerciale dei prodotti, situazione che impedisce al clinico e al ricercatore di ricavare
dati clinici a medio/lungo termine su un
determinato adesivo smalto-dentinale.
Per ultimo bisogna considerare che la filosofia dell’odontoiatria adesiva impone, per
avere successo, una rigorosa applicazione
clinica della procedura secondo le indicazioni fornite dal fabbricante, in particolar
modo l’impiego della diga di gomma per
l’isolamento del campo operatorio.
Classificazione delle
sistematiche adesive
I sistemi adesivi smalto-dentinali vengono
classificati in base alla strategia che impiegano per demineralizzare (mordenzare) i tessuti duri del dente e nello specifico in base
alla natura dell’agente acido impiegato.
Una seconda classificazione riguarda il
numero di passaggi operativi necessari per
Guida all’impiego
dei sistemi adesivi
nella pratica clinica
quotidiana
Stefano Daniele
Dipartimento di scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche Università degli Studi di Milano.
U.O.C. odontostomatologia II. Ospedale S. Paolo, Milano
I PREMESSA: nella moltitudine di sistemi adesivi attualmente disponibili sul
mercato, il clinico si trova spesso in difficoltà nell’eseguire una scelta al
momento dell’acquisto. Importanti e pressanti sono le spinte commerciali da
parte delle case produttrici, spesso accompagnate da informazioni che non
corrispondono alla reale efficacia clinica di una sistematica adesiva.
La scelta al momento dell’acquisto si deve basare sui dati provenienti dalla
evidenza scientifica e in modo particolare dai trial clinici longitudinali impostati per testare l’efficacia di un particolare sistema adesivo. Questi trial devono
possedere un adeguato follow-up che indica quale è la sopravvivenza di
restauri realizzati con una precisa metodica adesiva ai tessuti duri del dente.
I STATO DELL’ARTE: attualmente, l’evidenza scientifica sottolinea come la
scelta migliore, al momento dell’acquisto, dovrebbe ricadere sui sistemi etch
and rinse a 3 passaggi e sistemi self-etch a 2 passaggi enfatizzando però il
fatto che questi ultimi presentano importanti vantaggi riguardo l’adesione alla
dentina.
I sistemi etch and rinse a 2 passaggi si presentano meno performanti rispetto a quelli sopra citati e hanno una notevole sensibilità e variabilità da un
operatore a un altro.
La sistematica self-etch a 1 passaggio o All-in One evidenzia, a oggi,
discreti problemi sia per l’aspetto microscopico dello strato ibrido che producono sia per la longevità clinica dei restauri eseguiti con tale procedura
adesiva.
I OBIETTIVO: il presente lavoro si propone di mettere in evidenza le principali caratteristiche delle sistematiche adesive disponibili e le corrette procedure di applicazione clinica.
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Figura 1 Classificazione dei sistemi adesivi smalto-dentinali in base alla strategia impiegata per mordenzare i tessuti
duri del dente e al numero di passaggi operativi nell’applicazione della soluzione adesiva
PUNTO CHIAVE
La classificazione
si basa sulla
strategia usata
per mordenzare
i tessuti duri
del dente.
6
infiltrare il substrato mordenzato e quindi
per formare lo strato ibrido tra lo smalto,
la dentina e i monomeri resinosi della
soluzione adesiva.
Sistematica adesiva ETCH
and rinse “E.R”
Sono sistemi adesivi smalto-dentinali che
richiedono, prima della loro applicazione,
la mordenzatura del substrato con un
gel/semigel di acido orto fosforico alla con-
centrazione del 35%-37%. L’acido orto
fosforico H 3 PO 4 deve, terminato il suo
tempo d’applicazione, essere rimosso
attraverso il risciacquo.
Caratteristica distintiva di questa strategia
e non solo l’impiego di questo particolare
agente mordenzante, ma anche il fatto che
quest’ultimo deve sempre rimosso (rinse)
dalle superfici trattate e condizionate al
fine di rendere ricettivo il tessuto sul quale
si sta operando nei confronti della soluzione adesiva. (1).
Il substrato mordenzato dall’H3PO4 viene
Figura 2-3 Acido orto fosforico H3PO4 in una versione commerciale e durante l’applicazione sui tessuti dentali.
Anno VI - n°4 - dicembre 2012
PROCEDURE ODONTOIATRICHE
Figura 4 Tempi di applicazione di H3PO4 sui diversi tessuti duri del dente.
infiltrato dai monomeri resinosi del sistema adesivo e più precisamente dalla soluzione primer se esiste del tessuto dentinale
esposto che essendo intrinsecamente
umido, per la presenza di collagene, ha
bisogno una trasformazione del suo stato
fisico da idrofilo a idrofobico e quindi affine alla resina fluida del bonding in grado di
permettere/completare la formazione dello
strato ibrido.
La presenza di cavità in smalto/dentina
impone l’applicazione di entrambe le soluzioni adesive (primer e bonding) mentre in
presenza di solo smalto può essere evitata
l’applicazione del primer e impiegare il solo
bonding costituito da monomeri resinosi
idrofobici.
L’individualità nell’applicazione del primer e
del bondingoppure il loro accorpamento in
un’unica fase primer & bonding permette una
distinzione della strategia etch and rinse in
riferimento al numero di passaggi operativi
e l’introduzione del concetto di semplificazione
Parleremo di sistematica adesiva etch and
rinse semplificata ogni volta che la soluzione primer è accorpata e applicata contemporaneamente alla soluzione bonding attraverso una combinazione dei due agenti in
un unico flacone a opera di un agente (sol-
vente) in grado di mantenerle in soluzione
tra loro.
In considerazione di questo aspetto i
sistemi adesivi etch and rinse semplificati
vengono anche chiamati mono passaggio o
one-bottle.
SISTEMATICA “E.R” A 3 PASSAGGI.
Elementi distintivi: la soluzione primer e
quella bonding mantengono la loro individualità e prevedono una applicazione
separata. Si tratta, in considerazione di
quanto appena detto di una sistematica
adesiva non semplificata.
I
PUNTO CHIAVE
E.R a 3 passaggi
è una sistematica
versatile e può
essere adottata
in qualsiasi
procedura.
Indicazioni cliniche: è una sistematica
molto versatile che può essere impiegata
per qualsiasi procedura dell’odontoiatria
adesiva e quindi per la realizzazione di
restauri diretti in resina composita, per la
cementazione di restauri adesivi indiretti e
per la cementazione adesiva intracanalare
di perni rinforzati con fibra FRC.
La possibilità di disporre separatamente
del bonding permette una sua selettiva
applicazione sullo smalto mordenzato ogni
qual volta non abbiamo tessuto dentinale
esposto come nelle applicazioni cliniche
relative alla sigillatura preventiva dei solI
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Figura 5-6 Sistematica adesiva E.R a 3 passaggi.
PUNTO CHIAVE
L’efficacia dell’”E.R”
a 3 passaggi
è comprovata
da trial clinici
longitudinali.
chi e delle fossette e nella cementazione
dei brackets ortodontici.
Evidenza scientifica sulla loro efficacia: si
tratta della sistematica adesiva che per
prima è stata introdotta nel panorama dell’odontoiatria adesiva e la sua efficacia è
comprovata da trial clinici longitudinali
condotti per testare alcuni prodotti commerciali (livello 1a nella gerarchia dell’evidenza
scientifica) e revisioni sistematiche della letteratura internazionale (livello 1b).(2, 3, 4)
I
Applicazione clinica: prevede l’applicazione in due fasi distinte del primer e del bonding e permette l’asciugatura della dentina
mordenzata con il getto d’aria e conseguente collasso delle fibre collagene.
L’acqua presente come solvente nel primer
I
8
è in grado di risollevare, durante l’applicazione, la trama di fibre collagene e riportarle alla loro originale disposizione tridimensionale.
SISTEMATICA “E.R” A 2 PASSAGGI
Elementi distintivi: la soluzione primer e
quella bonding sono accorpate in un unico
flacone primer & bonding grazie alla presenza
di un solvente (alcool/acetone) capace di
mantenere in soluzione i rispettivi monomeri. Si tratta, in considerazione di quanto
appena detto, di una sistematica adesiva
semplificata.
I
Indicazioni cliniche: le stesse dei sistemi
etch and rinse a 3 passaggi.
La procedura adesiva è stata introdotta
I
Figura 7 Procedure cliniche di applicazione della soluzione primer sulla dentina mordenzata
Anno VI - n°4 - dicembre 2012
PROCEDURE ODONTOIATRICHE
PUNTO CHIAVE
Nel sistema a 2
passaggi,
le soluzioni bonding
e primer sono
in un unico flacone.
Figura 8 Procedure cliniche di applicazione della soluzione bonding sullo smalto mordenzato e sulla dentina condizionata dal primer.
Figura 9-10 Sistematica adesiva E.R a 2 passaggi.
prevedendo l’applicazione della soluzione
primer & bonding su una dentina non completamente privata dell’ acqua del lavaggio
(umida/bagnata) attraverso la tecnica del
wet bonding che permette alla trame di fibre
collagene, esposte dalla mordenzatura, di
mantenere la loro disposizione tridimensionale e non collassare in seguito ad
asciugatura con getto d’aria.
Il solvente presente nel flacone adesivo riesce a veicolare sia i monomeri primer che
quelli bonding all’interno di un substrato
mordenzato e lasciato idratato.
Successivamente, la capacità di evaporazione del solvente riesce a operare l’eliminazione delle molecole d’acqua del lavaggio e come conseguenza la delicata deposizione dei monomeri resinosi sul tessuto
dentale.
Il non poter disporre del solo bonding riduce la forza adesiva di questi sistemi nei
confronti dello smalto mordenzato.
Evidenza scientifica sulla loro efficacia:
rispetto ai sistemi etch and rinse a 3 passaggi
si mostrano meno performanti con una
maggior percentuale di fallimento del legame adesivo che realizzano che portano alla
formazione (2)
I
PUNTO CHIAVE
Questa metodica
è meno performante
di quella
a 3 passaggi.
I Applicazione
clinica: la procedura di applicazione clinica appare sensibile in considerazione del fatto che la soluzione adesiva
deve essere applicata su una cavità non
privata completamente dell’acqua del
lavaggio.
In linea generale si può dire che per soluzioni adesive primer & bonding disciolte in
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Figura 11 Procedure cliniche di applicazione della soluzione primer & bonding su smalto e dentina lasciata umida.
PUNTO CHIAVE
Il solvente alcolico
prevede una dentina
meno bagnata.
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acetone come solvente, la dentina può
rimanere visibilmente bagnata in considerazione dell’elevata capacità di evaporazione di quest’ultimo e della sua capacità di
permettere la sostituzione delle molecole
di acqua con i monomeri resinosi (water
chasing).
I sistemi adesivi primer & bonding disciolti in
alcool come solvente preferiscono invece
una dentina meno bagnata in virtù della
minor capacità di evaporazione dell’etanolo
e proprietà water chasing. La tecnica del wet
bonding non è assolutamente predicibile in
quanto il clinico non è in grado di stabilire
quando la dentina è umida oppure bagnata, condizione che rende questi sistemi
adesivi particolarmente operatore dipendente e suscettibili di errore intra operatorio (sensibilità post-operatorio alla masticazione, fallimento del legame adesivo).
Ancora, la minor presenza di monomeri
resinosi a favore del solvente impone, per
saturare adeguatamente il substrato mordenzato e ottenere un valido strato ibrido,
multiple applicazioni secondo le indicazioni fornite dal fabbricante (generalmente da
2 a 4 applicazioni).
Sistematica adesiva
self-etching primer “S.E.”
Questi sistemi adesivi non richiedono la
mordenzatura del substrato a opera dell’acido orto fosforico H3PO4 in quanto costituiti da monomeri acidi che in soluzione
acquosa sono in grado di dissociarsi conferendo un basso pH alla soluzione adesiva
denominata self-etching primer
L’acidità della soluzione adesiva permette
quindi sia un azione mordenzante del tessuto dentale sia la contemporanea infiltrazione resinosa per formare lo strato ibrido.
Essendo la stessa soluzione self-etching primer a compiere la mordenzatura e l’infiltrazione resinosa, appare chiaro come questa
sistematica adesiva non richieda il risciacquo dell’agente mordenzante dalle superfici sulle quali è applicata e può anche essere denominata etch and dry essendo richiesto esclusivamente l’evaporazione del solvente dopo l’applicazione della soluzione
stessa.
Il completamento dello strato ibrido, dopo
il condizionamento con la soluzione self-
PROCEDURE ODONTOIATRICHE
etching primer avviene mediante l’applicazione del bonding in una fase successiva oppure in un unico passaggio nei sistemi self-etch
semplificati o All-in-One dove tutte le fasi
necessarie per ottenere lo strato ibrido
sono accorpate in un unico passaggio ed è
presente un unico flacone di soluzione
adesiva.
Non essendo necessario il risciacquo delle
superfici mordenzate, questa sistematica
prevede l’applicazione del sistema adesivo
su un tessuto perfettamente asciutto e
quindi non sussistono gli interrogativi clinici del wet bonding su quanto deve rimanere umida / bagnata la cavità prima dell’applicazione del sistema adesivo.
In base al pH della soluzione self-etching primer si viene a modificare il suo potere mordenzante e anche l’aspetto ultrastrutturale
dello strato ibrido in grado di realizzare ma
altresì è permessa la classificazione dei
sistemi self-etching primer in:
self-etching primer MILD : pH ≥ 2
I Soluzioni self-etching primer STRONG: pH < 1
I Soluzioni self-etching primer INTERMEDIATE: pH compreso tra 1 e 2
I Soluzioni
Oggigiorno le case produttrici che si sono
orientate verso la sistematica self-etching
realizzano quasi esclusivamente soluzioni
adesive di tipo mild in quanto le soluzioni
strong evidenziano un comportamento
troppo aggressivo (simile alla strategia etch
and rinse) e non sfruttano a pieno le peculiarità favorevoli della filosofia self-etch.
Tra queste peculiarità bisogna sicuramente
ricordare la loro azione delicata nel demineralizzare la componete minerale della
dentina, condizione in grado di evitare l’esposizione della trama di fibre collagene di
quest’ultima.
Il mantenimento del collagene dentinale
nella sua struttura originaria, ovvero ricoperto da cristalli di idrossiapatite, ha
importanti conseguenze sulla natura dello
strato ibrido che si viene a creare e sul
mantenimento della sua integrità nel
tempo.
Le metallo-proteinasi della matrice MMP
sono delle proteine litiche che vengono
liberate dalla matrice dentinale quando
questa viene demineralizzata da un agente acido (H3PO4 o soluzione self-etching-primer) e hanno come bersaglio il collagene
dentinale che viene danneggiato favorendo il precoce fallimento del legame adesivo. (5)
Le soluzioni adesive self-etching primer di
tipo mild non avendo capacità di denudare
il collagene dentinale dallo scaffold minerale sono ugualmente in grado di liberare
MMP ma quest’ultime non trovano il bersaglio sul quale agire, rappresentato
appunto dal collagene dentinale.
Quanto ne deriva è un area ibrida dentinaresina più stabile e integra nel tempo.
Ancora, molti monomeri adesivi self-etch
evidenziano una spiccata abilità nel formare legami chimici con l’idrossiapatite portando alla formazione di uno strato ibrido
non più solamente basato sull’interazione
micromeccanica tra il substrato mordenzato e monomeri resinosi ma anche un legame adesivo di tipo chimico tra questi e i
tessuti duri del dente. (6)
Lo spessore dello strato ibrido formato dai
sistemi self-etching primer di tipo mild è decisamente inferiore a quello prodotto dalla
sistematica etch and rinse ma questo aspetto
non sembra avere importanza sull’intensità
della forza di legame adesivo ai tessuti
dentali. (7)
PUNTO CHIAVE
I sistemi self etching
primer “S.E.”
non prevedono
la mordenzatura
con acido
ortofosforico.
SISTEMATICA “S.E” A 2 PASSAGGI
Elementi distintivi: la soluzione self-etching
primer e quella bonding mantengono la loro
individualità e prevedono una applicazione
separata. In modo analogo ai sistemi etch
and rinse a 3 passaggi si tratta di una sistematica non semplificata.
I
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DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Figura 12-13-14 Sistematica adesiva self-etching primer e cavità trattata con sistema adesivo S.E a 2 passaggi e restauro con resina composita.
Figura 15 Procedure cliniche di applicazione della soluzione self-etching primer sulla dentina..
PUNTO CHIAVE
La sistematica
“S.E” a 2 passaggi
ha le stesse
indicazioni
dei sistemi etch and
rinse.
Indicazioni cliniche: praticamente le stesse
dei sistemi etch and rinse con l’unica accortezza di evitare sistematiche adesive self-etching
di tipo mild quando si opera sullo smalto
non fresato (ex sigillature dei solchi) in
quanto il basso pH non permette una sufficiente mordenzatura del substrato e non
garantisce la rimozione chimica dello strato
di smalto aprismatrico e l’esposizione dei
prismi sottostanti abili a formare lo strato
ibrido smalto / resina. La soluzione selfetching primer dei sistemi a 2 passaggi mild
evita la rimozione dello smear-layer dagli
imbocchi dei tubuli dentinali e riduce di
molto il rischio di avere sensibilità post-operatoria alla masticazione, soprattutto quando si opera in cavità profonde dove lo spessore di dentina residua (residual dentin thickness) tra il pavimento e la polpa è ridotto.
I
Evidenza scientifica sulla loro efficacia:
questi sistemi adesivi a 2 passaggi posso-
I
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Anno VI - n°4 - dicembre 2012
no essere paragonati, per quanto riguarda
il loro successo clinico, ai sistemi etch and
rinse a 3 passaggi.(2)
In merito a tale sistematica esiste in letteratura uno dei pochi trial longitudinali prospettici a 5-8 anni che evidenzia per restauri di classe V realizzati con una precisa
metodica adesiva (Clearfil SE bond , Kuraray
Japan) una longevità del 97% a 8 anni.(8)
Applicazione clinica: prevede l’impiego
della soluzione self-etching primer per mordenzatre i tessuti, compiere l’infiltrazione
resinosa e legare chimicamente l’idrossiapatite dello smalto e della dentina.
Il basso pH delle soluzioni mild può suggerire, nel caso la cavità appare sufficientemente ampia per compiere mordenzatura
selettiva, un pre-trattamento dei margini di
smalto con H3PO4 per 15 secondi.
La letteratura, in ogni modo, riporta come
non ci siano significative differenze clini-
I
PROCEDURE ODONTOIATRICHE
Figura 16 Procedure cliniche di applicazione della soluzione bonding sullo smalto condizionato self-etching primer
che in termini di sopravvivenza del restauro e integrità marginale nel eseguire o non
eseguire la pre-mordenzatura dei margini
di smalto. (9)
SISTEMATICA “S.E” A 1 PASSAGGIO
O ALL-IN-ONE
I Elementi distintivi: è una sistematica che
prevede l’accorpamento delle fasi self-etching
primer e di quella bonding e quindi si tratta di
una procedura semplificata che racchiude
tutte le fasi adesive in un unico flacone
I Indicazioni cliniche: praticamente le stesse dei sistemi self-etching primer a 2 passaggi
con un riguardo particolare nell’impiego di
tale sistematica per la cementazione adesiva dei perni rinforzati con fibra FRC in
quanto i monomeri acidi, non essendo lo
strato ibrido ricoperto da un layer idrofobico di bonding, tendono a reagire attraverso
una reazione acido-base con le ammine
basiche presenti nei materiali resinosi da
cementazione generando in tal modo un
interfaccia non polimerizzata e un facile
distacco del perno. (10)
Evidenza scientifica sulla loro efficacia: i sistemi
All-in-One evidenziano molti problemi a
oggi ancora solo parzialmente risolti per
alcuni prodotti.
Nella fattispecie si presentano come soluzioni adesive molto idrofile e tendono a
trattenere / richiamare acqua all’interno
dello strato ibrido predisponendo per un
facile e rapido fallimento del legame adesivo. (11), (12)
L’acqua è responsabile della degradazione
idrolitica del collagene e della plasticizzazione della componente resinosa dello
strato ibrido.
I diversi monomeri resinosi costituenti sono
tenuti insieme, all’interno dello stesso flaco-
I
PUNTO CHIAVE
All in one è una
procedura
semplificata che
racchiude tutte
le fasi adesive
in un unico flacone.
Figura 17-18-19 Sistematica adesiva All-in One e restauri in resina composita dei settori latero-posteriori.
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DentalClinics
PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Figura 20 Procedure cliniche di applicazione della soluzione All-in one sullo smalto e sulla dentina.
ne, da un debole equilibrio garantito dall’aggiunta di solventi e co-solventi.
Durante l’applicazione clinica si assiste a
una rapida evaporazione dei solventi, facilitando così la separazione dei monomeri
costituenti e portando alla formazione di
uno strato ibrido non omogeneo e che tende
a trattenere acqua al suo interno. (13)
Applicazione clinica: In un unico passaggio
si realizza lo strato ibrido con i tessuti duri
del dente ma a un ipotetico risparmio dei
tempi operativi non corrisponde un legame
adesivo qualitativamente valido.
I
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