docModulo Accompagnamento - pallamano Olimpica Dossobuono
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Modulo Accompagnamento - pallamano Olimpica Dossobuono
QUESTURA DI VERONA DICHIARAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO (per i minori di anni 14 – art. 14 legge 1185/1967) I SOTTOSCRITTI 1. Cognome _____________________________________ Nome __________________________________ Luogo di nascita ____________________ _____________ Data di nascita __________________________ Cittadinanza _____________________________________ 2. Cognome _____________________________________ Nome _________________________________ Luogo di nascita __________________________________ Data di nascita __________________________ Cittadinanza ____________________________________ ESERCENTI LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE/TUTORIA SU Cognome ______________________________________ Nome __________________________________ Luogo di nascita _________________________________ Data di nascita ___________________________ Documento d’identità n. _________________ Data di emissione ______________Ente emittente ___________ AUTORIZZANO IL PREDETTO MINORE A VIAGGIARE ACCOMPAGNATO DA 1. Cognome _____________________________________ Nome __________________________________ Luogo di nascita __________________________________ Data di nascita ___________________________ Cittadinanza _____________________________________ oppure 2. Cognome _____________________________________ Nome __________________________________ Luogo di nascita __________________________________ Data di nascita ___________________________ Cittadinanza ____________________________________ oppure 3.Compagnia di trasporto/Altro _______________________________________________________________ DESTINAZIONE Slovenia (attraversamento) / Croazia (Rabac - Labin) Paesi ____________________________________________________________________________________ dal 3 aprile 2015 ______________________ 6 aprile 2015 al _________________________ CHIEDONO Rilascio di un’attestazione riportante i dati sopra riportati. Apposizione della menzione dell’accompagnatore/i sul passaporto del minore. 1. Firma __________________________________ 2. Firma_____________________________________ Data _____________________ Visto dell’Ufficio Il presente modulo di richiesta di apposizione dell’annotazione dell’accompagnatore sul passaporto o di rilascio dell’attestazione, compilato e sottoscritto dagli esercenti la potestà genitoriale può essere presentato personalmente da uno o entrambi i genitori, oppure trasmesso dagli interessati con le modalità di cui all’art. 38 del D.P.R. 445/2000. Le relative spese di spedizione della documentazione sono a carico dei richiedenti.
