REVISIONE Protocollo organizzativo Cervice 2013

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Dott.ssa Cristina Nicolai
Responsabile Organizzativa Screening
Analisi organizzativa
Massa Carrara, 9/07/2009
Revisione 10.04.2013
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Massa Carrara 10/04/2013
[ANALISI ORGANIZZATIVA:
Cristina Nicolai
PROTOCOLLO ORGANIZZATIVO CERVICE
Protocollo organizzativo Cervice
Screening
IL termine screening viene utilizzato per indicare un protocollo di indagini diagnostiche
A basso rischio e bassi costi socio economici e psicologici, utilizzate per identificare in fase
precoce una malattia in una popolazione standard(popolazione obiettivo) e asintomatica.
Obiettivo dello screening
Lo screening si propone di ridurre la mortalità per causa specifica nella popolazione che si
sottopone regolarmente a controlli per la diagnosi precoce di neoplasie o lesioni precancerose.
Popolazione bersaglio
La popolazione bersaglio dello screening per il cervico carcinoma del collo dell’utero è
costituito dall’insieme delle donne che sono residenti nei Comuni afferenti alla ASL n.1 di
“Massa Carrara” in età compresa tra 25 e 64 anni.
Le donne domiciliate in uno dei Comuni appartenenti al territorio ma non residenti non
fanno parte del programma di screening aziendale pertanto non riceveranno la lettera di
convocazione ma, qualora si presentassero a chiedere la prestazione c/o la ns. Azienda i
domiciliati riceveranno la prestazione gratuitamente dalle nostre strutture sempre che risultino
in età di screening.e secondo gli accordi con il CUP (vedi legge Veronesi anno 2001)
Il Data base delle donne eleggibili risulta da un incrocio delle anagrafi di WINSAP
( software dedicato all’U.O. di Anatomia Patologica aziendale ) dall’anagrafe assistiti aziendale
e dall’anagrafe comunale.
L’anagrafe delle eleggibili viene aggiornata periodicamente dall’U.O.T.P.I.
Il programma di screening è un intervento sanitario di prevenzione oncologica il cui
obiettivo è, attraverso la diagnosi di una fase precoce della malattia, intervenire
tempestivamente per facilitare la guarigione e ridurre la mortalità per causa-specifica:
• garantendo a tutta la popolazione in fascia di età considerata a rischio l’offerta attiva
dei test di screening e degli eventuali approfondimenti necessari;
• individuando lesioni precancerose ed eseguendo l’idoneo trattamento al fine di ridurre
il numero di neoplasie infiltranti;
• individuando neoplasie a uno stadio sempre più precoce per garantire la tempestività
del trattamento e la migliore qualità di vita.
La prevenzione attiva rappresenta un insieme articolato di interventi, offerti
attivamente alla popolazione generale o a gruppi a rischio per malattie di rilevanza
sociale, che vedono un coinvolgimento integrato dei vari soggetti del Servizio
sanitario nazionale impegnati nelle attività di prevenzione primaria e secondaria.
MassaCarrara, 10 aprile 2013
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Il ruolo attivo, anziché passivo, ha il vantaggio di sollecitare i soggetti interessati
così da evitare che essi trascurino, per disattenzione o disaffezione le azioni
necessarie ad ottimizzare gli interventi di diagnosi e cura.
CRITERI DI ESCLUSIONE
CRITERI DI ESCLUSIONE DEFINITIVA DAL PROGRAMMA
Sono escluse dal programma di screening le donne che rientrano in uno dei punti
sottoindicati:
• Trasferita in altra provincia
• storia positiva per carcinoma dell’utero
• donne isterectomizzate
• donne invalide e quindi impossibilitate a presentarsi
Ogni anno attraverso l’incrocio con le SDO ,schede di dimissione ospedaliera, vengono escluse
definitivamente le donne che hanno effettuato un intervento di isterectomia.
Le donne che sono state operate per un tumore del collo dell’utero che hanno subito un
intervento di conizzazione per tale patologia vengono inserite nel programma di follow-up e
seguono il percorso indicato dalle Linee Guida Nazionali.
ESCLUSIONE TEMPORANEA
Saranno escluse temporaneamente dallo screening le donne che corrispondono a
• residenti altrove per un periodo prolungato
• non disponibili temporaneamente a collaborare (particolari condizioni personali o
familiari)
• donne che hanno effettuato il pap test in altra sede .
ESCLUSIONE PER RIFIUTO
Il rifiuto della donna ad aderire al programma di screening costituisce un ulteriore criterio
di esclusione.
Conseguentemente, ed a fini medico legali, tali donne saranno definitivamente escluse
qualora producano documento che attesti la richiesta di uscire dal programma.
In mancanza di una richiesta scritta le donne non collaboranti saranno convocate ad ogni
round di screening successivo.
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Di seguito l’analisi dettagliata delle
attività di processo
Convocazione
Gestione
inviti
Gestione
invito secondo
livello
Risposte al
cittadino
Chiusura
passaggio
screening
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Procedura gestione screening
CERVICE
Processo
Convocazione
Procedura
Descrizione sintetica dell’attività :
L’utente viene convocato con lettera di invito dal Centro screening in
cui sono riportate :
o Punto prelievo
o Data, ora di convocazione
o N.verde al quale rivolgersi se si dovesse spostare
l’appuntamento o per chiedere chiarimenti
o Istruzioni necessarie per eseguire correttamente il test
Le attività operative:
Il personale del Centro screening sulla base della popolazione bersaglio
procede a :
o Gestire l’agenda degli appuntamenti.
o Selezionare la popolazione bersaglio su Winsap
o Stampare le lettere di convocazione
o Inviare le lettere di convocazione.
Di regola l’appuntamento per l’esecuzione del pap test sarà fissato
ad una distanza di tempo non inferiore a 15-20 giorni dalla
spedizione della lettera di invito, in modo tale da consentire alla
donna di programmare per tempo le proprie attività e di assumere
le dovute informazioni sul programma, oltre che per consentire al
Centro Screening
di modificare l’appuntamento, quando
richiesto,riducendo al minimo gli inconvenienti che ne possono
derivare. Il calendario degli appuntamenti può essere comunque
modificato in caso di periodi festivi prolungati, riduzione dell’attività
per ferie, o a seguito di esigenze comunemente riscontrate e
concordate. In tali casi i Centri preposti ad eseguire il test devono
dare un ampio e congruo preavviso scritto alla Segreteria di
Screening per consentire una programmazione adeguata degli
appuntamenti.
Gestione dei cittadini
non rispondenti
Nel caso in cui la donna non si presenti all’appuntamento (prefissato
o modificato), viene registrata la mancata effettuazione del test
nell’apposito spazio del sistema informativo.
Le attività operative
Il personale del Centro Screening procede a :
o Rilevare la mancata effettuazione del test nell’apposito
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o
Gestione degli inviti
inesitati
Gestione dei cittadini
non rispondenti al
sollecito
spazio del programma informatico. La segreteria del Centro
screening rileva la mancata presenza nell’apposita sezione
del programma informatico per consentire l’avvio delle
procedure di sollecito e di richiamo.
Inviare a tutte le donne classificate come non rispondenti al
primo invito una lettera di sollecito.Il sollecito verrà inviato
di norma entro i tre-sei mesi successivi a quello del primo
appuntamento, per non perdere l’effetto di rinforzo del
messaggio.
Gestione degli inviti che non sono stati recapitati
Il personale del Centro Screening:
o riceve gli inesitati
o ricerca l’indirizzo corretto presso le anagrafi comunali e
anagrafi assistiti aziendale.
chiude, in caso di esito negativo, le posizioni relative inserendole nella
categoria ‘inviti’ inesitati
Gestione dell’assenza della donna al secondo invito
Il personale del Centro Screening:
o registra la mancata effettuazione del test all’puntamento di
sollecito
o inserisce la donna nella successiva campagna screening
( distanza di 3 anni)
o E’ possibile comunque che la donna non rispondente dopo
sollecito richieda spontaneamente un nuovo appuntamento e
in questo caso verrà effettuata regolarmente la prestazione
di screening
Refertazione
Esecuzione dei referti
L’U.O. deputata alla lettura del pap test è l’U.O. di Anatomia
Patologica ,sezione di Citologia
I referti dei pap test di screening vengono inviati al Centro
Screening dalla Anatomia Patologica tramite posta interna.
Il personale del Centro Screening deve provvedere a:
• inviare per posta il referto Negativo salvo diversa indicazione
avuta dalla paziente ( ritiro a mano c/o il punto prelievo dove
è stato effettuato il pap test)
• inviare per posta con allegato nuovo invito alle utenti che
hanno avuto risultato inadeguato al pap test
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Gestione dei
risultati citologici
.
•
comunicare alla Ostetrica referente i casi non
negativi( positivi )
•
La donna che risulta negativa al test di screening avrà un
richiamo nell’intervallo previsto dal Protocollo di screening 3
anni .
La donna che risulta con test inadeguato avrà richiamo a un
mese.
Le donne con risultato Asc-us seguono il protocollo
dell’Allegato A
Le donne che risultano positive e quindi necessitano di
ulteriori accertamenti quali la colposcopia Vengono poi
gestite dal centro di riferimento di colposcopia.
•
•
•
-il Centro Screening invia tramite fax.alle Ostetriche del Punto
Prelievo i nominativi delle utenti che risultano positive dal referto .
-Le ostetriche del punto prelievo contattano l’utente per informarla
del risultato del pap test e prenotano un appuntamento per l’esame
presso il servizio di Colposcopia aziendale che consente un accesso
preferenziale per il percorso di screening .
Queste donne hanno un percorso di accesso ospedaliero facilitato
senza intervento del MMG e di prenotazione da parte del CUP.
Nel caso la donna risultata positiva non sia rintracciabile l’ostetrica
avverte la segreteria del Centro Screening e contatta il medico curante
della paziente .
Il Centro screening invia alla utente per raccomandata A.R. il
referto dopo conferma da parte dell’ostetrica che la donna o il Medico
curante sono stati avvertiti del risultato dell’esame.
Tutte le informazioni vengono gestite e caricate sul software
dedicato agli screening e utilizzate per i successivi piani di contatto sulla
base dei protocolli regionali.
Passaggio di
screening
Si definisce passaggio di screening l’applicazione di tutte le
procedure previste dal programma
(inviti, pap test, richiami per approfondimenti) per realizzare un ciclo
di controlli a favore dell’intera popolazione bersaglio. Il numero di
passaggi di screening eseguiti da una donna corrisponde al numero di
inviti a cui ha effettivamente aderito.
La ripetizione ravvicinata di due pap test o il richiamo anticipato
rispetto alla periodicità propria del programma sono da considerare
accertamenti all’interno dello stesso passaggio di screening.
Comunicazione di
esito del 2 livello
Gestione della comunicazione degli esiti dei test .
La raccomandazione finale diversa dal reinvio al normale protocollo
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di screening deve venire espressa di persona alla donna, sempre da
personale qualificato ed avendo cura degli aspetti psicologici e di
comunicazione.
Esame di 2 livelloApprofondimenti
Gestione degli esami di approfondimento.
-In base al risultato della colposcopia il ginecologo referente da
un’indicazione o a un richiamo a breve termine o al proseguo di
accertamenti clinici (Vedi istruzioni operative allegato B)
Assenza
all’appuntamento 2
livello
Gestione dell’assenza all’appuntamento per il 2 livello
Qualora l’utente non si presenti ad eseguire la colposcopia c/o il centro
Aziendale di riferimento la donna risulta in cartella clinica ferma in stato
di colposcopia .
- La segreteria del Centro screening controlla mensilmente
le utenti ferme in stato di colposcopia e incrocia con
l’Anatomia Patologica i dati storici della paziente. Se
questa risulta non aver fatto nessun tipo di esame di
approfondimento, dopo il pap test positivo, viene inviata
una lettera di sollecito alla colposcopia per raccomandata
A.R. sia all’utente che al Medio curante vedi fac simile in
allegato C
- Se l’utente o il Medico non fanno pervenire alcuna
comunicazione al Centro screening( entro 2 mesi) il
centro screening esclude l’utente dalla campagna di
prevenzione in atto per rifiuto approfondimento
colposcopico.
- L’utente verrà richiamata alla campagna di screening
successiva( a distanza di 3 anni dal pap test il cui referto
ha dato indicazione all’approfondimento)
Chiusura del
passaggio di
screening
Gestione della chiusura del passaggio di screening
Per ciascuna donna inclusa nella popolazione bersaglio del
programma un passaggio di screening verrà chiuso con una delle
seguenti modalità a seconda delle circostanze:
- Esito negativo al primo o al secondo livello:
- Richiamo triennale nelle donne in fascia di età 25-64 anni;
Tutte le donne escluse dal programma di screening perché avviate
al trattamento saranno incluse in specifici programmi di follow-up
oncologico.
Percorso di follow up
•
la gestione del follow-up è di pertinenza del clinico secondo il
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•
Protocollo di istruzioni cliniche in allegato
Il Centro screening prenderà di nuovo in carico le utenti solo
quando sarà possibile la loro gestione secondo i protocolli di
screening (Vedi allegato D)
Punti Prelievo attivi per lo screening del carcinoma della cervice
ZONA DI COSTA
Consultorio di Avenza Fosdinovo
Caniparola
Consultorio di Massa
LUNIGIANA
Consultorio di Pontremoli e Villafranca
Ambulatorio di Ginecologia presso l’Ospedale di Fivizzano
Presidio Ospedalieri di Carrara Massa Pontremoli Fivizzano presso gli ambulatori
divisionali di
U.O. Ostetricia e Ginecologia
Centri di riferimento colposcopici
U.O. Ostetricia e Ginecologia P.O. Carrara,
U.O. Ostetricia e Ginecologia P.O Pontremoli
Segreteria Centro Screening Cervico Carcinoma
Ospedale Civico Carrara
N.verde 800.324.647
Telefono 0585/657972
0585/657692
Responsabile organizzativo
Dr.ssa Nicolai Cristina
Responsabile clinico
Dr. Ghelardi Alessandro
Responsabile valutativo
Dr.ssa Vivani Paola
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Cristina Nicolai
ALLEGATO A
ISTRUZIONI OPERATIVE PER PAP TEST CON REFERTAZIONE ASC-US
La diagnosi citologica di Asc-us sarà associata al triage con il test HPV-hr(papilloma virus ad
alto rischio)
L’Anatomia Patologica come da Raccomandazioni Gisci 2012 in presenza di Diagnosi citologica di
ASC-us richiede il test molecolare per individuare la presenza del virus HPV-hr presso la UOS di
Immunologia per definire l’esatto iter diagnostico .
La risposta dell’indagine HPV-hr viene inviata al Centro screening che la metterà a disposizione del
Responsabile clinico dr. Ghelardi.
Il dr. Ghelardi in base al risultato definirà il richiamo a screening dell’utente e secondo i protocolli
Condivisi dal Centro di Riferimento Regionale CRR e il Gisci( gruppo italiano screening cervicale)
• IL pap test di screening con diagnosi citologica di asc-us e HPV-hr negativo rientra nel
protocollo normale di screening richiamo a 3 anni. La lettera di refertazione negativa ai fini
dello screening verrà modificata come da allegato
• Il pap test di screening con diagnosi citologica di asc-us e HPV-hr positivo necessita di
Approfondimento colposcopico secondo i tempi e le modalità in uso
Il Centro screening sottopone gli esami di cui sopra al Responsabile clinico che ne effettua la
validazione
IL Centro screening provvede a inviare il referto all’utente secondo le modalità attualmente
In uso
FAC_SIMILE RISPOSTA ASC_US HPV Negativo
IL pap test da lei eseguito in data …………….. ha dato il seguente esito
Diagnosi citologica: Cellule squamose atipiche di significato indeterminato
Diagnosi Molecolare : virus HPV-hr (Papilloma virus) NEGATIVO
I protocolli nazionali ed internazionali prevedono il richiamo nell’intervallo di screening
Previsto (3 anni)
Il Responsabile SSD”Gestione screening”
Dr.ssa Cristina Nicolai
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FAC_SIMILE RISPOSTA ASC_US HPV Positivo
IL pap test da lei eseguito in data …………….. ha dato il seguente esito
Diagnosi citologica: Cellule squamose atipiche di significato indeterminato
Diagnosi Molecolare : virus HPV-hr (Papilloma virus) POSITIVO
I protocolli nazionali ed internazionali prevedono l’esecuzione di una colposcopia e/o ulteriori
accertamenti
IL Responsabile SSD”Gestione screening”
Dr. ssa Cristina Nicolai
Allegato B
ISTRUZIONI OPERATIVE per Colposcopie e pap test di controllo dopo Pap test di screening non
negativo
Qualora a seguito di un percorso definito da un pap test di screening non negativo
Il controllo successivo necessiti di esame colpo-citologico Per farsì che l’utente abbia il giusto
richiamo nel programma di screening
Il clinico che ha eseguito la colposcopia seguirà le seguenti istruzioni operative:
In caso la colposcopia preveda l’esecuzione di ulteriori esami quali pap test o biopsia
cervicale di cui non si ha il risultato il Medico Colposcopista referta l’esame di
colposcopia inserendo la dicitura : “in attesa di esame cito-istologico”.
• IL Centro screening provvede ogni mese a controllare le colposcopie che riportano
tale funzione e ad inviare tramite e-mail l’elenco al Responsabile clinico
• I Medici colposcopisti tramite procedura informatica controllano lo storico della
paziente ed aggiornano il richiamo della colposcopia in base al referto dell’esame citoistologicO
Le utenti vengono inserite in procedura screening
•
Allegato C
Fac –simile lettera da inviare alle utenti e al medico curante per casi fermi in stato colposcopia
Gent.le sig.a
Abbiamo constato che non ha aderito all’esame di approfondimento “colposcopia”
Nell’ambito del programma di prevenzione dei tumori del collo dell’utero.
Le ricordiamo che la colpocopia è un’indagine diagnostica per le neoplasie
intraepiteliali e invasive della cervice uterina ed è utile eseguirla dopo che il pap test è
risultato anomalo
Qualora avesse eseguito la colposcopia presso strutture pubbliche o private
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Cristina Nicolai
È necessario che lo comunichi al Centro screening telefonando ai seguenti numeri
0585/657661-657972-657605.
Se il Centro screening non riceverà alcuna comunicazione in merito sarà esclusa
dalla campagna di
screening in atto e sarà richiamata a distanza di 3 anni
dall’esecuzione del pap test per Rifiuto Approfondimento.
Il Responsabile S.S.D. Gestione Screening
Caro collega,
la tua assistita Sig.a ……………………………………….nata il…………………………
ha eseguito in data…………………………
un Pap test nella campagna di screning per la prevenzione dei tumori del collo
dell’utero il cui risultato consigliava di :
eseguire un esame di colposcopia di approfondimento
Al momento , la tua assistita non risulta avere ancora effettuato l’esame di approfondimento presso
i servizi diagnostici aziendali.
Conto sulla tua autorevolezza affinché tu possa informarla della necessità di eseguire gli opportuni
accertamenti: qualora accettasse potrà telefonare al Consultorio di riferimento per prendere un
appuntamento.
La prestazione
per le utenti aderenti al programma è gratuita.
Ti sarei
comunque grata se potessi comunicarci a questo indirizzo [email protected]
eventuali notizie sulla tua assistita anche in relazione ad accertamenti eseguiti c/o altre strutture
pubbliche o private
Ringraziandoti per la collaborazione
Il Responsabile S.S.D. Gestione Screening
ALLEGATO D
ISTRUZIONI OPERATIVE per FOLLOW-UP POSTCONIZZAZIONE
Per tutte quelle utenti che in seguito al percorso di screening hanno eseguito una conizzazione il
protocollo prevede quanto segue
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Cristina Nicolai
•
•
•
Citologia + colposcopia a 6-12-18-24 mesi . Se negative citologia e colposcopia
annuale per ulteriori 3 anni prima di reinviare a screening di base
Il percorso si intende gratuito e di responsabilità del clinico
In caso di positività colposcopica e/o citologica in uno dei passaggi
precedentemente descritti valutazione del singolo caso da parte del
Clinico
Ogni approfondimento non previsto da questo protocollo è a carico dell’assistito
Fac –simile lettera- referto pap test negativo su modello ISPO Firenze
Gent.le sig.a,
la informiamo che il pap test da lei eseguito in data……… è risultato
NORMALE
Cioè non presenta alterazioni sospette per lesioni pre-tumorali o per tumore del collo
dell’utero
Ricordi:
•
Il Pap test è un mezzo molto efficace per prevenire i tumori del collo dell’utero
ed è sufficiente ripeterlo ogni 3 anni
• come ogni esame di screening però presenta dei limiti e inoltre non può
individuare altre malattie ginecologiche
IL lettore Dr. :………………………….
Il Responsabile SS “Citologia”
Dr.Flavio Pietrini
ISTRUZIONI OPERATIVE CLINICHE
dr. Alessandro Ghelardi Ginecologo Responsabile Clinico percorso screening cervicale
ASL n.1 Massa e Carrara
PROTOCOLLO GESTIONALE DEL PAP TEST “ATIPICO” IN SEDE DI SCREENING
ATYPICAL GLANDULAR CELLS - AGC
La frequenza del riscontro di Cellule Ghiandolari Atipiche (AGC) nei pap test di screening, in
donne senza precedenti anamnestici per patologia cervicale ghiandolare o squamosa (trattata o
meno) si aggira, nelle varie casistiche, tra lo 0,1 e poco più dell’1% (1,2,3).
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Cristina Nicolai
Le cellule ghiandolari atipiche possono originare sia dall’epitelio cilindrico dell’esocervice (in
caso di ectopia) o dell’endocervice, come pure dall’epitelio endometriale.
Le AGC sarebbero di origine endocervicale in circa il 63% dei casi, nel 5% sarebbero di origine
endometriale e nel 32% si accompagnerebbero anche a cellule squamose (2).
Con la classificazione delle alterazioni cellulari di Bethesda del 2001 si modificano le anomalie
delle cellule ghiandolari (AGC) e se ne considera la possibile derivazione endocervicale,
endometriale o non specificata; in relazione all’alto valore predittivo positivo (VPP) delle AGC viene
eliminata sia la precedente categoria “probabilmente reattivo” sia il termine “di incerto significato”.
Si differenziano quindi all’interno delle AGC le forme non altrimenti specificate (AGC-NOS) da
quelle suggestive di neoplasia (AGC vs neoplastiche) e si introduce la categoria “probabile
adenocarcinoma in situ - AIS”.
La differenziazione tra AGC-NOS e le AGC vs neoplastiche ha la sua ragione d’essere in
relazione al diverso significato prognostico. Infatti nelle AGC – NOS le successive indagini sono
negative nel 65% dei casi, mentre nel 26% viene rilevata una SIL (in quasi la metà dei casi di alto
grado) e un AIS nel 2% dei casi, mentre in un altro 2% si riscontra un adenocarcinoma
endocervicale invasivo e nel 5% dei casi un adenocarcinoma endometriale. In presenza invece di
AGC verosimilmente neoplastiche mentre la frequenza SIL permane attorno al 20% (ma con una
frequenza tra queste di lesioni di alto grado fino al 70% dei casi) quella di AIS può giungere al
48% e possono essere presenti adenocarcinomi endocervicali invasivi fino al 12% dei casi. Questo
diverso valore predittivo positivo (VPP) tra le due categorie ne giustifica la diversa classificazione
(4,5).
Il VPP delle AGC complessivamente considerate in letteratura è riportato con variazioni molto
ampie (dal 9 al 54% per la SIL, dallo 0 all’8% per l’AIS, dall’1 al 9% per l’adenocarcinoma
invasivo(3-8).
Secondo altri Autori in presenza di AGC vs neoplastiche la possibilità di riscontrare una
neoplasia maligna andrebbe dal 18,2% per età inferiore a 35 anni al 68% in donne di età
superiore a 55 anni, suggerendo in tutti i casi protocolli diagnostici intensivi (9).
STUDIO DELLA ENDOCERVICE
Citologia endocervicale con cytobrush, curettage del canale cervicale (ECC),
isteroscopia con eventuale biopsia e raschiamento diagnostico (possibile anche
frazionato) costituiscono tutti mezzi di indagine diagnostica per lo studio
endocervicale.
Tra le metodiche “cieche” la citologia endocervicale mediante cytobrush risulta secondo la
letteratura più affidabile dell’ECC: quest’ultimo infatti non è rappresentativo dell’intera mucosa
endocervicale raccogliendo solo una parte del canale cervicale; nel 12% dei casi non sarebbe
adeguato per scarsità di materiale, mentre il cytobrush sfiorerebbe il 100% di adeguatezza (10).
l’ECC non risulta affidabile neppure per diagnosticare malattia satellite residua a monte dopo
conizzazione per adenocarcinoma in situ (AIS) (positività per AIS nella successiva isterectomia in
18/27 pazienti con ECC negativo e in 10/13 con ECC positivo) (11).
Il curettage endocervicale mira a rilevare una lesione dell’ endocervice, squamosa o
ghiandolare, che non può essere raggiunta con una biopsia colposcopia.
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Cristina Nicolai
La presenza o assenza di invasione al curettage risulta difficilmente confermabile dal patologo
in quanto il campione è spesso superficiale. Proprio per quanto detto, ECC distorcendo
l'architettura locale, può compromettere la distinzione tra adenocarcinoma in situ ed invasivo.
Negli Stati Uniti, ECC spesso si svolge in concomitanza con la biopsia cervicale, conizzazione.
Il curettage è usato meno frequentemente in Europa, dove più spesso si preferisce una
conizzazione diagnostica quando deve essere esclusa una lesione endo-cervicale (12).
PROTOCOLLO GESTIONALE AGC
1 - Donna giovane (<35 anni) asintomatica AGC-NOS
- ZTN (GSC visibile):
Opzione possibile studio del canale cervicale e/o ripetizione della citologia a 3 mesi; in caso di
esito negativo, sono consigliabili almeno tre controlli semestrali prima di far tornare la paziente al
ritmo dello screening; in caso di persistenza di AGC citologica saranno indicate tutte le indagini
diagnostiche fino all’escissione diagnostica cervicale.
- GSC non visibile:
In ogni caso dovrà essere studiata l’endocervice; in presenza di alterazione citologica
persistente, si dovrà arrivare all’escissione diagnostica cervicale. (vedi sopra metodi di studio
endocervice)
- colposcopia positiva:
Il protocollo sarà determinato dall’esito della biopsia: trattamento escissionale in caso di
lesione preinvasiva, protocollo oncologico adeguato in caso di patologia invasiva squamosa o
ghiandolare.
2 - Donna di età superiore a 35 anni AGC-NOS
Indipendentemente dall’esito della colposcopia è indicato lo studio del canale cervicale; fino a,
anche a GSC visibile, studio della cavità endometriale ed escissione diagnostica cervicale.
3 - AGC vs neoplastiche
indipendentemente dall’età è indicato lo studio del canale cervicale; in presenza di negatività
nel canale, soprattutto in donne giovani, potrebbe essere indicata la revisione del preparato iniziale
da un citologo esperto prima di procede all’escissione diagnostica. Sopra i 35 anni e tanto più in
menopausa è indicato lo studio della cavità endometriale;
CIRCOSTANZE SPECIALI
In caso di donna sintomatica con AGC a qualsiasi età è indicato lo studio sia dell’endocervice
che della cavità endometriale, fino all’escissione cilindrica diagnostica cervicale.
ATYPICAL SQUAMOUS CELLS - ASC
Melnikow et al. (13) esaminando i dati pubblicati tra il 1970 e il 1996, analizzati riunendo tassi
di regressione e di progressione, ha evinto nella sua meta-analisi che la probabilità di progressione
vs malattia invasiva a fronte di una citologia ASCUS dopo 6 di follow-up è dello 0.06%, mentre la
possibilità di H-SIL a 24 mesi è dello 0,25%. Nel programma di screening norvegese, il rischio
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Cristina Nicolai
relativo di CIN2 + nei 2 anni intercorsi da una diagnosi ASCUS (rispetto a donne con un risultato
negativo) variava da 15 a 30 (14).
Nello studio ALTS, dopo 24 mesi di follow-up dalla diagnosi l’incidenza cumulativa di CIN3+ tra
le donne con un Pap test ASCUS variava tra l’8 e il 9% (15). In uno studio di meta-analisi di Arbyn
circa la gestione delle donne con un risultato di ASCUS, il rischio prevalente di CIN2+ è stato del
10% e il rischio di CIN3+ è stato del 6% (16-17). Questi dati indicano che le donne con ASCUS
necessitano di ulteriori valutazioni.
PROTOCOLLO GESTIONALE ASC-US , ASC-H
Di fronte alla presenza di cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASC-US) si
esegue triage con HPV test.
Dettagli gestionali
In caso di risultato in categoria ASC-US il personale dirigente di refertazione richiede
direttamente l’impiego di un reflex hrHPV test, come previsto dalle principali linee giuda operanti
nel settore, in modo da completare la diagnosi (18-19).
I casi HPV-positivi devono essere indirizzati a valutazione colposcopica.
Donne HPV-negative rientrano nel programma di screening.
HPV test:
negativo →
rientro a screening
positivo →
colposcopia
Circostanze speciali
Per le donne con ASC-US che hanno segni clinici o citologici di atrofia, la ripetizione di uno
striscio dopo una terapia estrogenica intra-vaginale può essere una via perseguibile.
Quando il risultato di ASC-US risulta associato a infiammazione intensa di natura infettiva, è
indicato un adeguato trattamento antimicrobico prima della ripetizione dello striscio.
Le donne in gravidanza con ASC-US vengono trattate come le pazienti non gravide.
ASC-H
:
ASC-H è un sotto-gruppo di paptest atipici / borderline in cui i reperti sono sospetti per H-SIL e,
occasionalmente, per cancro. A volte è utilizzato quando le cellule anormali sono così pochi che la
diagnosi è incerta. Tale categoria, parimenti al H-SIL impone sempre l’esame colposcopio.
PROTOCOLLO GESTIONALE LESIONI INTRAEPITELIALI SQUAMOSE
Tutte le pazienti con referto positivo per lesioni squamose intraepiteliali, siano esse di natura
lieve, altresì refertate come L-SIL, siano esse di natura grave altresì specificate come H-SIL,
attraverso il presente protocollo vengono sottoposte all’esecuzione di un approfondimento di
secondo livello a mezzo di esame colposcopia.
Gli appuntamenti vengono gestiti direttamente attraverso percorso interno condiviso con il
consultorio di provenienza della paziente( vedi protocollo di screening)
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Cristina Nicolai
In sede di colposcopia resta sotto il giudizio del medico ginecologo esecutore dell’esame la
responsabilità personale di procedere ad ulteriori eventuali accertamenti a mezzo di indagini
molecolari e/o istologiche, opportune terapie mediche del caso.
Le utenti di screening che hanno eseguito un accertamento istologico (biopsia cervicale) saranno
chiamate ai successivi controlli dal ginecologo e di nuovo inserite nel programma di screening alla
luce degli esiti.
I controlli saranno eseguiti con esenzione ticket (D02 dove previsto)
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