Formulario di notifica di concubinato (partenariato non

Formulario di notifica di concubinato (partenariato non registrato)
Nominativo e no. d’affiliazione (figura sul certificato di previdenza)
Persona assicurata / Dati personali
Cognome
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Nome
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Via, no.
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NAP, località
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No. AVS
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Data di nascita
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Stato civile
 celibe/nubile  vedovo/a
E-mail
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No. telefono
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Dati personali della persona che vive in concubinato con la persona assicurata
Cognome
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Nome
___________________________
Via, no.
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NAP, località
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No. AVS
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Data di nascita
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Stato civile
 celibe/nubile  vedovo/a
E-mail
___________________________
No. telefono
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Dichiarazione di concubinato / partenariato non registrato*
Le persone summenzionate dichiarano:
1.
2.
3.
di aver preso conoscenza delle disposizioni del regolamento di previdenza ai sensi delle quali, a determinate
condizioni il(la) concubino(a) può beneficiare di un diritto nei confronti della fondazione Aromed in caso di
decesso della persona assicurata,
che nessuno dei partner è coniugato e che fra loro non sussiste nessun legame di parentela, e
che al momento del decesso, esse convivono (ininterrottamente almeno da 5 anni) dal ……../ ……../ ……..
oppure provvedono al mantenimento di uno o più figli comuni.
Ogni modifica dovrà essere comunicata per iscritto alla fondazione Aromed.
La presente notifica non comporta il riconoscimento d’ufficio del diritto alla prestazione in favore del/della concubino(a).
Al momento del decesso della persona assicurata, la fondazione Aromed accerta se le condizioni fissate nel
regolamento di previdenza che danno diritto alla prestazione sono adempiute. A tale scopo, l’obbligo d’assistenza
reciproco era stato fissato per iscritto e il corrispondente contratto di sostegno è presentato alla fondazione Aromed al
più tardi 3 mesi dopo il decesso della persona assicurata.
* Una dichiarazione di concubinato può essere allestita da persone di sesso diverso non coniugate, oppure da persone
del medesimo sesso non legate da un partenariato registrato.
Luogo e data
Firma della persona assicurata
Firma del(della) concubino(a)
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Amministrazione:
Argos Prévoyance SA ∙ Route des Avouillons 30 ∙ 1196 Gland
Tel. +41 22 365 66 67 ∙ Fax +41 22 361 50 25