iscrizioni nuoto fabriano

CAMPIONATI ITALIANI FSSI “INVERNALI” - NUOTO FSSI 2017 – vasca 25 mt
Fabriano (AN) 4 - 5 MARZO 2017
MODULO ISCRIZIONI:
Società______________________________________________________________________
Indirizzo____________________________________________________________________
Contatti____________________________________________________________________
* per ogni atleta che si iscrive alle gare, si prega di inserire i propri tempi
COGNOME
NOME
SESSO
ANNO
NASCITA
50 STILE
50
50
NUMERO
TESSERA FSSI LIBERO DELFINO DORSO
50
RANA
100
100
100
STILE
DELFINO DORSO
LIBERO
100
RANA
200
MISTI
200
200
DELFINO DORSO
200
STILE
LIBERO
200
RANA
400
MISTI
400
STILE
LIBERO
Inviare a mezzo email entro e non oltre il 15 febbraio 2017 agli indirizzi: [email protected], [email protected], [email protected].
Data____________________
Timbro
Società
Firma del Presidente________________________