Dispensa otorinolaringoiatria

CORSO INTEGRATO D3
1° PARTE – NASO
• Anatomia del naso e delle cavità nasali
• Epistassi
• Stenosi respiratorie nasali
• Tumori maligni dei seni paranasali
• Sinusiti
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ANATOMIA DEL NASO E DELLE CAVITA’ NASALI
Il naso è la via d’ingresso principale che convoglia l’aria inspirata nell’apparato respiratorio;
l’aria passa attraverso le due narici che danno accesso alle cavità nasali. Si intende per
vestibolo lo spazio contenuto nella porzione mobile del naso. L’epitelio del vestibolo è
provvisto di grossi peli che si estendono nelle narici; grosse particelle sospese nell’aria come
sabbia, segatura o anche insetti rimangono intrappolati fra questi peli e non entrano nelle
cavità nasali. Il setto nasale suddivide la cavità nasale in due porzioni, destra e sinistra. La
parte ossea del setto nasale è formata dall’articolazione della lamina perpendicolare
dell’etmoide con le ali del vomore. La parte anteriore del setto è invece formata da cartilagine
ialina che fa da sostegno al dorso del naso e all’apice del naso. Le ossa mascellari e nasali con il
frontale, l’etmoide e lo sfenoide formano le pareti laterali e superiori delle cavità nasali. Le
secrezioni mucose prodotte negli associati seni paranasali insieme alle lacrime che passano nel
dotto nasolacrimale collaborano nel mantenere le superfici della cavità nasale pulite ed umide.
I cornetti nasali superiori, medio e inferiore si sollevano dalle pareti laterali delle cavità
nasali e proiettano verso il setto. Per passare dal vestibolo alle narici interne, l’aria tende a
fluire negli spazi presenti fra cornetti vicini, i meati superiori, medi e inferiori; i meati hanno
un percorso piuttosto tortuoso e l’aria assume al loro interno un moto vorticoso che raggiunge
un duplice scopo: (1) le particelle contenute nell’aria vengono più facilmente in contatto con le
pareti rivestite di muco e vi vengono intrappolate e (2) l’aria passa più tempo nella cavità
nasale con un suo maggiore riscaldamento ed umidificazione; inoltre la turbolenza dell’aria
ficilita l’arrivo degli stimoli odorosi alla mucosa olfattiva. Il palato osseo, formato da parti
delle ossa mascellari e palatine, costituisce il pavimento della cavità nasale e la separa da
quella orale; posteriormente al palato duro si estende il palato molle, di natura muscolare, che
forma la delimitazione fra la rinofaringe, posta superiormente, e il resto della faringe,
inferiore al palato molle. Le cavità nasali si aprono nella nasofaringe mediante due aperture
dette narici interne o coane.
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EPISTASSI
Si definisce epistassi o rinorragia una emorragia di tipo arterioso o venoso proveniente
dalle fosse nasali. L'epistassi può verificarsi in assenza di uno stato patologico apparente, ed
in questo caso e' denominata essenziale. Si può trattare di una ectasia venosa della zona
vascolare del setto e si osserva in tutte le età, ma con frequenza maggiore nei giovani.
L'insorgenza può esere spontanea o favorita, per esempio, da un raffreddore, dall'
esposizione al sole, da uno starnuto e soprattutto dal grattamento; l'emorragia puo' essere
molto abbondante ma in genere si arresta rapidamente, presenta una particolare tendenza a
recidivare e può finire per indebolire il malato. A questa classe appartiene anche l'epistassi
premestruale o vicariante, facilmente osservabile nel sesso femminile attorno al periodo della
pubertà, e quella che interessa principalmente i bambini ad abitus linfatico. La lesione vasale
può essere nella parte anteriore delle fosse nasali, e in tal caso il sangue esce preferibilmente
dalle narici (epistassi anteriore); può essere nella parte
posteriore delle fosse nasali ed allora il sangue tende a
scendere nella faringe (e.posteriore).
Cause:
Le cause si dividono in:
Idiopatiche (frequente nei bambini)
Secondarie:
Le lesioni traumatiche sono sempre causa di epistassi
e rivestono un'enorme importanza per la loro
frequenza. Esse comprendono le semplici contusioni,
le fratture nasali, gli interventi chirurgici. La
rinorragia a volte e' così copiosa da anemizzare
notevolmente il paziente, e, nei grandi traumi con
interessamento delle ossa del massiccio facciale e della fossa cranica anteriore, può
essere associata a rinoliquorrea.
•
•
Una causa molto comune al giorno d'oggi e' costituita dal barotrauma degli aviatori e dei
sommozzatori dove l'epistassi e' causata da lesioni vasali dovute a repentine variazioni
pressorie.
•
I corpi estranei, specialmente quelli a superficie irregolare, permanendo a lungo nelle
fosse nasali, determinano lesioni ulcerative della mucosa e granulazioni sanguinanti al
minimo contatto.
•
Causa relativamente frequente di epistassi e' la presenza di varici del locus Valsalvae,
ectasie venose ed arteriose riscontrabili specialmente in soggetti giovani con sede
intraepiteliale e con parete costituita essenzialmente da mucosa, facilmente
traumatizzabile.
•
La perforazione del setto, sia se dovuta a sostanze irritanti (ac. solforico, cloro, fluoro,
mercurio, cromo, piombo, benzolo, cocaina, ecc.), sia se idiopatica o dovuta a turbe
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trofoneurotiche o a fatti vasospastici (Ulcera trofica di Hajek), sia quale esito di
interventi di resezione settale o di cauterizzazioni di varici eseguite contemporaneamente
dai due lati, e' caratterizzata da epistassi ricorrenti che originano dal contorno della
perforazione e si ripetono fino a quando non si determina una sclerosi dei bordi della
lesione.
•
Causa locale di emorragia può ancora essere rappresentata da una neoformazione benigna
o maligna delle cavità nasali e dei seni paranasali. Il polipo sanguinante del setto, il
fibroangioma della pubertà maschile, i piccoli fibromi o angiomi delle cavità nasali sono
lesioni benigne facilmente sanguinanti; le lesioni maligne sono invece rappresentati dai
tumori etmoido-mascellari, specialmente se ad evoluzione interna nasale, da quelli del
rinofaringe o, eventualità piu' rara, da lesioni metastatiche di melanomi o angiosarcomi.
•
L'epistassi di ordine generale più frequentemente riscontrabile e' causata
dall'ipertensione arteriosa. Spesso scatenata da un eccesso alimentare, e' preceduta
generalmente da cefalea; l'emorragia e' notevole ed e' a partenza da ambedue le fosse
nasali.
•
Il riscontro di epistassi ricorrenti deve far sempre sospettare la presenza di epatopatie
poichè, specie in corso di cirrosi, tale evento e' frequente e può anche esserne il primo
segno. Spesso si tratta di epistassi anteriori e la sua causa e' la mancanza di protrombina,
e
quindi
di
vitamina
K.
•
La causa più frequente di sanguinamento nel bambino è infiammatoria (sanguinamento
unilaterale). Se il sanguinamento è controlaterale bisogna sospettare (coagulopatie,
piastrinopenia, leucemia).
Terapia:
Il trattamento dell'epistassi comprende misure terapeutiche urgenti, volte ad arrestare
l'emorragia e a prevenire lo shock ipovolemico, e provvedimenti causali, da attuare in un
secondo tempo, consistenti nella ricerca del fattore causale e nella sua eliminazione.
•
Una epistassi di lieve entità può essere facilmente dominata mediante compressione
digitale dell'ala del naso contro il setto per una decina di minuti.
•
Nelle epistassi di media entità, qualora le misure terapeutiche precedenti non abbiano
avuto successo, e' indicato il tamponamento nasale. Si distingue un tamponamento nasale
anteriore con spugne liofilizzate, per le emorragie della parte anteriore o media delle
fosse nasali, e posteriore, attuabile nelle epistassi posteriori con sondino nelaton. Un
tamponamento anteriore viene lasciato in sito da 4 a 5 gg, invece un tamponamento
posteriore viene lasciato in sito non oltre le 48 ore onde evitare complicazioni flogistiche
a carico dell'orecchio medio per ostruzione della tuba di Eustachio. Infine, se il
sanguinamento non recide procedere alla embolizzazione del vaso.
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Nel trattamento delle epistassi il tamponamento dovrà essere seguito dalla ricerca delle
cause,
sia
generiche
che
locali,
e
dal
trattamento
di
queste.
Il riscontro di ectasie capillari a livello del Locus Valsalvae, per esempio, richiede la
causticazione della zona al fine di trombizzarne i vasi, sostituiti da tessuto cicatriziale. Tale
effetto si ottiene utilizzando sostanze chimiche come il nitrato di argento. E' importante in
questi casi non estendere la necrosi in profondita' e, in presenza di un vaso di calibro
maggiore, effettuare un tamponamento leggero dopo la causticazione.
STENOSI RESPIRATORIE NASALI
Cause:
1. Deviazione del setto nasale
2. Ipertrofia dei turbinati
3. Poliposi nasale
- Deviazione del setto nasale Il setto nasale disposto verticalmente sulla linea mediana, divide l'interno del naso in due
cavità, dette fosse nasali, che comunicano posteriormente con il rinofaringe.
E' formato da strutture osteo-cartilaginee.
•
•
•
•
Cartilagine quadrangolare del setto
Lamina perpendicolare dell'etmoide
Vomere
Osso palatino
Il setto nasale può essere deviato per cause traumatiche (talvolta associate ad un deviazione
complessa del naso esterno) o congenite (presenti dalla nascita). La deviazione settale
comporta una grave anomalia della dinamica respiratoria che si manifesta con una notevole
difficoltà di passaggio dell'aria attraverso il naso. Le fosse nasali modulano le resistenze al
passaggio del flusso aereo ed operano un vero e proprio trattamento dell'aria analogamente a
quanto farebbe un "climatizzatore". Nel naso, infatti, avviene la filtrazione dell'aria inspirata
grazie ai peli di cui è dotato (le vibrisse) e al muco che riveste l'interno delle pareti nasali;
avviene il riscaldamento dell'aria ed il processo di umidificazione dovuto all'incontro della
corrente d'aria inspirata con quella espirata e alla quota di umidità ceduta dal muco nasale. In
mancanza di una corretta funzione del naso, si è costretti ad una respirazione orale, per cui
l'aria inspirata risulta essere piena di particelle in sospensione, fredda e secca. Tutto ciò crea
un processo di "irritazione" continua del sistema respiratorio cagionando una serie di malattie
e disfunzioni:
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•
•
•
•
Riniti batteriche recidivanti o croniche.
Sinusiti acute e croniche
Rinite vasomotoria con ipertrofia dei turbinati
Russamento abituale (roncopatia)
Complicanze a carico dell'orecchio medio
La deviazione del setto va pertanto assolutamente corretta con interventi chirurgici idonei
che possono essere eseguiti con tecniche tradizionali o laser e che possono essere abbinati,
secondo le necessità, ad interventi sui turbinati e sui seni paranasali. La finalità comune che si
prefiggono tutte le tecniche chirurgiche sul setto nasale (tecniche di settoplastica) è quella
di eliminare le parti deviate ricostruendo un "nuovo setto nasale" il più possibile rettilineo e
ben posizionato nella cavità nasale per separare in modo del tutto simmetrico le fosse nasali.
Con la chirurgia sarà possibile ripristinare un corretto flusso aereo nasale, le cui anomalie,
prodotte dalla deviazione sono alla base di tutte le patologie precedentemente citate.
- Ipertrofia dei turbinati I turbinati sono sporgenze lamellari situate sulle pareti laterali delle fosse nasali; in numero
di tre o quattro per lato, discendono obliquamente verso la parete mediale e delimitano
altrettante cavità o meati. Hanno scheletro osseo (formato da un osso indipendente nel
turbinato inferiore, negli altri da lamine ossee dipendenti dall’etmoide), e sono rivestiti da
mucosa riccamente vascolarizzata che in caso di processi infiammatori si ispessisce e si
inturgidisce, ostacolando quindi il passaggio dell’aria. Nella maggior parte degli individui adulti
esiste un ciclo nasale che regola automaticamente, con un periodo di 3-6 ore, il tono dei vasi
dei turbinati inferiori e quindi la pervietà delle fosse nasali. Così, nell’arco delle 24 ore, ogni
individuo respira alternativamente più dalla fossa nasale di destra o dalla fossa nasale di
sinistra, in maniera però che l’apertura totale delle due fosse nasali resti costante, inoltre i
2/3 dell’aria inspirata passa attraverso il turbinato inferiore e quindi l’ipertrofia di questo
può determinare una stenosi di più grande entità. Le allergie nasali, le infezioni ripetute,
l'inalazione abituale di alcune sostanze negli ambienti di lavoro, il fumo e l'utilizzo reiterato di
alcune gocce e spray nasali (vasocostrittori) determinano uno stato infiammatorio cronico che
causa un notevole aumento di volume dei turbinati.La mucosa che li riveste si ipertrofizza:
cioè, si "gonfia".
L'ipertrofia dei turbinati può essere inoltre responsabile di una cospicua serie di sintomi:
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•
•
•
Ostruzione respiratoria nasale ("naso chiuso")
Mucorrea ("scolo di muco")
Ipoosmia (diminuita percezione degli odori)
Starnuti, prurito e dolori alla radice del naso
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e di complicanze:
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•
•
•
Sinusiti
Faringiti recidivanti o cronicizzate
Roncopatia (russamento) e/o Sindrome delle apnee del sonno
Malattiedell'orecchio
Per tutti questi sintomi e queste complicanze l'unica terapia veramente risolutiva è quella
chirurgica. L'obiettivo dell'atto chirurgico è quello di ripristinare lo stato della mucosa nasale
danneggiata dalle reazioni allergico-infiammatorie. Gli interventi chirurgici hanno come
finalità la riduzione di volume dei turbinati, che vengono, in tal modo, ricondotti alla forma
normale,
precedente
ai
danni
prodotti
dalle
patologie.
La
tecnica
chirurgica
"tradizionale"
prevede
interventi
di:
- Turbinectomia parziale: si esegue in anestesia generale per cui è necessario un ricovero
ospedaliero Nell'intervento si asporta una parte dei turbinati inferiori e si esegue un
tamponamento nasale (introduzione nel naso di tamponcini di spugna per evitare emorragie). Il
tamponamento viene rimosso generalmente dopo 48/72 ore. Questa tecnica oggi non è più
usata
perchè
determina
la
formazione
di
flussi
turbolenti.
- Decongestione sottomucosa: tecnica più conservativa (meno dannosa) che consiste nello
"svuotamento" dei turbinati. Si introduce un'apposito strumento al di sotto della mucosa del
turbinato e si toglie parte del tessuto dell'organo. Anche per questo intervento è necessaria
l'anestesia
generale,
il
ricovero
ospedaliero
e
il
tamponamento
nasale.
- Turbinoplastica
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- Poliposi nasale La poliposi nasale può essere definita una malattia cronica della mucosa nasale
cause:
- frequentemente si associa a malattie allergiche, si ritiene che spesso è associata
all’asma intrinseca e allergica ed ha una prevalenza doppia nei soggetti fumatori, dove il
fumo determina una sorta di rinosinusite cronica legata ad un problema di drenaggio dei
seni paranasali. I fattori favorenti l’insorgenza di rinite cronica sono: fibrosi cistica,
malattie congenite delle ciglia, deficit immunitari, fumo, stress; quindi la rinite cronica è
la causa più frequente di poliposi;
- intolleranze ad alcuni farmaci (acido acetilsalicilico, pennicillina e derivati)
- disordini immunitari.
La mucosa, cronicamente infiammata, si trasforma in tessuto in eccesso, di colorito pallido e
di aspetto gelatinoso, quasi traslucido (polipo). I polipi si dividono in: antrocoanale e
etmoidocoanale. L'eziologia è del tutto ignota. Il polipo nasale, quindi, non rappresenta la
malattia, ma il "sintomo" più evidente di essa. Secondo le ultime acquisizioni nella patogenesi
(come si forma la malattia) della poliposi nasale giocherebbe un ruolo importante una anomalia
del metabolismo dell'acido arachidonico (contenuto in molti alimenti), per cui i pazienti affetti
dalla malattia devono evitare l'assunzione di frutta secca, salmone, ostriche, caviale e di tutti
gli oli di semi. L'unico olio consentito è l'olio di oliva (anche nel cucinare i cibi).
Frequentemente nei pazienti affetti da poliposi nasali esistono allergie o intolleranze all'acido
acetilsalicilico e alla pennicillina, quindi i pazienti affetti dai polipi nasali dovrebbero evitare
l'assunzione di farmaci antinfiammatori a base di salicilati o di antibiotici a base di penicillina
e derivati (cefalosporine). Anche il cloro risulta essere molto dannoso per la mucosa nasale
che forma i polipi per cui i pazienti, se praticano sport acquatici in piscina, devono prestare
molta attenzione alla possibile inalazione di cloro.
Nella terapia della poliposi nasale il laser si pone oggi come valida alternativa alle tecniche
chirurgiche tradizionali che consistono nella asportazione delle masse polipoidi in anestesia
generale (polipectomia, chirurgia funzionale endoscopica). La tecnica laser può essere usata
nelle poliposi minori nelle quali le masse polipoidi sono di piccole dimensioni e limitate alla
regione etmoidale e nelle recidive di precedenti interventi eseguiti con qualsiasi tecnica. La
chirurgia naso-sinusale ha subito negli ultimi anni notevoli sviluppi grazie all'introduzione di
tecniche microchirurgiche ed endoscopiche. Il rinochirurgo si avvale di strumenti
microchirurgici, di endoscopi a fibre ottiche, di telecamere e monitor televisivi per eseguire
gli interventi chirurgici sulle strutture delle cavità nasali e dei seni paranasali. L'utilizzo di
queste nuove tecniche consente un più accurato controllo degli atti chirurgici ed una maggiore
sicurezza per il paziente. E' stato messo a punto negli ultimi tempi anche un sistema
computerizzato che basandosi sui reperti della TAC eseguita dal paziente e sul rilevamento
della posizione degli strumenti all'interno delle strutture nasali consente una vera e propria
"navigazione chirurgica assistita". Oggi sono inoltre a disposizione dell'otorinolaringoiatra
nuovi strumenti che possono essere usati in endoscopia per eseguire le operazioni in modo
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"mini invasivo" : laser di vario tipo, debrider, coblator, bisturi a radiofrequenza, ecc..
Lo specialista utilizzerà queste apparecchiature in varie modalità e abbinandole l'un l'altra in
base ai singoli casi clinici. Gli interventi così effettuati risulteranno meno aggressivi,
richiederanno tamponamenti più brevi ed avranno quindi un decorso post-operatorio meno
doloroso e fastidioso che in passato e con una sensibile riduzione dei tempi di degenza in
ospedale e del numero delle visite e delle medicazioni post-operatorie
TUMORI MALIGNI DEI SENI PARANASALI
I fattori eziopatogenici di questi tumori, comuni a quelli delle neoplasie delle fosse nasali,
sono rappresentati dall’inalazione di polveri tossiche (legno), solventi, gas tossici, inquinanti;
dal contatto con i metalli pesanti. Le neoplasie derivano più frequentemente dal tessuto
epiteliale: si tratta quindi di carcinomi spinocellulari e di adenocarcinomi.
Quadro clinico:
Per le neoplasie del massiccio facciale il quadro clinico è quanto mai complesso e varia
naturalmente in rapporto alla localizzazione. Si manifestano con sintomatologia nasale, comune
a tutte le forme di tumore, e sintomatologia loco-regionale, specifica per sede.
Sintomatologia nasale:
rinorrea striata di sangue chi si alterna con epistassi franche, disturbi dell’olfatto.
SINUSITI
P sinusite acuta si intende un processo infiammatorio acuto che colpisce un seno paranasale.
Fra i fattori di predisposizione all’insorgenza di una sinusite acuta deve essere in primo luogo
ricordata la permanenza prolungata in ambiente umido e malsano o in ambiente molto secco. In
entrambi i casi viene impedita la normale attività delle ciglia della mucosa nasale, cui si
accompagna, secondo i casi, una eccessiva oppure una ridotta produzione di muco. Ogni
modificazione anatomica del setto e dei turbinati e della mucosa che li riveste che
interferisca con il drenaggio della naturale secrezione sinusale può a sua volta, favorire
l’insorgenza di una sinusite acuta.
L’eziologia delle sinusiti acute è molteplice. Le forme di origine nasale sono sempre di natura
virale ed appaiano sostenute dagli stessi agenti eziologici responsabili della rinite acuta.
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Dal punto di vista anatomo-patologico le sinusiti acute possono essere distinte in: forma
catarrale, forma purulenta e forma ulcero-necrotica.
-
La
-
La forma purulenta raramente segue alla forma catarrale, ha sovente causa odontogena,
può insorgere dopo tamponamento nasale o inseguito a tuffi. I fenomeni infiammatori
acuti che colpiscono la mucosa sinusale provocano un’abbondante secrezione, il cui
drenaggio è ostacolato dalla concomitante tumefazione della mucosa che circonda l’ostio
di comunicazione con le fosse nasali. Si viene a creare una raccolta di essudato in ogni
cavità sinusale che comprime le terminazioni nervose, provocando dolore.
La forma ulcero-necrotica può manifestarsi nel corso di malattie infettive, soprattutto
infantili, quali il morbillo e la scarlattina.
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forma
catarrale è caratterizzata da cefalea, febbre, stenia e rinorrea.
La terapia delle sinusiti acute è essenzialmente medica; il trattamento inadeguato delle
sinusiti acute e l’incompleta risoluzione dei sintomi spesso condizionano il passaggio ad uno
stato di flogosi cronica.
La causa più frequente di di ostruzione respiratoria nasale nella prima infanzia è
l’ipertrofia adenoidea.
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2° PARTE - ORECCHIO
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Anatomia dell’orecchio
L’esame audiometrico
Esame impedenzometrico
Otiti medie
Otosclerosi
Malattia di Meniere
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ANATOMIA DELL’ORECCHIO
Da un punto di vista anatomico, l’orecchio viene suddiviso in tre regioni: l’orecchio esterno,
l’orecchio medio e l’orecchio interno. L’orecchio esterno è la porzione visibile dell’orecchio e
ha la funzione di raccogliere i suoni e di trasportarli verso l’orecchio medio. Le strutture che
costituiscono l’orecchio medio hanno il compito di raccogliere le onde sonore e di trasmetterle
ad una specifica porzione dell’orecchio interno che contiene gli organi di senso per l’equilibrio
el’udito.
Orecchio-esterno
L’orecchio esterno è formato dal padiglione auricolare costituito da cartilagine elastica e
coperto da cute, che converge nel canale acustico esterno o canale uditivo. Il canale uditivo è
un condotto che termina all’altezza della membrana del timpano, chiamata anche timpano. Il
timpano è una lamina sottile e semitrasparente che separa l’orecchio esterno da quello medio.
Inoltre nella cute che riveste il canale uditivo sono presenti delle ghiandole, le ghinadole
ceruminose, che secernano un materiale ceroso che ostacola l’ingresso di oggetti estranei e
piccoli insetti.
Orecchio-medio
L’orecchio medio contiene aria ed è separato dal canale esterno mediante il timpano; la
membrana timpanica è costituita da uno strato epiteliale, uno strato fibroso e uno
mesoteliale. Esso comunica, inoltre, anteriormente con il rinofaringe attraverso la tuba uditiva
o tuba di Eustachio. La tuba uditiva permette di mantenere l’equilibrio pressorio tra
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l’orecchio medio e l’ambiente esterno. Sfortunatamente essa può anche consentire l’ingresso
all’orecchio medio di microorganismi infettivi provenienti dal rinofaringe, causa della otite
media.
La catena degli ossicini
L’orecchio medio contiene tre piccole
ossa che, nell’insieme costituiscono la
cosiddetta catena degli ossicini. Tali
ossicini connettono il timpano con uno
dei
complessi
recettoriali
che
caratterizzano l’orecchio interno. I tre
ossicini sono il martello, l’incudine e la
staffa. Il martello si attacca in tre
punti della superficie interna del
timpano. L’incudine, l’osso intermedio,
si articola con il martello e con la
staffa, l’ossicino più interno. Le onde
sonore che raggiungono il timpano
vengono convertite dalla membrana
timpanica in vibrazioni meccanica le quali vengono amplificate dalla catena degli ossicini che
trasmettono tali onde dall’orecchio medio verso l’orecchio interno. Nell’orecchio medio si
trovano infatti due piccoli muscoli che proteggono il timpano e gli ossicini da vibrazioni
eccessive causate da rumori forti:
1. Il muscolo tensore del timpano è un sottile muscolo che origina dalla parte dell’osso
temporale e dalla tuba uditiva e si inserisce sul manico del martello. Quando il muscolo si
contrae, il martello viene tirato medialmente irrigidendo il timpano. E’ innervato dalle fibre
motrici della branca mandibolare del nervo trigemino (V).
2. Il muscolo stapedio, innervato dal nervo faciale (VII), origina dalla porzione posteriore
dell’orecchio medio e si inserisce sulla staffa. La sua contrazione tira la staffa e ne riduce
il movimento verso la finestra ovale. L’irrigidimento della staffa ha un valore protettivo
nei confronti di violente vibrazioni timpaniche causate da volumi alti.
Orecchio interno
I recettori dell’udito e dell’equilibrio sono localizzati nell’orecchio interno. I recettori
alloggiano in una serie di condotti e di concamerazioni che, nell’insieme, prendono il nome di
labirinto membranoso. Quest’ultimo contiene un fluido particolare, l’endolinfa, la cui
composizione in elettroliti è completamente differente da qualunque altro fluido corporeo. Il
labirinto membranoso è contenuto all’interno di una serie di spazi di forma completamente
scavati nell’osso temporale che prendono il nome di labirinto osseo. Tra il labirinto osseo e
quello membranoso scorre la perilinfa, un liquido le cui proprietà sono molto simili a quelle del
liquido cerebrospinale. Il labirinto osseo può essere suddiviso in tre aree principali: vestibolo,
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i canali semicircolari e la chiocciola. Il vestibolo è costituito da due sacchi membranosi: il
sacculo e l’otricolo. I recettori presenti nel sacculo e nell’otricolo forniscono informazioni
riguardanti la gravità e l’accelerazione lineare. I canali semicircolari contengono dotti
semicircolari, all’interno dei quali si trovano recettori che vengono stimolati dalla rotazione
della testa. L’insieme del vestibolo e dei canali semicircolari cositituisce il complesso
vestibolare. La chiocciola è costituita da tessuto osseo che contiene il dotto cocleare del
labirinto membranoso. I recettori del dotto cocleare sono responsabili della percezione dei
suoni, cioè dell’udito. La percezione di un suono si attua secondo il seguente meccanismo: le
onde sonore mettono in vibrazione il timpano e tale movimento viene veicolato alla staffa
mediante la catena degli ossicini. I movimenti della staffa producono un’oscillazione della
finestra ovale generando delle onde di fluido che stimolano i recettori del dotto cocleare.
Funzioni recettoriali dell’orecchio interno
I recettori di senso dell’orecchio interno prendono il nome di cellule capellute. La superficie
libera di ciascuna cellula capelluta presenta delle stereociglia.
L’ESAME AUDIOMETRICO
L’audiometra
sopralaminare.
tonale
comprende
l’audiometria tonale laminare e l’audiometra tonale
L’audiometra tonale laminare studia il comportamento della funzione uditiva utilizzano
stimoli di intensità laminare, in grado cioè di provocare, per ogni frequenza, una iniziale
sensazione sonora. La ricerca della soglia uditiva viene eseguita, sia per via aerea che per
via ossea, con l’impiego di toni puri, emesso da un sistema elettrico che costituisce
l’audiometro. Nei comuni audiometri l’intensità del tono emesso è graduato di 5 in 5
decibel ed il valore di soglia è espresso da un numero che indica il valore in db del deficit
uditivo rispetto ad un orecchio normale. I valori soglia per via aerea e per via ossea,
vengono riportati su di un grafico in cui sono indicate sull’ascissa le frequenze e
sull’ordinata le intensità Si ottiene così la curva audiometrica.
•
Come si è gia visto nella fisiologia esistono due apparati veri e propri nell’organo dell’udito:
l’apparato di trasmissione del suono e l’apparato di recezione. Il primo è costituito
dall’orecchio esterno, orecchio medio, il secondo dell’ orecchio interno (organo del Corti), dal
nervo acustico, vie e centri acustici superiori. Ogni ipoacusia è caratterizzata da una perdita
uditiva di vario grado per via aerea. Il primo passo per l’identificazione del tipo di ipoacusia è
dato dal comportamento della via ossea. Se la via ossea è normale si tratterà di una ipoacusia
di trasmissione, se la via ossea è alterata al pari della via aerea si tratterà di una ipoacusia di
recezione.
-
Le ipoacusie di trasmissione sono caratterizzate da una curva di soglia per via aerea
tracciata su valori superiori a quelli normali, ma ad andamento abbastanza regolare. La
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-
•
curva di soglia per via ossea è su valori pressochè normali.
Nelle ipoacusie di recezione la curva audiometrica per via aerea può assumere forma
diversa: prevale però quasi sempre l’interessamento delle frequenze acute. la via ossea
presenta un deficit analogo a quello per via aerea e le due curve decorrono pertanto in
stretta sovrapposizione.
Le prove di audiometria tonale sopralaminare indagano la capacità uditiva in condizioni di
ordinaria prestazione funzionale, utilizzando cioè stimoli di intensità superiore a quella
minima indispensabile ad evocare una sensazione sonora, stimoli che sono invece alla base
dell’audiometria tonale laminare.
L’ESAME IMPEDENZOMETRICO
L’impedenzometria permette di calcolare l’impedenza dell’orecchio medio, ossia la resistenza
che il sistema timpano-ossiculare oppone alla progressione dell’onda sonora nelle diverse
condizioni di esame. In particolare con la timpanometria si possono conoscere le condizioni
della membrana timpanica (perforazioni), della catena degli ossicini e della cassa, mentre con
lo studio del riflesso stapedio si possono diagnosticare una fissità della staffa, come nei casi
di otoslcerosi.
OTOSCLEROSI
L’otosclerosi è rappresentata da una distrofia unicamente localizzata alla capsula ossea del
labirinto, che non colpisce altre ossa dello scheletro e del cranio. Essa generalmente è
bilaterale e si presenta nei soggetti giovani. Questa malattia resta asintomatica nella maggior
parte dei soggetti; in poco più del 10% dei casi interessa la finestra ovale e determina il
blocco funzionale della staffa; in una percentuale probabilmente analoga si associa a una
sofferenza delle strutture sensoriali dell’orecchio interno. La diagnosi differenziale tra
otosclerosi e otite catarrale cronica si basa sul timpanogramma con curve diverse.
Determina ipoacusia trasmissiva, timpanogramma normale e assenza del riflesso
stapediale
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OTITI MEDIE
I processi infiammatori acuti dell’orecchio medio possono essere di tipo trasudativo catarrale
o di tipo purulento.
- FORME ACUTE • Forma catarrale
I processi catarrali hanno origine tubarica e si sogliono differenziale in due forme: una forma
meccanica (trasudativa), legata essenzialmente alla ostruzione della tuba di eustachio, ed una
forma infiammatoria sostenuta da un processo infiammatorio tubarico, che agisce sia
trasmettendosi in forma attenuata all’orecchio medio, sia provocando l’ostruzione tubarica
per congestione ed edema della mucosa. L’otite media catarrale acuta è spesso legata,
soprattutto nel bambino, a processi di ipertrofia adenoidea di tipo non infiammatorio, in grado
di ostruire l’ostio tubarico, mentre nell’adulto è quasi sempre secondaria a brusche variazioni
della pressione atmosferica. In questa forma il timpanogramma è piatto e vi è un ipoacusia
trasmissiva.
• Forma purulenta
L’otite media purulenta acuta può essere sostenuta dallo streptococco, dallo stafilococco. I
germi raggiungono il cavo del timpano o attraverso il meato acustico esterno oppure per via
ematica o per via tubarica. In pazienti non sottoposti ad adeguata terapia si verifica in 2° - 4°
giornata, la perforazione spontanea della membrana timpanica.
- FORME CRONICHE –
• L’otite media catarrale cronica è sempre secondaria ad un processo infiammatorio
rinofaringeo propagato alla tuba ed al cavo del timpano. Essa è frequente nei bambini: le
adenoiditi croniche trasmettano il processo infiammatorio alla tuba. Nel bambino l’otite
catarrale
cronica
si
può
trattare
con
adenoidectomia.
•
La cronicizzazione di un’otite media purulenta acuta è in generale legata ad una condotta
terapeutica inadeguata, ed è caratterizzata da una perforazione timpanica persistente.
L’otite media purulenta cronica può presentarsi in tre forme: semplice, granulomatosa
e colesteatomatosa. Il sintomo principale è l’otorrea (uscita di materiale purulento
dall’orecchio).
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MALATTIA DI MENIERE
Le forme cocleo vestibolari comprendono la Malattia di Meniere, questa è caratterizzata da
ipoacusia, acufeni e vertigini. Nella malattia di meniere i fattori eziologici agirebbero
esclusivamente con meccanismo angioneurotico provocando un aumento dell’endolinfa (idrope
endolinfatico). Gli acufeni, vertigini e l’ipoacusia sono sempre associati alla malattia di
meniere, la cui patogenesi è riferita ad idrope endolinfatico, su base angioneurotica.
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3° PARTE - LARINGE
• Le paralisi ricorrenziali
• Carcinoma laringeo
• La tracheotomia
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PARALISI RICORRENZIALI
Le alterazioni della motilità e della sensibilità laringea sono costituite da manifestazioni in
difetto (paralisi) che in eccesso.
Paralisi
La laringe ha compiti protettivi sulle vie aeree inferiori la funzione fonatoria e quella
respiratoria. Queste funzioni si esplicano mediante determinati muscoli, i divisi in tre gruppi:
tensori, costrittori e dilatatori. Le paralisi laringee possono essere centrali o periferiche, in
rapporto alla sede della causa che le determina. Le paralisi laringee periferiche sono dovute
nella maggior parte dei casi a lesioni del ricorrente (paralisi ricorrenziali). In qualche caso
sono provocate da lesioni del vago o dell’accessorio. Le paralisi ricorrenziali sono più frequenti
a Sx che a Dx, perchè il ricorrente di Sx ha un decorso più lungo e viene in contatto anche gli
organi contenuti nel torace. Le paralisi ricorrenziali possono essere provocate da:
-
traumi accidentali sul ricorrente
compressione ed allo stiramento del ricorrente: si può verificare a causa di un aneurisma
dell’aorta, pericardite, dilatazione dell’atrio si sx, adenopatia tracheo bronchiale.
TUMORI LARINGEI
Lo studio delle neoplasie maligne della laringee non può essere disgiunto da quello delle
neoplasie che nascono dall’ipofaringe. Infatti un tumore laringeo, così come un tumore
ipofaringeo, nel suo sviluppo ne nella sua diffusione, può superare i limiti anatomici dell’organo
in cui e sorto per invadere strutture anatomiche circostanti, che nel primo caso saranno
rappresentate dall’ipofaringe e nel secondo caso dalla laringe. La maggior parte delle neoplasie
maligne della laringe è rappresentata da carcinomi. Quando si parla quindi di cancro della
laringe si fa riferimento pressochè esclusivo ai tumori derivati dall’epitelio di rivestimento. Il
cancro della laringe colpisce elettivamente il sesso maschile, in un’età compresa tra i 40-60
anni. Tra le cause predisponenti ricordiamo in primo luogo il fumo di sigaretta. Ogni processo
flogistico cronico assume al riguardo un ruolo molto significativo.
Le caratteristiche istopatologiche sono di solito quelle del carcinoma ad epitelio pavimentoso
corneificante. La neoplasia può presentare carattere vegetante con aspetto a cavolfiore
facilmente sanguinante, o infiltrativo.
La diffusione metastatica loco-regionale avviene soprattutto per via linfatica, le metastasi
per via ematica in altri organi e apparati sono più rare e tardive.
La sintomatologia è in rapporto inizialmente con la sua sede d’insorgenza e successivamente
con il suo accrescimento e con le modalità di diffusione. Di solito la sintomatologia iniziale è
costituita dalla disfonia e dalla disfagia. La dispnea è sintomo che interviene in un secondo
tempo. La disfonia, che ha carattere peggiorativo e che è legato all’ostacolo creato dal tumore
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alla vibrazione di uno o entrambe le corde vocali, si traduce, nell’emissione di una voce a
carattere legnoso duro. La disfagia si ha in seguito per il verificarsi di fatti ulcerativi,
dolorosa e si associa ad otologia. Essa rappresenta il sintomo iniziale in tutti i casi che
insorgono in zone laringee toccate dal cibo nella sua progressione verso l’esofago. la diagnosi è
basata sul riscontro di una neoformazione vegetante. Un prelievo bioptico consentirà di
differenziare il cancro da altre manifestazioni laringee a carattere produttivo.
La terapia del cancro della laringe è essenzialmente chirurgica, ci sono vari intereventi:
- laringectomie parziali
- laringectomia totale
TRACHEOTOMIA
Lo sviluppo del cancro laringeo con conseguente ostruzione delle vie respiratorie pone spesso
l’indicazione per una terapia d’urgenza tramite tracheotomia. Questo consiste nel praticare
nella parete anteriore di questo organo una piccolo finestra che consenta il passaggio dell’ria.
Vari
-
tipi di tracheotomia:
tracheotomia sopra-istmica
tracheotomia sotto-istmica
tracheotomia trans-istmica
tracheotomia inter-crico-tiroidea (incasi d’urgenza)
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