CAMERA ARBITRALE E DI CONCILIAZIONE DI GROSSETO (nome

CAMERA ARBITRALE E DI CONCILIAZIONE DI GROSSETO
DOMANDA UNILATERALE DI AVVIO DELLA PROCEDURA CONCILIATIVA
PARTE CHE PROMUOVE L’ATTIVAZIONE
____________________________________________________ (nome o ragione sociale)
____________________________________________________ (Sede)
____________________________________________________ (telefono e fax)
____________________________________________________ (codice fiscale e partita IVA)
EVENTUALE RAPPRESENTANTE O CONSULENTE DELL’IMPRESA CHE PROMUOVE LA PROCEDURA:
(Allegare eventuale mandato a conciliare)
____________________________________________________ (cognome e nome)
____________________________________________________ (via, città, provincia e c.a.p.)
____________________________________________________ (telefono e fax)
____________________________________________________ (codice fiscale e partita IVA)
PARTE CHE RICEVE LA DOMANDA DI CONCILIAZIONE
____________________________________________________ (nome o ragione sociale)
____________________________________________________ (Sede)
____________________________________________________ (telefono e fax)
____________________________________________________ (codice fiscale e partita IVA)
ESPOSIZIONE DEI FATTI
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SPECIFICAZIONE DELLE RICHIESTE
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MANDATO ED ACCETTAZIONE
Premesso che è sorta controversia con la parte sopra indicata, con la sottoscrizione del presente atto accetto la procedura
conciliativa promossa dallo Servizio di Conciliazione della C.C.I.A.A. di Grosseto ed, al contempo, conferisco mandato
irrevocabile al presidente della Camera Arbitrale e di Conciliazione affinché proceda alla nomina dell’unico
conciliatore che condurrà il tentativo di conciliazione. Dichiaro altresì di accettare il Regolamento che disciplina la
procedura, i costi del tentativo di conciliazione espressi nel Tariffario ed i Principi di Comportamento del Conciliatore.
Grosseto _________________
Firma _______________________
Firma eventuale del difensore _________________________
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Il
sottoscritto…………………………………………………………………………………………………………residente/domiciliato
in……………………………………………………………………………………………….via………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..nel trasmettere i propri dati alla Camera di
commercio di Grosseto, esprime il consenso affinché i propri dati personali possano essere trattati dalla stessa limitatamente a quanto
necessario per la presente procedura. Il /la sottoscritto/a si dichiara inoltre, all’atto del conferimento dei dati, debitamente informato di
quanto previsto all’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, ivi compresi i diritti che gli derivano ai sensi dell’art. 7 dello stesso decreto legislativo in
relazione al trattamento dei dati, al quale espressamente acconsente, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed
affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati.
Grosseto ______________________
Firma _________________________
ALLEGATI: Corrispettivo di Euro ........................................... e Diritti di Segreteria di Euro
.................................................
[ ] a mezzo c/c postale n° 11165586 intestato C.C.I.A.A. - Grosseto;
[ ] a mezzo bonifico bancario su Istituto cassiere Banca Monte dei Paschi di Siena - Sede Grosseto
su c/c n° 3704547 - ABI 01030 - CAB 14300
Altro ___________________________________________________________________
ARBITRATO
Nel caso di fallimento del tentativo di conciliazione, convengo di deferire la controversia oggetto del tentativo di
conciliazione medesimo alla decisione di un arbitro unico/collegiale*, in conformità al Regolamento Arbitrale della
Camera Arbitrale di Grosseto, che dichiaro di conoscere ed accettare interamente. L'arbitro procederà in via
rituale/irrituale* e secondo diritto/equità*.
* Cancellare la parte che non interessa
Grosseto __________________
Firma _______________________