Modulo di iscrizione

Modulo di iscrizione
(stampare e compilare)
eventuale convenzione ________________
Il sottoscritto
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cognome
nome
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nato a
in data
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residente in via
n.
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cap
località
prov.
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codice fiscale
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telefono fisso/celullare
e-mail [scrivere in stampatello]
versa la quota associativa di € 25,00 per l’anno sociale 2016/2017 di UPBeduca. Tale quota dà diritto ad agevolazioni d’acquisto, omaggi e assicurazioni. Non può essere in alcun caso restituita.
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data
firma
In qualità di socio chiede di essere ammesso a frequentare i seguenti corsi:
cod.
titolo del corso
contributo €
Per tali corsi versa il contributo richiesto/scontato di € ______________ e accetta senza riserve lo
Statuto dell’Associazione e le disposizioni riportate nella Guida.
Autorizza UPBeduca ad archiviare i suddetti dati personali per esclusivo uso amministrativo interno
ai sensi della legge 675/1996 e del DL 196/2003: i dati saranno trattati per fini gestionali ed elaborazioni statistiche e per le comunicazioni riguardanti l’attività associativa.
L’allievo dichiara di essere stato informato della presenza, nelle apposite bacheche, del “piano di
evacuazione antincendio” e si impegna a prendere atto del contenuto.
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data
firma
pagamento tramite
bancomat carta di credito contanti assegno