NUMERO DUE 2013

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NUMERO DUE 2013

ECO
EDIZIONI TAMAGORÀ
Ergonomia e Comunicazione in Odontoiatria
“In sala
segreterie”
Grazie di
ospitarmi!
T. 335 5872498
NUMERO DUE 2013
INVITATION TO SOFIA
Sofia, the capital and largest city
of Bulgaria, is located at the
foot of Mount Vitosha in the
western part of the country. It is
the 15th largest city in the European Union with a population of
around 1.3 million of inhabitants.
Sofia has a long and rich history. The area was
Inhabited since prehistoric times but first settlement were dated near the 7th century BC, when
Thracians established their city around a mineral
spring, which exists to the present day. Celtic tribe
of the Serdi inhabited the region since the 1st century BC. During the Roman Empire Government
Serdica was the local capital.
During the Middle Ages, it was one of the major
commercial centres of the Bulgarian State, along
with Tarnovo.
Sofia's population remained small until 1879, when
it was declared capital of the Principality of Bulgaria after the Liberation from Ottoman jug.
Today many of the major universities, cultural institutions, and businesses of Bulgaria are concentrated in Sofia. The city is easily accessed by all
parts of Europe and has a well organized community transportation system, nice hotels and SPA,
delicious food and cultural events.
Temperature in mid May is between 18-22 C.
The gardens and parks are in blossom.
Come and enjoy with us your participation in the
ESDE Annual Meeting 2013!
WELCOME IN SOFIA
It is my great pleasure to invite
you to this year’s special 25th Annual Meeting of the European Society of Dental Ergonomics in the
Bulgarian capital Sofia.
Based on feedback from former Annual Meetings, particularly as result of questioning our members, we developed a challenging
format to meet the desires from dental practitioners as well as ergonomic specialists.
This format will guarantee you a pleasant but
fruitful time, satisfaction, motivation and a big
challenge for future work for the faith of your patients but for your team particularly.
in cooperation with the
Bulgarian Research Group
of
Dental Ergonomics
I am sure that you will remember a congress to
your benefit, that your special interest will be rewarded by valuable results.
Prof.Dr.drs.drs. Jerome Rotgans
President of ESDE
EUROPEAN SOCIETY OF DENTAL ERGONOMICS
Scientific Committee
Prof. Dr. Mieke De Bruyne ♦ Belgium
Dr. Werner Betz ♦ Germany**
drs. Rolf de Ruijter ♦ The Netherlands
Prof. Dr. Lydia Katrova ♦ Bulgaria
For the local organizing Committee:
BULGARIAN RESEARCH GROUP OF DENTAL ERGONOMICS
Prof. Dr. Lydia Katrova, DDM, MPH, PhD
http://bulergodent.eu
INTER EXPO CENTER - IEC
17-18 May 2013
SOFIA
BULGARIA
COPING THE CHALLENCE OF FUTURE DENTISTRY
Dental Ergonomics will help you
25th ESDE ANNUAL MEETING 2013
COPING THE CHALENGE OF FUTURE DENTISTRY - Dental Ergonomics will help you !
Thursday, 16 May 2013
Saturday, 18 May 2013
18:30
09:00 - 10:30 SESSION 3 - continued
09:00 - 09:45 How to design a dental practice ergonomically
Get-together Party and Registration
ín Hotel Hilton Sofia
Friday, 17 May 2013
08:00
09:00
Registration desk open
Opening Ceremony & Introduction
09:15 - 10:15 SESSION 1
CHALLENGE OF THE FUTURE
09:15 - 10:00 Digital Developments in dentistry
Joerd van der Meer - Groningen/NL
10:00 - 10:45 Human and machine, human and
cooperation, human and health
Raul Kulcsar - Timisoara/RO (requested)
10:45- 11:15 Break and Poster Visit
11:15 - 13:30 SESSION 2
CHALLENGE OF THE DENTIST
11:15 - 12:00 Pain in dentistry- is that a must?
Why and what to do about it.
Allan Toomingas - Stockholm/SE
Frank Wirtz - Frankfurt am Main/DE
09:45 - 10:45 Interactive design of all elements in the
treatment room based on Posture, Perfection and Performance
Herluf Skovgaard - Randers/DK
10:45 - 11:15 Break and Poster Visit
11:15 - 11:30 Head and neck support - good for patients, bad for dentists?
Heinz-M. Günther - Stegaurach/DE
11:30- 12:45 SESSION 4
COPING WITH FUTURE DENTISTRY
11:30 - 12:15 Practice philosophy, objectives, development, future vision, changing
Jan Lelie - The Hague/NL
12:15 - 12:45 Challenges and opportunities for Bulgarian dentists
Lydia Katrova - Sofia/BG
12:00 - 12:45 What to do with your body in dynamic and static situation, but how
dynamic can dentistry be?
12:45 - 13:15 SESSION 5
SPECIAL TOPIC
12:45 - 13:15 Aging, its effects on daily working-life
12:45 - 13:30 Behavioural aspect of learning an
optimal way of working in dentistry
13:15
Agneta L. Andersson - Göteborg/SE
Bernhard Kausch - Ludwigsburg/DE
Closing Ceremony and lunch
Saturday, 18 May 2013
POSTCONGRESS COURSES
to book and to pay on-site: 30 Euro
14:00 - 14:30 Video with the application of ergonomic principles for a sitting posture
in dentistry, used for training of staff
and students in the dental school of
Groningen/The Netherlands (CD included)
14:30 - 15:00 Lecture: How to adapt to a healthy
working position?
15:00 - 17:00 Hands-on introduction into a selflearning programme of an ergonomic
way of patient treatment (in successive
small groups 6 persons each à 30 min)
POSTCONGRESS TOURS - SUGGESTIONS
www.getyourguide.de/_Sofia
http://en.wikipedia.org/wiki/
Tourist_attractions_in_Sofia
http://www.worldtravelguide.net/sofia/things-to-see
Kitty Jacobs - Amsterdam/NL
13:30 - 15:00 Lunch
15:00 - 17:00 SESSION 3
CHALLENGE OF THE MACHINE
15:00 - 16:30 Special contributions about innovations by A-dec, Diplomat, Morita,
Sirona
16:30 - 17:00 Panel discussion
17:15 - 18:30 General Assembly
20:00
Festive Dinner
ECO
Congress location: Inter Expo Center Sofia (www.iec.bg/en)
2-Days Congress Fee*
non-members
early bird 200 €
later
250 €
*)
**)
***)
members
early bird 175 €
later
200 €
assistants/nurses**
early bird 75 €
later
100 €
students***
early bird 50 €
later
75 €
exclusive the festive dinner on Friday evening (one day’s fee: 50%)
dental assistants, dental nurses, physiotherapists, etc.: identification from employer needed
students: identification from university/faculty needed
Dinner on Friday 60 €
Early Bird deadline: 29 April - Registration on-line via www.esde.org
Attention: This program is still under consideration - changes occur without notice but on www.esde.org available.
ECO
EDIZIONI TAMAGORÀ
Ergonomia e Comunicazione
in Odontoiatria
“In sala
segreterie”
Grazie di
ospitarmi!
T. 335 5872498
NUMERO DUE 2013
Qualche collega ha chiesto da dove deriva il termine
“TAMAGORA’:
ecco la spiegazione riguardante sia
il prefisso TAMA’ sia il suffisso “AGORA”.
Casa Editrice
EDIZIONI TAMAGORÀ
Edizioni Tamagorà
via Unione, 2
20122 - Milano
Fondatore:
Carlo Guastamacchia Tamà
Direttore :
Redattore:
Percezione Immagine:
Ina Guastamacchia
Consulente Informatico:
Tiziano Covelli
Progetto Grafico:
Paolo Dell’Orto
Impaginazione Elettronica:
Tamà
Contatti:
Tel. 02 8646 1219
Cell. 335 5872 498
LETTERE AL DIRETTORE (LAD):
[email protected]
3
EDIZIONI TAMAGORÀ
ECO
6
8/9
Spiegazione della copertina
L’immagine di una delle prime foto digitali del
Maestro Ryszard Horovitz.
7
Editoriale nr. Due
Post-Editoriale
“La libera professione è moribonda o è già morta?”
Introduzione di Tamà
al capitolo delle “Meraviglie”
in odontoiatria
Rain Drops, Taken with a special digitacamera.
The photos were taken just after a shower of rain.
“È del Poeta
il fin la
meraviglia”
Giovan Battista Marino
4
11/15
ECO
10
Giovan Battista Marino è stato un poeta e
scrittore italiano. È considerato il massimo
rappresentante della poesia barocca in Italia,
identificata, dal suo nome, anche come
marinismo. Wikipedia
“Meraviglie”
dal Chicago Midwinter
Meeting 2013
16/21
La protesi moderna parte
da una digitalizzazione
dell’impronta
Francesco Ferrini
22/27
Meraviglie
tecnologiche in
odontoiatria: 3 storie
emblematiche
Ing. Riccardo Laziosi
28/31
Una meraviglia ortodontica?
Lo scanner intraorale
Luis Huanca Ghislanzoni
32/33
Comunicazione Scientifica o Favolistica?
Fabio Tosolin
Le future “meraviglie”
in implantologia
Stefano Zandonella Necca
Michele Manacorda
5
43/54
ECO
34/42
Le meraviglie
dell’odontotecnica:
tradizionali o
innovative?
Guido Garotti
55/60
61/75
Test genetici e microbiologici
parodontopatia: servono?
La progettazione dello studio
odontoiatrico
Arch. Cristina Poli e
Francesco Guastamacchia
76
77/91
Concetto di studio moderno con uno sguardo al futuro
Istruzioni per l’uso
(della vita...)
Collegio dei Docenti 20 aprile in Roma
La presentazione powerpoint è il fedele ed integrale documento
usato nella conferenza tenuta da Carlo Guastamacchia al Collegio dei
Docenti del 20 aprile in Roma.
Congresso Nazionale
del Collegio dei Docent
Roma Sab 20 Aprile 201
“Aspetti
6
COMUNICATIVI
ECO
nella in
professione
odontoiatr
Ergonomia e Comunicazione
Odontoiatria
Carlo Guastamacchia
Spiegazione della copertina
Nella copertina si vede
l’immagine di una delle
prime foto digitali del Maestro Ryszard Horovitz,
che mostra lo stupore del
bambino, affascinato da
tutte le novità che scopre
esservi nel mondo.
La metafora è facile: ogni
odontoiatra rimane, praticamente per tutta la vita
professionale, affascinato
da quanto gli viene proposto come sorpresa innovativa e, sovente, risolutiva
per un suo problema.
Poco importa, come accade per il bambino, futuro
uomo, che (quasi) ogni
giorno vede immiserirsi lo
splendore di quanto lo ha
abbagliato: poco importa.
Anche il dentista, nei congressi, nelle presentazioni
ufficiali, oggi on line e nei
webinars, vedrà continuamente cose nuove che lo
incanteranno: sempre cadrà in questa trappola del
“divieto di sosta”, che, alla
fin fine, affrontata con maturità critica, costituirà pur
sempre il segreto della bellezza di un’affascinante e
sempre nuova professione.
7
ECO
Editoriale nr. DUE
Le nuove “Meraviglie” dell’odontoiatria
La “filosofia” di ECO 2 è tutta impostata
sulla “meraviglia” di una professione che, senza tregua, ininterrottamente, propone novità
entusiasmanti. Tuttavia è indispensabile essere
accorti e cauti, perché moltissime di queste novità, proposte dal mercato (e pure dall’EBD) si
rivelano poi, all’esecuzione del singolo professionista, come molto difficili da utilizzare nella routine quotidiana. Come ciò non bastasse,
molte innovazioni sono rappresentate da strumenti o metodi operativi assai costosi, la cui
gestione pratica deve passare attraverso un periodo di addestramento (nostro e del personale
collaborante) che è faticoso, time-consuming e,
sovente, culminante in veri e propri “rigetti” assai penalizzanti, in termini di tempo, denaro e
delusioni applicative.
A questo riguardo va sottolineato il fatto che
la “ricerca clinico-chirurgica” merito e vanto
giustificato delle sedi Universitarie, raramente è
accompagnata dalla “ricerca operativa”, che più
correttamene si può definire ricerca “ergonomica”. Infatti, quante volte ci siamo trovati davanti a strumenti e materiali che, ottimi in ambito
laboratoristico e/o clinico accademico, si rivelavano poi molto difficili da gestire in chiave
clinico-operativa di tipo professionale.
In pratica: nel corso degli anni ogni odontoiatra e ogni igienista si sono visti presentare,
da congressi, da articoli su riviste, da venditori “informati”, alcune novità certificate come
“meraviglie” del futuro, talora vere “fughe in
avanti”; non importa se si trattava di strumen-
ti, valutazioni interpretative o procedure operative. Purtroppo è anche accaduto che poi, con
il passare del tempo, alcune (molte/troppe?) di
queste meraviglie si siano rivelate poco “meravigliose” e molto deludenti, con il rammarico,
ahimè tardivo, di spese non recuperabili e, spesso, di tempo perduto negli investimenti relativi
ad addestramento e “prova sul campo”.
Ciononostante il bello della nostra professione rimane sempre questa perpetua disponibilità
(obbligo?) alla innovazione, che non ci permette
mai di definirci “arrivati”. Sempre torniamo ad
affascinarci alla presentazione di qualche nuova “meraviglia”, anche a costo di ritentare, per
l’ennesima volta, un percorso il cui esito conosceremo solo… a spese nostre. Nel campo strettamente strumentale-tecnologico il continuo
incalzare dell’obsolescenza ha poi reso quasi
drammatico questa corsa ad inseguimento, che,
allo stesso tempo, affascina ed affatica in modo
a volte pericoloso.
Bene: in questo ECO 2 ho voluto consultare
colleghi ed amici specificamente versati nello
scouting di promettenti (sicure?) “meraviglie”
che, nella rispettiva disciplina, potevano essere
citate e proposte alla professione. Nei capitoli
successivi leggerete, pertanto, quello che ci si
potrà ragionevolmente attendere nei prossimi
anni relativamente ad alcune nostre problematiche quotidiane.
8
ECO
Post-Editoriale
(una voce dal passato)
“La libera professione è moribonda
o è già morta?”
Questa a sinistra è la mia faccia
di 40 anni fa. Naturalmente la
mia faccia è cambiata, (vedi foto a
fianco) ma è molto triste constatare
come, nel frattempo, i nostri problemi professionali siano rimasti quelli
di allora.
La domanda terrificante è questa:
fra quarant’anni saremo (saranno...)
ancora allo stesso punto... o ache
peggio?
Questo scrivevo nel febbraio 1970: c’è
qualcosa di nuovo?
Carlo Guastamacchia
“Contro lo Spirito del tempo non è lecito
scherzare: esso è una religione a carattere assolutamente irrazionale, pur avendo l’ingrata proprietà di volersi affermare quale criterio assoluto di verità e pretendendo di avere per sè tutta la
razionalità” (Jung).
9
Queste parole sembrano fatte apposta per
commentare la diffusa opinione che va serpeggiando in vasti strati delle alte gerarchie politiche e politico-scientifiche: che, cioè, la libera
professione, nella nostra specialità, sia moribonda, o addirittura già morta, e che tutti gli sforzi
debbano essere fatti, qualora abbia ancora un pò
di respiro, per affossarla definitivamente. Ciò in
ECO
nome di una ovvia alternativa, la stomatologia
socializzata, che avrebbe l’incommensurabile
vantaggio di trasformare tutti i dentisti in stipendiati e di trasferire tutti gli studi stomatologici nell’ampio ed amorevole seno delle unità
sanitarie locali (OGGI ASL).
Per dimostrare l’utilità e l’ineluttabilità di
questo TREND socializzante si citano i seguenti motivi:
1) La soppressione della libera professione è
l’unico mezzo per ridurre i costi delle prestazioni odontoiatriche: il profitto del libero
professionista andrebbe a prò della comunità (Falso: il profitto del L.P. è la contropartita di quanto egli dà alla comunità; il profitto
del L.P. è uno degli elementi incentivanti
e gratificanti per la sua attività sempre da
perfezionare. I costi non si possono com-
primere eliminando il profitto del L.P., ma
insegnandogli a razionalizzare la sua professione-impresa: finché non si sarà studiato
alla perfezione questo monomero operativo
efficiente e produttivistico è inutile creare
carrozzoni disorganizzati che ripetono macroscopicamente gli errori dei singoli studi
disorganizzati).
razione della stomatologia sociale la diffusione
al 100% degli italiani di una serie di prestazioni
gratuite in chiave profilattico - preventiva (fluoro profilassi, educazione dentale, igiene dentale,
dietetica dentale, check-up annuale etc.).
2) La soppressione della L.P. permette una
più ampia distribuzione della salute stomatologica: si possono curare più persone in
meno tempo. (Falso: il mezzo migliore per
aumentare efficienza e produttività è l’appuntamento lungo pianificato, tecnica assolutamente sconosciuta nella stomatologia
sociale e per la quale necessita l’impostazione d’una tale organizzazione strumentale e
di personale ausiliario di considerarla pura
utopia nella stomatologia sociale).
Da parte di tutti i leaders, sia politici che
scientifico-politici, la eliminazione della L.P.
otterrebbe il duplice scopo di dimostrare demagogicamente un forte interessamento alla salute
pubblica e di creare così un enorme centro di
potere, per schiavizzare, come salariati, tutti i
futuri stomatologici -prestatori d’opera.
3) La stomatologia sociale permette l’effettuazione di una terapia qualitativamente più
elevata (Falso: la eliminazione della L.P. in
molti Paesi non ha elevato il livello medio
delle prestazioni odontoiatriche, stando a
quanto riferiscono i colleghi degli stessi paesi interessati).
Per riassumere: è nostro parere che la eliminazione della L.P. in chiave terapeutica sia
tecnicamente immotivata, mentre costruirebbe
un indispensabile banco di prova per la instau-
Infine, a scopo puramente informativo, riportiamo quelli che sono, secondo noi, i veri motivi
per cui si desidera eliminare la L.P.
Da parte di molti colleghi illusi si crede di
poter barattare con incosciente disinvoltura la
propria libertà (tecnico-umana) a favore di quegli specchietti per allodole che sono: pensione,
ferie pagate, minori responsabilità, più tempo
libero (?) per TV e Festival di Sanremo.
Diciamo a questi colleghi: attenzione!
La professione ha bisogno di tutti noi, e la Comunità anche, ma le scelte non facciamole in
funzione di rese senza condizioni: la libertà professionale, che non è arbitrio antisociale, ha un
prezzo ben più alto delle ferie pagate, della pensione a 60 anni (con reversibilità ai superstiti)
della scala mobile e della felicità garantita dallo
Stato.
10
ECO
Introduzione di
Tamà al capitolo
delle “Meraviglie”
in odontoiatria
Questo ECO 2, dedicato alle “meraviglie” in
odontoiatria, esige qualche spiegazione per il Lettore. È stato davvero piacevole ricevere, con sollecitudine ed abbondanza di materiale, quanto avevo
chiesto ad amici e colleghi. Si tratta di persone che
conosco da lunga data e che hanno tutte una caratteristica in comune. Lavorano “in trincea” dalla
mattina alla sera, da decenni e per molte ore alla
settimana, “time in chair” o nelle loro sedi.
Hanno seguito il mio consiglio-esortazione:
non voglio pubblicare articoli ingessati, che si ispirino alle (pur commendevoli) regole dell’EBD e
dell’impact factor.
Niente di tutto questo: volevo avere idee personali, anche emotivamente provocate da quanto
hanno quotidianamente occasione di avvertire nel
loro lavoro: idee che loro stessi, in prima persona,
desiderano (rischiano?) di tradurre in concrete operazioni di acquisto e di sperimentazione “in corpore
vili” (il loro!).
Troppe volte, infatti, quanto ci viene sciorinato
in termini di studi astratti e “sperimentali”, viene effettuato su una scala non personale, il che significa
che il successivo suggerimento di adozione è privo
di qualsiasi responsabilità diretta... anche economica.
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Un ulteriore chiarimento al lettore: la responsabilità di quanto scritto è unicamente dello scrivente:
ECO
io non sono il “Direttore Scientifico” di ECO, ma
solo un umile (si fa per dire) raccoglitore di quanto
gli amici hanno voluto esporre ad altri amici.
È chiaro che questo modo di procedere non è
quello classico di una rivista “scientifica” intesa in
modo tradizionale, ma ciò è scontato, laddove si abbia solo la pretesa, come ha ECO, di far scambiare
opinioni personali, tra persone cha fanno ogni giorno il loro lavoro pratico.
In sostanza: qui il “principio di autorità” torna ad
essere rappresentato dalla fiducia che abbiamo direttamente nel collega-amico: se poi, questa persona è un Premio Nobel, tanto meglio, ma ricordiamo
che spesso i lavori “Premio Nobel” non mantengono sempre, negli anni, le promesse “meravigliose”
che la nostra professione esigerebbe.
Come potete vedere alcuni elaborati sono scritti
addirittura in modo confidenziale, così come è nata
la richiesta e la preghiera di “dirci la loro opinione”.
Tutto questo anche nel tentativo di alleggerire
tematiche spesso molto, troppo solenni, laddove il
nostro, consueto scambio di opinioni non ha certo
(e non deve avere) l’aria impaludata di talune eccessivamente astratte atmosfere.
Grazie, dunque, ai colleghi ed amici che hanno voluto rispettare questo stile informale (talora
ripetendo le stesse immagini !) e grazie ai Lettori
che vorranno gratificarci della loro comprensione.
“Meraviglie”
dal Chicago
Midwinter
Meeting 2013
Davis Cussotto a destra
nella foto al Chicago
Midwinter Meeting 2013.
Articolo (rielaborato)
pubblicato in origine su:
www.ildentale.it
twitter@daviscussotto
Ho assistito al seminario di John Flucke
DDS, libero professionista del Missouri.
Esperto nell’utilizzo delle nuove tecnologie,
pubblica un interessante blog in cui recensisce apparecchiature, dispositivi, materiali
non solo nel campo dentale (http://dentaltechnologyblog.blogspot.com/).
“Tutti si aspettano da me”, esordisce
John, “consigli sugli acquisti”, ma prima di
acquistare un nuovo dispositivo tecnologico dobbiamo chiederci se è uno strumento
di lavoro o un giocattolo. Nel secondo caso
saremo disposti ad acquistarlo ad ogni costo, non importa che si tratti dell’ultimo
12
ECO
smartphone, di un laser a Erbio o di una
Harley Davidson. Sui giocattoli non si possono dare consigli, ma solo ricordare che
se si acquista uno strumento di lavoro, il
prezzo e il brand non sono l’unico elemento
decisionale. Gli amministratori ci ricordano
di valutare il ROI (Return On Investment).
È importante valutare il training offerto
al personale, l’installazione, l’assistenza
postvendita. Dobbiamo evitare che gli scanner intraorali, laser e microscopi, diventino degli oggetti di arredamento difficili da
spolverare.
La rassegna di nuove tecnologie di John
è iniziata con lo Spectra Caries Detector,
un rivelatore di carie costituito da una luce
LED che proietta il suo raggio sul dente sospetto; il raggio riflesso viene ripreso da un
CCD, che ne analizza la fluorescenza con
un software che genera sul monitor una scala di colori a cui corrispondono lesioni ingravescenti.
Vengono poi presentati altri prodotti.
SonicFill, della Kavo, è un sistema pneumatico di iniezione del composito nella cavità cariosa, che rende più rapida e resistente
l’otturazione. Ceramir Crown & Bridge è
un cemento per le cementazioni metallo ceramiche e per disilicati; è a base di allumina,
fornito in capsule, facile da gestire, versatile. Il manipolo elettrico ad alta velocita della
Kavo, va apprezzato poiché è il meno rumoroso in commercio e, quindi, il più tutelante
per la salute auditiva degli operatori. Guru 5
è un nuovo software di educazione, ricco di
nuove immagini: appartiene alla categoria
di strumenti importanti, perché la vista (immagini) è sempre il canale con cui apprendiamo e memorizziamo più facilmente .
13
Ho poi seguito la presentazione riguardante la gestione dei pazienti difficili e
non collaboranti.
Si è trattato di una piacevole conversa-
ECO
zione con Theodore Passineau, avvocato e
Senior Clinical Risk Management Consultant presso Medical Protective. L’avvocato
Passineau é un consulente di Medical Protective che, secondo wikipedia, é la compagnia assicurativa leader in USA nel gestire
RC professionale di medici e dentisti; fondata nel 1899 ha raccolto premi per 700 milioni di $ nel 2005, ha una rete di agenti in
tutti gli USA e sede a Fort Wayne Indiana.
Utilissimi alcuni suoi consigli, riguardanti vari tipi di pazienti, come vado a descrivere: non tutti i pazienti non collaborativi sono
difficili, ad esempio. Più frequentemente
sono non collaborativi i bambini, gli anziani, i diversamente abili, pur non essendo per
sé pazienti difficili.
Sono invece Pazienti difficili coloro che
impediscono la formazione del rapporto
fiducia medico/paziente, in modo, addirittura, da influenzare negativamente il team,
creando talvolta tensioni all’interno dello
studio stesso. Costoro possono manifestare sospetti, piccole ostilità e sgarbatezze.
Possono sovra-utilizzare il sistema di cure,
possono obiettare sul prezzo, fino ad intraprendere un contenzioso giudiziario.
I pazienti non collaborativi possono lamentarsi del trattamento, e generare un “passa parola” negativo, saltare appuntamenti,
non pagare il conto. Possono essere pazienti difficili per situazioni famigliari difficili,
per fattori ambientali predisponenti. Anche
aspetti culturali, per pazienti provenienti da
Paesi diversi e non ancora amalgamati con
la cultura locale possono creare problemi,
per incomprensione linguistica, per scarsa
alfabetizzazione, per difficoltà finanziarie.
Altri fattori talvolta presenti nei non collaborativi/difficili possono essere disordini
psichici non riconosciuti, ansia, depressione, ipocondria, utilizzo di stupefacenti.
Un grave comportamento manipolativo è
quello di pazienti che manifestano rabbia,
ostilità, eccessivo silenzio, decisioni impulsive difficilmente decifrabili.
Difficili sono anche pazienti che riferiscono esperienze negative con molti altri
dentisti, con linguaggio eccessivamente
sboccato, oppure pazienti che riferiscono ripetitivamente una lamentela priva di significato clinico. Analogamente sono difficili
pazienti con queste caratteristiche:
• una lista scritta di svariate lamentele
• domande non realistiche
• atteggiamento seduttivo verso il terapeuta
Si devono anche tener presenti fattori legati al dentista, come stanchezza, comportamenti difensivi, linguaggi troppo tecnici,
eccessiva “perentorietà” nella proposizione
delle cure, poca preparazione a gestire i conflitti. Grave errore è anche quello di ascoltare poco, interrompendo spesso, persino,
la cura, per fare telefonate indipendenti dal
paziente in cura.
Suggerimenti per gestire alcune situazioni difficili.
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Anzitutto è sempre indispensabile un’anamnesi medica accurata, per inquadrare
pazienti con disordini psichici non riconosciuti. Utilissimo consultarsi con il medico
di famiglia e/o con uno specialista. Documentare il caso con una dettagliata cartella
clinica. Non cimentarsi mai nel curare il dolore cronico nello studio dentistico, perché
il dentista é uno specialista del dolore acuto. Raccogliere il consenso scritto alle cure,
negoziando poi le modalità di pagamento
delle cure, cercando di identificare precocemente il paziente difficile, e prepara il team
a riconoscere al telefono o alla reception gli
atteggiamenti sospetti. Ascoltare il paziente,
essendo sicuri che abbia capito le istruzioni.
ECO
Dare istruzioni scritte, con rischio di fallimento se non si seguono le istruzioni; non
abbandonare il paziente, lasciando un contatto per quando si va in ferie. Al termine
di un ciclo di cure seguire i risultati per un
periodo i tempo ragionevole, conservando
la documentazione clinica: se la gestione di
questo percorso é difficile non si deve sentire alcun obbligo di continuare a curarlo.
Raccomandazioni finali: prevenire (il
contenzioso) é meglio che curare (difendersi in giudizio), pertanto valutare con attenzione i costi/benefici delle nostre scelte.
Nuove tecnologie, una scelta necessità
Charles Blair, dentista e consulente, ha
pubblicato in occasione del CMM, questo
interessante articolo. Un tempo lo studio
odontoiatrico poteva avere successo anche
con delle aree di inefficienza e senza l’utilizzo del marketing e delle nuove tecnologie.
Oggi non più; non é più possibile ignorare
entrambi questi aspetti. L’inserimento di
nuove tecnologie deve avvenire partendo da
un Businnes Plan, per realizzare una perfetta integrazione e coordinazione delle varie
aree dello studio e realizzare l’obiettivo di
migliorare il servizio fornito e ridurre i costi.
Le tecnologie dalle quali oggi non possiamo prescindere sono:
n un software gestionale completo, che
interfaccia l’area clinica con quella amministrativa dello studio.
n Servizi elettronici. L’accesso ai pagamenti elettronici, la gestione dei sistemi
di remainder appuntamenti, i software
di educazione del paziente.
n Le impronte digitali. La tecnologia è ormai matura e accessibile a un costo di
12.000 $. Alcuni brand possono essere
associati a una milling maschine chairside per un sistema CAD CAM completo.
n Il CAD CAM completo: nonostante
il costo elevato della tecnologia ha un
buon ritorno di investimento (ROI) per
una produzione di 15/ 20 unità al mese.
Vanno considerati poi i buoni profitti
che si possono realizzare con la sameday-dentistry (SDS), soprattutto nei pazienti che necessitano risanamenti da
amalgama con la creazione di onlay.
n one Beam CT apre nuove strade per implantologia, chirurgia orale, endodonzia
e ortodonzia. Il costo elevato può però
avere un ritorno di investimento (ROI)
accettabile in uno studio multi professionale, in cui operino tutti questi specialisti.
n Ortopantomografo digitale ha oggi un
costo compatibile anche per lo studio
mondo professionale. Alcuni brand offrono la possibilità di implementazione
verso il CB CT, proteggendo l’investimento iniziale.
n La radiologia digitale, sia con il sensore
che con le piastre ai fosfori è oggi imprescindibile poiché aumenta l’accettazione del paziente.
n Le videocamere intraorali sono anch’esse essenziali per l’accettazione dei casi
e la documentazione medico legale.
n I rivelatori di carie accrescono l’efficienza dello studio e l’apprezzamento
del paziente.
n I kit per lo screening del carcinoma orale perseguono l’obiettivo della salute
totale per il paziente e accrescono l’immagine dello studio.
15
Tutte queste tecnologie devono possedere compatibilitá e integrazione reciproca
e con il software gestionale. L’assistenza
postvendita di questi dispositivi é fondamentale. L’ambiente in cui ci troviamo ad
operare sta cambiando, ma si aprono nuove
ECO
opportunitá. Lo studio dentistico come potrá continuare a mantenersi in buona salute
e crescere nel XXI secolo? Facendo i necessari investimenti per continuare ad essere
competitivo.
Cambiar le regole del gioco, con le 20 innovazioni per lo studio di successo.
Mark Hyman DDS, libero professionista
di Greensboro nella Carolaina del Nord, é
professore Associato presso la University
of North Carolina School of Dentistry, ci ha
dato queste 20 regole fondamentali.
n Armonia e motivazione del team dipendono dalla tua motivazione: sii positivo
e segui uno stile di vita corretto .
n Crea la figura del coordinatore del trattamento: é la tua igienista dentale, figura
cardine dello studio, adeguatamente addestrata. Essa Intercetta le patologie che
necessitano di trattamento. Il 50% dei
lavori protesici nascono dalla poltrona
dell’igienista.
n Usa le fotografie digitali. La videocamera intraorale va utilizzata ogni giorno, su
tutti i pazienti sia dall’igienista che dal
dottore. Migliorano la comunicazione e
coinvolgono il paziente nelle scelte terapeutiche, aumentando l’accettazione dei
casi.
n La presentazione dei casi clinici complessi va fatta con l’uso di immagini,
modelli della bocca, radiografie digitali;
dopo la presentazione a video, consegna
al paziente la documentazione stampata. Ricordare la forza delle immagini.
n La gestione del team. Nel lavoro di
gruppo la riunione del mattino é fondamentale per organizzare una serena
e produttiva giornata di lavoro. Un paio
di volte all’anno organizzare un party
con il personale, per ridere e smorzare
le tensioni accumulate.
n Gestione del paziente con ampio uso di
nuove tecnologie Cerec isolitesystems
(http://www.isolitesystems.com/), sorta di
apribocca associato ad un aspiratore,
occhiali protettivi per il paziente, cuffie
per diffondere la musica.
n Anestesia rapida e indolore. Usare la
OnSet mixin Pen (http://www.onpharma.com/productsON.html).
n Nello studio dentistico é importante la
prima impressione: accessibilità, pulizia, confort, eleganza. Nelle sale operatorie tecnologia avanzata: chairside, Rx
digitale, CEREC, manipoli elettrici ad
alta velocità, oggi piú silenziosi.
n L’igiene dentale é il cardine della prevenzione: promuovere l’igiene fidelizza
il paziente. Utilizzare le nuove tecnologie EMS.
n Utilizzare un software gestionale completo per cartella clinica, segreteria,
igiene, immagini e motivazione del paziente. Oggi i migliori operano in cloud
(Curve Dental).
n La diagnosi di carie va fatta con l’uso di
Diagnodent, soprattutto in prima visita:
inserire sul web la foto del Diagnodent,
spiegandone l’uso.
n Usare il Laser.
n Usare il credito al consumo.
n La radiologia digitale oggi é indispensabile, per le endorali; usare ortopantomografo digitale e Cone Beam.
n Implantologia guidata dalla nuova diagnotica radiologica: espande i casi di
utilizzo. Utilizzare sempre i provvisori
CEREC: puó aiutarti, ottimi provvisori
in 30 minuti.
n Proporre sempre sbiancamenti.
n Seguire corsi di formazione in management, marketing, coaching; per te e per
il tuo team, la cultura di impresa non fa
mai male. Ottime le lezioni di Cathy Jameson.
n L’odontoiatria estetica é una branca
importante: eccellenti i di silicati IPS
E-max.
n Ortodonzia tradizionale e Invisalign,
trattando tutte le patogie dell’ATM
n Per il nostro futuro, utilizzare gli strumenti del Web 2.0; i webinar e le TV via
web per dialogare con il paziente.
“È del Poeta
il fin la
meraviglia”
Giovan Battista Marino
Giovan Battista Marino è stato un poeta e scrittore italiano. È considerato
il massimo rappresentante della poesia barocca in Italia, identificata, dal
suo nome, anche come marinismo.
16
Wikipedia
ECO
La protesi moderna
parte da una
digitalizzazione
dell’impronta
Francesco Ferrini
[email protected]
“Università Vita Salute”
Dipartimento di Odontoiatria
“San Raffaele” Milano
Nel corso degli anni ogni professionista
si vede proporre dal mercato nuove tecnologia e nuove metodiche a dire poco “rivoluzionarie” spesso pero queste non si rivelano
tali ma risultano essere solo un investimento
sbagliato di non poco conto.
17
Alcune delle innovazioni più rilevanti di
questi ultimi tempi riguardano “la protesi” e
ECO
la protesi in odontoiatra significa creare un
restauro che ristabilisca la funzione e l’estetica dell’elemento trattato, con il minor
sacrificio possibile di struttura dentale sana;
conservando dunque l’elemento dentario
strutturalmente compromesso con l’ausilio
di tecniche e materiali che permettano un
approccio quanto più conservativo possibile
e con il minor disagio per il paziente.
Questo è un concetto alla base della moderna odontoiatria restaurativa.
Tutto ciò, fino ad ora, è stato reso possibile da una attenzione particolareggiata a tutte
le fasi della procedura: dalla preparazione
della cavità, e successiva presa dell’impronta tradizionale, fino alla realizzazione del
manufatto finito in laboratorio.
Al giorno d’oggi viene in nostro supporto
la tecnologia, che, capace di rendere minori
i passaggi e semplificando gli stessi, riduce
notevolmente la variabile ‘errore umano’.
Ciò è realizzabile attraverso l’ausilio di sistemi CAD-CAM (Design Computer-Assistito/Fabbricazione Computer-Assistita).
Sebbene le sistematiche digitali si propongano di sostituire nel breve termine le
impronte tradizionali, ulteriori studi sono
necessari per validarne i risultati clinici, che
allo stato attuale non si allontanano da quelli ottenuti attraverso la metodica classica.
Gli studi presenti in letteratura sottolineano infatti come queste sistematiche siano
equipollenti dal punto di vista della precisione di rilevazione dei dettagli. Inoltre non
esiste una differenza significativa tra i valori
ottenuti dall’analisi dei restauri prodotti con
la metodica tradizionale e quella digitale in
termini di precisione di adattamento interno
e gap marginale. I dubbi principali non riguardano di certo la precisione del manufatto ma le reale praticità del processo sia alla
poltrona che in laboratorio e le domande più
frequenti che ci poniamo sono se il paziente
preferisce veramente queste procedure e/o
se il processo di produzione sia realmente
fluido e conveniente.
18
Quindi quello che oggi possiamo vedere è davvero una MERAVIGLIA? Perchè
qualche dubbio permane, riguardo alle applicazioni nel futuro, riguardo al fatto che
questa metodica possa diventare una pratica
costantemente rutinaria e diffusa.
ECO
Tecnologia Cad/Cam
La tecnologia CAD CAM, comparsa
nella scienza odontoiatrica per la prima
volta negli anni ottanta, si è evoluta in due
direzioni: la prima, con l’applicazione alla
poltrona per ricostruzioni in un singolo appuntamento, utilizzando monoblocchi in
ceramica prefabbricati; la seconda, grazie a
sistemi CAD/CAM per centri di produzione
commerciali e laboratori odontotecnici, che
hanno permesso la notevole espansione del
range di materiali utilizzabili e delle tipologie di restauri producibili. Le tre fasi fondamentali che rappresentano la chiave del successo delle sistematiche CAD-CAM sono:
n acquisizione o scanning dati,
n CAD finalizzata al disegno del restauro e
n CAM finalizzata alla fabbricazione del
restauro.
Attualmente, con la procedura digitale,
è possibile realizzare un’ ampia gamma di
restauri di denti singoli tra cui inlay, onlay,
faccette e corone anatomiche.
I materiali utilizzabili sono: ossido di zirconio, ossido di alluminio, ceramica feldspatica/vetroceramica, disilicato di litio,
materiali sintetici, metalli nobili e metalli
non nobili.
La novità rivoluzionaria, che completa
e chiude l’anello del work flow digitale, è
avere un dispositivo che ci permetta di poter
catturare una registrazione accurata del visibile intraorale, senza il necessario ausilio
di un materiale deformabile e deteriorabile
nel breve tempo: si tratta, cioè, di un IMPRONTA DIGITALE, utile anche perchè
l’impronta tradizionale è ancora oggi considerata dal paziente una delle pratiche di
maggior fastidio.
Ad oggi esiste una varietà di sistematiche
di impronta digitali presenti in commercio,
difficilmente analizzabili nelle differenze
intercorrenti tra le stesse, sia per quanto concerne la metodica utilizzata che per le varie
opzioni terapeutiche offerte dai sistemi.
Una corretta analisi permetterà dunque
all’odontoiatra che si avvicina per la prima
volta al variegato mercato delle impronte digitali, di potersi orientare nel modo migliore
all’acquisto del macchinario più idoneo alle
sue esigenze cliniche.
I sistemi digitali in commercio possono
essere classificati in due categorie:
n sistemi di impressione digitale propriamente detti e
n sistemi CAD/CAM alla poltrona, definiti, dall’acronimo inglese, chairside.
Entrambe le sistematiche sono in grado
di effettuare un’accurata scansione dei tessuti intraorali, per mezzo di appositi scanner
o camere digitali. I dati rilevati all’interno
del cavo orale del paziente da parte dell’odontoiatra, vengono convertiti in un model-
lo 3D, quindi in un file digitale. Il passaggio
successivo, dopo la rilevazione dell’impronta, differenzia in prima analisi le varie
tipologie .
I sistemi digitali sono progettati per trasmettere elettronicamente i file dati al laboratorio odontotecnico per la fabbricazione
del restauro.
Una volta che il laboratorio avrà proceduto al download si potranno avere i modelli elaborati dal file stesso. Possono essere
utilizzate procedure convenzionali per la
creazione del manufatto finale, una volta
che il laboratorio abbia ricevuto il modello
processato.
In alternativa, il laboratorio odontotecnico può trasmettere i file-dati alla componente CAD, che provvederà alla progettazione
del restauro in ogni sua parte, basandosi
sulla precisa ed affidabile impronta digitale
3D acquisita dall’operatore. In questa fase
di progettazione possono essere apportate
modifiche dall’operatore al ‘manufatto digitale’, allo scopo di raggiungere la massima
precisione.
Digital Instruments of Impression Technologies?
19
Sistematiche maggiormente diffuse in commercio
ECO
Sistematiche in commercio
I sistemi di impronta digitale più conosciuti sono rappresentati da Lava tm Chairsaide Oral Scanner C.O.S(3M ESPE ), iTerotm system (Cadent) e 3Shape TRIOS®.
Le due sistematiche che invece permettono la realizzazione di manufatti chairside (‘alla poltrona’) sono rappresentati da
CEREC Acquisition Center (AC) (Sirona
Dental System) e E4D Dentist Tm System
(D4D Technologies). Queste sistematiche
definite con l’acronimo inglese Chairside
Cad-Cam System completano i tre step di
acquisizione dell’immagine, di progettazione, e di fresatura del manufatto nello studio
dentistico, permettendo la fabbricazione del
restauro finito, nel tempo di un unico appuntamento. Entrambe le sistematiche chairside Cad-Cam possiedono specifici software
che permettono la produzione di inlays per
elemento singolo in ceramica o composito,
onlays, veneers, corone parziali o complete
e ponti .
Dall’impronta al modello - confronto delle
fasi del processo.
È fuori dubbio che le fasi d’impronta
convenzionale sono piu numerose e che una
sistematica digitale riduce di molto le fasi,
semplificando il lavoro, soprattutto quelle di
disinfezione, mantenimento, immagazzinamento e ritiro.
Infine Cerec Connect system e E4D Sky
Network rappresentano le ultime evoluzioni tra i sistemi digitali, principalmente per
quanto concerne la fase di invio elettronico
del file scansione digitale e la fase di fresatura finale del manufatto, proposte rispettivamente da Sirona Dental system e E4D
Technologies.
Uno dei punti di forza su cui i produttori
di sistematiche digitali fanno leva è rappresentato dalla riduzione delle fasi operative
rispetto a quelle necessarie con le tradizionali tecniche da impronta.
Risulta dunque particolarmente interessante mettere a confronto le due sistematiche così da valutare quanto detto.
Particolari dei processi di acquisizione
Ma è la Lavorazione del modello nel laboratorio odontotecnico che trae i più grossi
vantaggi come si può vedere nello schema
seguente che li mette a confronto.
20
ECO
WORK FLOW DI LABORATORIO
WORK FLOW DIGITALE
1. Pulizia
2. Rifinire le impronte
3. Colare il gesso
4. Squadrare le arcate
5. Inserire i perni
6. Rifilare lo zoccolo
7. Realizzare i tagli seghettati
8. Scoprire i margini della preparazione
1. Ricevimento dei dati
2. Ordine del modello
3. Consegna del modello finito
Risulta evidente la necessità di un minor
numero di fasi cliniche a favore delle metodiche digitali, con un significativo minor
dispendio di forze umane e di tempo. Basti
pensare come l’utilizzo di reti wirless ai fini
della trasmissione dei dati tra studio dentistico e laboratorio, possa semplificare e nel
contempo ridurre i tempi di comunicazione
tra gli operatori, in particolare, in quelle situazioni cliniche complesse che prevedono
un continuo scambio di informazioni e opinioni, tese all’ottenimento del miglior risultato finale possibile. Si tratta, in sostanza, di
una determinante semplificazione ergonomica di Tempi&Movimenti.
In conclusione: le sistematiche da impronta digitale, insieme alla progettazione
e produzione computerizzata dei restauri,
rappresentano indiscutibilmente il presente
dell’odontoiatria e la prospettiva futura verso cui questa è indirizzata.
Dall’introduzione del primo scanner digitale intraorale, nel 1980, ad oggi, molteplici sono stati i progressi tecnologici che
gli ingegneri hanno apportato, al fine di rendere queste sistematiche sempre più precise
e maneggevoli.
Oggi siamo in grado di catturare immagini virtuali tridimensionali (3D) del visibile
intraorale, progettare il restauro più consono e mostrare un wax-up digitale al paziente
in un’unica seduta.
Partendo dal modello virtuale, i restauri
dentali possono essere fabbricati direttamente (CAD / CAM) alla poltrona (per quei
sistemi che offrono questa possibilità), oppure dai centri di produzione o dai laboratori odontotecnici, dopo l’invio telematico del
modello in un formato file specifico.
Come precedentemente detto sebbene queste sistematiche digitali si pongono
come obiettivo futuro quello di sostituire le
impronte tradizionali, sono necessari ulteriori studi atti a verificare la reale praticità
dell’innovazione meraviglia, che allo stato
attuale non si allontanano da quelli ottenuti
attraverso la metodica classica, e verificare
che ci siano dei benefici reali per il paziente.
21
ECO
Caratteristiche principali a confronto
Nella tabella seguente sono indicate le principali differenze tra le impronte digitali in commercio
Intraoral
Company
Tecnologia
Sorgente
Tipo di
Necessità di
Scanner
di lavoro
di luce
immagine, polverizzazione
velocità
acquisizione
Formato
output
Lava
3M ESPE
C.O.S
(US)
Stl
e
ULDC
Active
192 LEDs
Video
Wavefront
sampling
Si,
con bossido
di titanio
Itero
Cadent
Microscopia
Laser-
multiple
No
Stl
LDT (IL)
parallelo-
ottico
e
confocale
landlord
Cerec
Sirona
Triangolazione
LED
multiple
connect
Dental
attiva e AC
System
microscopia
Bluecamconfocale
si,
con bossido
di titanio
Stl
e
landlord
Cerec
Sirona
Triangolazione Videocamera video a colori
No
connect
Dental
attiva e AC
System
microscopia
Omnicamconfocale
Stl
Trios
3Shape
Ultrafast
LED
A7S (DK)
Optical
Sectioning™
E4D
D4D
Microscopia
Tecnologiesconfocale
3D
Progress
MHT S.P.A.
MHT Optic
Research AG
Multiple a colori,
3000 immagini
2d al secondo
No
Stl
multiple
No
-
Si, in taluni casi
-Stl
Laser
Microscopia
-
3 immagini
confocale
Kurth condottiero mercenario
con una passata esperienza alle
spalle come capitano di una
guarnigione di soldati, una
organizzazione militare di
mercenari. Kurth si dimostra
essere un testardo dal cuore di
pietra, ma giusto e implacabile.
22
ECO
Meraviglie
tecnologiche
in odontoiatria:
3 storie
emblematiche
La parte del leone l’hanno
fatta tutte le innovazioni che
direttamente o indirettamente fanno riferimento al mondo
digitale. Poiché sono appunto
[email protected]
15 anni che mi occupo di informatica e di strumentazione
medicale odontoiatrica digitale, in particolare di sistemi
di diagnostica per immagini,
posso dire di avere vissuto direttamente questa evoluzione e
di aver toccato con mano l’incredibile rapidità dei cambiaCome in ogni settore professionale anche
menti vedendo tecnologie che sembravano
in odontoiatria gli ultimi 15 anni sono stati
promettere tantissimo in realtà non riuscire
segnati da un’evoluzione tecnologica senza
ad affermarsi mai, altre che dopo un inizio
precedenti che ha rivoluzionato il modo di
entusiasmante hanno visto spegnersi prolavorare probabilmente più di quanto è sucgressivamente l’interesse degli utilizzatocesso in tutta la precedente storia di questa
ri sia potenziali che reali, altre ancora che
branca della medicina.
apparivano meno promettenti che sono poi
Ing. Riccardo Laziosi
23
ECO
riuscite ad affermarsi e ad esplodere. Il successo o l’insuccesso non è legato solamente
alla bontà di una tecnologia, ma ad una serie incredibile di fattori alcune volte anche
esterni, cioè indipendenti da chi la fornisce
e da chi la consuma, ma indotti dal mondo,
dai costumi sociali e dalla loro evoluzione.
Evoluzione che essendo rapidissima spesso
premia chi riesce ad usare bene conoscenza,
fantasia e intuizione per farsi una visione di
ciò che sarà, anticipando i tempi e guidando
il cambiamento anziché seguirlo e finire per
esserne travolto.
In questa ottica mi pare utile raccontare
tre storie con diversi orizzonti temporali,
ma tutte relative a tecnologie o dispositivi
che ritengo personalmente destinati ad un
impatto molto importante nell’attività quotidiana dell’odontoiatra e ad una diffusione
molto estesa, forse capillare. Quando parlo
di diversi orizzonti temporali intendo riferirmi ai tempi di nascita, diffusione e maturità.
24
La prima storia è quella relativa ai sistemi di radiologia digitale ai fosfori. Su questa
tecnologia io e i miei colleghi abbiamo personalmente scommesso sin dagli inizi ed è
stato di grande soddisfazione constatare nel
tempo di avere avuto ragione. Non era scontato pensare nella seconda metà degli anni
’90 che i fosfori avrebbero avuto la meglio
sui sensori radiologici, allora tanto in voga
e sicuramente superiori in termini di prestazioni assolute (maggior risoluzione, minor
dose radiogena richiesta, immediatezza).
Però è sempre stato chiaro il termine di paragone che avrebbe fatto emergere la scelta
vincente: la radiologia intraorale tradizionale. L’obiettivo vero, da sempre, è stato poterla effettivamente sostituire con una tecnica
digitale approfittando così sia degli enormi vantaggi della gestione informatica dei
dati, sia della fine di tutte le problematiche
di gestione dei film (camera oscura, liquidi
di sviluppo, smaltimento materiali pericolosi di scarto etc.). In questo senso, una vol-
ECO
ta garantiti requisiti minimi di qualità delle
immagini che devono naturalmente esserci,
ciò che pesa di più sono la completezza dei
formati, la semplicità d’uso e l’economia di
gestione. Fattori tutti garantiti dai sistemi ai
fosfori, spesso disattesi dai sensori: il numero ridotto di formati, l’ingombro e la difficoltà di posizionamento, il maggior disagio
del paziente, in poche parole il fatto che in
molte situazioni fosse impossibile sostituire
con essi la tecnica intraorale tradizionale ha
reso ai sensori impossibile porsi come alternativa vera.
Le lastre ai fosfori sono
disponibili in tutti i
formati intraorali
Lastra ai fosfori, sensore
e lastra tradizionale a
confronto: l’invasività dei
fosfori è persino inferiore
al film tradizionale ed è
compatibile con gli stessi
sistemi di centratura
Gli scanner di ultima
generazione sono molto
compatti, silenziosi e
rapidi, I modelli più evoluti
sono dotati di un piccolo
schermo che consente un
controllo più efficace e
la visualizzazione delle
anteprime, anche se la sua
risoluzione è troppo bassa
per scopi diagnostici.
Siamo ormai ai sistemi di 4° generazione
e la maturazione della tecnologia ai fosfori
(migliori prestazioni, ingombri e rumorosità minimi, abbassamento dei costi a livelli
accessibili a chiunque) rende oggi questi
sistemi qualcosa da cui nessun odontoiatra
dovrebbe prescindere. I sensori si pongono
come utile complemento in circostanze specifiche. Naturalmente una maggior penetrazione non potrà che portare benefiche ricadute in termini economici e quindi ulteriore
diffusione.
Anche se i vantaggi economico/gestionali la fanno da padrone nel decretare il successo e la forza di questa tecnologia, non
va dimenticato che una grande latitudine di
esposizione e una sensibilità paragonabile a
quelle dei film veloci, nonché l’eliminazione di tutte le variabili poco controllabili del
processo tradizionale (temperatura e conservazione liquidi di sviluppo, pulizia macchinari, sovra/sotto esposizioni, etc.) rendono
i risultati molto più costanti e riproducibili.
25
A chi poi usa il dato di risoluzione inferiore per osteggiare questa tecnologia, va ricordato che ad oggi i migliori sistemi sono
in grado di produrre risultati con valori effettivi molto vicini ai 18/20 lpmm tipici di
film e sensori, in ogni caso tranquillamente sufficienti per tutti gli scopi diagnostici.
Basta ricordare che esistono studi disponibili in letteratura i quali mostrano che mediamente la risoluzione percepibile in un
film intraorale posto in un negativoscopio è
di 8 lpmm per un occhio normale, 11 lpmm
per uno particolarmente dotato ed allenato:
in sostanza questo è il vero valore di risoluzione che da sempre caratterizza il protocollo radiologico intraorale tradizionale
dello studio odontoiatrico (quindi ad esempio dire che 16 lpmm invece di 18/20 lpmm
costituiscono un limite diagnostico inaccettabile è quanto meno eccessivo).
La seconda storia riguarda la radiologia
ECO
tridimensionale in odontoiatria. Questa si
distingue dalla radiologia bidimensionale,
quella classica, per la ricchezza di informazione fornita e quindi per le possibilità diagnostiche enormemente maggiori.
Ciò che registra una lastra bidimensionale
in un certo punto è l’intensità del raggio che
colpisce quel punto. Essa sarà quella iniziale del raggio meno gli assorbimenti di tutte
le parti anatomiche attraversate: si conosce
l’assorbimento complessivo medio, ma nulla si può dire delle parti specifiche e dei loro
contributi. È la conoscenza anatomica del
medico e la sua esperienza che a partire da
questo dato trae conclusioni per una struttura anatomica che è tridimensionale, ma questo introduce inevitabilmente errori di valutazione, che a volte possono essere molto
importanti. Come risulta da diversi studi in
letteratura, con la radiologia bidimensionale 1 patologia su 3 non è diagnosticabile.
E si badi bene non per errore umano, ma per
mancanza oggettiva di evidenza. Quello che
il nuovo approccio consente è di caratterizzare radiologicamente il soggetto tridimensionale esplorato. In breve, anche se un po’
impropriamente, ciò si ottiene sottoponendo
ad un complesso algoritmo di elaborazione
un insieme di scatti bidimensionali del volume indagato presi da diverse direzioni.
Questo algoritmo di ricostruzione produrrà
come risultato la radio densità dei vari punti del volume (più precisamente di elementi
finiti sufficientemente piccoli, detti voxel,
in cui esso può essere immaginato suddiviso). Il medico poi, mediante un opportuno
software, è in grado di esplorare questo volume come meglio crede, ad esempio esaminandone in corrispondenza delle strutture
anatomiche di interesse una o più sezioni
dello spessore desiderato (il limite minimo
è imposto dalle dimensioni del voxel) che
daranno veramente un’informazione puntuale e reale.
Sebbene l’introduzione di tecniche e si-
stemi di radiologia tridimensionale in ambito chirurgico implantare risale ormai a
molti anni fa (il marchio Dentascan è stato
registrato alla fine degli anni ’80), la possibilità di utilizzare queste tecniche in tutti
gli ambiti dell’odontoiatria è invece molto
più recente, indicativamente appartiene alla
seconda metà del primo decennio di questo
secolo. Due sono i fattori che hanno reso
possibile questo: da un lato l’introduzione di
sistemi CBCT (Cone Beam Computed Tomography) a piccolo FOV (Field Of View)
che ha consentito di disporre di sistemi a
bassa dose, alta risoluzione e ingombro/costo contenuto, dall’altro la disponibilità di
personal computer con sufficiente potenza
di calcolo. Tutto ciò rende oggi questa tecnologia alla portata dello studio odontoiatrico anche medio/piccolo.
La tecnologia CBCT a piccolo FOV permette infatti di operare con dosi al paziente
estremamente ridotte e quindi in accordo
col principio di giustificazione anche per
la casistica clinica meno critica della chirurgia impiantare. L’elevata risoluzione richiesta (difficilmente ottenibile
con tradizionali sistemi CT) e
l’elevato contrasto delle strutture anatomiche di interesse
odontoiatrico, bene si sposano
rispettivamente con i piccoli
volumi da indagare e con le limitazioni in termini di rapporto
contrasto/rumore tipici dei sistemi CBCT.
26
Con sistemi di questo tipo
direttamente disponibili in studio, l’odontoiatra non solo ha
un potere diagnostico senza
precedenti, che gli consente di affrontare i
casi più complessi con sicurezza e con maggiore serenità dal punto di vista medico-legale, ma si apre ad una serie di nuove opportunità professionali sia per quantità che
per qualità (si spazia dal servizio che si dà ai
ECO
I sistemi CBCT odontoiatrici sono estremamente compatti
e consentono spesso di concentrare in un’unica unità le
funzioni bidimensionali (panoramica e cefalometria) e
quelle 3D. I modelli più avanzati sono dotati di pannello di
controllo touch-screen e consentono di impostare volumi di
scansione di dimensione variabile per consentire di applicare
al meglio il principio di ottimizzazione e giustificazione.
Il software di imaging è fondamentale nell’utilizzo dei dati ai
fini diagnostici e nella pianificazione clinica. La disponibilità
di strumenti CAD e, in taluni casi, la possibilità di fondere
insieme dati radiologici con dati fotografici tridimensionali
contribuisce al raggiungimento di risultati diversamente
impensabili.
pazienti, alla possibilità di approcciare nuove tecniche come la chirurgia guidata e a
tutte quelle appoggiate al mondo del CAD/
CAM).
È bene sottolineare che nonostante i sistemi CBCT consentano di lavorare con
dosi molto più basse delle classiche CT a
spirale di grandi dimensioni, i valori in gioco rimangono comunque spesso superiori
a quelli dei tradizionali esami radiologici
bidimensionali odontoiatrici e dipendono
fortemente del campo irraggiato e della
qualità richiesta per un’efficace diagnosi:
una panoramica digitale comporta indicativamente per il paziente una dose efficace
assorbita sui 10 µS, mentre un esame CBCT
di piccolo/medio volume (a livello europeo,
mediante il progetto Euratom che va sotto il
nome di SEDENTEXCT, è stato individuato l’8x8 cm come FOV max. per un sistema
ad uso odontoiatrico) può indicativamente
spaziare con i sistemi oggi in commercio da
10 µS a 300 µS (con le CT si può arrivare anche a valori sopra i 1000 µS). Questo
impone quindi un’attenta valutazione del
soddisfacimento del principio di giustificazione e fa si che la disponibilità di un sistema radiologico tridimensionale non deve
assolutamente significare un utilizzo indi-
27
scriminato ed un abbandono delle tecniche
bidimensionali là dove le informazioni che
esse forniscono sono sufficienti.
D’altro canto va ricordato che esiste anche il principio di ottimizzazione il quale,
in un mondo in cui le CBCT sono e saranno
strumentazione sempre più facilmente disponibile, implica che il loro mancato utilizzo in circostanze in cui l’uso avrebbe potuto evitare di commettere errori o causare
danni al paziente diventi automaticamente
una colpevole omissione (dal punto di vista
medico legale).
Il fattore economico che, fino a qualche
anno fa, era un grosso freno per questi sistemi oggi si è decisamente ridotto, tanto
che le offerte più economiche consentono
di riuscire a installare un sistema 3D a piccolo con FOV con una spesa relativamente
contenuta e destinata a calare ulteriormente.
Anche la difficoltà di utilizzo degli strumenti informatici sta calando, sia per la semplificazione e la maggior efficienza di questi,
sia per la maggior consuetudine che le nuove generazioni hanno con la tecnologia.
Sono convinto che in breve tempo non
padroneggiare e disporre di queste tecnologie sarà un grave handicap professionale.
Scanner optoelettronici per rilevamento di impronta in grado di effettuare una acquisizione completa (inferiore + superiore +
occlusale) rapida, a colori e diretta, cioè senza necessità di applicare polveri di contrasto, sono finalmente una realtà.
ECO
E naturalmente chi prima arriverà avrà maggiori benefici.
La terza ed ultima storia è relativa alla
rilevazione d’impronta digitale con sistemi
opto-elettronici.
Mentre radiologia tridimensionale e sistemi ai fosfori hanno tecnologie rispettivamente abbastanza o molto consolidate, qui
tutto è ancora molto in divenire. Questo è
stato ben evidente per chi ha visitato l’IDS
di Colonia che si è tenuto nei giorni scorsi in cui si è assistito ad una vera e propria
esplosione in questo campo e nel CAD/
CAM di cui l’impronta digitale è a tutti gli
effetti parte. Quasi tutti i nuovi sistemi sono
ormai in grado di lavorare senza richiedere
una preventiva deposizione di polveri speciali, con velocità e precisioni che in quelli
più avanzati sono sorprendenti e che finalmente forniscono una ripresa a colori: una
scansione completa di 5/6 elementi (arcata,
antagonista ed occlusione) si effettua ormai
in 3/4 minuti con precisioni persino migliori
dell’impronta tradizionale.
28
Dunque ci sono finalmente tutti i presupposti per cominciare ad utilizzare fattivamente questa tecnologia i cui vantaggi
sono indubbi. Il loro elenco sarebbe molto
lungo; tra i principali punti a favore il minor
fastidio per il paziente, la facilità di gestione per l’odontoiatra sia per quanto riguarda
la presa di impronta ed eventuali correzioni sia soprattutto per la comunicazione col
laboratorio che può avvenire effettivamente
in tempo reale (almeno nel caso dei sistemi
più evoluti) quindi col paziente ancora alla
poltrona. Per chi vuole cimentarsi, esistono
piccoli sistemi di fresatura appositamente
concepiti per un uso semplificato che consentono la rapida produzione “in casa” di
manufatti. Non solo: la vetrina dell’IDS ha
visto i più lungimiranti produttori di sistemi
radiologici 3D offrire sistemi di impronta
digitale e di fresatura automatica integrati,
chiudendo finalmente il cerchio dell’ima-
ECO
ging tridimensionale odontoiatrico e dando al medico la possibilità di andare dalla
diagnostica alla soluzione protesica combinando e fondendo i rispettivi dati insieme
in una visione a 360° prima impensabile.
A mio avviso però la strada della fresatura
in studio può essere percorribile però solo
per piccoli lavori (intarsi, provvisori etc.).
Credo che sia un grosso errore pensare che
questa tecnologia possa escludere con vantaggio il laboratorio. Al contrario diventa
fondamentale che esso abbia alta professionalità e conoscenza nell’ambito CAD/
CAM, cosa purtroppo niente affatto scontata. Sarà dunque sempre più importante
che il medico si affidi a tecnici qualificati in
questo senso: solo così il processo digitale
porterà benefici notevoli sui costi, sui tempi
e sulla ripetibilità, quindi sul livello generale di qualità. Lo scenario che si apre è quello di laboratori specializzati, la cui dislocazione geografica non farà molta differenza
in quanto non sarà più necessario trasferire
cose fisiche (a parte il manufatto finale) ma
dati digitali. Probabilmente il paradigma più
solido sarà quello a tre livelli, ciascuno con
specifiche competenze e risorse: l’odontoiatria che produce la scansione digitale,
il laboratorio con competenze di progettazione CAD e di lavorazione per finalizzare
i semilavorati prodotti da un grande centro
CAM. Visti infatti gli investimenti e le risorse necessarie per lavorare con i grandi
sistemi, difficilmente il laboratorio di medie
dimensioni infatti potrà dotarsi di una sezione CAM di eccellenza. D’altronde anche
la migliore produzione CAM difficilmente
potrà prescindere da una fase di rifinitura in
cui sia richiesto, almeno in una buon volume di casi, di passare attraverso lavorazione
di tipo tradizionale su modelli fisici.
Certamente ad oggi il costo elevato e
la mancanza di esperienza rende quella
dell’impronta digitale una scelta né facile né
ovvia, ma questa meraviglia è certamente la
strada per il futuro.
Una meraviglia
ortodontica?
Lo scanner
intraorale
Lasciare portaimpronte e alginato
nel cassetto e inviare per e-mail
l’impronta digitale al tecnico:
un sollievo per il paziente e per
la logistica del dentista.
Luis Huanca Ghislanzoni
[email protected]
Dottorato in Ricerca (2013)
Specializzazione in Ortodonzia (2009)
Laurea in Odontoiatria (2006)
Si occupa esclusivamente di ortodonzia sia a livello clinico
sia nel campo della ricerca, concentrando i suoi interessi
nell’imaging tridimensionale e nelle nuove tecnologie applicate alla clinica.
Collabora come reviewer con la rivista Progress in Orthodontics e occasionalmente con altre riviste del settore.
È autore di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali e relatore a congressi nazionali ed internaionali.
29
ECO
Il mercato degli strumenti per l’ortodonzia è notamente un campo gravido di
proposte merceologiche atte a migliorare
e semplificare la pratica clinica. Qualche
anno fa, l’editor del Journal of Clinical Orthodontics (JCO) prevedeva con lungimiranza il boom di novità come le miniviti, i
brackets autoleganti e la TAC Cone Beam.
Sebbene non abbiano spopolato questi tre
presidi sono decisamente entrati nel presente e nella quotidianità clinica di molti
ortodontisti, pur con dei limiti specifici per
ciascuno strumento. Per entrare nei dettagli, la paura dell’esecuzione e della gestione di un pur semplice atto chirurgico ha
frenato l’utilizzo delle miniviti. La convenienza economica dei brackets tradizionali rispetto ai brackets self-ligating ha rallentato la diffusione degli stessi. La TAC
Cone Beam ha dei costi alla base molto alti
(tra i 100 e i 200 mila euro) ed è spesso
un privilegio di centri radiologici, cliniche
universitarie e studi privati con un grande
volume di pazienti.
Essere chiamati oggi a fare una scommessa su una “meraviglia” ortodontica del
futuro, mi spinge a puntare l’intera posta
sugli scanner intraorali per creare modelli
tridimensionali virtuali dei denti, così da
poter finalmente rinunciare a prendere le
classiche impronte in alginato.
30
L’entrata nel mercato degli scanner intraorali per finalità ortodontiche risale a
un paio di anni fa (per la protesi di singoli
monconi o di piccole sezioni di arcata alcuni modelli si parla di qualche anno prima), ma è come se fossero entrati oggi.
La letteratura e i congressi eran infatti
impegnati con l’onda lunga dell’interesse
per le ex-novità citate pocanzi. L’attenzione alla creazione di modelli virtuali è
stata finora prerogativa di quelle aziende all’avanguardia tecnologica che hanno
realizzato prodotti diversi ma accomunati
da una caratteristica fondamentale: la per-
ECO
sonalizzazione del prodotto sul singolo
paziente. Per citare nomi noti, il pioniere
in questo campo è stato InvisalignTM con
la realizzazione di set di mascherine trasparenti basate su modelli tridimensionali.
A ruota SuresmileTM e IncognitoTM si sono
dedicate alla personalizzazione dei brackets, rispettivamente vestibolari e linguali. L’idea alla base è quella di realizzare
dei setup virtuali per prevedere il risultato
ottimale del trattamento, sottoporlo all’approvazione del clinico e realizzare dei prodotti che richiedano una navigazione a vista, intesa come il sorvegliare che ciò che è
stato previsto accada realmente. Se queste
caratteristiche rappresentano una notevole
attrattiva in termini di semplificazione e
personalizzazione del trattamento, il costo
elevato per il clinico e di conseguenza per
il paziente ha, anche in questo caso, limitato la rapida diffusione di queste tecnologie.
D’altra parte cominciano a fare capolino
molte aziende concorrenti dei citati leader
di mercato e con la concorrenza è probabile che i costi diventeranno ragionevoli in
tempi rapidi.
Fatta questa lunga premessa l’esempio
di uno scenario futuribile (2020?) in uno
studio ortodontico propenso a investire in
novità potrebbe essere il seguente.
Entra il paziente in prima visita. All’esame clinico di routine l’ortodontista fa seguire la rilevazione delle impronte virtuali
dalla sua assistente. Non più impronte in
alginato, che rappresentano uno degli atti
più invasivi e antipatici della pur poco invasiva ortodonzia, ma cinque-dieci minuti per rilevare con una piccola telecamera
intraorale la morfologia dei denti. Non c’è
bisogno di chiamare il tecnico per il ritiro
delle impronte, l’invio avverrà per e-mail.
Ancor meglio, sullo schermo del computer
collegato alla telecamera-scanner intraorale appaiono in tempo reale i modelli delle
due arcate.
L’impronta viene rilevata attraverso una “telecamera”
intraorale
Qualora fosse necessario effettuare l’analisi dei modelli per affinare la diagnosi,
il software gratuito fornito dalla casa produttrice dello scanner permette di misurare
gli spazi, i diametri trasversi e gli indici di
affollamento. Sullo schermo appare la bocca del paziente e il clinico ha un eccezionale mezzo di comunicazione per spiegare ai
genitori la sua proposta terapeutica (fatto
salvo il necessario complemento radiografico per una diagnosi completa).
A diagnosi completa il clinico potrà già
programmare la seduta di installazione o
consegna dell’apparecchio. Il tecnico dopo
aver ricevuto il file per posta elettronica
l’avrà messo in archivio e potrà realizzare un setup di simulazione dei risultati se
richiesto, o semplicemente inviare il file
a una macchina fresatrice che è in grado
di “scolpire” per sottrazione un blocco di
resina e restituire un familiare modello
dentale fisico e non più virtuale sul quale
il tecnico può lavorare (a dire il vero gli
apparecchi possono essere anche progettati
in digitale e realizzati direttamente per fusione in metallo del progetto virtuale).
La fantasia potrebbe continuare a correre, fatto salvo che non si tratta di fantasia
ma di procedure tecniche che si possono concretamente realizzare già oggi nel
2013. Solo che pochi lo sanno, e quei pochi
sono spaventati dai 25-30 mila euro necessari per acquistare uno scanner intraorale
a fronte dei 20-30 euro a modello studio
o 5-10 per modello grezzo di lavoro che
sono il prezzo di mercato richiesto dagli
odontotecnici. Solo gli studi ad altissimo
volume di pazienti possono permettersi il
lusso di acquistarlo al momento, sapendo
di non perderci economicamente (a meno
di non condividere questa tecnologia con
Un modello di scanner intraorale da tenere di fianco al
riunito
31
ECO
Inviare i modelli 3D per e-mail?
In Italia o all’estero?
Tutte le principali aziende sono già
predisposte a ricevere via internet i
modelli tridimensionali rilevati con
scanner intraorali e dato che la produzione dei materiali avviene spesso
all’estero, l’invio tramite la rete costituisce già ora un notevole guadagno in termini di attesa dei tempi di
lavorazione. Per dirla tutta è probabile che nel giro di qualche anno anche i tecnici nostrani siano in grado
di realizzare prototipazioni sofisticate e personalizzate, affidandosi per la
realizzazione dei manufatti ad aziende locali o ancor più semplicemente
a stampanti 3D, di poco più grandi
delle comuni stampanti laser. Sono
sempre più infatti le piccole aziende che mettono a disposizione degli
odontotecnici strumenti tecnologici
che non hanno niente da invidiare a
quelli dei leader di mercato (un esempio è la moltiplicazione di fornitori di
mascherine trasparenti, laddove fino
a qualche anno fa vi era una leadership univoca).
La superficie del modello dentale è un insieme di piccoli
triangoli (mesh). La tramatura della superficie è tanto più
fitta quanto più complessa è l’anatomia.
i protesisti dato che rappresenta un link
diretto al sistema Cad-Cam). Lo scanner
intraorale può essere anche uno strumento
di marketing nella misura in cui al dentista
che lo possiede è possibile manifestare ai
suoi pazienti e al pubblico che gli è possibile prendere le impronte senza causare
quella sgradevole sensazione di invasione
della bocca con il materiale da impronta.
Ora siamo nell’era degli early user ma
c’è da sperare che la parabola discendente
dei costi sia rapida e il 2020 ipotizzato per
pochi, potrebbe essere il 2030 di molti.
32
ECO
Comunicazione
Scientifica o
Favolistica?
Fabio Tosolin
[email protected]
[email protected]
[email protected]
è lo psicologo che a partire dagli anni ’80 ha
introdotto e diffuso in Italia le tecniche di
Behavior Analysis per la gestione dei comportamenti in ambito organizzativo, note
come Organizational Behavior Management (OBM) e Performance Management
(PM), specialmente applicate alla gestione
manageriale del team e alla compliance del
paziente odontoiatrico.
Dal 1985 guida a Milano il suo studio di
consulenza direzionale, Fabio Tosolin &
Associati, che si occupa di Performance
Management, Learning Technologies e
Attualmente è professore a. c. presso la
Scuola di Ortodonzia dell’Università di
Ferrara e professore di Fattore umano
nella gestione HSEQ al 2° anno di laurea
specialistica in Ingegneria della prevenzione
e della sicurezza nell’industria di processo
al Politecnico di Milano. È presidente della
Società Scientifica AARBA - Association
for Advancement of Radical Behavior
Analysis, per lo sviluppo e la diffusione
del metodo scientifico in psicologia e nelle
discipline ad essa inerenti.
Questo contributo riguarda un tema solo
apparentemente banale:
Io dico fermamente: è la seconda la soluzione da scegliere.
n Le strategie, le tecniche e gli strumenti per la comunicazione devono essere
proposti e accettati alla comunità odontoiatrica “perché hanno passato il vaglio della sperimentazione scientifica”?
Sarebbe l’evidence-based, tanto caro a
Galileo e a Renato Dulbecco.
Il messaggio forte del Congresso sarà dunque: “All you need is a data driven approach
instead of a guru approach… to professional dentistry” (“tutto quanto ci serve è l’approccio impostato dai dati scientifici, non su
n le strategie, le tecniche e gli strumenti per la comunicazione devono essere
proposti e accettati alla comunità odontoiatrica “perché proposti da qualcuno” invece che da qualcun altro?
Questo sarebbe l’ipse dixit di Aristotelica
memoria.
33
Behavioral Safety. Della sua consulenza
si giovano molte delle maggiori imprese
italiane e multinazionali nel campo dei
beni di consumo e strumentali, oltre che
nello specifico campo del rapporto medico
paziente, della compliance all’igiene orale
e della gestione manageriale dello studio
odontoiatrico.
ECO
Nel nostro prossimo Congresso (Verona, 9
maggio) si proporrà una ricerca sperimentale
RCT per ciascun tema “psico-comunicativo”
(compliance, performance management,
training, rischio clinico…), o almeno uno
studio che dimostri l’esistenza di correlazione (e.g. strategie verbali per il colloquio di
presentazione del trattamento, empatia, negotiating skills, ecc.).
quelli di un guru”). Questo purtroppo rende
evidente che l’Analisi Transazionale, la PNL,
l’Intelligenza Emotiva, l’Outdoor Training…
son tutti approcci imprecisi perché:
n non hanno documentate prove di efficacia;
n non usano definizioni operative, né misure
quantitative;
n non distinguono tra “Antecedenti” e
“Conseguenti” e non sono dunque funzionali.
Per esempio:
n se io dico che “è importante creare una
relazione empatica con il paziente”, o
che “l’igiene orale domiciliare richiede
tanta volontà e impegno”, dico banalità
a-specifiche e a-finalistiche (perfino un
parlamentare della Repubblica saprebbe
proferire quelle parole);
n se io dico che “bisogna aspettare 2 secondi prima di rispondere all’obiezione del
paziente” perché questo è un Antecedente antagonista al ribattere, o che “l’igiene
orale domiciliare è funzione del numero
di “rinforzi positivi” nell’unità di tempo,
nell’ambiente domestico”, dico due verità
scientifiche: solo probabile la prima perché indico una correlazione (è probabile
che se aspetti a rispondere eviti lo scontro); quasi certa la seconda perché indico
un nesso causale (è sicuro che se rinforzi
positivamente spesso e immediatamente
ottieni il comportamento).
Insomma, tu usi il Ceftriaxone perché i
suoi effetti son dimostrati, non usi i fiori di
Bach, perché non hanno prova d’efficacia.
Perché allora dovresti accettare un criterio diverso nello scegliere una strategia per
la compliance alle terapie, o per ridurre il rischio clinico, o per insegnare una manovra
chirurgica o un algoritmo diagnostico?
34
Altro punto importante: distinguere nettamente un eventuale programma didattico, tra:
ECO
• discipline (come il management degli gli
aspetti legali, contrattualistici e amministrativi) e
• scienze (come la Behavior Analysis, cioè
il management dei comportamenti). Queste ultime andrebbero insegnate a odontoiatria e igiene, per esempio, perché senza adottare i principi, le leggi, i paradigmi
scientifici non vi è alcuna possibilità di
ottenere alcun comportamento, se non a
caso.
È da scusarsi la prolissità, ma questa riflessione ha grandi implicazioni, perché discrimina chi parla al dentista per sentito dire
e chi gli parla a ragion veduta, ciò che implica che l’odontoiatra e l’igienista (e anche
l’ASO, per certi versi) debbano ricevere una
formazione scientifica, interdisciplinare, ma
scientifica, sui temi che attengono al comportamento umano.
Consideriamo che tutti sono in grado di
ottenere gli stessi strumenti, gli stessi arredi e location, le stesse tecnologie e lo stesso
know-how in uno studio. Basta metter mano
al portafogli: l’UNICA COSA che non puoi
comprare è il comportamento produttivo di
chi ci lavora e il comportamento di compliance di chi ci entra come paziente. È questo dunque l’ultimo vantaggio competitivo.
Il più difficile da ottenere.
Da questi presupposti nasce la necessità
della costituzione del famoso Istituto Scientifico Italiano di Behavior Analysis in Dentistry (gemellato con il poderoso CCBS del
Massachusetts) che tanto spaventa…chi non
è addentro a questi approcci corretti. Ed ecco
che cosa chiedo di sostenere ad alcuni colleghi “illuminati”, nella cui scuola facciamo
solo evidence based training e compliance ,
e nella cui clinica facciamo la vera riduzione
del rischio clinico (o Behavior Based Safety)
o con cui istituiamo un corso ASO ove si usano le tecnologie delle Behavioral Sciences.
Le future
“meraviglie”
in implantologia
Stefano Zandonella Necca
Michele Manacorda
[email protected]
[email protected]
È vero, come scrive Guastamacchia nel
suo editoriale, che in odontoiatria vengono costantemente proposte “innovazioni”
e che, in qualche modo, così come in altre
discipline, si è costretti a seguire il continuo
progresso scientifico e tecnologico.
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Ci sentiamo di affermare, tuttavia, che,
più che un’innovazione, l’implantologia
osteointegrata è stata negli ultimi vent’anni una vera “Rivoluzione”. Una rivoluzione
che ha costituito un passaggio capace di modificare radicalmente il modo di approcciare
le diverse condizioni di edentulia, e che ha
modificato drasticamente i paradigmi prognostici e terapeutici di situazioni cliniche,
spesso anche molto dissimili tra loro.
ECO
Agenesie, anomalie di varia natura, parodontopatie gravi, traumi e altre diverse
condizioni di edentulia, vengono tutti visti
oggi sotto un’ottica completamente diversa da come venivano affrontati prima degli
anni ’80.
Da quando Per Igvar Branemark ha pubblicato le sue ricerche sull’osteointegrazione e sulle possibili applicazioni cliniche
degli impianti dentali osteointegrati, la diffusione degli stessi ha avuto un impulso impressionante, e, come ho detto, anche nella
percezione del paziente, dell’uomo comune, i trattamenti odontoiatrici hanno subito
una trasformazione rivoluzionaria.
Le aziende ed il mercato, da parte loro,
hanno presto capito il potenziale di queste
nuove acquisizioni ed hanno investito enormi energie nella continua evoluzione tecnologica degli impianti e di tutto ciò che ad
essi era connesso: nuove forme, nuove superfici, nuovi materiali, nuove connessioni,
ed altro. Tutto ciò ha dato risposta (e qualche volta anticipato) diverse problematiche
cliniche e operative.
La ricerca scientifica, al riguardo, ha prodotto una impressionante quantità di lavori
clinici, ricerche biologiche e indagini epidemiologiche, talvolta dimostrando un certo
affanno nei confronti della continua introduzione di novità e innovazioni tecnologiche.
Per essere più chiari: si sono visti spesso introdurre sul mercato nuovi strumenti
o nuove soluzioni operative, che, superati i
necessari test di legge, raggiungevano una
diffusione clinico-operativa importante, prima che, con metodologia scientifica, se ne
potesse valutare l’impatto e i risultati a medio/lungo termine.
Mi riferisco, ad esempio, alla rigenerazione ossea guidata con membrane biologiche, che hanno fatto la loro comparsa proprio come nuova “meraviglia” tecnologica
in grado di permettere quello che qualsiasi
operatore aveva sempre sognato, cioè creare osso dove l’osso era scomparso.
Mi riferisco all’applicazione dei nuovi
biomateriali, con i quali ricreare tessuto osseo e tessuto connettivale: meraviglie che
rispondevano e ancora rispondono ad un desiderio naturale e immediato del chirurgo o
del medico-odontoiatra in generale; il desiderio, cioè, di creare quello che non c’è più,
per poi mettere gli impianti e creare ancora
quello che è andato perso, per poi, infine,
costruire ancora e ridare funzione, estetica
e sorriso, laddove questi erano scomparsi.
36
Davvero difficile pensare a qualcosa di
più “meraviglioso” e, conseguentemente,
ECO
quale sensazione ricavarne: di “potenza”, di
“capacità” a volte inebrianti, a volte eccessive, a volte, francamente, quasi in un delirio
di onnipotenza.
Le meraviglie, però, hanno dimostrato
nel tempo diversi limiti operativi e di applicabilità, perché i risultati clinici non erano
sempre così entusiasmanti, le complicanze
frequenti, e, talvolta, difficili da gestire.
Il rigore scientifico, poi, riconduceva spesso le “meraviglie” al più realistico
ruolo di innovazioni con limiti oggettivi e,
frequentemente, con evidenti variabili operatore-dipendenti. I bagliori iniziali delle
“meraviglie biorigenerative” si scontravano
con una realtà clinica complessa, con le leggi della biologia dei tessuti e con le caratteristiche singole dei diversi pazienti e delle
loro problematiche. In pratica: oggi si vendono meno di un centesimo delle membrane
biologiche che si vendevano nei primi anni
della loro introduzione, ed anche l’applicazione dei biomateriali risulta molto più limitata e destinata a situazioni cliniche meglio
definite.
In proposito ricordo molto bene la nostra
“meraviglia” quando assistevamo, nei primi
anni del duemila, alle presentazioni sull’identificazione e sulla produzione dei “fattori
di crescita dell’osso”: immagini fantastiche,
emozionanti, che, appena oltre il composto
interesse scientifico e professionale, muovevano inevitabilmente la fantasia verso
Mago Merlino e le sue Polveri Magiche!
Le “meraviglie” di allora ispiravano addirittura questi pensieri: “Ci siamo! Possiamo fare tutto o quasi, riempire difetti ossei,
alzare o allargare i processi alveolari, mettere gli impianti nel vuoto e ricreare attorno a
loro l’osso che ci serve, un po’ qui e un po’
la’; mettiamo un po’ di polverina, spostiamo
l’osso da una parte, iniettiamo un pizzico di
fattori e ricopriamo tutto con la membrana”.
Purtroppo non fu affatto così! Anche a
questo riguardo la Scienza ha poi riordinato
le cose, ha evidenziato, con metodo, indicazioni e limiti di utilizzo e gli entusiasmi
iniziali si sono negli anni in buona parte
spenti. Ci sono state “meraviglie”, nel campo implantologico, che hanno avuto vita
breve. In particolare vorrei riferirmi alla
distrazione ossea con l’utilizzo degli osteodistrattori. Il principio biologico era affascinante, il background scientifico molto
confortante; si trattava, infatti, di trasferire
in ambito odontoiatrico e preimplantare le
acquisizioni dell’osteodistrazione in ambito
ortopedico, dove l’allungamento e l’allargamento degli arti e di altri segmenti ossei
aveva dato risultati entusiasmanti (Ilizarov
e tanti altri dopo di lui). Anche qui, purtroppo, si è potuto constatare, dopo poco tempo,
che il trattamento funzionava nelle mani di
pochi ed in casi molto selezionati. Si è visto
che inevitabili errori e complicanze portavano ad esiti difficilmente correggibili e,
talvolta, a mutilazioni e situazioni peggiori
di quella di partenza. Ecco, perciò, un’altra meraviglia su cui è scesa la nebbia della
cruda realtà operativa: questo ha fatto sì che
gli osteodistrattori, per lo più, giacciano nei
cassetti… in attesa di tempi migliori.
Analogamente: non ha avuto, e non sta
avendo più successo l’applicazione del Laser in implantologia. I limiti di applicabilità
operativa, le scarse indicazioni e i notevoli
costi, ne hanno fatto, sostanzialmente, uno
strumento di utilizzo molto contenuto e, per
molti, solo un elemento di immagine, dato
che desta meraviglia ed attrazione presso i
pazienti.
37
Invece tante, direi tantissime, novità hanno avuto più fortuna e nel tempo sono entrate a far parte, di diritto, del normale bagaglio tecnico di cui disponiamo. Possiamo,
tra queste, citare l’applicazione delle tecnologie CAD-CAM nella produzione delle
mesostrutture e sovrastrutture implantologiche, possiamo ricordare il continuo mi-
ECO
glioramento della radiologia dedicata all’odontoiatria. I nuovi sistemi di rilevamento
tomografico dei mascellari, con una sempre
più ridotta dose di radiazioni, sono in grado di fornirci immagini “meravigliose” e di
estrema utilità per la programmazione degli
impianti, per evitare errori e complicazioni
importanti. Ecco, questa davveo può essere
considerata una vera meraviglia, alla quale ci siamo quasi abituati, ma nei confronti della quale dovremmo sempre sentire un
senso di gratitudine immenso per come ha
modificato e semplificato le procedure implantologiche.
Potremmo poi elencare altre numerose
“piccole meraviglie” come gli osteotomi per
il rialzo crestale del seno mascellare, i bone
-scraper per la raccolta di osso particolato,
nuovi materiali implantari in prospettiva di
grande interesse, prodotti biologici derivati
dalle piastrine ed altri ancora.
Premesso ciò, ci chiede Guastamacchia,
quale prevediamo possa essere la meraviglia del futuro prossimo. Troppo facile, direi, nel panorama generale della ricerca e dei
sui attuali indirizzi rispondere le “staminali”
cellule che tutto possono e che si tratta solo
di pilotare nella direzione voluta! Troppo
facile ma, certo, ancora lontano dalle possibili applicazioni cliniche, mentre la realtà ci
chiede di dare nuove risposte e nuove soluzioni, diciamo, più nell’immediato.
Volendo invece essere un po’ provocatorio, direi che quello di cui avremmo più
bisogno in un futuro vicino è un “libro”, un
“manuale operativo”, che ci dia istruzioni
su come usare gli impianti, quali scegliere,
dove e come pianificare il loro posizionamento, rigenerare o non rigenerare i processi alveolari e quale tipo di riabilitazione
protesica progettare nelle diverse situazioni.
A ben guardare, comunque, qualcosa di vicino al Manuale di cui dicevamo c’è, o meglio sta sviluppandosi, con caratteristiche di
impatto e aspetti innovativi che certamente
a breve giustificheranno la definizione di
“meraviglia”. Non ha ancora un nome definito, ma, attualmente, siamo soliti chiamarla
“riabilitazione implanto-protesica virtuale”;
sostanzialmente consiste…
Segue dalla prima parte Zandonella
Non ha ancora un nome definito ma attualmente siamo soliti chiamarla Riabilitazione implanto-protesica computer assistita
o CAR (Computer Aided Rehabilitation).
Sostanzialmente consiste nella pianificazione dell’intervento terapeutico con l’ausilio
di diagnostica e programmazione effettuate
mediante applicazioni della diagnostica per
immagini, elaborate da software dedicati.
Evoluzione della diagnostica per immagini
Quando alla fine degli anni Ottanta è stato introdotto sul mercato DentaScan - il primo software di ricostruzione multiplanare
(CT/MPR) - per l’elaborazione delle immagini tomografiche, la sua diffusione ha
avuto un tale successo che oggi l’indagine
tomografica ne ha addirittura preso il nome:
quando un medico prescrive una tomografia del massiccio facciale, dice per brevità
“fammi un Dentascan”. Un po’ come dire
che oggi, per dire bibita, si dice Coca Cola.
38
Nell’ultimo quinquennio hanno avuto
grande diffusione le nuove apparecchiature ConeBeam, dedicate esclusivamente
all’analisi del distretto cefalico, che stanno
ECO
ormai sostituendo i vecchi macchinari Tac,
col vantaggio che garantiscono una notevole riduzione di radiazioni emesse e hanno un
facile impiego ambulatoriale.
Parallelamente all’evoluzione tecnologica delle apparecchiature, la ricerca ha registrato enormi passi avanti anche sul fronte
dei software: oggi esistono programmi capaci di fornire al radiologo e all’odontoiatra,
direttamente sullo schermo del computer,
inimmaginabili proiezioni tridimensionali
dei tessuti esaminati che permettono di studiare i casi con il massimo della precisione.
Anche solo a livello interpretativo queste
immagini sono il supporto ideale per elaborare diagnosi ben più approfondite e multidisciplinari.
Nell’ immagine a sinistra il classico elaborato della TC
con DentaScan: la proiezione assiale, la visione Panorex
o pseudopanoramica e le slice in cross-section. (Dott.
Paolo Mezzanotte, Milano) Sono visualizzazioni scelte dal
radiologo, statiche e non modificabili.
A destra una TC del massiccio facciale con contrasto
elaborata in 3D con l’ausilio di un moderno software di
diagnostica. Notare l’immediatezza della lettura delle
immagini e la definizione della stesse.
Il clinico, se in possesso del programma, ha l’opportunità
di visualizzare l’anatomia chirurgica a suo piacimento,
selezionando i diversi tessuti grazie alla loro diversa
radiopacità con un procedimento denominato
segmentazione.
La differenza, per fare un altro esempio
pratico, è quella che potrebbe correre tra la
visione di un fumetto cartaceo e la proiezione di un film in 3D.
Diagnosi e programmazione chirurgica
implantare (CAI)
Association Conference and Exposition la
relazione “Interactive graphics and3Dmodeling for surgical planning and prosthetic
and implant design”, che per la prima volta
illustrava le opportunità di una interazione
tra il progetto grafico e la realizzazione clinica in implantologia. Da allora l’implantologia computer assistita, con importanti
evoluzioni, è stata una valida alternativa
alla progettazione classica dell’intervento
implantare.
Avendo a disposizione immagini tridimensionali così nitide e definite del segmento anatomico scansionato e potendone
realizzare una copia fisica fedele grazie alla
tecnologia CAD/CAM o stereolitografica,
da tempo siamo in grado di costruire guide
chirurgiche implanteri su repliche anatomiche ottenute da scansione TC. Il posizionamento degli impianti è progettato a video,
le coordinate spaziali delle fixture vengono
in seguito trasferite, con diverse metodiche,
ad un modello fisico: il modello master con
gli analoghi degli impianti già posizionati.
Potremmo definirlo la replica anatomica fedele del progetto. La dima che guida l’intervento chirurgico implantare è costruita sul
modello ottenuto dal progetto digitale ed è
il punto cardine dell’implantologia guidata,
che ha come presupposto la mininvasività
chirurgica, dovuta alla possibilità di operare
in molti casi con interventi “flapless”.
39
A dare il via all’evoluzione di questa
metodica, definita computer aided implantology, è stato il lavoro di L.L. Fellingham,
J. Vogel e C. Lau, che nel 1986 hanno presentato alla National Computer Graphics
ECO
Il posizionamento delle fixture viene progettato mediante
un software dedicato e trasferito al cavo orale per la fase
chirurgica attraverso una guida munita di cilindri guida per
l’inserimento corretto delle frese da osteotomia.
Anche gli impianti sono inseriti attraverso la dima
chirurgica.
Nell’arco dei quindici anni successivi i
software si sono gradualmente evoluti sotto
il profilo tecnico. Nel frattempo l’odontotecnica ha sviluppato nuove ricerche sui materiali per la realizzazione di dime radiologiche sempre più precise e reperi radio-opachi
più facilmente leggibili dalle apparecchiature TC. Ad oggi la metodica più diffusa è la
cosiddetta DoubleScan, che prevede la sovrapposizione di una scansione tomografica
della singola dima radiologica alla TC del
paziente.
Ma è solo recentemente che si è fatto un
passo in avanti decisivo, con una innovazione tecnologica molto astuta che abbiamo
definito Optical Fusion: il software (3Diagnosis, 3Diemme) sovrappone le scansioni
ottiche in formato STL della dima radiologica, del modello o del cavo orale del paziente, alle immagini in 3D ottenute dalla
TC.
40
In alto a sinistra la visione3D da TC dell’osso mascellare
edentulo. In alto a destra la sovrapposizione del file STL
del modello importato e posizionato automaticamente
dal software. In basso a sinistra il matching della protesi
diagnostica. In basso a destra la cross section di una zona
prvista per l’inserimento implantare, si noti ni i rapporti
evidenziati con le parti molli e con la protesi.
ECO
Il vantaggio nell’utilizzo di questo sistema sta soprattutto nella riduzione delle imprecisioni dovute all’errore umano: è infatti
è direttamente la macchina, e non la mano
dell’operatore, a studiare la sovrapposizione delle due scansioni, ottica e tomografica,
garantendo estrema precisione associata a
immagini perfette su cui progettare l’inserimento implantare. La pianificazione delle
fixture risulta così facilitata anche in presenza di immagini tomografiche con artefatti
dovuti alla presenza di metallo durante la
scansione.
Lo studio del posizionamento degli impianti viene inoltre suggerito dalla visualizzazione degli elementi della protesi diagnostica, col vantaggio di poter progettare
un intervento implantare che sia realmente
protesicamente guidato.
Il progetto degli impianti comprende anche la scelta e il
posizionamento degli abutment, dei quali si può prevedere
l’emergenza mucosa grazie al matching con la scansione
ottica del modello. La connessione protesica viene
programmata evidenziando l’asse di avvitamento delle viti di
serraggio sul la scansione della protesi diagnostica.
Si raggiunge l’obiettivo di un progetto implantare realmente
guidato dall’impostazione protesica.
Anche la costruzione del modello con
gli analoghi progettati a video avviene con
tecnologia CAD/CAM per fresatura, senza
intervento umano, riducendo così ulteriormente possibili imprecisioni nel posizionamento chirurgico dalle fixture. Associando
ad un software moderno una componentistica hardware precisa e’ possibile ottenere dei
risultati di precisione molto confortanti.
Risultati costanti di discrepanza lineare
inferiori al millimetro e sotto ai 5 gradi di
differenza angolare ci portano ad affermare
che la tecnica è già affidabile e predicibile
Matching di scansioni pre e post chirurgica in un caso di
“all on four” maxillare: si noti come il posizionamento degli
impianti (rosso) sia fedele al progetto (verde).
Computer Aided Rehabilitation (CAR)
Con progetto riabilitativo implantoprotesico
computer assistito si indica lo studio della
programmazione di ricostruzioni protesiche
dentoalveolari implantosupportate attraverso l’analisi morfologica e funzionale del
massiccio facciale, integrato all’estetica del
terzo medio e inferiore del volto.
La raccolta dei dati si avvale fondamentalmente di esami di diagnostica strumentale e
per immagini di secondo livello, supportati
da indagini cliniche e strumentali classiche.
Quando si affrontano casi clinici che necessitano estese ricostruzioni sostenute da
impianti, il progetto protesico deve
assolvere un compito molto complesso: ristabilire la corretta funzionalità
dell’apparato stomatognatico e contestualmente restituire l’estetica spesso
compromessa dall’edentulia.
Grazei ai protocolli riabilitativi di ultima generazione, è oggi possibile protesizzare pazienti edentuli con protesi
tipo Toronto, sorrette da soli quattro o
sei impianti e con carico immediato.
Il protocollo è indicato soprattutto in
casi di gravi atrofie.
L’opportunità di caricare immediatamente gli impianti con una protesi di tipo fisso
richiede particolare attenzione, in quanto
la restitutio ad integrum delle funzioni del
cavo orale dipende dalla sua architettura.
Nasce quindi l’esigenza di progettare non
solo l’intervento inplantare - già complesso
per definizione - ma anche l’efficacia funzionale ed estetica della protesi immediata
ad essi connessa.
Il successo della riabilitazione finale è quindi direttamente proporzionale alla completezza della fase diagnostica e proettuale. Per
una diagnosi il più possibile approfondita,
oltre alle indagini classiche, oggi esistono
esami strumentali che impiegano software
di elaborazione delle immagini di scansio-
41
ECO
ne TC/CBTC del massiccio facciale tramite
tecniche basate sull’imaging 3D.
Si tratta, in definitiva, di riprogettare proporzioni e armonia del terzo inferiore del
volto.
Per ottenere il massimo del risultato, occorre prima dotare il paziente edentulo di una
protesi totale diagnostica funzionalizzata,
che risponda ai requisiti riabilitativi richiesti. Così la TC permette di valutare la correttezza della soluzione riabilitativa proposta
basandosi su dati oggettivi mutuati dall’esame cefalometrico tridimensionale e non più
solamente sulla capacità clinica soggettiva
dell’odontoiatra.
gli effetti estetici del suo intervento. Il che
significa non solo progettare dimensione,
forma e posizione dei denti e la loro occlusione, ma anche una vera e propria estetica
del sorriso, persino – come dice Arnett - arrivando a contrastare il naturale decadimento del volto.
L’ultima frontiera di questi sofisticati software fornisce all’odontoiatra una prospettiva ulteriore: la visione virtuale della
proiezione ultima del lavoro finito, con il
volto che viene plasmato a seconda di come
viene posizionata la protesi dento-alveolare nel progetto o l’intervento chirurgico
ortognatodontico. Il morphing facciale.
Ma qual è la vera innovazione di questi software? Il segreto è uno solo: per la prima
volta l’odontoiatra è in grado di valutare
oggettivamente e prevedere clinicamente
42
Dimensioni estetiche sul piano verticale e sagittale misurate
in 3D mediante il modulo OMS del software Simplant
(Materialise). L’analisi cefalometrica TFA (Total Face
Approach) permette di analizzare i dati cefalometrici ossei
e del profilo cutaneo con parametri oggettivi mutuati dalla
cefalometria classica bidimensionale.
ECO
Valori di simmetria estetica misurati sulla ricostruzione
tomografica delle parti molli, alla quale può essere
sovrapposta la foto del paziente per una ancora maggiore
efficacia dell’immagine.
Morphing facciale. previsualizzazione del risultato
sull’estetica del profilo in un caso di chirurgia
ortognatodontica progettato sul software Simplant O and O
Materialise.
Quello che il progetto digitale ha regalato
in termini di innovazione all’odontoiatria
è il superamento degli ostacoli alla capacità diagnostica e all’abilità nell’intervento.
Grazie alla riabilitazione computer assistita del paziente edentulo è possibile trasferire un progetto virtuale implantare e protesico ad un software CAD/CAM che lo
tramuta in realtà effettiva, con una protesi
post chirurgica che aderisce perfettamente
alle previsioni diagnostiche. La realizzazione delle riabilitazioni non è più basata
solo sull’intuito e sulla capacità del dentista, ma è da lui guidata attraverso una ulteriore conoscenza informatica. Si opera su
quello che noi definiamo un digital patient,
trasferendo il lavoro sul paziente reale aven-
43
Il progetto implantare e protesico, elaborato sul software
dedicato è in grado di definire, grazie alla cefalometria in
tridimensione, correzioni anche gravi dei rapporti tra le
arcate. Nel caso illustrato la terza classe, dovuta all’atrofia
maxillare da edentulia precoce è stata risolta col solo
intervento protesico, con importanti modifiche dell’estetica
facciale.
ECO
do ridotto al minimo le possibilità di errore.
I software di laboratorio CAD/CAM di ultima generazione sono in grado di costruire
protesi fedeli al progetto in fase prechirurgica e associarle agli abutment prescelti, importando il file in formato STL dal programma di pianificazione implantare.
Resta inteso che – come in tutte le discipline – esperienza e professionalità sono imprescindibili. I mezzi tecnologici, per quanto avanzati, non possono prendere il posto
dei medici. Conoscenza scientifica, capacità
diagnostica e abilità chirurgica non sono
sostituibili. Gli strumenti oggi a disposizione possono esaltare queste qualità, ma non
prendere il loro posto.
Il file progetto implantare viene esportato e utilizzato dal
software da laboratorio per la costruzione della protesi
avvitata ancora in fase prechirurgica. Le modifiche apportate
alla protesi diagnostica rigardano la connessione passiva
con gli abutmant e i margini della protesi per permettete la
detergibilità delle aree perimplantari. (lab …)
Le meraviglie
dell’odontotecnica:
tradizionali o
innovative?
Prof. A.C. Guido Garotti, ODT; CDT.
[email protected]
Insegnante di Odontotecnica Applicata e Protesi.
Direttore Scientifico Quintessenza Odontotecnica & Quintessence of
Dental Technology.
Amministratore Delegato AdB MEETING S.r.l.
Società partecipata dalla Associazione Amici di Brugg.
44
Nel periodo pre Pasquale si spera in un
momento di calma e serenità via dagli impegni pressanti: il 56° è alle porte**. Invece
iniziano le e-mail, gli sms, le telefonate e
qualche biglietto di auguri in forma cartacea. Sicuramente tutto molto apprezzabile
se fossi un “navigatore” di nuova generazione ma data la mia lentezza nel utilizzare
il cellulare per inviare messaggi diviene un
altro impegno imprevisto che però viene abbondantemente ripagato dall’affetto sincero
degli auguri che mi raggiungono numerosi.
ECO
Tra i vari sms mi colpisce un breve messaggio del Prof. Carlo Guastamacchia, il Tamà
per gli amici, “apri una finestra ti vorrei
contattare”.
Saranno i diversi appuntamenti con gli
amici uniti a brevi passeggiate effettuate
con un tempo più invernale più che primaverile ma tardo un poco nel rispondere.
Dopo qualche giorno chiamo Tamà ed ecco
la sorpresa: “sai Guido ho pensato a te per
redigere un articolo sui nuovi campi che
si sono affacciati nello sviluppo della protesi ed in particolate nelle tecniche che si
utilizzano nel laboratorio odontotecnico”.
Una proposta interessante dato che la rivista su cui dovrà essere pubblicato il lavoro scientifico è altrettanto particolare.
Nuova nel concetto nuova e rivoluzionaria
l’Idea. ECO Ergonomia & Comunicazione
in Odontoiatria è una rivista completamente
innovativa creata e prodotto “solo per viaggiare’’ sulle nuove strade di internet.
Del resto Tamà ci sorprende da sempre
nella Editoria Dentale.
to nelle quali vengono inseriti i modellati
in cera hanno subito notevoli cambiamenti
modificando sostanzialmente il comportamento dei rivestimenti durante la massima
espansione termica. (Intervallo di fusione
massima espansione da 450° a 520° tem-
1. Metodologie Tradizionali
45
1.1 Sottostrutture ed impiego delle Leghe
Dentali
Da sempre l’odontotecnica ha ricercato
di ottenere soluzioni protesiche le più simili ai denti naturali che ci si prefigge di ricostruire. Nella nostra disamina possiamo
considerare due grandi aree nel campo della ricostruzioni dei denti naturali. La prima
indirizzata alle sotto strutture e la seconda
alla parte rappresentata dalla componente
dei rivestimenti estetici. Le innovazioni significative si sono sviluppate nel segmento
delle trasformazioni dei modellati in cera
tramite la tecnica della fusione a cera persa. In questa specifica area abbiamo assisto
dalla metà degli anni ottanta ad uno sviluppo interessante relativo a tutta una serie di
attrezzature dedicate sia ai forni per preriscaldo che alle macchine per l’ottenimento
delle fusioni. Queste apparecchiature hanno rivoluzionato il concetto della fusione
a cera persa creando dei sistemi a fusione
per centrifuga, per pressione, per vuoto fino
ad arrivare ad una combinazione tra le varie
metodologie. L’odontotecnico in poco tempo si è trovato così alla avanguardia nella
realizzazione dello sotto strutture realizzate
in lega dentale sia non nobile, semi nobile
che nobile. Anche le masse da rivestimen-
ECO
Visione sagittale di dx della ceratura
Visione frontale della ceratura
Visione sagittale di sx della ceratura
Scansione virtuale
46
perature medie). Queste modifiche
hanno garantito una standard qualitativo più costante nel risultato
ottenuto durante la trasformazione
della cera in metallo. Studi comparati legati a normative internazionali specifiche (ISO; DIN ed
altre) confermano che il manufatto
ottenuto con il sistema della cera
persa indica la lega dentale nobile come il materiale più simile al
dente naturale sia per la precisone
nella riproduzione dei dettagli delle
singole parti della corona che come
ripristino delle superfici occlusali. Va, inoltre, considerato che le
specifiche caratteristiche di questo
materiale hanno permesso l’ottenimento di ricostruzione complesse
non traumatiche nel rapporto con
i denti antagonisti. La lega dentale
negli anni ottanta e nei primi anni
novanta si è confermata come il
materiale per eccellenza più simile
al dente naturale a livello di usura e
di trauma occlusale. Non si può tralasciare di ricordare che la realizzazione della occlusione dal punto
di vista dinamico in particolare la
Occlusione Mutuo Protetta o Reciprocamente Protetta ha confermato
come questo materiale sia un validissimo ausilio nella realizzazione delle superfici occlusali auree.
Per le sotto strutture non deve es-
ECO
Ceratura con calotta di montaggio inserita
Ceratura con calotta di montaggio inserita
sere poi tralasciata l’analisi dei materiali
alternativi alla utilizzazione della lega dentale quali la preparazione delle cappette attraverso elettro deposizione, modellazione e
stampa di fogli di lega ed altre tecnologie
similari. Questi ultimi sistemi hanno trovato
un impiego di un certo valore nelle ricostruzioni su molteplici ancoraggi sia naturali
che artificiali che presentano difficoltà di
parallelismo fra i monconi. Possiamo, quindi, confermare che il materiale per eccelenza più simile al dente naturale rimane la lega
dentale nobile.
1.2 Rivestimenti estetici
Da prima si è cercato di riservare alla
parte estetica solo parti parziali della ricostruzione protesica, la superficie vestibolare. Man mano modificando la tipologia
delle corone (cappette con spalle e simili,
corone a matè ed altre) si è giunti a coinvolgere tutte le superfici del dente compresa
bagni in liquido di glicerina e poi a totale
immersione in acqua sotto pressione con
temperatura di polimerizzazione costante.
Le analisi in vitro, in laboratorio odontotecnico e studi clinici specifici hanno però
dimostrato nel tempo la facilità alla usura di
questi materiali a base resinosa di PMMA.
La presentazione sul mercato di altre famiglie di materiali fra i quali le masse composite per C&B, composizioni chimiche
presentate in forma di pasta e pasta con aggiunta in particolari prodotti di copolimeri
in altri con inserimento di acido silicio pirolitico ed in alcuni casi in associazione alle
masse base di parti di paste con componenti
al quarzo ed altro. Tutto questo ha comportato una notevole rivoluzione nel laboratorio odontotecnico. (Materiali tipo DCL;
INPEN ed altri utilizzati anche nella produzione di denti artificiali del commercio).
I compositi e/o composti per ponti e corone
hanno notevolmente modificato i Piani di
Ceratura su articolarore virtuale
47
quella occlusale utilizzando le masse estetiche. L’utilizzazione delle resine per ponti
e corone, C&B, costituite da un monomero
e da un polimero ha trovato largo impiego sia nelle lavorazioni in muffola con un
notevole allargamento ai campi d’impiego
grazie al perfezionamento delle attrezzature polimerizzatrici inizialmente basate su
ECO
Trattamento condivisi tra lo Studio Odontoiatrico ed il Laboratorio Odontotecnico.
La facilità d’applicazione di questi materiali da rivestimento con particolari caratteristiche d’uso, ad esempio il lungo tempo di
lavorazione, non sempre è corrisposta nel
mantenimento nel tempo di una lucidatura
corretta delle superfici. Infatti, le corone re-
Visione sagittale di dx dei prefigurati in resina
Visione sagittale di sx dei prefigurati in resina
Prova in cavo orale dei prefigurati in resina
Visione frontale dei prefigurati in resina
48
alizzate in composito sono state in molteplici casi facilmente aggredite dai fluidi orali.
In alcune occasioni la presenza di eccessi
di placca dentale si è evidenzia in breve
tempo dall’inserimento in cavo orale degli
elementi realizzati in compositi per C&B.
Deve essere sottolineato nelle caratteristiche
positive di questi materiali la facilità di realizzazione di superfici occlusali con minor
impatto traumatico rispetto alle masse ceramiche mantenendo una minor usura rispetto
ai materiali per C&B a base di PMMA. Proseguendo nella nostra disamina possiamo
sottolineare che con l’avvento delle cera-
ECO
miche a granulometria mista (quarzo; feldspato; caolino; fondenti vari ecc.) unite ad
altri componenti (plastificanti) questi ultimi inseriti sia nei liquidi che nelle polveri le
ceramiche cotte su metallo hanno ottenuto
un notevole incremento. Inizialmente sono
state realizzate solo singole corone (es.: tecniche di lavorazione su foglia di platino e similari) poi grazie alle caratteristiche merceologiche di cui sopra unite al miglioramento
dei processi di lavoro le masse ceramica
dentale per C&B hanno sempre più preso
una posizione predominante nella loro diffusione nel laboratorio odontotecnico. Importante è ricordare come il miglioramento
di alcuni processi di lavoro ha contribuito al
successo di questo materiale:
Visione sagittale di dx degli elementi in zirconia sinterizzata
in articolatore
Visione sagittale di sx degli elementi in zirconia sinterizzata
in articolatore
Visione frontale degli elementi in zirconia sinterizzata in
articolatore
Visione sagittale di dx degli elementi in zirconia finiti in
articolatore
n Modifiche sostanziali nella realizzazione
della interfaccia tra ceramica per C&B e
lega dentale specifica.
n Intervalli di fusione modificati per ottenere maggiore stabilità dimensionale nelle diverse fasi di lavorazione tra la componente metallica e la massa ceramica.
49
n Forma della sottostruttura realizzata secondo nuovi principi (concetti di concavità e convessità nella forma del modellato della cappetta e degli elementi
ECO
intermedi [Tecnica Inzoma e simili]).
n Fasi di ossidazione programmate per
combinare ed unire in maniera più appropriata le parte metallica alle masse ceramiche. Sviluppo di concetti fisici sulla
compenetrazione fra le due masse ed altro.
La parte riguardante le attrezzature e gli
accessori per utilizzare correttamente
questo materiale in parallelo ha subito
notevoli migliorie:
n Costruzione dei forni di cottura per le
Visione frontale degli elementi in zirconia finiti in
articolatore
Visione sagittale di sx degli elementi in zirconia finiti in
articolatore
n Frese per la lavorazione composte da
particolari paste diamantate.
n Accessori, spazzolini, paste per la rifinitura e lucidatura, ecc.
La ceramica dentale per C&B cotta su
metallo si è attestata come il materiale per
eccelenza nella riproduzione di manufatti
protesici nel campo della protesi fissa considerando anche segmenti sempre più in
espansione quali la protesi implanto supportata.
Lavoro ultimato in cavo orale
masse ceramiche con specifici programmi di cottura individualizzabili dal singolo operatore.
n Particolari tavolozze per il mantenimento della umidità delle masse ceramiche
consentendone una migliore e più lunga
lavorabilità.
n Condensatori di varie tipologie, sviluppati su schemi dettai dai più importanti
ceramisti Opinion Leader.
50
n Trapani a turbina per la rifinitura ad aria
ed acqua ad uso del laboratorio odontotecnico.
ECO
1.2.1 Ceramica integrale
Quanto sopra indicato ha portato in breve
ad una larga diffusione di questo materiale
che nel tempo è diventato il prodotto elitario nelle ricostruzioni protesiche semplici e
complesse. Un ulteriore contributo allo sviluppo dei materiali ceramici cotti su metallo
va considerato nella modifica del concetto di
estetica. La ricerca costante dei “media’’ nel
voler portare ad una tipologia di successo a
tutti i costi attraverso la bellezza e l’estetica
a “tutto bianco” ha sviluppato considerevolmente nei pazienti la richiesta di ricostruzioni ad altissimo valore estetico. Questa evoluzione è stata di notevole incremento per lo
sviluppo delle ceramiche definite integrali.
51
Questi materiali, i primi realizzati a base
di leuciti, hanno permesso l’impiego delle
ceramiche prive di sottostrutture metalliche
e completamente realizzate nel solo materiale estetico. I materiali si presentano sotto
forma di lingotti già preparati per l’uso da
parte dei produttori. Il loro corretto impiego
è stato possibile grazie alla utilizzazione di
specifici forni con tecnologia combinata a
termo pressione. Sulle corone integrali così
realizzate si può interviene a seconda del
tipo di dente da ricostruire con masse per
stratificazione specifiche e con masse per
colorazione.
Ulteriori campi sono stati inserirti nella
ricostruzione protesica grazie a questa tipologia di ceramiche integrali. Inizialmente
sono stati sviluppati gli intarsi, in particolare i MOD (mesio occlusali distali) partendo dalla tecnica su refrattario per poi incorporarli nelle sistematiche termo pressate.
In seguito il campo d’impego è stato allargato alle faccette totali, parziali e a quelle
definite additional e/o aggiuntive. Queste
ultime particolarmente adatte per la ricostruzione di piccole parti del dente grazie al
alto valore cosmetico e mimetico delle masse integrali. A seguito di questi ulteriori sviluppi d’impiego delle ceramiche integrali
hanno trovato ampia diffusione una serie di
cementi ad uso dentale modificati classificati come cementi resinosi e/o adesivi. Quanto
sopra ha sviluppato in maniera significativa
la cementazione adesiva che per le sue specifiche caratteristiche può essere a ragione
considerata una vera e propria rivoluzione a partire dalla metà degli anni ottanta.
Di conseguenza la conservativa tradizionale si è arricchita di una nuova area ove
l’ingresso della cosiddetta “piccola protesi” o conservativa indiretta ha coinvolto sia
la parte clinica che quella odontotecnica.
Diversi prodotti in precedenza di stretta pertinenza odontoiatrica sono entrati nelle lavorazioni odontotecniche. La silanizzazione,
l’utilizzazione di acidi ortofosforici e simili
ECO
sono diventati validi accessori nelle fasi di
lavorazioni delle corone integrali, faccette
ecc. Una serie di ulteriori prodotti in particolare gli assortimenti di super colori, colori integrali, modificatori di intensità delle
masse base e di superficie ed altri hanno via
via migliorato le possibilità di lavorazione
delle ceramiche integrali. Ancora con le ceramiche integrali è stato possibile realizzare
ponti dai tre a quattro elementi, più adatti
all’ arco anteriore e meno consigliati per i
settori latero posteriori. La caratteristica di
queste ricostruzioni pur ottenendo un notevole risultato estetico deve attenersi a precise regole funzionali quali: la tipologia della
preparazione delle corone, la dimensione e
la conformazione degli elementi intermedi,
la lunghezza del ponte, il rapporto con l’arca antagonista e più in particolare la posizione della ricostruzione nel contesto dello
specifico Piano di Trattamento definito.
1.3 Tabella sulle principali indicazioni
sulla usura dei materiali ad uso
dentale
n Resine per C&B a base di PMMA = alta
facilità all’usura.§
n Compositi e /o composti per C&B = media percentuale all’usura.§
n Leghe Dentali Nobili del terzo tipo =
usura simile allo smalto del dente naturale.§
n Ceramiche Dentali cotte su metallo =
scarsa percentuale all’usura. Traumatiche se non eseguite tecniche di rimontaggio sui denti antagonisti.§
n Ceramiche integrali a base di Leuciti = usura simile allo smalto del dente naturale.§
§
Documentazione depositata con allegati specifici test in
occasione del ISC, Simposio Internazionale sulle Ceramiche
Dentali, Bruxelles (B) Aprile 1995. *****
1.4 Considerazioni sulle Metodologie
Tradizionali
Questa breve disamina su un raggruppamento merceologico di vitale importanza
per il segmento dentale e per la salute dei
pazienti posa tutto il suo sviluppo sull’intervento diretto ed imprescindibile degli operatori. Da qualche tempo, però, si affacciano innovative possibilità di utilizzazione di
nuovi materiali e macchine che se impiegate
correttamente permettono la realizzazione
di manufatti protesici di alto valore qualitativo sostituendo in buona parte l’intervento
manuale dell’operatore. Questo nuovo campo viene definito in un concetto generale
come CAD CAM.
2. Metodologie Innovative
52
2.1 CAD CAM
Alla fine degli anni settanta fino alla
metà degli anni ottanta si sviluppano una
serie di interessi e di ricerche applicate sulla possibilità di sostituire in alcune parti le
lavorazioni effettuate nel campo dentale dal
laboratorio odontotecnico. In particolare in
Francia il Dr. Francois Duret sviluppa in
modo artigianale una prima macchina che
cerca di rilevare le conformazioni della corona modellata e di trasformala in materiali
definitivi applicabili in cavo orale. Da questa prima idea alcune aziende operanti nel
settore elettronico e meccanico, anche al di
fuori di quello dentale, si interessano allo
sviluppo di attrezzature che possano sostituire in alcune fasi le lavorazioni odontotecniche utilizzando sistemi meccanizzati guidati
da programmi informatizzati. I primi passi
incontrano un inziale interesse per poi trovare serie difficoltà nella duplicazione nelle
corone in particolare per la precisone marginale. Col tempo si affinano i “lettori” della
forma così i CAD° diventano più precisi e
ripetibili nel trasferimento dei dati. Il rapporto di lavoro viene sostanzialmente modificato nei laboratori che iniziano ad adottare
ECO
queste metodologie. Uno scanner°° di lettura viene installato nel laboratorio nei pressi
dell’area dove solitamente viene effettuata
la modellazione degli elementi, quindi i dati
vengono trasferiti ad un “raccoglitore” dati
ove con un CAM°°° trasforma la conformazione degli elementi in un materiale definitivo per poter poi accettare le masse da
rivestimento e completare così gli elementi
artificiali. Da questi primi passi molto è stato sviluppato a livello dei processi di lavoro
e di precisione.
2.2 Laboratorio odontotecnico digitale
Da una pubblicità da internet: “ Le nuove tecnologie stanno trasformando il lavoro
dell’odontotecnico. Chi fa la scelta di aprire le porte del proprio laboratorio al digitale ha compreso che, per reagire alle sfide
del settore, deve trasformarsi da artigiano
in imprenditore. Si trova quindi di fronte a
un nuovo concetto di laboratorio dove manualità e tecnologia fanno insieme parte di
un capitale che deve essere gestito in modo
efficiente, aprendo le proprie prospettive su
un mondo più complesso e dalle maggiori
opportunità.” Secondo questo costruttore
che cerca di promuovere le sue attrezzature
l’ingresso nel mondo digitale va di pari passo all’entrata in un mondo più complesso!?!
Analizzando con più attenzione queste nuove tecnologie possiamo confermare che nel
mondo del digitale dedicato al settore dentale
di complesso non si evidenzia nessuna componente ma solo nuove possibilità ed opportunità di sviluppo sia nel laboratorio odontotecnico che nello studio odontoiatrico.
2.2.1 Tecnologia con fresatori
Da una idea originale dell’Odontotecnico
Enrico Steger di Campo Tures (BZ) nasce
una delle prime sistematiche basate sul sistema di riproduzione degli elementi dentali
tramite fresatura. Il processo si compone di
quattro principali passaggi: scanner, pantografo, fresatore e conseguente riproduzione.
Il materiale per elezione che viene trattato è
la Zirconia°°°° che sotto l’impulso del costruttore assume diverse varianti: Prettau
Zirconia; Ice Zirkon Translucente; Temp
Basic ; Temp Premium questi ultimi due a
base di particolari tipi di resine. Fa sottolineano che con i sistemi della Zirkonzhan
ideati da Enico Steger il manufatto protesico assume un aspetto di precisone e lucentezza di ottima qualità.
2.2.2 La metodologia Laser – Melting
Attraverso un processo di lavorazione
combinata tramite laser applicati alla tecnologia dentale si possono ottenere corone singole, sottostrutture per la protesi implanto
supportata, corone di precisone nel campo
delle ricostruzioni telescopiche, strutture di
arcate dentali di più elementi. Questa tecnologia partendo dalla lettura tramite scanner
degli elementi da riprodurre presso il laboratorio odontotecnico invia le specifiche informazioni al laboratorio di produzione che
esegue tramite la metodologia Laser-Melting le strutture richieste via scanner come
conformazioni e volumi. Va considerato che
su questo specifico segmento è in corso una
notevole ricerca da parte dei più importanti
fabbricanti per ottenere sempre più precisi
elementi dentali artificiali prodotti in tempi bervi e consegnati al singolo laboratorio richiedente in modalità rapide e sicure.
Quanto sopra sta ad indicare che nei prossimi periodi potremmo prevedere un aumento
di laboratori produttivi esteri che potranno
affiancarsi alle strutture già esistenti sul territorio nazionale nella consegna degli elementi trasformati. C’è da sperare che questa
competitività non porti ad un abbassamento
della qualità fin ad ora ottenuta con queste
metodologie di trasformazione.
53
2.2.3 Nuovo campo d’intervento: impronta
digitale
Considerando come punto di riferimento la grande kermesse del Congresso del
ECO
Midwnter di Chicago (USA) del febbraio
2008 si è assistito ad una evoluzione nello
sviluppo di sistemi informatici per l’acquisizione delle impronte tramite scanner digitale. Le prime applicazioni hanno portato a
risultati inizialmente imprecisi. Una serie di
difficoltà tra le quali l’umidità del cavo orale e la difficoltà di accedere agli elementi
in cavo orale da scannerizzare hanno reso
complessa la fase di acquisizione dei dati.
Alcuni fabbricanti hanno cercato di migliorare i risultati utilizzando specifici spray da
applicare su gli elementi dentali naturali.
Altri hanno preferito lavorare sulle modifiche delle forme degli scanner digitali da inserire in cavo orale (pistole, puntali e simili
endo-orali). Ultimamente si è giunti ad una
certa standardizzazione delle metodologie.
Lasciando a parte le indicazioni completamente incorrette per il momento sulla possibilità di scannerizzare più elementi con la
medesima precisone possiamo confermare
che se lo scanner digitale dedicato alla acquisizione della forma del singolo dente seguendo specifiche modalità d’uso raggiunge
ora un risultato finale preciso ed affidabile.
Tutto ciò fin qui indicato per ora non può
essere paragonato ad una impronta di precisone ottenuta con i metodi di lavorazione
tradizionale. Quanto indicato non vuole non
considerare le grandi possibilità che l’impronta digitale potrà ottenere in futuro sia
nel risultato clinico della registrazione della
impronta sia nel colloquio dimostrativo verso il paziente.
2.2.4 Il sistema digitale e la realizzazione
della protesi rimovibile parziale e
totale
Alcuni studi in particolare quelli provenienti dall’estremo oriente confermano che
è possibile l’applicazione dello scanner digitale entro orale su pazienti affetti da edentulismo parziale e totale. I test effettuati dal
nostro gruppo di protesi confermano questa
possibilità. L’acquisizione della conforma-
zione dei palati e delle mandibole parzialmente e totalmente edentuli risulta possibile
ed abbastanza sovrapponibile con le sistematiche tradizionale (metodologia delle impronte panoramiche realizzando la prima e
la seconda impronta con bordaggio individuale). Per il momento resta ancora molto
imprecisa la registrazione del bordo delle
impronte e di conseguenza delle protesi in
particolare le parti riguardanti i dossi interni
ed esterni della superficie lucida dei corpi
protesici.
2.2.5 Articolatore virtuale e relative
registrazioni posizionali
Diversi produttori hanno recentemente
affrontato la possibilità di ottenere la trasposizione del rapporto maxillo mandibolare attraverso scannerizzazione. Il rapporto
ottenuto, nei sistemi da noi fin ad ora analizzati, per il momento non comporta l’ottenimento di una buona posizione del mascellare superiore relativamente agli elementi
condilari riprodotti nell’articolatore virtuale. Partendo da questo punto di analisi possiamo considerare questa nuova possibilità
come un interessante punto di partenza per
poi perfezionare sistematiche virtuali future
inerenti al campo della Gnatologia applicata
alla protesi tramite scanner.
54
2.2.6 Considerazioni sulle metodologie
innovative
Come abbiamo potuto constatare attraverso i molteplici contatti con i diversi
produttori, ai quali va un particolare ringraziamento per la loro ampia disponibilità
dimostrata durante le fasi delle nostre indagini, si evince che tutti sistemi legati alle
metodologie innovative, da noi fin ad ora
verificati, necessitano sempre di un operatore che sappia muovere le mani *** e conosca precisamente i fondamenti della materia della arte e della scienza odontoiatrica
ed odontotecnica.
ECO
3. Riferimenti inseriti nel testo
n “A scuola è meglio il libro o l’iPad”.
Dal Corriere della sera di mercoledì
10 Aprile 2013.
n ** 56° Congresso Associazione Amici di
Brugg, Fiera Rimini 23-25 Maggio 2013.
n “Bisogna sempre saper muovere le
mani”. Dall’Editoriale del Direttore
Quintessenza Odontotecnica 4/2013, con
il contributo del Dr. Lilia Bortolotti, Specialista in Otorinolaringoiatria, Specialista in Odontostomatologia, Master in
Biomateriali, Bologna.
n Per le immagini inserite si ringrazia l’equipe del Laboratorio di Alte Tecnologie
Dentali ALFADENT di Casalecchio di
Reno (BO) Titolare Odt. Stefano Biacchessi.
n Per la tabella sull’usura dei materiali si
ringrazia l’Odt. Giancarlo Garotti, Titolare di Laboratorio, Lugo (RA). Esperto
di Merceologia Dentale. Premio Biaggi
Associazione Amici di Brugg.
n CAD = Computer Aided Design.
nScanner = dispositivo ottico di input, collegato a un computer per la rilevazione di
immagini e testi in formati suscettibili di
decodificazioni e modifiche.
nCAM = Computer Aided Manufacturing.
n Zirconia = Ossido di Zirconio, elemento
chimico, dal simbolo Zr; è un metallo di
colore biancastro, lucente come l’acciaio, duttile, tenace, resistente all’attacco
chimico e alla corrosione e perciò utilizzato come rivestimento.
Aggiornato al 21 aprile 2013 sotto la totale responsabilità
dell’autore.
Test genetici e
microbiologici in
parodontopatia:
servono?
Caro Tamà, mi hai da poco inviata una
mail per chiedermi che cosa pensassi dell’utilizzo in studio dei test genetici di suscettibilità alla malattia parodontale e dei test
microbiologici di prevalenza delle specie
batteriche parodontopatogene.
Ne penso un gran bene. Sono un ausilio
indispensabile per lavori e ricerche in quanto
ti danno delle discriminanti certe e assolute.
Ti possono aiutare nella gestione e risoluzione di casi difficili da dominare, nella
motivazione di pazienti riottosi nel concederti la loro compliance, che risulta indispensabile nella nostra terapia contro la malattia parodontale. Inoltre possono aiutarti
a giustificare, sia nei confronti del paziente sia nei confronti delle eventuali reazioni
successive di tipo medico-legale, eventuali
insuccessi, vuoi parziali vuoi totali, delle
nostre terapie.
Il funzionamento di questi test è abbastanza semplice.
55
Il test microbiologico consiste nel prelievo di due o tre campioni di placca tramite
l’inserimento di altrettanti coni di carta all’in-
ECO
Michele Posadinu
[email protected]
Libero professionista in Milano
Socio Attivo della SIdP
terno delle tasche più profonde e l’invio ad
un laboratorio specializzato per le successive colture batteriche. Le specie che vengono
generalmente cercate sono 5, quelle maggiormente coinvolte nella malattia parodontale.
Questo test viene generalmente consigliato
all’inizio del trattamento per poter eventualmente scegliere l’antibiotico ideale e il suo
dosaggio, ma idealmente andrebbe ripetuto
20-30 giorni dopo la fine della terapia causale e anche dopo 3 mesi per monitorare il
buon esito della terapia.
Il test genetico indaga invece il polimorfismo di un mediatore dell’infiammazione,
l’interleuchina1, da un campione di DNA
del paziente prelevato con un banale tampone sterile da strofinare una ventina di volte
almeno all’interno delle guance del soggetto. La positività a questo polimorfismo
determina una sovrapproduzione di questo
mediatore infiammatorio (IL1) che a sua
volta favorisce una risposta flogistica esagerata a livello dell’osso e del tessuto connettivo circostante il dente, con iperattivazione
degli osteoclasti che inducono un riassorbimento aggressivo dell’osso alveolare.
In alcuni casi mi sono rivolto a questi test
nella mia professione, ma, in sincerità, non
ne faccio un ricorso abituale e frequente e
cerco di spiegartene il motivo.
Il paziente che soffre di malattia parodontale ha un rischio genetico di ammalare
ma questo fattore di rischio si associa alle
sue condizioni di salute. Soffre di malattia
diabetica, è in terapia per osteoporosi? Quali farmaci e in quale quantità assume?
Per caso si sottopone a chemioterapia?
E, tralasciando le patologie sistemiche, influenzano la malattia parodontale anche le
abitudini e gli stili di vita.
56
Sappiamo tutti ormai del grande rischio
legato al fumo. È un rischio talmente elevato che ormai nel mio studio collaboro attivamente con il centro antifumo operante
all’ interno dell’Istituto dei tumori e diretto
dal bravo, disponibile e attivo dottor Roberto Boffi. Non possiamo trascurare, inoltre,
le cattive abitudini alimentari e quelli che
vengono definiti stress, collegati a difficoltà lavorative, a delusioni sentimentali
o a sofferenze e patologie di persone care.
E cosa dire della incapacità di alcuni di gestire una corretta igiene orale, a volte per
difficoltà motorie, a volte per l’età, a volte
per una pigrizia costituzionale, a volte per
una complessità dell’apparato masticatorio?
ECO
Ricordiamoci che la presenza di batteri patogeni resta il fattore eziologico principale
della malattia parodontale, e che senza di
essa anche nei soggetti predisposti alcuna
patologia si sviluppa!
Ti devo quindi confessare che nel mio
studio il ricorso a queste sistematiche di accertamento è molto saltuario e non penso,
personalmente, che vada applicato di routine. Dopo la tua domanda mi sono permesso di chiamare alcuni colleghi che stimo e
che come me fanno parte della SIdP come
Soci Attivi: mi hanno confermato il ricorso
a questa valida metodica molto saltuario e
soprattutto legato alla ricerca e ad alcuni lavori da pubblicare.
Penso altresì che l’esperienza clinica e la
conoscenza della clinica parodontale ti permettano nella quasi totalità dei casi di valutare con molta precisione attraverso un attento processo di diagnosi e una scrupolosa
preparazione iniziale del paziente di avere
solo una conferma dal ricorso al test genetico e al test microbiologico.
Un altro non banale argomento è il costo
di tutti questi accertamenti che influiscono
in maniera negativa sull’accettazione del
preventivo da parte di molti pazienti in questo difficile momento di congiuntura economica. Devo dire che ultimamente nella
gestione della mia attività pongo molta attenzione ai costi e ai tempi relativi alle terapie e ai sussidi. Penso sia necessario fare
solo e soltanto quanto necessario e con i
minori rischi possibili nei confronti dei miei
pazienti per preservare al meglio le mie possibilità di guadagno e quelle del mio staff.
Resto a tua completa disposizione per ogni
chiarimento relativo a questi test genetici e
microbiologici sia concettuale sia pratico.
Tuo,
Michele.
57
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ECO
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60
Le immagini mostrano le percentuali di batteri patogeni nei quatto siti dentali presi in esame.
ECO
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Il paziente dimostra, all’analisi genetica, una alta suscettibilità alla malattia parodontale
ECO
La progettazione
dello studio
odontoiatrico
Concetto di studio moderno
con uno sguardo al futuro
Arch. Cristina Poli e Francesco Guastamacchia
Studio di Progettazione Poli-Guastamacchia
www.poliguastamacchia.it
[email protected]
Introduzione per la progettazione
Indipendentemente dall’epoca in cui si
progetta o si è progettato, la caratteristica
peculiare che ci interessa è “l’attitudine” (la
“filosofia d’approccio”), ovvero il pensare
ad una struttura, che possa rimanere impressa, nel tempo, come innovativa.
62
In questo campo, e con questo approccio,
abbiamo operato nel settore odontoiatrico
dal 1987; la nostra esperienza, quindi, è di
oltre 25 anni.
ECO
I concetti-base della progettazione rimangono sempre gli stessi. Nel momento
in cui uno studio odontoiatrico risulti a misura d’uomo, abbiamo ottenuto già il 50%
del nostro risultato. Il resto spetta alla tecnologia che, da sempre, è penalizzata dalla
obsolescenza, mentre l’approccio cultural/
progettuale no. Ad esempio: alcuni ponti
costruiti dai romani 2000 anni fa resistono
al passaggio dei suv e dei furgoni. La loro
tecnologia: era quella di pietre a secco ad incastro ad arco. Alcuni ponti progettati e co-
struiti con tecnologie “moderne”, negli anni
’60, mostrano già segni di logoramento e di
inefficienza.
È importante, per quanto difficile, operare sempre (progettazione e costruzione)
con lungimiranza. Sono rarissimi e degni
di gran nota gli studi che, realizzati magari
30/40 anni orsono, rimangono ai giorni nostri un esempio corretto. Dal nostro punto
di vista la modernità non fa rima necessa-
63
In questa immagine sono ripresi l’ingresso e parte della sala
di ricevimento Sia le finiture murali che la pavimentazione
sono in legno d’acero canadese della stessa essenza.
Le venature della boiserie a parete sono state scelte e
disposte in modo tale da dare, con la venatura, il massimo
dell’idea di continuità. Il pavimento è posato in diagonale
per creare un’impressione di maggior ampiezza. I colori
scelti sono due, tra loro contrastanti: il biondo dell’acero
ECO
riamente con lo “state of the art”. Rubando alcuni concetti alla filosofia ed all’arte e
semplificando al massimo i concetti a cui ci
ispiriamo, i movimenti che ci devono guidare dovrebbero essere il positivismo, il taylorismo ed il futurismo. Da questi tre spunti,
applicati simultaneamente, indipendentemente dall’epoca in cui si operi, otterremmo
il massimo risultato.
Chiariamo i termini-base di quanto citato.
ed il nero delle cornici dei quadri e del divano d’attesa di
produzione “Cassina”. Di fronte al divano c’è un grande
schermo LCD ad alta definizione. Si possono proiettare foto
spettacolari ed in alternativa filmati e tutto quanto possa
derivare dalla rete informatica. L’attesa (anche se minima
in questo studio) è resa piacevole dalle fotografie d’autore
ricavate da negativi dell’epoca. Le luci a soffitto sono della
serie “Metropoli” di “Luceplan”.
La reception ha la curvatura rivolta
verso l’ingresso per cui il paziente viene
accolto direttamente dalla segretaria e,
se necessario, invitato ad accomodarsi
nella sala d’attesa. Anche questa zona
dello studio, come tutta la zona extraclinica, è rivestita in acero canadese con
le venature disposte in modo da dare
il maggior senso di continuità. Oltre la
porta in cristallo inizia la zona clinica
ove cambiano i materiali: laminato
grigio a pavimento e pareti bianche
in laminato verniciato con pitture
epossidiche particolarmente luminose e
igienizzabili nelle sale Operative.
Tornando alla reception è da notare la
serranda (nell’immagine in posizione
abbassata), costruita con lo stesso
materiale della boiserie. Inoltre, la
serranda stessa è messa in funzione
mediante pulsante e motore elettrico.
In essa sono racchiusi al suo interno
vari spazi per la documentazione e dei
cassettoni con funzione da schedario
oltre a centraline elettroniche per servizi
di comunicazione, rete pc, ecc.
L’accesso alla reception avviene al
di là della porta vetrata e quindi
direttamente in zona clinica, per
facilitare i percorsi interni allo studio.
64
ECO
Questa foto rappresenta
la sala di Sterilizzazione,
interamente realizzata in
acciaio inox classificazione
AISI 316, in questo caso
nello spessore di 20/10/
mm. Lo spessore, fuori
norma per eccesso, è stato
scelto per garantire maggior
resistenza ad urti ed
abrasioni. Solitamente viene
utilizzato uno spessore di
quasi la metà. Di questo
materiale è da
sottolineare anche l’aspetto
igienico: infatti non solo il
piano di lavoro è
estremamente pulibile, ma
anche gli sportelli della
base e quelli scorrevoli dei
pensili sono completamente
smontabili a mano e
senza strumenti specifici
(sono “ad incastro”) ed
igienizzabili. La finestra
posta tra piano di lavoro
e pensili, dalla quale si
intravede la Sala Operativa,
è stata realizzata con un
vetro a cristalli liquidi con
comando elettrificato sia
dalla sala operativa che
dalla sterilizzazione. Con
un semplice comando
può diventare opaco o
trasparente rispetto alla
sala. Può pertanto far
vedere che nello studio
l’aspetto della sterilizzazione
degli strumenti è molto
curato. Nel caso che la
sterilizzazione sia in
disordine o vi si stia
lavorando può diventare
opaco.
65
Taylorismo: applicazione mirata al
massimo risultato secondo una procedura operativa: prima di allora, sia in campo artigianale che in quello industriale,
si operava, appunto, con concetti estemporanei e non pianificati (“da bottega”) e
quindi poco utilizzabili per ispirare uno
standard.
ECO
Positivismo: nell’era del primo sviluppo industriale (fine ’800, inizi ’900) tutto
quanto riguardava la modernizzazione del
processo produttivo veniva portata a livello di ideologia, cultura, filosofia. Prima di
allora, tutto ciò che riguardava il concetto
di produzione era improvvisato e senza idee
ispiratrici, sotto ogni profilo.
66
In questa foto sono raffigurate due immagini della finestra
tra Sterilizzazione e Sala Operativa di cui si parlava nella
foto della pagina precedente.
La vista è dalla Sala Operativa. Si tratta quindi del vetro a
cristalli liquidi elettrificato di cui all’immagine a destra.
Nella figura a sinistra lo si può vedere nella sua funzione
“opaco”, in quella di destra nella sua funzione “trasparente”.
Nella figura qui rappresentata è da notare “la terza funzione”
del vetro a cristalli liquidi: entrambe le sue ante sono
scorrevoli pur mantenendo attiva la caratteristica di renderlo
opaco o trasparente, in qualsiasi posizione.
Quindi può diventare una comoda finestra passa - ferri
tra la Sala e la Sterilizzazione. Quindi, in questo caso, è in
funzione “aperto”.
ECO
67
Questa foto rappresenta il quadro comunicazioni situato in
Sterilizzazione.
Si colloca in una nicchia della parete libera dagli arredi.
È composto, in analogia con le Sale Operative, reception,
studio privato ed ogni locale che ne abbia la necessità, da
un PC, un telefono, un citofono interno ed un visakint
(Visore acustico integrato). Quest’ultimo è uno strumento
di grande utilità quando si riesce a codificare suoni e colori
in modo appropriato a seconda del tipo di messaggio che
si vuole trasmettere in tutto lo studio, senza la necessità di
usare la comunicazione verbale. È indispensabile che tutto il
personale dello studio sia a conoscenza di questo linguaggio
codificato come una sorta di alfabeto “Morse” non solo
acustico, appunto, come il “Morse”, ma anche visivo.
In questo modo, una volta che il personale ed il dentista
hanno fatto pratica ad usarlo con immediatezza, l’utilità
risulta evidentissima. È composto dall’abbinamento di un
tipo di suono (1, 2, 3, ecc. segnali) con un colore del tasto
necessario predefinito. Permette di fare comunicazioni senza
dover sollevare la cornetta di un citofono mantenendo la
discrezione nella comunicazione. Tuttavia esiste un tipo
di segnale dato tramite il visakint che significa “parla al
telefono”. In quel momento può cominciare la comunicazione
verbale, quando necessario. Per esempio si può avvisare che
è arrivato un paziente o che una certa assistente deve recarsi
nella tal sala. È un sistema costruito artigianalmente e che va
pensato a seconda dello staff dello studio.
Futurismo: movimento artistico/culturale secondo il quale il concetto di modernità e di approccio, appunto, al futuro, veniva
dimostrato fino all’esasperazione sia nelle
arti visive che in quelle di altro genere (letterarie, filosofiche, ecc.).
Nel campo industriale, in generale, potremmo citare alcuni esempi di prodotti nel
campo dell’elettronica, in quello militare
oppure in quello automobilistico, che sono
stati veri propri esempi di modernità quasi
rivoluzionaria, e che, a tutt’oggi, sono citati
ECO
Particolare delle sedute dell’attesa bianche con
base in acciaio. Frontale del bancone Reception
costruito su misura in falegnameria con strisce in
legno dipinte di grigio e poliestere retroilluminato.
In particolare la retroilluminazione, da un punto
di vista estetico, costituisce parte integrante della
filosofia progettuale di questo studio: luminosità
e trasparenza. Un frontale semplicemente
laccato dà una sensazione di ambiente “chiuso”,
a differenza di quello proposto nell’immagine.
Seguendo questo concetto anche porte e pareti del
resto dello studio sono in cristallo, permettendo
una notevole sensazione di spazio.
Bancone Reception in legno laccato con frontale in
policarbonato opalino retroilluminato. Il banco è sormontato
da ribassamento in cartongesso che ne segue il profilo. Nello
stesso ribassamento sono inseriti dei faretti a led. Questo tipo
di illuminazione, considerato a tutt’oggi lo “stato dell’arte”,
consente svariate possibilità nel campo illuminotecnico,
avendo caratteristiche importanti per il tipo di colore di
luce, sia per la potenza. Come evidenziato nel particolare
a sinistra, il singolo corpo illuminante ha caratteristiche
dimensionali particolarmente ridotte. Dietro la Reception
un’armadiatura costituita da base a cassettoni, piano
d’appoggio e pensili in legno laccato.
68
ECO
In questa immagine raffigurante la reception e l’attesa in
modo più globale, risulta evidente il concetto di spazialità
cui si accennava. Bancone Reception con illuminazione
a led, porta in laminato per il bagno pazienti e porta in
cristallo per accedere alla zona clinica. La colorazione
bianca delle pareti (smalto lucido al 60%) amplifica questa
sensazione. Va inoltre ricordato che questo studio, essendo
“fronte strada”, ha la rilevante caratteristica di avere
grandissimi serramenti (circa 2,50 mt. X 2,50 mt.) in un
solo pezzo che garantiscono un’illuminazione naturale
eccezionale. Particolare dell’appendiabiti in acciaio e
zoccolino in acciaio inox, presente in tutto lo studio.
Dettaglio della tomaia del rivestimento della poltrona che
si accompagna con i colori dell’arredo dello studio. Notare
il maniglione per apertura delle porte in cristallo in acciaio
inox, altezza 60 cm. Questo tipo di maniglia consente
l’apertura sia mediante “impugnatura” che “a spinta”,
nel momento in cui un’assistente debba entrare nella sala
operativa a mani occupate.
Vista dell’ingresso con particolare del decoro in legno laccato
della Reception, retroilluminato con illuminazione a led
sufficientemente arretrata per non essere notata dal fronte
della reception. La scelta di un pavimento bianco lucido
contribuisce a dare quella sensazione di spazialità che è
poi il filo conduttore del progetto dello studio. Il pavimento
stesso, non potendo essere trasparente, riflette luci ed ombre
dell’arredo e dell’illuminazione, amplificando in questo modo
lo spazio, quasi si trattasse di uno specchio. Da notare il
tappeto d’ingresso antiscivolo con il logo dello studio.
69
ECO
Sala con porta a vetro. I colori dello studio, appositamente
studiati, sono ridotti al minimo: le vetrate, il blu delle
portone e dei piani, il bianco delle pareti e, leggermente
venato, del pavimento, gli zoccolini in acciaio inox.
Da notare, sulla destra dell’immagine, l’ampia vetrata su
strada cui si accennava.
che esponiamo per il campo odontoiatrico.
Nel campo odontoiatrico, per quanto riguarda un’esperienza diretta, possiamo citare gli esempi del riunito “Colibrì”, il sistema di comunicazioni interne “Visakint”
(visore acustico integrato), ed il concetto
progettuale, applicato da diversi anni da tutte le case produttrici, di “Spido” (Strumenti
Pendenti a Recuperi Inerti a Doppia Operabilità).
Particolare arredi della sala d’Attesa. Volutamente
coloratissimi, contribuiscono, con un fortissimo impatto
cromatico, ad enfatizzare il bianco e le superfici trasparenti,
soluzioni cromatiche che aumentano la sensazione di
ampiezza presente in tutto lo studio.
70
in testi universitari nel campo del design o
di ingegneria. Poco importa l’epoca in cui
sono stati progettati e costruiti: quello che ci
interessa è l’idea di modernità che all’epoca
si voleva dare, ed è proprio da questo concetto che vogliamo trarre spunto nelle note
ECO
4 elementi chiave per una progettazione
mirata al futuro
Informatizzazione
Lo studio odontoiatrico, nel periodo attuale, e per il futuro, non può più esimersi
dall’usufruire di questo genere di apporto
tecnologico. Inoltre bisogna ricordare che, a
differenza di 10-15 anni fa, l’informatizzazione dello studio non deve più riguardare
solo 1 o 2 locali (reception/studio privato)
In questa foto si possono vedere il microscopio di
precisione che è stato appeso a soffitto attraverso
una struttura specificamente studiata (nascosta
poi dal controsoffitto) ed una postazione computer
di uno dei due uffici collocati nella struttura.
Il microscopio è direttamente collegato tramite
USB allo schermo ad alta definizione, in modo
tale che il paziente ed il dentista possano vedere
direttamente le immagini (su schermo) prese dal
microscopio stesso. Allo stesso tempo, tramite presa
dai RJ 45, il microscopio e lo schermo sono collegati
alla rete informatica dello studio, per gestire ed
immagazzinare immagini. Da notare come anche
gli arredi siano stati scelti secondo una specifica
filosofia progettuale: acciaio e cristallo per il tavolo,
laccatura bianca delle pareti. In particolare lo
stesso microscopio elettronico, opportunamente
collocato a soffitto, non stona in questo contesto.
Anche lo schermo ad alta definizione come il
quadro appeso sullo sfondo, sono sintonizzati, dal
punto di vista cromatico, con il resto dell’arredo.
71
In questa foto si può apprezzare il corridoio con vetrata, che è reso
illuminato da questa stessa che caratterizza tutto il corridoio dello
studio, all’ingresso sulla destra e procedendo con il corridoio, sulla
sinistra. Sempre nella stessa immagine si può vedere una delle postazioni
computer dei due uffici della struttura. L’illuminazione a led, in questo
caso, è costituita da faretti a soffitto incassati nel cartongesso.
Come è possibile notare, il colore della luce è stato volutamente
mantenuto identico sia per la zona clinica, per quella dei corridoi che
ECO
per quella extraclinica (uffici, reception, ecc.).
Ciò permette di amplificare ulteriormente la
sensazione di spazialità e dividere in un ambiente
più aperto. In altri casi si sceglie un colore di luce
differente a seconda delle zone dello studio: più
calda in ambienti extraclinici, più fredda in quelli
operatori.
Vista di un ufficio con arredi laccati bianchi su misura.
Le foto a lato mostrano l’allestimento specifico per una
sala dotata di schermo ad alta definizione collegato con il
microscopio elettronico sospeso a soffitto. In entrambi i locali
è possibile vedere come siano mantenuti gli stessi motivi
estetici del resto dello studio: in un certo senso, anche da un
72
In quest’immagine vengono evidenziati i particolari specifici
delle sale operative che caratterizzano questa progettazione.
1) L’illuminazione, oltre ad essere “ergoramica”, rispetta le
caratteristiche volute dalle normative riguardanti gli spazi
di lavoro: 600/1000 lumen sul piano operativo (quantità
di luce), 3800/5000° Kelvin (colore della luce), nella
foto tutto ciò è ben evidenziato. Inoltre l’illuminazione
a led, inserita in corpi illuminanti ad incasso, ottiene
il cosiddetto effetto “wall washer” ovvero il cono di
ECO
punto di vista architettonico, è possibile dare una sensazione
di immagine coordinata nella complessità dell’arredo dello
studio.
Anche in un ufficio amministrativo, infatti, troviamo pitture
murarie, illuminazione, arredi ecc. identiche a quelle presenti
negli altri locali.
luce che in parte viene riflesso sul muro, ottenendo un
piacevole effetto estetico/funzionale. In questa vista
della sala operativa si può notare in modo definitivo, la
funzione della vetrata su strada. A destra particolare
della vetrata dell’Ufficio 1 decorata con vetrofania che fa
parte dell’immagine coordinata dello studio. I led azzurri
davanti alla stessa contribuiscono all’effetto “corporate
identity” dell’arredo in generale.
ma deve essere diffuso in ogni sua parte.
È fondamentale, cioè, il concetto di layout
integrato. Inoltre va ricordato che qualsiasi
strumento legato all’operatività dello studio
deve essere collegato, tramite raccolta dati,
al sistema informatico dello studio stesso.
Progettazione
È la base per procedere, in modo operativo ed organizzato, nella costruzione della
struttura, tenendo conto di tutti i particolari,
sia estetici sia tecnologici.
Senza un apporto mirato di questo tipo di
consulenza, il risultato, spesso, può risultare
insoddisfacente.
Postazione computer gestionale dell’Ufficio 1 e vista
dell’impostazione ergonomica di una S.O. Da notare anche
in questo caso, l’armonia dei colori scelti per ogni particolare
dello studio. In un caso specifico , il piano in cristallo della
sala operativa, oltre a svolgere un ruolo determinante dal
punto di vista estetico, possiede diverse caratteristiche dal
punto di vista della igienizzazione e della praticità d’uso.
L’orologio analogico sullo sfondo è stato scelto per motivi
estetici (grafica “classica” e bordo in acciaio come zoccolino
ed arredi) ma anche funzionali: la lettura è più intuitiva
rispetto ad un quadrante digitale a numeri.
73
Le due immagini rappresentano, apparentemente, dei
dettagli. In pratica la loro funzione è determinante per
contribuire a quella “immagine coordinata” (dal punto di
vista architettonico) di cui si parlava.
Particolare del tappeto all’ingresso, che contiene il logo dello
ECO
Scelta dei materiali di finitura
È importantissima dal momento che, da
questa, derivano due caratteristiche fondamentali dello studio: l’estetica e la qualità
tecnologica (igienizzazione, durata nel tempo, rispondenza alle normative, ecc.).
studio, anch’esso con strisce d’acciaio.
Sulla destra attaccapanni all’interno di un armadio su
misura, illuminati da una striscia di led.
I colori di entrambi i particolari sono in sintonia cromatica
con il resto dello studio.
Impiantistica
Si deve distinguere tra quella standard e
quella più legata alle attuali evoluzioni tecnologiche.
Nel primo gruppo vanno considerati gli
impianti elettrici, idraulici, aria compressa,
aspirata, ecc. Troppo spesso questi impianti
sono relegati a livello di “cenerentole” dello
studio. In realtà, sia l’evoluzione nel campo dei materiali che li compongono, sia per
quanto riguarda il modo di progettarli, sono
stati fatti passi da gigante negli ultimi 10
anni: colpevolmente vengono poco considerati perché “non si vedono”.
Nel secondo gruppo vanno considerati
gli impianti e le tecnologie più soggette ad
obsolescenza, prima tra tutte quella riguardante l’informatica. Da considerare inoltre
la parte che concerne l’attrezzatura medico/
odontoiatrica in senso stretto, la quale, per
fortuna, è meno soggetta a questo tipo di
problema.
Apparentemente sembra un concetto applicato a rudimentali strategie di marketing.
In realtà è stato provato che uno studio che
si presenti con una “corporate identity” ben
definita, aumenta la sua produttività. Ovviamente tutto ciò dipende da uno studio ben
approfondito, che riguardi i seguenti punti:
n logo, cartaceo, dedicato alla comunicazione (carta da lettere, buste, biglietti da
visita, ecc.);
n abbigliamento del personale: deve essere
in sintonia con quanto espresso al punto
precedente);
n scelta dei materiali di arredo. Anche
questi, considerando in primis qualità e
rispetto delle normative, devono agire
in sintonia secondo quanto espresso nei
punti precedenti.
ECO
1) Il bianco, sia riflettente (pavimento e superficie tavolo),
che semi-riflettente (pitture murarie) è presente in tutto
lo studio. Da notare l’effetto di riflessione della luce sulle
mattonelle.
2) Zoccolino, struttura del tavolo e base della seduta sono
dello stesso materiale: acciaio inox.
Immagine coordinata
74
Questa immagine, che solo apparentemente mostra dei
particolari, in realtà evidenzia “in toto” le scelte progettuali
riguardanti le finiture dello studio, oltre alla sua immagine.
Innanzitutto i colori.
“Spettacolarità” del progetto
Tutto quanto sopra esposto dovrebbe essere,
nei limiti del possibile, progettato e visto come
“spettacolare”. Questo termine, ovviamente,
non deve essere travisato. Lo spettacolo non
è fine a se stesso, ma corrisponde, da un punto
di vista estetico, a precise necessità funzionali. Di conseguenza materiali di finitura, scelte
estetiche, impiantistiche ed informatiche dovrebbero rispondere a questa esigenza. Anche la sopracitata “immagine coordinata” dovrebbe essere in sintonia con questo pensiero.
Si deve dare, in concreto, un senso di “compattezza funzionale” dell’operatività dello
studio e non fare apparire il tutto come una
organizzazione impenetrabile, poco umana,
nell’approccio col paziente; questo, infatti,
può disturbare.
In questa immagine è possibile valutare in modo globale
come sia stata concepita una sala operativa di questo studio.
Innanzitutto la luminosità. Si può notare l’effetto della
grande vetrata, che in pratica costituisce una parete intera
della sala stessa.
Nel momento in cui viene illuminata dal sole (la luce
ottimale) permette un’illuminazione del locale veramente
perfetta. Purtroppo quest’opzione dipende dalle variabili
condizioni climatiche. Al tempo stesso è possibile notare
l’illuminazione a led, studiata in modo tale da ottenere
l’effetto della luce solare. Da notare la posizione del fan-coil.
Anche l’impianto di condizionamento (il fan-coil è la parte
terminale per ogni locale) è stato studiato per garantire il più
possibile, condizioni microclimatiche simili a quelle naturali.
Ci riferiamo a circolazione dell’aria, sua temperatura, livello
di umidificazione, filtrazione, ecc.
Progettazione tramite “Rendering”
È possibile, grazie alle tecnologie informatiche, ottenere una “previsione” del progetto dal punto di vista iconografico, tramite
immagini virtuali. Queste non sono null’altro che “fotografie” realizzate artificialmente con il computer, praticamente pari al vero,
dando la possibilità, in anteprima, di vedere
come lo studio verrà realizzato. Le immagini che mostriamo sono, inoltre, relative ad
un progetto che nell’articolo viene mostrato
come “realizzato”. Come è facile notare, la
somiglianza con il “vero” è notevole.
75
ECO
In questa sequenza sono da notare l’arredo del corridoio
clinico con uno specchio posizionato in fondo allo stesso.
È stato posato secondo l’asse del corridoio in modo da
ampliare dal punto di vista visivo la lunghezza del corridoio
stesso. Da notare sulla destra la vetrata che delimita le tre
Sale Operative che permette una luminosità (amplificata
anche dallo specchio) maggiore di quanto si potrebbe
ottenere con un muro tradizionale. Notare i particolari
Elementi negativi (relativi al punto precedente)
n La “ridondanza” di comunicazione, sia
come comportamenti che come tecnologia presente nello studio.
n Una sensazione di esagerata “asetticità”,
sia nell’aspetto dello studio, sia nei rapporti con il paziente.
n Il tralasciare molti particolari, dalla mu-
cromatici della porta riflessa dallo specchio, dei comandi
della centralina rx, del seggiolino operativo e dello schermo
ad alta definizione, tutti in sintonia cromatica.
Questa scelta aiuta, non solo dal punto di vista estetico ma
anche da quello della cosiddetta “immagine coordinata”,
a capire come l’estetica dello studio debba, quasi
obbligatoriamente, avere una sua peculiare identità che lo
distingua da altre strutture.
sica diffusa, spesso errata per tipo di sensazione che deve dare, al tipo di sedute,
senza dimenticare una serie di particolari
“accessori” come il tipo di riviste esposte
in sala d’attesa, sia per quanto comunicato attraverso l’onnipresente mega-schermo il quale, per quanto di ottima qualità,
deve essere gestito come un vero e proprio strumento di lavoro e comunicazione.
76
ECO
Istruzioni per l’uso
(della vita… )
Le “Istruzioni per l’Uso” (della vita) servono a darci uno schema di comportamento che
sia sempre utile, come faro, per la rotta che
stiamo percorrendo. Gli slogan qui suggeriti
non hanno controindicazioni, né occorre avere
particolare cultura per metterli in atto. Il motto, quindi, vale sempre, qualunque sia la nostra
convinzione religiosa e/o politica, qualunque
sia la nostra condizione economica o la nostra
età, qualunque sia il momento professionale
che stiamo vivendo. È, in sostanza, un motto
polivalente che, nelle infinite vicissitudini attraversate da ognuno di noi, serve comunque a
farci procedere verso i traguardi che ci siamo
scelti.
Jacob M. Braude.
Ecco, pertanto, un motto che può riferirsi,
particolarmente, ai nostri sforzi di spiegare,
convincere, motivare i nostri pazienti, ma che,
in pratica, può riferirsi ad ogni momento della
nostra vita personale… e dei nostri familiari.
Ne consegue che, prima di imparare a gestire gli altri, dobbiamo imparare a gestire noi
stessi, il che potrà essere fatto solo coltivando
la propria autostima, seguendo un altro slogan
molto istruttivo:
Se non ti fidi della faccia che vedi nello
specchio perché dovresti sperare di fidartri
“Consider how hard it is to change
yourself and you’ll understand what little
change you have of trying to change others”
(Considerate com’è difficile cambiare voi stessi e comprenderete quanta poca possibilità avete nel tentare di cambiare gli altri).
di quella degli altri?
Ed eccoci allora al terzo, ultimo slogan, pertinente ai due precedenti:
Se vuoi cercare una mano che ti dia aiuto,
cerca, come prima cosa, quella in fondo al
tuo braccio destro.
77
Con tanti auguri di buona riuscita!
Tamà
ECO
Collegio dei Docenti
20 aprile in Roma
Questa presentazione powerpoint
è il fedele ed integrale documento
usato nella conferenza tenuta da
Carlo Guastamacchia al Collegio dei
Congresso Naz
Docenti del 20 aprile in Roma.
del Collegio dei
Roma Sab 20 Ap
“Aspetti
COMUNICA
Questa relazione viene inserita al termine
di ECO2, ma appartiene anch’essa, in realtà, al capitolo delle “meraviglie” per il futuro dell’odontoiatria. Infatti i problemi della
comunicazione in odontoiatria sono ancora
troppo trascurati nei nostri convegni. È da
considerarsi dimostrazione di grande lungimiranza, da parte di Enrico Gherlone, quella di aver intitolato alla “Comunicazione in
odontoiatria” il prossimo (22-23 novembre)
congresso intestato ExpoAutunno.
78
Ancora una volta sottolineo che mi limito a rendere pubblico tutto quanto utilizzo
nella professione od
Carlo Guastam
Direttore Prof. E. F. Gherlone
nelle mie lezioni, conferenze ed interventi
di vario tipo; ripeto comunque, se già non
fosse abbastanza chiaro, che non pretendo
alcun diritto d’autore: chiunque può utilizzare ogni particolare, con l’ovvio gradimento per la citazione.
Ringrazio…
ECO
Tamà
e, in particolare…
Congresso Nazionale
del Collegio dei Docenti
Roma Sab 20 Aprile 2013
“Aspetti
COMUNICATIVI
nella professione odontoiatrica”
Carlo Guastamacchia
Ringrazio…
e, in particolare…
Giorgio Blasi
ed
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI GENOVA
CORSO DI LAUREA CLID: presid. Prof. Giorgio Blasi
CORSO DI LAUREA CLOPD: vice presid: Prof. Giorgio Blasi
Enrico Gherlone
Corso Integrato di Ergonomia Clinica
Prof. Carlo Guastamacchia
Anno accademico
2012-2013
Corso di Laurea
in
Igiene Dentale
Corso Integrato
di
Patologia Speciale
Odontostomatologica
ed
Ergonomia Clinica
79
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI GENOVA
CORSO DI LAUREA CLOPD 2011-2012
www.tamagora.com
ECO
Coordinatore Prof. Enrico Gherlone
Docente Prof. Carlo Guastamacchia Anno accademico 2012-2013
TAMA’
PREMESSA
Per necessità di sintesi
ogni affermazione
e’ una
CLID
S.RAFFAELE 2011-2012
www.tamagora.com
PERCHE’
ACCOMUNIAMO
CONCLUSIONE
Hal Hendrick
(Presidente IEA 1980) dichiara:
“…l’evoluzione del 2000 sarà la
MACROERGONOMIA
ERGONOMIA E
cioè l’ergonomia
della
COMUNICAZIONE ?
COMUNICAZIONE”
Dichiarazione ufficiale
I TRE PRINCIPI FONDAMENTALI DELL’ERGONOMIA
80
1980
Il Board della IEA
(Intern. Ergon. Assoc.)
stabilisce che
la COMUNICAZIONE
è disciplina ergonomica
ECO
1. 
Movimenti elementari
2. 
Economia dei movimenti
3.PROCEDURA
OPERATIVA
DEONTOLOGIA
“PROCEDURA OPERATIVA”
significa
Le competenze
fondamentali
sono quelle
“in quanti step si risolve un problema”
Detta anche ALGORITMO,
non ad etimologia greca,
ma da Al-Kuwaritzmy
CLINICHE
ODONTOCONSUL
DEONTOLOGIA
Le competenze
comunicazionali
sono competenze
Testo indispensabile
per comprendere l’importanza
della
COMUNICAZIONE
(Pagine 33-36)
CLINICHE
ODONTOCONSUL
ODONTOCONSUL
SECONDA CONSEGUENZA
PRIMA CONSEGUENZA
La comunicazione
è un obbligo
clinico
81
ECO
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Sincerità
Umanità
Istinto
Spontaneità
Naturalezza
Indole
Carattere
…
Sono
solo
utili
preparazioni
per…
Parliamo quindi di
TERZA CONSEGUENZA
PROCEDURE OPERATIVE,
… LE PROCEDURE OPERATIVE AD HOC
(algoritmi)
quali si descrivono per
vanno strutturate nelle 3 fasi di
SPECIALITÀ CLINICHE:
1. PREPARAZIONE
2. ESECUZIONE
3. RIORDINO
…fino a modelli esemplari
come…
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
Linee guida
Protocolli
Paradigmi
Raccomandazioni
Suggerimenti
…
… allora, ricordiamo come
con l’Ergonomia
Classica
abbiamo insegnato
le procedure operative
per usare
82
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
endo
orto
conservativa
chirurgia
protesi,
implantologia ...
ODONTOCONSUL
ED ORA ATTENZIONE !
Essendo anche la
COMUNICAZIONE
una
SPECIALITA CLINICA’
(che dovrebbero esercitare TUTTI !)
Allora…
ODONTOCONSUL
…per esempio
ricordiamo
che…
STRUMENTI e MATERIALI …
ECO
…UNO
STRUMENTO
come la
siringa…
ANALOGAMENTE
Dobbiamo
imparare che la
COMUNICAZIONE
e’ uno
STRUMENTO
ED ORA ANALIZZIAMO :
QUALI
83
comunicazioni ?
ECO
… funziona in quanto
è caricata
con carpule e anestetico
… che va caricato
con il
“carburante”
TEMPO
UTILIZZO LA
MIA
CLASSIFICAZIONE
DELLE
COMUNICAZIONI
Le comunicazioni
possono essere divise
in tre categorie :
1. Sensoriali
2. Comportamentali
3. Digitali (“high-tech)
TAMA’
1. Olfattive
2. Gustative
3. Tattili
4. Visive
5. Auditive
TAMA’
Rappresentate
da (circa)
30 comportamenti
TAMA’
TAMA’
ANALIZZANDO PER FUNZIONI
CON CHI
comunichiamo ?
84
ECO
Sono gestite
mediante
strumenti digitali:
il loro algoritmo è
PERENTORIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Collaboratori
colleghi
pazienti
fornitori
comunità
Web
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Collaboratori
colleghi
pazienti
fornitori
comunità
Web
Per comunicare con i collaboratori
FONDAMENTALE L’ALFABETIZZAZIONE TOTALE
E’ indispensabile
che TUTTI i componenti del team possiedano
* lo stesso tipo e lo stesso grado
** di competenza informatica
*** disinvoltamente rutinizzata
TAMA’
… tutto il team deve passare
dall’analfabetismo computeristico…
...alla alfabetizzazione
TOTALE
di tutta
la
squadra
TAMA’
85
TAMA’
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ECO
Collaboratori
colleghi
pazienti
fornitori
comunità
Web
!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!
Notevole anche il problema
della scarsa comunicazione
tra colleghi
La comunicazione
(digitalizzata) tra colleghi …
Lo studio può comunicare
con colleghi “extrastudio”
(Colleghi “Arcimboldi”)
Analisi in comune a distanza
di un caso clinico
TAMA’
TAMA’
Odontoconsul
TAMA’
In una “conferenza telematica”
tutti comunicano con tutti (“Skype”)
86
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ECO
Collaboratori
colleghi
pazienti
fornitori
comunità
Web
“INSEGNARE” AI COLLEGHI
Rispettando il giuramento d’Ippocrate !
[email protected]
ODONTOCONSUL
3. pazienti
1
Per simmetria informativa
Per simmetria informativa
Videocamera “digitale” (wireless ?)
OBBLIGATORIA
(Non sono un optional !)
TAMA’
ODONTOCONSUL
per dentista e igienista
Sintesi del significato di
videocamera ed RX digitale
Videocamera ed RX digitale stanno alla
comunicazione
come trapano e bisturi
stanno alla manualità
e sono, pertanto, strumenti
Rx “digitale”
OBBLIGATORIA
per dentista
TAMA’
3. pazienti
2
INDISPENSABILI
TAMA’
PER (meta)comunicazione
“PERSONALIZZATA”
Due esempi emblematici
Per (meta) comunicazione
87
PERSONALIZZATA
ECO
ODONTOCONSUL
Presentazione
del piu’ famoso
Grande Magazzino inglese
MA ANCHE
IN
H.GORDON SELFRIDGE
Il creatore di un impero
Piazza
Fontana
oggi
ITALIA…
TAMAGORA’
“TELERIE GHIDOLI”
1879-2000
(GianPiero)
Spotorno: ristorante “Ligure”
88
Titolare: Signor FABRIZIO
TAMAGORA’
ECO
TAMAGORA’
Selfridge, Ghidoli
e Fabrizio
per decenni
hanno accolto
PERSONALMENTE
i loro clienti
“”
“L’occhio del padrone
ingrassa il cavallo”
“L’occhio del dentista
ingrassa lo studio”
TAMAGORA’
ALLA
DIMISSIONE
ALL’ARRIVO
“Preparare”
affabilità
come
“dedica”
personale
ODONTOCONSUL
3
Per (tele) comunicazione
DIRETTA CONTINUA
ECO
preparare”
affabilità
come
“dedica”
personale
ODONTOCONSUL
3. pazienti
89
“(ri)
1.  APP gratuita
2.  Per iPhone, iPad
o dispositivo
Android
3.  Quale strumento
diretto e continuo
per interagire con
lo studio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Collaboratori
colleghi
pazienti
fornitori
comunità
Web
Un esempio
pionieristico
di E-commerce
per il dentista.
Rivoluzionaria
l’innovazione
della
comunicazione
interattiva
TAMA’
I vantaggi
della comunicazione commerciale
interattiva
1. Inserire ordini
avendone visualizzato il prezzo
2. Esaminare l’immagine dei prodotti
3. Consultare tutto il proprio “storico” ordini
TAMA’
presso il “portale”
COMUNITA’ =
PUBBLICITA’’
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Collaboratori
colleghi
pazienti
fornitori
comunità
Web
COMUNITA’ = PUBBLICITA’
90
ECO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Collaboratori
colleghi
pazienti
fornitori
comunità
Web
Web =
blog
twitter
facebook
wikipedia
siti
social network in genere…
In tutti questi casi esiste un
particolare dilemma operativo...
Comunicazione “collettiva”
oppure
“impollinazione personale”
(“person to person”) ?
91
ECO
Chi crede nel messaggio
“collettivo”
vorrebbe comunicare
con tutto il mondo
(paradosso !!!)
Io,invece, credo solo
nella
“IMPOLLINAZIONE PERSONALE”
cioè
“person to person”; “ad personam” …
ODONTOCONSUL
Rispettare davvero il giuramento d’Ippocrate:
*Gratuità(self-publishing)
**Niente pubblicità
***Niente diritti d’autore
[email protected]
ODONTOCONSUL
92
ECO

NUMERO DUE 2013

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