Modulo Richiesta Cartella Clinica
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Modulo Richiesta Cartella Clinica Alla Direzione Amministrativa Presidi Ospedalieri ASL CN2 : [email protected] Cognome: Nome: Nato il : A : Residente in : Indirizzo: Recapito telefonico: Cartella Clinica di Ricovero Data inizio: Reparto Ricovero: Ospedale: Cartella Episodio di Data inizio: Pronto soccorso Indirizzo Spedizione Copia Cartella a indirizzo diverso dalla residenza: Ospedale: Data fine: Riferimenti delegato alla richiesta copia cartella: Allegati: Fotocopia ricevuta pagamento Fotocopia Documento Identità intestatario cartella si no si no si no si no ■ ■ Fotocopia Documento Identità delegato richiesta cartella Fotocopia delega Firma intestatario Cartella o Delegato: ____________________________ Timbro e Firma Operatore: _______________________ Data:_________________ Sportello (in)Salute è un marchio registrato di ASLCN1, ASLCN2, Coldiretti e Confartigianato