Modulo reset credenziali posta elettronica

AZIENDA UNITA’SANITARIA LOCALE VITERBO
U.O.C. Politiche e gestione del patrimonio immobiliare, impiantistico e sviluppo dei sistemi informatici e della sicurezza
Telefono 0761 237501/ 237503 fax 0761 237507
Reset PASSWORD Posta Elettronica
Nel caso abbia perduto o dimenticato la password della sua casella di posta Elettronica
Aziendale le chiediamo cortesemente di compilare ed inviare al fax n° 0761 237507 il
presente modulo.
In alternativa, può inviare il presente modulo compilato e sottoscritto all'indirizzo
[email protected].
Il sottoscritto,
Nome e Cognome : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail aziendale (@asl.vt.it) per cui si chiede il reset: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
UOC di appartenenza : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
Luogo e data di nascita : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail personale (scrivere chiaro in stampatello): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
In qualità di titolare dell’e-mail aziendale sopra indicata, CHIEDE che la password venga reimpostata
ad un nuovo valore e che lo stesso venga comunicato all’e-mail personale sopra indicata. In assenza di
una e-mail personale a cui comunicare le nuove credenziali, vi comunico la modalità con cui inviare
tale informazioni (ad esempio recapito telefonico)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità e
dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità si firma.
Data : _ _ _ _ _ _ _ _ _
AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE
Firma Titolare dei Dati sopra indicati: _ _ _ _ _ _ _ _ _
VIA ENRICO FERMI, 15
VITERBO
01100 VITERBO
PARTITA IVA 01455570562
TEL. +39 0761 3391
PEC [email protected]
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