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Spett.Le
Provincia Barletta-Andria-Trani
Polizia Provinciale
Ufficio Verbali C.d.S
P.zza San Pio X, 9
76123 ANDRIA (Bt)
Oggetto: Richiesta di estrazione copia immagini ai sensi della L. 241/90
Il sottoscritto ____________________________ in qualità di destinatario del Verbale nr. _______________
elevato da questo Comando di Polizia Provinciale in data __________________ e notificato allo scrivente in
data ____________________, avendo diritto ad avere copia delle immagini di rilevazione della infrazione
contestata, con la presente
CHIEDE
Ai sensi della L. 241/90, l’estrazione di copia delle immagini di rilevazione riferite al Verbale nr. __________
del _____________________
Si allega alla presente:
•
Copia della patente di guida;
•
Copia del documento di riconoscimento;
•
Copia del versamento su C/C postale nr. 2291727 intestato a: Provincia di Barletta Andria Trani Servizio Tesoreria - P.zza san Pio X° n. 9 - 76123 Andria (BT), dell’importo di € ………………………………;
Andria lì __________________
In Fede