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VALUTAZIONE ECONOMICA
Livio Garattini,1 Nicola Motterlini,1 Dante Cornago2
Confronto di prezzi e margini netti
alla distribuzione di farmaci coperti da brevetto
in sette Paesi Europei (2a parte)
Abstract
PA R O L E C H I AV E :
Obiettivi. Confrontare i prezzi dei principi attivi coperti da brevetto in
Europa a tre livelli (prezzi ex-fabrica, margini netti alla distribuzione e prezzi del terzo pagante).
Metodi. Sono stati confrontati i prezzi dei 20 principi attivi sotto brevetto
più venduti (fatturato SSN) sul mercato italiano (canale farmacia) nel 2004
in sette Paesi Europei (Belgio, Francia, Germania, Italia, Olanda, Spagna e
Gran Bretagna).
E’ stata calcolata la media dei prezzi ex-fabrica per unità posologica di ogni
farmaco in ciascuno dei sette Paesi, pesati per i volumi di tutte le tipologie
di confezioni e quantità rimborsabili. Sono stati poi stimati i margini netti
alla distribuzione conformemente alle normative nazionali in vigore nel
2004, detraendo ogni forma di sconto obbligatorio alle autorità pubbliche.
Infine, è stata aggiunta l’IVA per calcolare i prezzi del “terzo pagante”. Tutti
i prezzi sono stati espressi in numeri indice (Italia = 100).
Risultati. L’Italia è risultato il Paese con la media più bassa dei prezzi ex-fabrica, l’Olanda e in particolare il Regno Unito hanno fatto registrare i margini di gran lunga più bassi alla distribuzione, mentre la Germania i prezzi
più alti relativi al “terzo pagante”. L’Olanda e soprattutto il Regno Unito
hanno mostrato una riduzione drastica passando dai prezzi ex- fabrica a
quelli del “terzo pagante”, mentre Belgio, Italia e Spagna hanno mostrato
una tendenza opposta.
Conclusioni: il nostro studio suggerisce che le autorità pubbliche possono
controllare i prezzi dei farmaci sia attraverso un controllo rigoroso dei prezzi ex-fabrica, sia introducendo dei margini adeguati alla distribuzione.
Quest’ultima ipotesi potrebbe essere facilitata da una liberalizzazione del settore distributivo.
DISTRIBUZIONE
FARMACI
PREZZI
ANALISI COMPARATIVA
EUROPA
7
Quaderni di Farmacoeconomia
7 - ottobre 2008
1 CESAV-Centro di Economia Sanitaria
Angelo e Angela Valenti, Ranica (BG)
2 Il Dr. Dante Cornago, ai tempi della
ricerca del presente articolo, faceva parte
dello staff del CESAV, mentre attualmente
lavora in Abbott s.r.l., Campoverde (LT)
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VALUTAZIONE ECONOMICA
INTRODUZIONE
L’aumento della spesa
farmaceutica costituisce
una sfida per le autorità
sanitarie...
Al fine di analizzare le politiche sui farmaci
con brevetto in Europa, abbiamo condotto
un’analisi a due fasi in sette Paesi europei
(Belgio, Francia, Italia, Germania, Olanda,
Spagna e Regno Unito): (i) la prima fase è consistita nell’analisi comparativa della regolamentazione dei prezzi e della rimborsabilità
dei nuovi farmaci (pubblicata separatamente6); (ii) la seconda fase ha riguardato il confronto dei prezzi su un campione di principi attivi negli stessi Paesi europei (oggetto di questa pubblicazione).
Le difficoltà nel confronto dei prezzi di farmaci internazionali sono ben note agli esperti7,8,9 e diverse questioni metodologiche vanno
risolte nell’affrontare questo tipo di esercizio.10
La letteratura recente in questo settore è piuttosto limitata.3,9,11 Per quanto ci risulta, il nostro
confronto dei prezzi è stato il primo nei Paesi
europei condotto a tre livelli (ex-fabrica, margini netti alla distribuzione e prezzi del “terzo
pagante”) sui dati di vendita. Al fine di giustificare al meglio le nostre stime, l’analisi ha incluso una descrizione sintetica della regolamentazione dei margini alla distribuzione e
della tassazione in ogni Paese analizzato.
Durante gli ultimi anni la spesa dei farmaci
è aumentata più velocemente rispetto agli altri
costi sanitari in molti Paesi europei.1 Questo incremento è stato spesso indotto dai prezzi
molto elevati dei nuovi farmaci che sostituiscono principalmente i prodotti non più coperti da brevetto e, quindi, caratterizzati da prezzi
molto contenuti.2 L’aumento della spesa farmaceutica costituisce una sfida per le autorità
sanitarie per due motivi principali:3 innanzitutto, potrebbe esserci un “costo-opportunità”
qualora le risorse stanziate per la spesa dei farmaci fossero riallocate per migliorare la salute
pubblica; in secondo luogo, i prezzi alti mettono i Governi sotto pressione nello sforzo di rimanere entro i limiti di spesa programmati, visto l’obiettivo delle autorità pubbliche di mantenere un accesso universale ai medicinali per
i propri cittadini a un costo sostenibile (in
Europa circa il 75% della spesa farmaceutica è
coperto da finanziamenti pubblici4).
Molti Paesi europei hanno optato per il
controllo del prezzo dei medicinali rimborsabili
per contenere la spesa. I prezzi dei farmaci
possono essere controllati dalle autorità sanitarie a livello ex-fabrica o a quelli dell’ingrosso
e del dettaglio attraverso la regolamentazione
dei margini alla distribuzione,5 mentre la tassazione (IVA) è solitamente fissata dalle autorità tributarie e, quindi, esula dal controllo dei
sistemi sanitari.
METODI
Confronto
Abbiamo confrontato i prezzi di 20 principi
attivi coperti da brevetto dispensati attraverso
il canale farmacia in sette Paesi Europei; sono
TABELLA 1
Unità *, dosaggio e prezzi unitari delle confezioni maggiormente vendute dei 20 farmaci inclusi
nel nostro campione, per Paese (2004)
BELGIO
FARMACI
ANASTRAZOLE
ATORVASTATIN
BICALUTAMIDE
CANDERSARTAN
CELECOXIB
ENOXAPARIN
ESOMEPRAZOLE
FLUVASTATIN
IRBERSARTAN
LATANOPROST
LERCANIDIPINE
LOSARTAN
MONTELUKAST
NEVIBOLOL
OLANZAPINE
PANTOPRAZOLE
RABEPRAZOLE
TELMIRSARTAN
VALSARTAN
VENLAFAXINE
Unità
28
84
28
98
30
10
56
98
98
150
28
98
28
28
28
56
28
98
98
28
mg
1
20
50
16
200
40
20
80
300
0.125
10
50
10
5
5
20
10
80
160
75
FRANCIA
Prezzi
3.79
1.16
4.74
0.63
0.92
3.53
0.94
0.74
0.88
0.31
0.47
0.61
1.10
0.44
1.88
0.67
1.25
0.79
0.79
0.88
Unità
28
28
30
28
30
6
28
28
28
50
28
28
28
28
28
28
28
28
28
30
mg
1
10
50
8
200
40
20
80
150
0.125
10
50
10
5
10
20
10
80
80
37.5
GERMANIA
Prezzi
4.34
0.64
3.81
0.57
0.76
5.45
1.00
0.82
0.59
0.25
0.42
0.62
1.10
0.34
3.37
0.57
1.11
0.68
0.60
0.33
Unità
100
100
90
98
100
10
60
100
98
150
100
98
100
100
56
60
56
98
98
100
mg
1
20
50
16
200
40
20
40
150
0.125
10
50
10
5
10
40
20
80
80
75
mg = milligrammi;
* Tutte le unità si riferiscono alle compresse, tranne l’enoxaparina (siringhe) e il latanoprost (pastiglie)
8
Quaderni di Farmacoeconomia
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ITALIA
Prezzi
4.34
1.11
5.08
0.75
0.88
6.34
0.97
0.73
0.65
0.31
0.31
0.65
1.27
0.46
4.83
1.44
1.92
0.79
0.65
1.15
Unità
28
30
28
28
20
6
14
28
28
50
28
28
28
28
28
14
14
28
28
14
mg
1
20
150
16
200
40
40
80
150
0.125
10
50
10
5
10
20
20
80
80
75
Prezzi
3.53
0.53
12.85
0.63
0.75
3.89
1.23
0.67
0.53
0.27
0.35
0.59
1.03
0.33
3.10
0.54
1.03
0.63
0.54
0.76
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VALUTAZIONE ECONOMICA
lisi un totale di 792 confezioni. Le fonti dei dati di vendita, volumi e valori utilizzati per determinare i prezzi sono state le ricerche di mercato IMS. Abbiamo trattato i dati IMS di vendita perché sono disponibili in tutti i Paesi
Europei e omogeneamente calcolati sugli ordini spediti dalle farmacie ai grossisti e alle
aziende farmaceutiche (nel caso di vendite dirette). I volumi sono stati espressi in unità posologiche standard per rendere comparabili le
varie forme (compresse, capsule, ecc.). Tutti i
prezzi sono stati espressi in euro, la valuta
monetaria adottata in sei dei sette Paesi europei considerati; i prezzi inglesi (in sterline) sono stati convertiti in euro (€1 = 0.678671) in
base al cambio ufficiale del 2004.12
Innanzitutto, abbiamo calcolato la media dei
prezzi unitari ex-fabrica di ogni farmaco in ognuno dei sette Paesi, ponderati attraverso i volumi
di tutte le tipologie di confezioni e quantità; la
formula seguente sintetizza i calcoli effettuati:
stati esclusi i farmaci sotto brevetto destinati
esclusivamente agli ospedali, quelli a brevetto
scaduto e i farmaci da banco. I Paesi sono stati scelti secondo due criteri principali: a)
Francia, Germania, Italia, Spagna e Regno
Unito per la loro importanza nell’Unione
Europea; b) Belgio e Olanda poiché sono due
“membri anziani” dell’UE, spesso presi come
termini di riferimento dagli altri Paesi Europei
per la determinazione dei prezzi dei farmaci.
La scelta del campione si è orientata sui
20 principi attivi coperti da brevetto più venduti sul mercato italiano nel 2004. Poiché la
tutela del brevetto dei farmaci in Italia è ancora sottoposta a un’estensione nazionale che
può permettere in taluni casi una più lunga copertura rispetto alla normativa europea,11 abbiamo verificato anticipatamente che tutti i 20
principi attivi fossero ancora sotto brevetto
anche negli altri sei Paesi europei al momento
dello studio. Tutti questi farmaci sono stati lanciati nel decennio 1994-2004, eccetto l’enoxaparina già presente sul mercato (in
Francia, per la prima volta, nel 1987). Il nostro
campione rappresentava complessivamente il
13,3% della spesa farmaceutica pubblica di
tutti i sette Paesi Europei nel 2004, oscillando
dal 9,6% nel Regno Unito al 16,2% in Olanda.
Avendo condotto l’analisi dal punto di vista
delle autorità pubbliche abbiamo considerato
solo le confezioni rimborsate dai vari sistemi
sanitari nazionali. Sono state incluse nell’ana-
OLANDA
Unità
30
30
30
30
30
10
30
28
28
50
28
30
30
28
28
30
28
28
28
30
mg
1
10
50
4
200
40
40
40
150
0.125
10
50
10
5
5
40
20
40
80
75
P
a
X
Y
b
=
=
=
=
=
SPAGNA
Prezzi
4.27
0.79
5.18
0.37
0.92
3.69
1.39
0.60
0.60
0.32
0.37
0.61
1.20
0.45
1.82
1.26
1.33
0.62
0.58
0.72
Unità
28
28
30
28
30
10
14
28
28
50
28
28
28
28
56
28
28
28
28
30
mg
1
10
50
16
200
40
20
80
300
0.125
10
50
10
5
10
20
20
80
160
75
prezzo ex-fabrica per unità (euro);
1,…,20 principi attivi;
vendite in prezzi ex-fabrica per unità (euro);
vendite in unità standardizzate per dosaggio;
1,…,N tipologie di confezioni per ciascun
principio attivo.
REGNO UNITO
Prezzi
2.89
0.66
3.61
0.63
0.84
3.02
0.93
0.85
0.78
0.30
0.38
0.58
1.05
0.39
3.29
0.59
1.15
0.66
0.83
0.86
Unità
28
28
28
28
60
10
28
28
28
50
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
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... la tutela del brevetto
dei farmaci in Italia è
ancora sottoposta a
un’estensione nazionale...
mg
1
10
150
4
100
20
20
40
150
0.125
10
100
10
5
10
20
10
40
80
75
CONFEZIONE STANDARD
Prezzi
3.83
0.83
11.05
0.45
0.46
4.37
0.85
0.59
0.76
0.31
0.29
1.05
1.20
0.45
4.49
0.59
1.05
0.58
0.76
1.10
Unità
28
28
30
28
30
10
28
28
28
50
28
28
28
28
28
28
28
28
28
30
mg
1
10
50
16
200
40
20
80
150
0.125
10
50
10
5
10
20
10
80
80
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Essendo i margini alla distribuzione calcolati come ricarichi percentuali sulle confezioni
nella maggior parte dei sette Paesi, abbiamo
dovuto identificare una “confezione comune”
per ogni principio attivo ai fini delle nostre analisi a differenti livelli di prezzi. Abbiamo assunto come dimensione e dosaggio della confezione standard, quelli della confezione più
venduta che era contemporaneamente disponibile nella maggior parte dei sette mercati europei. La Tabella 1 mostra le unità, i dosaggi e i prezzi per unità standard delle confezioni più vendute per ogni principio attivo in
ciascun Paese.
Abbiamo poi stimato i margini alla distribuzione intermedia (grossista) e finale (farmacia) sulla base della normativa del 2004 per i
farmaci rimborsati in ciascuno dei sette Paesi
(v. paragrafo successivo). Abbiamo cercato di
stimare i margini netti effettivi, deducendo
ogni tipo di sconto obbligatorio o di rimborso
da parte delle farmacie alle autorità pubbliche
sui margini alla distribuzione fissati per legge.
Infine, abbiamo aggiunto l’IVA (laddove
applicata) ai margini netti alla distribuzione e ai
prezzi ex-fabrica, con l’obiettivo di calcolare i
prezzi virtuali a livello di “terzo pagante” per
ogni confezione standard.
I prezzi ex-fabrica, i margini alla distribuzione e i prezzi del “terzo pagante” sono stati
espressi in numeri indice per ogni principio attivo. Qui vengono presentati solamente le medie
in numeri indice per ogni Paese, per una più facile interpretazione dei risultati. L’Italia è stato
TABELLA 2
Regolamentazione dei margini dal grossista e dalla farmacia, sconti obbligatori alle autorità
pubbliche e IVA nei sette Paesi europei (2004)
MARGINI NETTI ALLA DISTRIBUZIONE (A)+(B)-(C)
MARGINI DEL GROSSISTA (A)
MARGINI DELLA FARMACIA (B)
BELGIO
PP≤€24
24.01≤PP≤38.97
PP>€38.97
Ý 15.08% MSP
Ý €2.18
Ý €2.18 + 0.68% (PP-€24)
FRANCIA
MSP≤€22.9
€22.91≤MSP<€150
MSP ≥€150
Ý 10.3%
Ý +6%
Ý +2%
GERMANIA
PEF≤€3
€3.01≤PEF≤€374
€3.75≤PEF≤€5.00
€5.01≤PEF≤€6.66
€6.67≤PEF≤€9.00
€9.00≤PEF≤€11.56
€11.57≤PEF≤€23.00
€23.01≤PEF≤€26.82
€26.83≤PEF≤€1,200
PEF>€1,200
Ý 15%
Ý €0.45
Ý 12%
Ý €0.60
Ý 9%
Ý €0.81
Ý 7%
Ý €1.61
Ý 6%
Ý €72
PP≤€24
24.01≤PP≤38.97
38.98≤PP≤66.67
PP>€66.67
Ý 51.7% MSP
Ý €7.44
Ý €7.44 + 2.32% (PP-€24)
Ý €7.44 + 2.81% (PP-€24)
PEF≤€22.9
€22.91≤PEF<€150
PEF ≥€150
+ €0.53 per
confezione
Ý 26.1%
Ý +10%
Ý +2%
€8.10
per confezione
+ 3% PVG
ITALIA
6.65% PP
26.7% PP
OLANDA
NA
€6.10 per confezione
SPAGNA
PEF≤€78.34
PEF>€78.34
REGNO UNITO
12.5% PP
Ý 9.6% PVG
Ý €8.32
PEF≤€78.34
PEF>€78.34
Ý 27.9% PP
Ý €33.54
£0.946 per confezione
PEF = prezzo ex-fabrica; NA = non applicato; PP = prezzo al pubblico; PVG = prezzo di vendita del grossista; † Questa percentuale rappresenta il rapporto fra lo
sconto complessivo pagato dalle farmacie spagnole nel 2004 e il totale della spesa del Servizio Sanitario nel 2004 (IVA esclusa)
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VALUTAZIONE ECONOMICA
scelto come Paese di referimento (100), essendo la nazione in cui sono stati selezionati i principi attivi. Il t-test è stato applicato per valutare
le differenze statistiche delle medie dei numeri
indice fra l’Italia e ciascuno degli altri sei Paesi.
In Italia e in Spagna i margini al grossista e
alla farmacia sono costituiti da una percentuale fissata, rispettivamente, sui prezzi al
pubblico (IVA esclusa) e su quelli all’ingrosso.
In Belgio, Francia e Germania i margini all’ingrosso sono calcolati attraverso l’applicazione di percentuali regressive all’aumentare dei
prezzi ex-fabrica. In Belgio e Francia le farmacie sono remunerate applicando percentuali
simili, oltre a una modesta componente fissa
per confezione limitatamente alla Francia (inclusa nel prezzo al pubblico); in Germania la
remunerazione della farmacia consiste in una
quota fissa per confezione distribuita dalla farmacia (inclusa nel prezzo pubblico), a cui aggiungere una modesta percentuale sul prezzo
di vendita del grossista.
Diversamente dagli altri Paesi analizzati, i
margini al grossista non sono fissati dalla legge in Olanda. Essendo le aziende farmaceutiche a remunerare i distributori, in pratica il loro margine è già incluso nei prezzi ex-fabrica;
secondo l’Associazione olandese dei distributori, nel 2004 il loro margine consisteva mediamente in uno sconto del 12% sui prezzi di
vendita al grossista, successivamente distribuito in modo equanime tra farmacie e grossista. Le farmacie percepiscono anche una
quota fissa per confezione che non è inclusa
nei prezzi al pubblico.
Nel Regno Unito i margini all’ingrosso per
i farmaci coperti da brevetto sono fissati al
12,5% dei prezzi al pubblico; in pratica, i
grossisti trasferiscono la maggior parte di tale margine alle farmacie sotto forma di sconto. La quota varia da farmacia a farmacia in
funzione del potere contrattuale:
l’Associazione Inglese dei Distributori ha stimato uno sconto medio del 9% nel 2004. Le
farmacie ricevono anche una modesta quota
fissa per confezione da parte del Servizio
Sanitario Nazionale che non è inclusa nel
prezzo pubblico.
In tutti i paesi, tranne la Francia, le autorità
hanno introdotto sistemi di pay-back per ridurre i margini delle farmacie, anche se le modalità applicative variano molto da Paese a
Paese. In Italia lo sconto consiste in una percentuale progressiva sui prezzi al pubblico,
mentre in Olanda viene applicata in una proporzione fissa (entro un massimale). In
Germania è previsto come sconto obbligatorio un ammontare fisso per confezione venduta; in Belgio lo sconto viene calcolato in percentuale sul ticket pagato dai pazienti sui farmaci rimborsati. Nel Regno Unito e in Spagna
il pay-back è calcolato con aliquote progressive sul fatturato mensile delle farmacie.
Margini alla distribuzione
La Tabella 2 riassume le normative nazionali in vigore nel Gennaio 2004 per fissare i margini al grossista e alla farmacia, nonché gli sconti obbligatori richiesti alle farmacie dalle autorità pubbliche e l’aliquota IVA
applicata sui farmaci rimborsabili. Lo schema include tutte le informazioni che abbiamo utilizzato nei nostri calcoli per stimare i
margini netti alla distribuzione e i prezzi del
“terzo pagante”.
VAT
SCONTO OBBLIGATORIO (C)
4.5% del co-pagamento del rimborso
dei farmaci
6%
NA
2.1%
€2 per confezione
16%
PP≤€25.82
€25.83≤PP≤€51.65
€51.66≤PP≤€103.29
€103.30≤PP≤€154.94
PP≥€154.95
Ý 3.75%
Ý 6%
Ý 9%
Ý 12.5%
Ý 19%
10%
6.82% PP
(fino a un Massimo di €6.80)
6%
4.39% PP †
4%
11.47% PP
0%
11
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In tutti i paesi,
tranne la Francia,
le autorità hanno
introdotto sistemi
di pay-back per ridurre
i margini delle
farmacie...
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VALUTAZIONE ECONOMICA
Figura 1.
Incidenza dei margini netti alla distribuzione sui prezzi ex-fabrica
nei sette Paesi europei, calcolati sul campione di confezioni analizzate *
* Il 5% delle ‘code’ della distribuzione (valori più bassi e più alti) è stato escluso dai calcoli per ragioni grafiche
RISULTATI
Per valutare l’incidenza dei margini netti alla distribuzione di diversi prezzi ex-fabrica, la
Figura 1 mostra i modelli elaborati nel nostro
campione di confezioni. Sebbene in tutti i sette Paesi le tendenze siano regressive rispetto
ai prezzi, il loro andamento differisce ampiamente con variazioni accentuate a seconda
della fascia di prezzo.
Tranne che nel Regno Unito, dove i farmaci rimborsabili sono esenti da IVA, negli altri sei
Paesi i medicinali dispensati attraverso gli
esercizi al dettaglio sono assoggettati a aliquote, che oscillano dal 2,1% in Francia fino
al 16% in Germania.
Figura 2.
La Tabella 3 mostra i prezzi ex-fabrica dei
venti principi attivi per unità a livello di singolo
Paese. L’Italia è risultata avere i prezzi più bassi per 9 dei 20 principi attivi, seguita dalla
Spagna (5 principi attivi) e dalla Francia (3). La
Germania, il Regno Unito e l’Olanda sono le
nazioni con il maggior numero di prezzi più alti (10, 7, e 5). Questi risultati vengono confermati calcolando i numeri indice per Paese sull’intero campione dei prezzi ex-fabrica (Figura
2). L’Italia ha il valore medio più basso, leggermente inferiore alla Spagna e molto più
basso dell’Olanda (p< 0,001), del Regno
Unito (p = 0,003) e della Germania (p< 0,001).
Numeri indice dei prezzi ex-fabrica della media dei 20 farmaci coperti
da brevetto inclusi nel campione (Italia = 100)
Valuta
B = Belgio; F = Francia; D = Germania; I = Italia; NL = Olanda; E = Spagna; UK = Regno Unito
* t-test statisticamente significativo nei confronti dell’Italia (p < 0.05)
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VALUTAZIONE ECONOMICA
Figura 3.
Numeri indice dei margini netti alla distribuzione della media dei 20
farmaci coperti da brevetto inclusi nel campione (Italia = 100)
Valuta
B = Belgio; F = Francia; D = Germania; I = Italia; NL = Olanda; E = Spagna; UK = Regno Unito
* t-test statisticamente significativo nei confronti dell’Italia (p < 0.05)
La Figura 3 mostra i numeri indice dei margini stimati per la distribuzione al netto degli
sconti obbligatori. L’Olanda e soprattutto il
Regno Unito hanno i margini di gran lunga più
bassi alla distribuzione, la Spagna i più alti.
Tutti questi Paesi hanno mostrato differenze
significative rispetto all’Italia (p< 0,05).
La Figura 4 mostra i numeri indice dei
prezzi dei “terzi paganti”, calcolati aggiungen-
do l’IVA ai margini netti alla distribuzione e ai
prezzi ex fabrica.
La Germania è la nazione che ha fatto registrare il valore di gran lunga più alto, mentre
il Regno Unito è quella col valore più basso. I
numeri indice di entrambi i Paesi differiscono
significativamente rispetto all’Italia (p<0,05).
La Figura 5 riassume i numeri indice più
bassi e più alti dei tre livelli di prezzi in base
TABELLA 3
Prezzi ex-fabrica (€) per unità standard dei 20 farmaci coperti da brevetto
inclusi nel campione, per nazione (2004)
FARMACI
ANASTRAZOLE
ATORVASTATIN
BICALUTAMIDE
CANDESARTAN
CILEXETIL
CELECOXIB
ENOXAPARIN
ESOMEPRAZOLE
FLUVASTATIN
IRBESARTAN
LATANOPROST
LERCANIDIPINE
LOSARTAN
MONTELUKAST
NEBIVOLOL
OLANZAPINE
PANTOPRAZOLE
RABEPRAZOLE
TELMISARTAN
VALSARTAN
VENLAFAXINE
BELGIO
3,79
0,57
4,27
0,66 t
FRANCIA
4,34
0,48 t
3,81
0,89
GERMANIA
4,35 s
0,54
4,77
0,86
ITALIA
3,53
0,56
4,31
0,67
OLANDA
4,27
0,59 s
5,18 s
1,04
SPAGNA
2,89 t
0,52
3,61 t
0,68
REGNO UNITO*
3,83
0,50
3,86
1,16 s
0,92
3,16
0,91 s
0,79
0,47
0,31 s
0,47 s
0,60
1,24
0,44
3,74
0,72
1,24
0,83
0,41 t
0,84
0,76
5,23
0,78
1,02
0,50
0,25 t
0,37
0,61
1,19
0,34
3,15
0,57
1,09
0,83
0,52
0,57 t
0,88
5,30 s
0,69 t
1,18 s
0,53
0,31 s
0,27 t
0,64
1,66 s
0,46 s
4,86 s
0,80 s
1,46 s
0,89
0,47
1,12 s
0,75 t
3,80
0,74
0,70 t
0,42 t
0,27
0,32
0,60
1,13 t
0,33 t
3,10 t
0,55
0,96 t
0,66 t
0,41 t
0,75
0,93 s
3,70
0,75
1,14
0,55
0,31 s
0,37
0,60
1,34
0,45
3,75
0,64
1,18
1,00 s
0,49
0,73
0,84
3,02 t
0,73
0,91
0,46
0,30
0,37
0,58 t
1,34
0,39
3,46
0,53 t
1,01
0,70
0,45
0,76
0,93 s
4,98
0,75
1,12
0,69 s
0,31 s
0,28
0,69 s
1,39
0,46 s
4,67
0,56
1,08
0,99
0,68 s
1,03
* Tasso ufficiale di cambio anno 2004 Euro/Sterlina € 1 = 0.678671
s prezzo più alto; t prezzo più basso
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VALUTAZIONE ECONOMICA
Figura 4.
Numeri indice dei prezzi del “terzo pagante” della media dei 20 farmaci
coperti da brevetto inclusi nel campione (Italia = 100)
Valuta
B = Belgio; F = Francia; D = Germania; I = Italia; NL = Olanda; E = Spagna; UK = Regno Unito
* t-test statisticamente significativo nei confronti dell’Italia (p < 0.05)
I confronti dei prezzi
internazionali implicano
scelte metodologiche...
alla posizione di ciascun Paese. L’Olanda e,
soprattutto, il Regno Unito hanno mostrato
un drastico decremento passando dal prezzo ex fabrica a quello al pubblico, mentre il
Belgio, l’Italia e specialmente la Spagna hanno fatto registrare una tendenza opposta,
principalmente a causa dei margini alla distribuzione.
metodologiche che devono essere tenute
presenti quando si interpretano i risultati.6,9
Innanzitutto, abbiamo limitato il confronto
a 20 farmaci sotto brevetto rimborsati dalle
autorità pubbliche in sette Paesi europei.
Sebbene i farmaci siano stati selezionati in base alle vendite in un solo Paese (l’Italia), sono
comunque risultati un campione rilevante anche negli altri sei Paesi, oscillando la loro incidenza sulla spesa pubblica nazionale tra 9,6%
e 16,2%. Inoltre, il lancio di ciascun farmaco è
avvenuto temporalmente in un intervallo di tre
anni fra un Paese e l’altro, ad esclusione dell’enoxaparina e del nebivololo (sei anni); quin-
DISCUSSIONE
Questo studio ha confrontato tre diversi livelli di prezzi in sette Paesi europei su un campione di 20 farmaci coperti da brevetto. I confronti dei prezzi internazionali implicano scelte
Figura 5.
Classifica dei sette Paesi europei in termini di prezzi ex-fabrica,
margini netti alla distribuzione e prezzi del “terzo pagante”
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VALUTAZIONE ECONOMICA
di, lo scarto temporale sui mercati è risultato
veramente ridotto, garantendo omogeneità al
confronto dei prezzi.
Alla luce dell’ampia variabilità fra i Paesi
nella gamma di quantità e tipologie di confezioni per ciascun farmaco, l’applicazione di criteri rigidi avrebbe escluso dall’analisi la maggior parte delle confezioni. Quindi, abbiamo
deciso di stimare un prezzo medio per principio attivo che tenesse conto di tutte le confezioni rimborsabili pesate per i volumi venduti, al
fine di coglierne il reale impatto sulla spesa
pubblica. I nostri calcoli potrebbero aver condotto a valori molto diversi rispetto ai prezzi
reali. Peraltro, dopo aver confrontato i prezzi
ex-fabrica dei prodotti più venduti per Paese
con quelli delle confezioni di riferimento (calcolati mediante opportuna ponderazione), le differenze sono risultate molto ridotte (<±20%) in
tre quarti dei 140 casi e molto ampie (<±80%)
solamente in sei casi (sempre a causa di differenze consistenti nei dosaggi tra le confezioni
più vendute nel Paese in questione e la nostra
confezione comune di riferimento).
Avendo deciso di stimare tre livelli di prezzi per valutare separatamente i valori delle diverse componenti del prezzo di un farmaco, il
confronto è stato complicato dalle rilevanti differenze nella determinazione dei prezzi al pubblico nei sette Paesi. Abbiamo cercato di tenere in considerazione queste differenze per
stimare nel modo più omogeneo possibile i
margini netti alla distribuzione e i prezzi del
“terzo pagante” in tutti e sette i Paesi. Ciò ha
necessariamente implicato qualche assunzione per ciascuna componente: ad esempio,
abbiamo dovuto identificare una singola confezione comune per ognuno dei 20 principi attivi, nonché includere i margini alla farmacia
nei prezzi dei “terzi paganti” anche in Paesi
come l’Olanda e il Regno Unito, dove ciò non
avviene. Inoltre, alla luce della diversa regressività dei margini alla distribuzione, potremmo
averli sovrastimati in Belgio e (specialmente) in
Germania, i due Paesi dove, rispetto agli altri,
la maggior parte delle confezioni vendute aveva un numero molto maggiore di unità posologiche, nella maggioranza dei principi attivi
(Tabella 1).
Il Regno Unito, la Germania e (parzialmente) l’Olanda hanno evidenziato una media
molto elevata dei prezzi ex-fabrica rispetto
all’Italia e alla Francia, nazioni dove i prezzi sono tradizionalmente soggetti a rigidi controlli
da parte dalle autorità pubbliche. I primi tre
Paesi sono quelli storicamente dotati di schemi dei prezzi più flessibili, dove l’industria normalmente lancia prima i suoi prodotti, come
confermato dal nostro campione (11 principi
attivi nel Regno Unito, 5 in Germania e 3 in
Olanda). Peraltro, i risultati cambiano considerevolmente passando a valutare i margini netti alla distribuzione e i prezzi del “terzo pagante”. Il Belgio, l’Italia e la Spagna avanzano nella classifica, mentre l’Olanda e il Regno Unito
retrocedono drasticamente; questi ultimi sono
i Paesi più avanzati nel processo di liberalizzazione del settore distributivo; ad esempio, l’apertura di farmacie non è soggetta a restrizioni e sono autorizzate le catene distributive al
dettaglio.
E’ difficile confrontare i risultati di studi
analoghi in questo settore, in quanto i risultati
sono sempre sensibili alle differenti scelte metodologiche degli autori sugli aspetti cruciali.8
Inoltre, la letteratura internazionale sul confronto dei prezzi non è fiorente qualora si limiti la ricerca all’Europa e ai farmaci innovativi.
L’unico studio recente rintracciabile è quello di
Martikainen et al.3 che hanno confrontato i
prezzi di 8 nuovi farmaci rimborsabili approvati dalla Commissione Europea nel 2000 in nove Stati membri (Belgio, Danimarca, Finlandia,
Francia, Irlanda, Olanda, Spagna, Svezia e
Regno Unito). Questa indagine ha utilizzato
differenti criteri per la selezione sia dei Paesi
sia dei farmaci e i tre livelli dei prezzi analizzati (prezzi all’ingrosso, prezzi al dettaglio con e
senza IVA) non sono pienamente confrontabili
con i nostri. Inoltre, questo studio non ha considerato i dati di vendita e non ha confrontato
i prezzi di listino per confezione (sebbene non
tutte fossero disponibili nello stesso periodo in
tutti e nove i Paesi). Pur tenendo in considerazione queste differenze, i risultati di
Martikainen et al. sono a grandi linee simili ai
nostri; i prezzi all’ingrosso sono risultati più
bassi nei Paesi caratterizzati da rigidi controlli
dei prezzi (Francia e Spagna nella fattispecie),
mentre la classifica è cambiata considerevolmente considerando i prezzi al dettaglio e tramite l’istituzione di un’appropriata distribuzione dei margini.
In conclusione, il nostro studio suggerisce
che le autorità pubbliche possono regolare i
prezzi dei farmaci sia controllando in modo rigoroso i prezzi ex-fabrica sia stabilendo dei
margini appropriati alla distribuzione.
Quest’ultima ipotesi potrebbe essere facilitata
liberalizzando il settore della distribuzione.
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La letteratura
internazionale sul
confronto dei prezzi non
è fiorente qualora si
limiti la ricerca
all’Europa e ai farmaci
innovativi.
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12 Ufficio italiano dei cambi: http://www.uic.it
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