Fibrillazione atriale e noduli tiroidei Articolo originale

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Articolo originale
Recenti Prog Med 2011; 102: 17-19
Fibrillazione atriale e noduli tiroidei
Massimo Bindi1, Daniela Moruzzo1, Javier Rosada1, Anna Maria Romanelli2, Maido Castiglioni1
Riassunto. In precedenti lavori abbiamo riportato un’associazione tra fibrillazione atriale e noduli tiroidei sopracentimetrici. Recentemente abbiamo osservato che il numero dei
pazienti ricoverati nel nostro Reparto che presentavano questa associazione era più alto dei valori medi riportati nella
popolazione mondiale. Nel presente studio abbiamo cercato di dimostrare l’esistenza di tale associazione in un gruppo
selezionato di ricoverati di età compresa tra 71 e 80 anni.
Questo al fine di escludere qualsiasi fattore confondente etàcorrelato. Abbiamo arruolato 100 pazienti consecutivamente ammessi al nostro Reparto di età compresa tra 71 e 80 anni. Per ciascun paziente abbiamo determinato valori di TSH,
FT3 e FT4 ed abbiamo eseguito ECG basale ed esame ecografico della tiroide. Nel campione erano 55 maschi e 45
femmine di cui 25 con fibrillazione atriale (gruppo A) e 75
senza (gruppo B). Nel gruppo A l’80% mostrava noduli tiroidei sopracentimetrici, mentre nel gruppo B la presenza di
noduli tirodei sopracentimetrici si osservava solo nel 6,7%
dei soggetti. La percentuale dei noduli tiroidei sopracentimetrici nei ricoverati senza fibrillazione atriale (gruppo B)
concordava con quella trovata in molti studi sulla popolazione generale (4-10%). Al contrario, i soggetti con fibrillazione atriale (gruppo A) mostravano una percentuale di noduli tiroidei significativamente più alta (p<0,001). Questi dati confermano, anche in un campione di soggetti omogenei
per età, i nostri precedenti studi. Inoltre suggeriscono la presenza di un legame fra fibrillazione atriale e noduli tiroidei.
Citochine e fattori di crescita (IGF-1, EGF, FGF) potrebbero
agire come legame tra queste due patologie.
Summary. Atrial fibrillation and thyroid nodules.
Our previous papers reported an association between atrial fibrillation and supracentimeter thyroid nodules. Recently we noticed that the number of patients admitted to
our Ward presenting this relationship, was higher than average data relating to whole world’s population. In this
study we tried to prove the existence of this association in
a selected group of inpatients aged between 71 and 80.
This to rule-out any age-related confounding factor. We enrolled one hundred inpatients, aged between 71-80. Each
patient underwent TSH, FT3, FT4 determination, ECG and
thyroid ultrasound examination. 55 males and 45 females:
25 with atrial fibrillation (group A) and 75 without atrial fibrillation (group B). In group A, 80% had supracentimeter
thyroid nodules, whereas in group B, only the 6.7% showed
supracentimeter thyroid nodules. The rate of supracentimeter thyroid nodules in inpatients without atrial fibrillation (group B) was in line with that found in many studies about whole world’s population (4-10%). On the contrary, subjects with atrial fibrillation (group A) showed a
rate of supracentimeter thyroid nodules significantly higher (p<0.001). These findings confirm our previous studies
even in more age homogeneous peoples. Moreover, they
suggest a link between atrial fibrillation and thyroid nodules. Cytokines and growth factors (IGF-1, EGF, FGF) might
act like a connection between nodule goitre and atrial fibrillation.
Parole chiave. Anziani, fibrillazione atriale, noduli tiroidei.
Key words. Atrial fibrillation, older inpatients, thyroid nodules.
Introduzione
l’ipossia, l’ipercapnia e le modificazioni metaboliche ed emodinamiche svolgono un ruolo fondamentale nel determinarne l’insorgenza5.
Negli ultimi anni, grazie all’aumentato uso delle metodiche ecografiche, un numero sempre maggiore di noduli tiroidei viene diagnosticato. Infatti l’ecografia permette di identificare noduli tiroidei non palpabili con diametro inferiore ai 10-15
mm6.
Nella popolazione generale il riscontro di noduli tiroidei varia dal 4% (palpazione) al 67% (ecografia)7-9. La prevalenza di noduli tiroidei aumenta con l’età: il 6-10% degli anziani è portatore di
nodulo solitario10. Il gozzo multinodulare si osserva più frequentemente negli anziani11.
La fibrillazione atriale (FA) è la causa più comune di aritmia cardiaca nella popolazione generale1. Nella popolazione adulta generale la sua prevalenza è dello 0,5%; tale dato aumenta significativamente con l’età raggiungendo il 10% negli ultrasettantenni2. Circa il 50% dei soggetti con FA
ha un’età di 75 anni ed oltre3.
Il numero assoluto di maschi e femmine con FA
è circa uguale,ma negli ultrasettantacinquenni il
sesso femminile è maggiormente rappresentato
raggiungendo il 60% circa4. La FA compare più frequentemente in soggetti con cardiopatie e pneumopatie,tipiche dell’età geriatrica;in questi casi
1
UO Medicina Generale IV, Azienda Ospedaliera Pisana, Pisa; 2Istituto di Fisiologia Clinica, Dipartimento di Epidemiologia
e Biostatistica, Consiglio Nazionale delle Ricerche, S. Cataldo, Pisa.
Pervenuto il 5 luglio 2010.
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Recenti Progressi in Medicina, 101 (1), gennaio 2011
Finalità di questo studio è quella di stabilire
l’associazione fra FA e noduli tiroidei sopracentimetrici in pazienti omogenei per età, per escludere fattori confondenti legati all’età.
Tabella 1. Dimensioni ed aspetti ecografici della tiroide.
Dimensioni
della tiroide
Frequenza
assoluta e
percentuale
Aspetto
ecografico
della tiroide
Frequenza
assoluta e
percentuale
Disomogeneo
35
27
38
Pazienti e metodi
Aumentate
32
Abbiamo arruolato 100 soggetti consecutivamente ricoverati nella nostra Divisione Medica. Avevano un’età
compresa fra 71 e 80 anni,senza malattie tiroidee e non
avevano in corso terapie che potessero influire sulla funzione tiroidea. Tutti i soggetti furono sottoposti a determinazione di TSH, FT3, FT4 (apparecchio Architecht a
chemioluminescenza) per studiare la funzione tiroidea,
ad ECG per identificare la FA ed a ecografia tiroidea (apparecchio Esaote MyLab 50 con sonda lineare 7,5 –
10MHz) per studiare la morfologia della ghiandola e rilevare noduli superiori a 10mm. Il consenso informato
fu rilasciato da tutti i partecipanti. La commissione etica dell’Azienda Ospedaliera aveva approvato lo studio.
L’analisi statistica fu ottenuta usando il software statistico STATA 9.0 vers. College Station Texas. I dati con
normale distribuzione furono espressi come media ± della deviazione standard.
La relazione fra gruppi e l’associazione di variabili
furono analizzate con il t-test e il χ2. Fu attribuito un significato statistico per valori di p<0,05.
Ai limiti alti
14
Ai limiti bassi
2
Regolari
50
Finemente
disomogeneo
Ridotte
2
Omogeneo
Tabella 2. Aspetti clinici della tiroide.
Eutiroidismo
55
Ipotiroidismo clinico
1
Ipotiroidismo subclinico
2
Ipertiroidismo clinico
0
Ipertiroidismo subclinico
13
Bassa T3
29
Risultati
Il nostro campione era costituito da 55 maschi (M) e
da 45 femmine (F); il rapporto M/F era 1,22. I maschi e
le femmine erano omogeneamente distribuiti. L’età media dell’intero campione era 76,22 ± 3,00 anni: 75,87 ±
2,83 anni per i maschi e 76,64 ± 3,18 per le femmine.
Suddividendo per sesso, non c’era una differenza di età
significativa (t-test = 1,65, p=0,20).
25 soggetti (25%) avevano FA (gruppo A) e 75 (75%)
non avevano FA (gruppo B).
Dimensioni, aspetti ecografici e funzione della ghiandola tiroidea rilevati nei nostri soggetti sono riportati
nelle tabelle 1 e 2. In esse, essendo 100 l’intero campione, i valori riportati nella prima colonna esprimono sia
il rapporto assoluto che la percentuale.
Abbiamo trovato noduli tiroidei sopracentimetrici in
25 soggetti (25%).
Nel gruppo con FA (gruppo A) 20 soggetti (80%) mostravano noduli tiroidei sopracentimetrici (6 M; 14 F),
mentre nel gruppo senza FA (gruppo B) soltanto 5 soggetti (6,7%) avevano noduli tiroidei sopracentimetrici (4
M; 1 F) (figura 1). L’analisi statistica mostra che i noduli sopracentimetrici sono significativamente rappresentati nel gruppo A con FA (χ2 =53,778; p<0,001).
Suddividendo per sesso, abbiamo osservato una frequenza significativamente elevata di FA nelle femmine
(F/M=35,56% vs 16,36%; χ2=4,8620, p=0,027). I noduli
tiroidei erano più frequenti nelle femmine, ma non raggiungevano la significatività statistica (F/M=33,33% vs
18,18%; χ2=3,030; p=0,082).
Nel processo di valutazione della funzione tiroidea e
del TSH in particolare, abbiamo trovato che non c’erano
differenze significative fra i due gruppi (gruppo con FA
e gruppo senza FA: χ2=2,021; p=0,364) e suddividendo
per sesso (χ2=1,229; p=0,541) .
I dati circa le dimensioni della tiroide non sono diversi da quelli riportati in nostri precedenti studi12,13.
La percentuale di bassa T3 è notevole (quasi 30%) ed è
simile a nostri precedenti risultati ed a quelli di altri studi14.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
FA
no FA
Figura 1. Distribuzione dei noduli tiroidei sopracentimetrici.
Colonna FA. Soggetti con FA: 80% erano con noduli tiroidei.
Colonna no FA. Soggetti senza FA: 6,7% erano con noduli tiroidei.
Discussione
Nel nostro studio iniziale esaminammo 100 casi consecutivi di soggetti con FA ricoverati nella nostra Divisione Medica: osservammo una funzione
tiroidea alterata nel 9% dei pazienti (4 pazienti con
ipertiroidismo clinico, 4 con ipertiroidismo subclinico, 1 con ipotiroidismo subclinico) e, inaspettatamente, un’alta incidenza di noduli tiroidei sopracentimetrici (38%)12. In una successiva ricerca,
esaminammo 100 pazienti consecutivi senza FA
per valutare la percentuale di noduli tiroidei nella nostra popolazione ed escludere qualsiasi interferenza ambientale nella genesi del gozzo tiroideo nodulare.
M. Bindi et al.: Fibrillazione atriale e noduli tiroidei
La percentuale di noduli sopracentimetrici era
del 10%. Questi dati sono simili alla frequenza nazionale (4-10%)15.
Comparando queste due ricerche,osservammo
che i pazienti con FA erano più anziani dei pazienti senza FA. Perciò, per escludere qualsiasi fattore
confondente legato all’età, nel presente studio abbiamo selezionato 100 casi consecutivi di età compresa fra 71 e 80 anni. Questo gruppo di età è prevalente nella nostra Divisione Medica.
Valutando il nostro campione (55 maschi e 45
femmine, M/F 1,22), abbiamo osservato lo sviluppo
di noduli sopracentimetrici nel 25% dei casi.
Di questi 25 pazienti con noduli sopracentimetrici, 20 pazienti (6 maschi,14 femmine) erano affetti da FA e 5 pazienti non erano affetti da FA.
Questa osservazione è un’ulteriore conferma dell’esistenza di una forte associazione fra noduli tiroidei ed FA (80% vs 20%).
Suddividendo per sesso, sebbene la FA sia significativamente più frequente nelle donne anziane, i noduli tiroidei sopracentimetrici non sono significativamente più frequenti nelle femmine che
nei maschi. Pertanto siamo in grado di escludere
che il genere femminile svolga un ruolo decisivo
nella crescita dei noduli nella nostra popolazione.
Nessuna differenza statisticamente significativa è stata trovata fra i due gruppi con riguardo alla funzione tiroidea, come provato dalla stessa distribuzione dei valori di TSH fra il gruppo A ed il
gruppo B. Questi dati confermano le nostre precedenti ricerche12,13.
La nostra percentuale di bassa T3, sebbene elevata, è in linea con i dati riportati da altri autori14.
Questa osservazione ci induce a pensare che il nostro gruppo rappresenti correttamente i pazienti
ricoverati in una Divisione Medica. Sappiamo che
questa condizione è legata ad un più alto rischio di
mortalità16 e ad una peggiore prognosi in pazienti
affetti da malattie cardiache17.
TSH, mancanza di iodio, agenti ambientali, alimentari gozzigeni e fattori genetici18 sono molto
importanti nella patogenesi dei noduli tiroidei.
Ischemia cardiaca, aumento della pressione atriale, cambiamenti del tono autonomico, flogosi pericardiche, malattie metaboliche hanno notevole
parte nella patogenesi della FA. Più recentemente
è stato osservato che citochine e fattori di crescita18-21 svolgono un sempre più importante ruolo
nello sviluppo sia del gozzo (IGF-1, EGF, FGF) sia
della FA. Pertanto questi mediatori chimici potrebbero essere l’elemento di unione tra le due patologie che usualmente sono viste come condizioni
non correlate.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Massimo Bindi
Via Don Bosco, 4
56127 Pisa
E-mail: [email protected]
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