Scheda di rilevazione anagrafe per iscrizione/aggiornamento AIRE

CONSOLATO GENERALE D’ITALIA – NEW YORK
Scheda di rilevazione anagrafe per iscrizione/aggiornamento A.I.R.E POS. N. _________
Questa dichiarazione sostitutiva di certificazione, resa in carta libera ed ai sensi del D.P.R 445/2000, non è soggetta ad autentica di firma
IL SOTTOSCRITTO _________________________________________________________________________________________________________________
Cognome del Marito
The Applicant
Nome (First Name)
Cognome (da nubile per le donne sposate )
(Husband’s Last Name)
Last Name (maiden name for married women)
CITTADINO ITALIANO NATO A ________________________________________ PROV_____
Italian Citizen
Place of Birth
NOME PADRE
_________________________________
Father’s First Name
il ______/_______/_______
on dd
mm
yy
M
F
COGNOME e NOME MADRE da NUBILE___________________________
Mother’s Maiden Last & First Name
INDIRIZZO in USA __________________________________________________________________________
US Address
Via (Street)
Citta' (City)
Stato (State)
Cap (Zip)
COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA ___________________________________ PROV ________
City of Last Residence in Italy
ANNO DI ARRIVO NELLA CIRCOSCRIZIONE _________
Year of Arrival in the Jurisdiction
Tel. Home (_____) _____________
Tel. Cell. (_____) _____________
E-mail ______________________
CONSOLATO DI PROVENIENZA (se già iscritti AIRE)._________________
Consulate of origin (if already registered with AIRE)
STATO CIVILE (libero/coniugato/separato/divorziato/vedovo) __________________________
Marital Status (single/married/separated/divorced/widowed)
ALTRA CITTADINANZA ________________________________
Other citizenship
TITOLO DI STUDIO __________________________________
Diploma or Degree
SESSO
Gender
MATRIMONI PRECEDENTI SI
Previous Marriages
Yes
NO
No
DATA DI ACQUISIZIONE ________________________
Date of Acquisition
PROFESSIONE __________________________________________________
Profession or Occupation
FAMILIARI NELLA STESSA ABITAZIONE (Family Members living in the same residence)
CONIUGE __________________________________________
Spouse
Cognome (da nubile per le donne sposate )
Last Name (maiden name for married women)
NATO A ________________________ _______ PROV _____
Birthplace
__________________________
Nome (First Name)
IL _____/______/_______
On dd
mm
yy
CITTADINO/A ITALIANO/A SI
Italian Citizenship
Yes
NO
No
ALTRA CITTADINANZA _________________
Other Citizenship
MATRIMONIO CONTRATTO NEL COMUNE ITALIANO/ESTERO DI ___________________________________
Italian/Foreign city where marriage took place
il ____/____/____
on dd mm yy
COMUNE ITALIANO DI TRASCRIZIONE ATTO DI MATRIMONIO SE SPOSATI ALL’ESTERO ____________________________________
If married abroad, indicate Italian municipality where marriage was registered
FIGLIO/A __________________ _________________ _______________________
Child
Cognome (Last Name) Nome (First Name)
Luogo di Nascita (Birthplace)
il _____/_____/_____
on dd mm
yy
_____________________
Cittadinanza (Citizenship)
FIGLIO/A __________________ _________________ _______________________
Child
Cognome (Last Name) Nome (First Name)
Luogo di Nascita (Birthplace)
il _____/_____/_____
on dd mm
yy
_____________________
Cittadinanza (Citizenship)
FIGLIO/A __________________ _________________ _______________________
Child
Cognome (Last Name) Nome (First Name)
Luogo di Nascita (Birthplace)
il _____/_____/_____
on dd mm
yy
_____________________
Cittadinanza (Citizenship)
Il sottoscritto dichiara che quanto sopra scritto risponde a verità. Le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti in
conformità al codice penale ed alle leggi speciali in materia.
I the undersigned, hereby declare that the above information is true and correct. Falsehood of acts and use of false acts are punishable by law
according to the provisions of the Italian Penal Code.
_____________________________________________
____________________________________________
Firma del dichiarante
(Applicant’s Signature)
Firma dell’impiegato che riceve la domanda
(Person authorized to accept the application)
Luogo e data (place and date) ______________________, ______/______/_____