Diagnostica dell`emostasi

Diagnostic
Tempo di sanguinamento della mucosa buccale
(BMBT)
Un test di screening praticabile in ambulatorio in caso di
disturbi dell’emostasi primaria è la determinazione del
tempo di emorragia delle mucose.
Esecuzione:
Il labbro superiore del cane viene fissato in alto con una
garza. Sulla superficie della mucosa viene fissato un Surgicutt® (ditta Megacor) e attivato in modo da provocare
un’emorragia capillare superficiale. Il tempo che intercorre
fino al termine del sanguinamento viene cronometrato,
il sangue che fuoriesce viene aspirato ogni 10 secondi
con carta assorbente, badando a non toccare il punto
dell’incisione. Nel cane un tempo normale di sanguinamento della mucosa buccale è inferiore ai 4 minuti. Nel
gatto, in cui questo test è generalmente possibile soltanto
sotto sedazione, è opportuno ricorrere ai piccoli kit ad
uso pediatrico. Nei gatti il tempo normale di sanguinamento della mucosa buccale è inferiore a 1,5 – 2 minuti. Il
tempo di sanguinamento della mucosa buccale dipende
in modo determinante dalla velocità di formazione e dalla
solidità del trombo piastrinico primario e rispecchia così
soprattutto il numero di trombociti e la loro funzione. Un
tempo di sanguinamento della mucosa buccale prolungato indica perciò una trombocitopenia, un disturbo della
funzionalità dei trombociti oppure una sensibile diminuzione del fattore von Willebrand. Di queste la patologia più
frequente è la trombocitopenia, le cui cause possibili sono
indicate nella tabella 1. Se il numero di trombociti si trova
nel range di normalità, la fase successiva consiste nella
determinazione dell’attività del fattore von Willebrand
utilizzando plasma citrato (congelato). Le trombocitopatie
si presentano raramente sotto forma di malattie congenite. Fra le cause di una trombocitopatia acquisita sono
da menzionare le anemie (croniche-rigenerative o nonrigenerative), DIC, paraproteinemie (leucosi linfatica,
mieloma multiplo), colestasi, shunt portosistemico,
uremie e farmaci.
3.4.2 Disturbi dell’emostasi secondaria
Test di screening della coagulazione plasmatica
Quick Test (sinonimi: tempo di protrombina (PT),
tempo di tromboplastina)
Il Quick Test rileva i disturbi del sistema estrinseco e della
via finale comune, p.es. in caso di carenza del fattore VII,
di avvelenamento da cumarinici, di epatopatie e di DIC.
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)
Il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) controlla il sistema estrinseco e la via finale comune.
Valori elevati sono frequenti p.es. in caso di emofilia
(carenza del fattore VIII e del fattore IX), di avvelenamento
da cumarina, di epatopatie, di DIC, ma anche dopo somministrazione di eparina.
Con questi due test si può eseguire una verifica dell’intero
sistema di coagulazione plasmatica. I test possono essere eseguiti in ambulatorio nell’arco di pochi minuti con il
sistema IDEXX Coag Dx™.
Diagnostic
Update
Update
DIAGNOSTICA DELL’EMOSTASI
Tabella 3: interpretazione dei test di screening (N = normale)
Tempo di trombina (TT), concentrazione di
fibrinogeno
Il tempo di trombina è un test di screening della concentrazione di fibrinogeno e della capacità da parte
della trombina di trasformare il fibrinogeno in fibrina. Un
prolungamento del tempo di trombina si verifica in caso
di ipofibrinogenemia o di disturbi della formazione della
fibrina. La concentrazione di fibrinogeno può subire una
riduzione a causa di una diminuzione della produzione
(p.es. in caso di epatopatie gravi) o a causa di un consumo aumentato (p.es. in caso di DIC). Si hanno p.es.
disturbi di produzione della fibrina quando l’azione della
trombina viene inibita dall’eparina o dalla presenza di
prodotti di metabolizzazione della fibrina (in caso di DIC).
tempo di sanguinamento numero di PT
aPTT fibrinogeno
della mucosa buccale
trombociti
trombocitopenia
Ÿ

NN
trombocitopatia
Ÿ
N
NN Ÿ
carenza vWF
N
Ÿ
tempo di
trombina(TT)
N
N
NN
N / Ÿ
difetto del sistema intrinseco
N
N
(p.es emofilia A/B)
N
Ÿ
difetto del sistema estrinseco
(p.es. carenza del fattore VII)
N
N
Ÿ
NN N
carenza di vitamina K (p.es.intossicazione da cumarina)
N
N / ()
Ÿ
Ÿ
N / (Ÿ)
N / ()
N / Ÿ
Ÿ
N / 
Ÿ
Ÿ
N / 
epatopatie
DIC
Settembre 14
Ÿ

Determinazione dei fattori di coagulazione
Se sulla base dei test di screening della coagulazione
plasmatica si sospetta una carenza ereditaria di singoli
fattori (p.es. nel caso di un aPTT selettivamente prolungato), si consiglia di procedere alla determinazione
dell’attività dei singoli fattori. La percentuale di un fattore
specifico viene calcolata in rapporto alla percentuale di
concentrazione del fattore negli animali sani, che rappresenta il 100 %. Affinché l’aPTT o il PT risultino prolungati,
i fattori devono risultare inferiori al 30 % della concentrazione normale. Il vWF è una glicoproteina multimerica
prodotta nelle cellule endoteliali e nei megacariociti, che
circola nel sangue sotto forma di complesso insieme
al fattore VIII. Per porre la diagnosi si può ricorrere alla
determinazione dell’antigene vWF. Se la concentrazione
di vWF del paziente > 70 %, il risultato del test viene
considerato “normale”. Una quantità pari al 50 – 70 %
si situa nella zona grigia. Se la quantità è inferiore al 50
%, si parla di vWF ridotto ed una quantità inferiore al 30
% indica una tendenza emorragica. In alcune razze si
conosce la localizzazione del difetto genetico e tramite
PCR si può rilevare se gli animali sono portatori della
malattia. Quest’aspetto è di grande rilevanza anche per
gli allevatori.
NN
NN
N/Ÿ
Ÿ
1. Fisiologia
Per ridurre il più possibile le perdite ematiche, l’organismo reagisce alle lesioni dei vasi sanguigni con l’attivazione di processi complessi che portano alla cessazione
dell’emorragia ed alla riparazione delle pareti dei vasi. In
questo processo sono coinvolti i seguenti meccanismi:
• vasocostrizione
• formazione di un aggregato trombocitario
(emostasi primaria)
• cascata coagulativa (emostasi secondaria)
• fibrinolisi
Questi meccanismi vengono attivati quando il sangue
entra in contatto con strutture subendoteliali (fibre di
collagene, membrana basale) o con tessuti (liberazione
di tromboplastina tissutale, di fosfolipidi).
1.1. Emostasi primaria
Al momento di una lesione dei vasi sanguigni si verifica
di riflesso una vasocostrizione ed un‘aggregazione dei
trombociti alle fibre di collagene libere. L’adesione dei
trombociti viene mediata dal fattore di von Willebrand
(vWF), sintetizzato e secreto dalle cellule endoteliali.
L’aggregato trombocitario produce una prima chiusura
labile della lesione.
IDEXX Laboratorio di riferimento
Via Guglielmo Silva, 36
20149 Milano
Numero verde 800 917 940 opz. 1
Numero verde fax 800 906 945
[email protected]
www.idexx.it
1.2. Emostasi secondaria
Con l’avvio della produzione di fibrina, che va a depositarsi, formare intrecci ed aderire alle pareti dei vasi sanguigni, il coagulo instabile si evolve in un trombo di fibrina
trombocitaria stabile. La formazione di fibrina a partire
dal fibrinogeno è il risultato della cascata coagulativa del
plasma, composta dal sistema estrinseco ed intrinseco
nonché dalla via comune finale (cfr. figura 2). La divisione
della cascata coagulativa in un sistema intrinseco ed uno
estrinseco risulta molto utile per l’interpretazione dei test
di coagulazione in vitro. Nel frattempo è peraltro noto
che l’attivazione ed il mantenimento in vivo della cascata
coagulativa sono molto più complessi. L’attivazione del
sistema estrinseco avviene tramite la tromboplastina
tissutale liberata in seguito a lesioni dei tessuti, quella del
sistema intrinseco invece attraverso il contatto del sangue
con il collagene subendoteliale (superficie esogena). Una
volta terminata la formazione del coagulo di fibrina, si
verifica una retrazione dei filamenti fibrinici ed un’ulteriore
stabilizzazione del trombo piastrinico.
Figura 1: emostasi primaria e secondaria
trombocita inattivo
fibrinogeno
trombocita attivato
intima
subendotelio
vWF
collagene
trombo primario
trombo secondario
1.3 Inibitori della coagulazione
Dopo che la coagulazione si è rivelata necessaria in un
determinato punto dell’organismo, occorre evitare che
essa diventi un processo sistemico, limitandola al punto
in cui si è verificato il trauma vascolare. Esistono diversi
meccanismi in grado di inibire la coagulazione: la sostanza anticoagulante principale è l’antitrombina III (AT
III). Come si può già dedurre dal nome, l’AT III (insieme
all’eparina) disattiva la trombina. Avendo quest’ultima un
ruolo decisivo nella produzione della fibrina, l’AT III è in
grado di arrestare una produzione eccessiva di fibrina.
1.4. Fibrinolisi
Nell’ultima fase dell’emostasi ha luogo l’eliminazione del
trombo attraverso la scissione della fibrina con un enzima
fibrinolitico: la plasmina. Esistono diversi attivatori che
trasformano il plasminogeno in plasmina. Infine il tessuto
di riparazione sostituisce il trombo.
2. Disturbi di coagulazione
È più comune che siano i cani ad essere portati in ambulatorio per i sintomi di un disturbo della coagulazione
rispetto ai gatti. I disturbi della coagulazione possono
essere ereditari o acquisiti e si dividono nelle seguenti
categorie:
1409039-0914-IT
1409039-0914-IT Hämostase.indd 1-3
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2.1 Disturbi dell’emolisi primaria
Tabella 1:
• trombocitopenie
• trombocitopatie
• malattia di von Willebrand
• vasopatie (rare)
Cause di trombocitopenia
1.Diminuzione della produzione
(rara, talvolta in combinazione con leucopenia ed
anemia)
• tumori del midollo spinale (mieloma, leucosi)
• mielofibrosi
• ipoplasia o aplasia del midollo spinale (idiopatica)
• ehrlichiosi
• tossine, farmaci (estrogeni, sulfonamidi,
cloramfenicoli, citostatici)
• indotta eventualmente da vaccino: rabbia,
parvovirosi (cani), parvovirosi (gatti)
• FeLV, FIV
Le principali malattie caratterizzate da disturbi dell’emolisi
primaria sono le trombocitopenie, le trombocitopatie
e la malattia di von Willebrand. La trombocitopenia è il
disturbo emostatico più diffuso nei cani e nei gatti, dovuto
alle cause più diverse (cfr. tabella 1). Le disfunzioni trombocitarie (trombocitopatie) possono essere ereditarie o
acquisite. Dal momento che i test di funzionalità piastrinica sono difficili da eseguire, è probabile che tali patologie
siano sottodiagnosticate. La rilevanza clinica delle trombocitopatie è molto variabile. Esistono numerosi farmaci
che possono compromettere la funzionalità piastrinica:
un esempio noto di farmaco con effetto antipiastrinico è
l’aspirina. La malattia di von Willebrand si presenta sotto
tre forme diverse, che si differenziano tra loro per il tipo
e la quantità dei vari multimeri presenti. Alcune razze
sono più frequentemente colpite che non altre. I sintomi possono rimanere a livello subclinico o manifestarsi
sotto forma emorragica. Per la diagnosi occorre determinare l’antigene del vWF (da plasma citrato congelato).
In alcune razze si conosce la localizzazione del difetto
genetico, che può così venire diagnosticato tramite PCR
(da sangue EDTA).
2. Aumento dell’attività e del consumo
• emorragie gravi
• coagulazione intravasale disseminata (DIC)
• microangiopatia (emangioma/sarcoma)
• ipotermia
• infezioni
3.Aumento dell’eliminazione (lisi)
• immunomediata (primaria o secondaria, incidenza maggiore nei: cocker spaniel, old english sheepdog (bobtail), pastore tedesco, barboncino)
• eventualmente indotta da vaccino (cimurro)
• farmaci (p.es. fenilbutazone)
• infezioni (FeLV, FIV, ehrlichiosi, anaplasmosi,
leishmaniosi, babesiosi, dirofilariosi ecc.)
Figura 2: cascata di coagulazione
sistema estrinseco
sistema intrinseco
VII
aPTT
VII
X
V
II
protrombina
tempo di trombina
I
fibrinogeno
coagulo
via finale comune
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PT (Quick)
2.2 Disturbi dell’emostasi secondaria
I disturbi dell’emostasi secondaria possono essere congeniti o acquisiti. Una carenza dei fattori coagulativi è il
disturbo congenito più grave: la patologia più frequente
è l’emofilia A, in cui il fattore VIII è presente in quantità
insufficiente. L’emofilia B è invece caratterizzata da una
carenza del fattore IX. Tra le cause più comuni di un
disturbo acquisito dell’emostasi secondaria vi sono le
malattie epatiche, una carenza di vitamina K o neoplasie.
Al fegato fanno capo diverse funzioni coagulative: qui
avviene la sintesi tanto dei fattori quanto degli inibitori
della coagulazione, oltre che della fibrinolisi. Inoltre il
fegato influisce sull’eliminazione dei fattori attivati ed è
il luogo dell’attivazione dei fattori II, VII, IX e X in dipendenza dalla vitamina K. Benché molti cani e gatti affetti
da un’epatopatia presentino valori anomali nei test di
coagulazione, le emorragie spontanee sono molto rare.
Più comuni in questi pazienti sono invece emorragie in
seguito ad interventi chirurgici, a biopsie del fegato o ad
ulcerazioni gastrointestinali. La vitamina K è una vitamina
liposolubile, che viene riassorbita dal cibo nell’intestino
tenue e sintetizzata nell’ileo e nel colon dalla flora batterica, per poi essere immagazzinata nel fegato. La causa
più comune di una carenza di vitamina K nei cani e nei
gatti è un’intossicazione da cumarinici, ma essa può
essere dovuta anche a gravi alterazioni infiammatorie
dell’intestino, ad un’insufficienza pancreatica esocrina,
ad un’ostruzione completa dei condotti biliari o ad una
terapia antibiotica cronica. Le neoplasie possono provocare disturbi della coagulazione per mezzo di diversi
meccanismi. Nel cane sono soprattutto il linfosarcoma,
la leucemia e l’emangioma/sarcoma ad essere associati
a disturbi della coagulazione.
2.3 Disturbi combinati dell’emostasi
primaria e secondaria
Nella coagulazione intravasale disseminata (DIC) i fattori
costituenti dell’emostasi sia primaria che secondaria
sono alterati. La DIC, denominata anche coagulopatia da
consumo, è sempre una patologia secondaria. La malattia primaria produce una trombosi, a cui si devono sia il
consumo dei fattori di coagulazione e dei trombociti sia
l’attivazione di una fibrinolisi incontrollata. Fra le conseguenze si possono avere forti emorragie, ipossia, blocco
della funzionalità organica ed infine la morte.
3 Diagnosi dei disturbi dell’emostasi
3.1 Indicazioni per l’analisi del sistema
emostatico
•verificarsi di emorragie spontanee in diverse parti del corpo (petecchie, ecchimosi, ematomi, emotorace, emoperitoneo, emartro)
•emorragie di origine traumatica, più forti di quanto la gravità del trauma non possa far prevedere
•(sospetta) assunzione di rodenticidi o altre tossine
•malattie che accompagnano i disturbi emostatici
(epatopatie)
•sospetto di coagulopatia intravasale disseminata
(DIC, p.es. in collegamento con una neoplasia, con
anemia emolitica immunomediata, malattie infettive, shock, torsione dello stomaco, pancreatite, trauma)
•screening preoperatorio
•controllo di una terapia con anticoagulanti e di una terapia fibrinolitica
3.2 Descrizione, anamnesi e sintomi clinici
Un’anamnesi accurata può dare indicazioni sull’eziologia:
•età dell’animale (disturbo congenito più probabile negli animali giovani, disturbo acquisito invece negli animali adulti)
•razza (cfr. tabella 2)
•incidenza di fenomeni emorragici a livello familiare
(indicativo di un disturbo congenito)
•problemi di coagulazione già noti in passato
(ricambio dentale, interventi chirurgici)
•vaccinazioni nelle settimane precedenti (eventuale fattore scatenante di una trombocitopenia di carattere immunitario), somministrazione di determinati farmaci
•soggiorno in zone endemiche/infestazione da zecche (sospetto di ehrlichiosi, anaplasmosi, babesiosi,
leishmaniosi ecc.)
•presenza contemporanea di altre malattie (epatopatie)
•possibilità di assunzione involontaria di rodenticidi
Per un ulteriore chiarimento eziologico è utile osservare
l’esatta localizzazione dell’emorragia: se si è in presenza
di un disturbo dell’emostasi primaria (trombocitopenia,
trombocitopatia, malattia di von Willebrand), si hanno
petecchie, ecchimosi e porpore. Raramente appaiono
ematomi, mentre sono tipicamente più frequenti emorragie superficiali (delle gengive, del tratto gastrointestinale,
della sclera e della retina). In seguito ad un prelievo di
sangue l’emorragia si manifesta immediatamente. In caso
di difetto della coagulazione plasmatica (secondaria) pre-
valgono invece ematomi di grande estensione, con forti
emorragie nella muscolatura, nelle articolazioni e nelle
cavità corporee. Dopo un prelievo venoso l’emorragia si
manifesta con ritardo. In caso di epistassi la differenzia-zione è difficile, poiché tale sintomo è caratteristico di difetti
emostatici sia primari che secondari.
3.3 Prelievo del sangue e fase preanalitica
La determinazione del numero di trombociti per il chiarimento di disturbi dell’emostasi primaria viene effettuata
su sangue EDTA. Con il sistema IDEXX Coag Dx™ si possono determinare in ambulatorio i parametri PT e aPTT
da sangue intero o sangue citrato. Il risultato è disponibile
nell’arco di pochi minuti. Per la misurazione dei parametri di coagulazione nel laboratorio di referenza e per la
determinazione dei vari fattori di coagulazione si richiede
plasma citrato congelato. Si consiglia l’uso di contenitori
coibentati appositamente predisposti, ordinabili presso
IDEXX Vet·Med·Lab. Le provette per la coagulazione
contengono una soluzione di citrato di sodio di 0,11 mol/l
e devono venire riempite fino alla marcatura indicata, in
modo da ottenere esattamente una miscela composta
da una parte di plasma citrato e da nove parti di sangue.
Se non si dispone delle provette con citrato già pronte in
commercio, utilizzare una siringa da 2 ml preparata con
0,2 ml di citrato di una soluzione di sodio citrato di 0,11
molare (= 3,8%), immettere 1,8 ml di sangue e miscelare
quindi il contenuto della siringa. Ogni volta che si sospetta un disturbo di coagulazione, il prelievo va eseguito con
Tabella 2: coagulopatie congenite
Fattori di coagulazione Malattie
Razze
ereditarie
PT
aPTT
Fattori II
carenza di
cocker spaniel,
protrombinaboxer
PT Ÿ
aPTT Ÿ
Fattori VII
carenza del
fattore VII
PT Ÿ
beagle, alaskan malamute
Fattori VIII
carenza di
protrombina
molte razze, p. es.
aPTT Ÿ
pastore tedesco,
husky siberiano
Fattori IX
emofilia B
molte razze, p. es. pastore tedesco
Fattori X
carenza del
fattore X
cocker spaniel, jack PT Ÿ
russel terrier, springer aPTT Ÿ
spaniel inglese, kerry
blue terrier
Fattori XI
carenza del
fattore XI
cane pastore dei pirenei, springer
spaniel inglese, kerry
blue terrier
Fattori XII
carenza del
molti gatti senza
fattore XII
manifestazioni
cliniche
aPTT Ÿ
aPTT Ÿ
aPTT Ÿ
particolari misure precauzionali. Esso deve avvenire nel
modo meno “traumatico” possibile, evitando di bloccare
le vene troppo a lungo con il laccio emostatico. Ciò allo
scopo di evitare la liberazione di tromboplastina tissutale (che attiverebbe la coagulazione) e la conseguente
attivazione dei trombociti ovvero della fibrinolisi, cosa che
potrebbe ugualmente falsificare i parametri di coagulazione. Se possibile, le prime gocce di sangue devono essere usate per ottenere il siero oppure eliminate, utilizzando
solo il secondo campione per i test di coagulazione. Non
meno decisiva, per evitare di ottenere risultati falsi, è la
corretta preparazione del campione:
•riempire la provetta con sodio citrato esattamente fino alla marcatura (i vacutainer vengono riempiti auto maticamente fino alla marcatura)
•miscelare dolcemente ma rapidamente
•controllare il campione ematico. Campioni con coaguli non sono idonei.
In ambulatorio il sangue ottenuto in questo modo può essere utilizzato per l’analisi con Coag Dx™. Se il campione
viene spedito a IDEXX Vet·Med·Lab, bisogna ricorrere a
plasma citrato da inviare congelato:
•centrifugazione il campione possibilmente subito dopo il prelievo (5 – 10 min. a 3500 giri/min.)
•togliere con pipetta il surnatante ( = plasma citrato) e trasferirlo in una provetta senza anticoagulante
•congelare il plasma e conservare fino alla spedizione
a – 20°C
Per il trasporto di campioni congelati IDEXX Vet·Med·Lab
mette a disposizione contenitori portaprovette speciali,
che devono essere conservati nel congelatore per almeno
24 ore prima del trasporto affinché i campioni possano
arrivare in laboratorio ancora congelati. Da non dimenticare che lipemia o emolisi possono falsificare i risultati.
3.4. Test di coagulazione
3.4.1 Disturbi dell’emostasi primaria
Numero delle piastrine (PLT)
Come primo test si deve eseguire una conta piastrinica.
In casi di emergenza uno striscio ematico a colorazione rapida può risultare già utile per la valutazione di
un’eventuale trombocitopenia (in modo da escludere aggregati di trombociti e da avere una stima approssimativa
del loro numero). Con olio di immersione (1000x) dovrebbero risultare visibili nel campo visivo 12 – 15 trombociti
nel cane e 10 – 12 nel gatto. Generalmente un trombocita
rappresenta circa 12000 – 15000 trombociti per μl (numero dei trombociti/campo in olio di immersione x 15000 =
trombociti/μl). In caso di trombocitopenie con < 40000
trombociti/μl possono verificarsi emorragie spontanee.
01/10/14 09:28
2.1 Disturbi dell’emolisi primaria
Tabella 1:
• trombocitopenie
• trombocitopatie
• malattia di von Willebrand
• vasopatie (rare)
Cause di trombocitopenia
1.Diminuzione della produzione
(rara, talvolta in combinazione con leucopenia ed
anemia)
• tumori del midollo spinale (mieloma, leucosi)
• mielofibrosi
• ipoplasia o aplasia del midollo spinale (idiopatica)
• ehrlichiosi
• tossine, farmaci (estrogeni, sulfonamidi,
cloramfenicoli, citostatici)
• indotta eventualmente da vaccino: rabbia,
parvovirosi (cani), parvovirosi (gatti)
• FeLV, FIV
Le principali malattie caratterizzate da disturbi dell’emolisi
primaria sono le trombocitopenie, le trombocitopatie
e la malattia di von Willebrand. La trombocitopenia è il
disturbo emostatico più diffuso nei cani e nei gatti, dovuto
alle cause più diverse (cfr. tabella 1). Le disfunzioni trombocitarie (trombocitopatie) possono essere ereditarie o
acquisite. Dal momento che i test di funzionalità piastrinica sono difficili da eseguire, è probabile che tali patologie
siano sottodiagnosticate. La rilevanza clinica delle trombocitopatie è molto variabile. Esistono numerosi farmaci
che possono compromettere la funzionalità piastrinica:
un esempio noto di farmaco con effetto antipiastrinico è
l’aspirina. La malattia di von Willebrand si presenta sotto
tre forme diverse, che si differenziano tra loro per il tipo
e la quantità dei vari multimeri presenti. Alcune razze
sono più frequentemente colpite che non altre. I sintomi possono rimanere a livello subclinico o manifestarsi
sotto forma emorragica. Per la diagnosi occorre determinare l’antigene del vWF (da plasma citrato congelato).
In alcune razze si conosce la localizzazione del difetto
genetico, che può così venire diagnosticato tramite PCR
(da sangue EDTA).
2. Aumento dell’attività e del consumo
• emorragie gravi
• coagulazione intravasale disseminata (DIC)
• microangiopatia (emangioma/sarcoma)
• ipotermia
• infezioni
3.Aumento dell’eliminazione (lisi)
• immunomediata (primaria o secondaria, incidenza maggiore nei: cocker spaniel, old english sheepdog (bobtail), pastore tedesco, barboncino)
• eventualmente indotta da vaccino (cimurro)
• farmaci (p.es. fenilbutazone)
• infezioni (FeLV, FIV, ehrlichiosi, anaplasmosi,
leishmaniosi, babesiosi, dirofilariosi ecc.)
Figura 2: cascata di coagulazione
sistema estrinseco
sistema intrinseco
VII
aPTT
VII
X
V
II
protrombina
tempo di trombina
I
fibrinogeno
coagulo
via finale comune
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PT (Quick)
2.2 Disturbi dell’emostasi secondaria
I disturbi dell’emostasi secondaria possono essere congeniti o acquisiti. Una carenza dei fattori coagulativi è il
disturbo congenito più grave: la patologia più frequente
è l’emofilia A, in cui il fattore VIII è presente in quantità
insufficiente. L’emofilia B è invece caratterizzata da una
carenza del fattore IX. Tra le cause più comuni di un
disturbo acquisito dell’emostasi secondaria vi sono le
malattie epatiche, una carenza di vitamina K o neoplasie.
Al fegato fanno capo diverse funzioni coagulative: qui
avviene la sintesi tanto dei fattori quanto degli inibitori
della coagulazione, oltre che della fibrinolisi. Inoltre il
fegato influisce sull’eliminazione dei fattori attivati ed è
il luogo dell’attivazione dei fattori II, VII, IX e X in dipendenza dalla vitamina K. Benché molti cani e gatti affetti
da un’epatopatia presentino valori anomali nei test di
coagulazione, le emorragie spontanee sono molto rare.
Più comuni in questi pazienti sono invece emorragie in
seguito ad interventi chirurgici, a biopsie del fegato o ad
ulcerazioni gastrointestinali. La vitamina K è una vitamina
liposolubile, che viene riassorbita dal cibo nell’intestino
tenue e sintetizzata nell’ileo e nel colon dalla flora batterica, per poi essere immagazzinata nel fegato. La causa
più comune di una carenza di vitamina K nei cani e nei
gatti è un’intossicazione da cumarinici, ma essa può
essere dovuta anche a gravi alterazioni infiammatorie
dell’intestino, ad un’insufficienza pancreatica esocrina,
ad un’ostruzione completa dei condotti biliari o ad una
terapia antibiotica cronica. Le neoplasie possono provocare disturbi della coagulazione per mezzo di diversi
meccanismi. Nel cane sono soprattutto il linfosarcoma,
la leucemia e l’emangioma/sarcoma ad essere associati
a disturbi della coagulazione.
2.3 Disturbi combinati dell’emostasi
primaria e secondaria
Nella coagulazione intravasale disseminata (DIC) i fattori
costituenti dell’emostasi sia primaria che secondaria
sono alterati. La DIC, denominata anche coagulopatia da
consumo, è sempre una patologia secondaria. La malattia primaria produce una trombosi, a cui si devono sia il
consumo dei fattori di coagulazione e dei trombociti sia
l’attivazione di una fibrinolisi incontrollata. Fra le conseguenze si possono avere forti emorragie, ipossia, blocco
della funzionalità organica ed infine la morte.
3 Diagnosi dei disturbi dell’emostasi
3.1 Indicazioni per l’analisi del sistema
emostatico
•verificarsi di emorragie spontanee in diverse parti del corpo (petecchie, ecchimosi, ematomi, emotorace, emoperitoneo, emartro)
•emorragie di origine traumatica, più forti di quanto la gravità del trauma non possa far prevedere
•(sospetta) assunzione di rodenticidi o altre tossine
•malattie che accompagnano i disturbi emostatici
(epatopatie)
•sospetto di coagulopatia intravasale disseminata
(DIC, p.es. in collegamento con una neoplasia, con
anemia emolitica immunomediata, malattie infettive, shock, torsione dello stomaco, pancreatite, trauma)
•screening preoperatorio
•controllo di una terapia con anticoagulanti e di una terapia fibrinolitica
3.2 Descrizione, anamnesi e sintomi clinici
Un’anamnesi accurata può dare indicazioni sull’eziologia:
•età dell’animale (disturbo congenito più probabile negli animali giovani, disturbo acquisito invece negli animali adulti)
•razza (cfr. tabella 2)
•incidenza di fenomeni emorragici a livello familiare
(indicativo di un disturbo congenito)
•problemi di coagulazione già noti in passato
(ricambio dentale, interventi chirurgici)
•vaccinazioni nelle settimane precedenti (eventuale fattore scatenante di una trombocitopenia di carattere immunitario), somministrazione di determinati farmaci
•soggiorno in zone endemiche/infestazione da zecche (sospetto di ehrlichiosi, anaplasmosi, babesiosi,
leishmaniosi ecc.)
•presenza contemporanea di altre malattie (epatopatie)
•possibilità di assunzione involontaria di rodenticidi
Per un ulteriore chiarimento eziologico è utile osservare
l’esatta localizzazione dell’emorragia: se si è in presenza
di un disturbo dell’emostasi primaria (trombocitopenia,
trombocitopatia, malattia di von Willebrand), si hanno
petecchie, ecchimosi e porpore. Raramente appaiono
ematomi, mentre sono tipicamente più frequenti emorragie superficiali (delle gengive, del tratto gastrointestinale,
della sclera e della retina). In seguito ad un prelievo di
sangue l’emorragia si manifesta immediatamente. In caso
di difetto della coagulazione plasmatica (secondaria) pre-
valgono invece ematomi di grande estensione, con forti
emorragie nella muscolatura, nelle articolazioni e nelle
cavità corporee. Dopo un prelievo venoso l’emorragia si
manifesta con ritardo. In caso di epistassi la differenzia-zione è difficile, poiché tale sintomo è caratteristico di difetti
emostatici sia primari che secondari.
3.3 Prelievo del sangue e fase preanalitica
La determinazione del numero di trombociti per il chiarimento di disturbi dell’emostasi primaria viene effettuata
su sangue EDTA. Con il sistema IDEXX Coag Dx™ si possono determinare in ambulatorio i parametri PT e aPTT
da sangue intero o sangue citrato. Il risultato è disponibile
nell’arco di pochi minuti. Per la misurazione dei parametri di coagulazione nel laboratorio di referenza e per la
determinazione dei vari fattori di coagulazione si richiede
plasma citrato congelato. Si consiglia l’uso di contenitori
coibentati appositamente predisposti, ordinabili presso
IDEXX Vet·Med·Lab. Le provette per la coagulazione
contengono una soluzione di citrato di sodio di 0,11 mol/l
e devono venire riempite fino alla marcatura indicata, in
modo da ottenere esattamente una miscela composta
da una parte di plasma citrato e da nove parti di sangue.
Se non si dispone delle provette con citrato già pronte in
commercio, utilizzare una siringa da 2 ml preparata con
0,2 ml di citrato di una soluzione di sodio citrato di 0,11
molare (= 3,8%), immettere 1,8 ml di sangue e miscelare
quindi il contenuto della siringa. Ogni volta che si sospetta un disturbo di coagulazione, il prelievo va eseguito con
Tabella 2: coagulopatie congenite
Fattori di coagulazione Malattie
Razze
ereditarie
PT
aPTT
Fattori II
carenza di
cocker spaniel,
protrombinaboxer
PT Ÿ
aPTT Ÿ
Fattori VII
carenza del
fattore VII
PT Ÿ
beagle, alaskan malamute
Fattori VIII
carenza di
protrombina
molte razze, p. es.
aPTT Ÿ
pastore tedesco,
husky siberiano
Fattori IX
emofilia B
molte razze, p. es. pastore tedesco
Fattori X
carenza del
fattore X
cocker spaniel, jack PT Ÿ
russel terrier, springer aPTT Ÿ
spaniel inglese, kerry
blue terrier
Fattori XI
carenza del
fattore XI
cane pastore dei pirenei, springer
spaniel inglese, kerry
blue terrier
Fattori XII
carenza del
molti gatti senza
fattore XII
manifestazioni
cliniche
aPTT Ÿ
aPTT Ÿ
aPTT Ÿ
particolari misure precauzionali. Esso deve avvenire nel
modo meno “traumatico” possibile, evitando di bloccare
le vene troppo a lungo con il laccio emostatico. Ciò allo
scopo di evitare la liberazione di tromboplastina tissutale (che attiverebbe la coagulazione) e la conseguente
attivazione dei trombociti ovvero della fibrinolisi, cosa che
potrebbe ugualmente falsificare i parametri di coagulazione. Se possibile, le prime gocce di sangue devono essere usate per ottenere il siero oppure eliminate, utilizzando
solo il secondo campione per i test di coagulazione. Non
meno decisiva, per evitare di ottenere risultati falsi, è la
corretta preparazione del campione:
•riempire la provetta con sodio citrato esattamente fino alla marcatura (i vacutainer vengono riempiti auto maticamente fino alla marcatura)
•miscelare dolcemente ma rapidamente
•controllare il campione ematico. Campioni con coaguli non sono idonei.
In ambulatorio il sangue ottenuto in questo modo può essere utilizzato per l’analisi con Coag Dx™. Se il campione
viene spedito a IDEXX Vet·Med·Lab, bisogna ricorrere a
plasma citrato da inviare congelato:
•centrifugazione il campione possibilmente subito dopo il prelievo (5 – 10 min. a 3500 giri/min.)
•togliere con pipetta il surnatante ( = plasma citrato) e trasferirlo in una provetta senza anticoagulante
•congelare il plasma e conservare fino alla spedizione
a – 20°C
Per il trasporto di campioni congelati IDEXX Vet·Med·Lab
mette a disposizione contenitori portaprovette speciali,
che devono essere conservati nel congelatore per almeno
24 ore prima del trasporto affinché i campioni possano
arrivare in laboratorio ancora congelati. Da non dimenticare che lipemia o emolisi possono falsificare i risultati.
3.4. Test di coagulazione
3.4.1 Disturbi dell’emostasi primaria
Numero delle piastrine (PLT)
Come primo test si deve eseguire una conta piastrinica.
In casi di emergenza uno striscio ematico a colorazione rapida può risultare già utile per la valutazione di
un’eventuale trombocitopenia (in modo da escludere aggregati di trombociti e da avere una stima approssimativa
del loro numero). Con olio di immersione (1000x) dovrebbero risultare visibili nel campo visivo 12 – 15 trombociti
nel cane e 10 – 12 nel gatto. Generalmente un trombocita
rappresenta circa 12000 – 15000 trombociti per μl (numero dei trombociti/campo in olio di immersione x 15000 =
trombociti/μl). In caso di trombocitopenie con < 40000
trombociti/μl possono verificarsi emorragie spontanee.
01/10/14 09:28
2.1 Disturbi dell’emolisi primaria
Tabella 1:
• trombocitopenie
• trombocitopatie
• malattia di von Willebrand
• vasopatie (rare)
Cause di trombocitopenia
1.Diminuzione della produzione
(rara, talvolta in combinazione con leucopenia ed
anemia)
• tumori del midollo spinale (mieloma, leucosi)
• mielofibrosi
• ipoplasia o aplasia del midollo spinale (idiopatica)
• ehrlichiosi
• tossine, farmaci (estrogeni, sulfonamidi,
cloramfenicoli, citostatici)
• indotta eventualmente da vaccino: rabbia,
parvovirosi (cani), parvovirosi (gatti)
• FeLV, FIV
Le principali malattie caratterizzate da disturbi dell’emolisi
primaria sono le trombocitopenie, le trombocitopatie
e la malattia di von Willebrand. La trombocitopenia è il
disturbo emostatico più diffuso nei cani e nei gatti, dovuto
alle cause più diverse (cfr. tabella 1). Le disfunzioni trombocitarie (trombocitopatie) possono essere ereditarie o
acquisite. Dal momento che i test di funzionalità piastrinica sono difficili da eseguire, è probabile che tali patologie
siano sottodiagnosticate. La rilevanza clinica delle trombocitopatie è molto variabile. Esistono numerosi farmaci
che possono compromettere la funzionalità piastrinica:
un esempio noto di farmaco con effetto antipiastrinico è
l’aspirina. La malattia di von Willebrand si presenta sotto
tre forme diverse, che si differenziano tra loro per il tipo
e la quantità dei vari multimeri presenti. Alcune razze
sono più frequentemente colpite che non altre. I sintomi possono rimanere a livello subclinico o manifestarsi
sotto forma emorragica. Per la diagnosi occorre determinare l’antigene del vWF (da plasma citrato congelato).
In alcune razze si conosce la localizzazione del difetto
genetico, che può così venire diagnosticato tramite PCR
(da sangue EDTA).
2. Aumento dell’attività e del consumo
• emorragie gravi
• coagulazione intravasale disseminata (DIC)
• microangiopatia (emangioma/sarcoma)
• ipotermia
• infezioni
3.Aumento dell’eliminazione (lisi)
• immunomediata (primaria o secondaria, incidenza maggiore nei: cocker spaniel, old english sheepdog (bobtail), pastore tedesco, barboncino)
• eventualmente indotta da vaccino (cimurro)
• farmaci (p.es. fenilbutazone)
• infezioni (FeLV, FIV, ehrlichiosi, anaplasmosi,
leishmaniosi, babesiosi, dirofilariosi ecc.)
Figura 2: cascata di coagulazione
sistema estrinseco
sistema intrinseco
VII
aPTT
VII
X
V
II
protrombina
tempo di trombina
I
fibrinogeno
coagulo
via finale comune
1409039-0914-IT Hämostase.indd 4-6
PT (Quick)
2.2 Disturbi dell’emostasi secondaria
I disturbi dell’emostasi secondaria possono essere congeniti o acquisiti. Una carenza dei fattori coagulativi è il
disturbo congenito più grave: la patologia più frequente
è l’emofilia A, in cui il fattore VIII è presente in quantità
insufficiente. L’emofilia B è invece caratterizzata da una
carenza del fattore IX. Tra le cause più comuni di un
disturbo acquisito dell’emostasi secondaria vi sono le
malattie epatiche, una carenza di vitamina K o neoplasie.
Al fegato fanno capo diverse funzioni coagulative: qui
avviene la sintesi tanto dei fattori quanto degli inibitori
della coagulazione, oltre che della fibrinolisi. Inoltre il
fegato influisce sull’eliminazione dei fattori attivati ed è
il luogo dell’attivazione dei fattori II, VII, IX e X in dipendenza dalla vitamina K. Benché molti cani e gatti affetti
da un’epatopatia presentino valori anomali nei test di
coagulazione, le emorragie spontanee sono molto rare.
Più comuni in questi pazienti sono invece emorragie in
seguito ad interventi chirurgici, a biopsie del fegato o ad
ulcerazioni gastrointestinali. La vitamina K è una vitamina
liposolubile, che viene riassorbita dal cibo nell’intestino
tenue e sintetizzata nell’ileo e nel colon dalla flora batterica, per poi essere immagazzinata nel fegato. La causa
più comune di una carenza di vitamina K nei cani e nei
gatti è un’intossicazione da cumarinici, ma essa può
essere dovuta anche a gravi alterazioni infiammatorie
dell’intestino, ad un’insufficienza pancreatica esocrina,
ad un’ostruzione completa dei condotti biliari o ad una
terapia antibiotica cronica. Le neoplasie possono provocare disturbi della coagulazione per mezzo di diversi
meccanismi. Nel cane sono soprattutto il linfosarcoma,
la leucemia e l’emangioma/sarcoma ad essere associati
a disturbi della coagulazione.
2.3 Disturbi combinati dell’emostasi
primaria e secondaria
Nella coagulazione intravasale disseminata (DIC) i fattori
costituenti dell’emostasi sia primaria che secondaria
sono alterati. La DIC, denominata anche coagulopatia da
consumo, è sempre una patologia secondaria. La malattia primaria produce una trombosi, a cui si devono sia il
consumo dei fattori di coagulazione e dei trombociti sia
l’attivazione di una fibrinolisi incontrollata. Fra le conseguenze si possono avere forti emorragie, ipossia, blocco
della funzionalità organica ed infine la morte.
3 Diagnosi dei disturbi dell’emostasi
3.1 Indicazioni per l’analisi del sistema
emostatico
•verificarsi di emorragie spontanee in diverse parti del corpo (petecchie, ecchimosi, ematomi, emotorace, emoperitoneo, emartro)
•emorragie di origine traumatica, più forti di quanto la gravità del trauma non possa far prevedere
•(sospetta) assunzione di rodenticidi o altre tossine
•malattie che accompagnano i disturbi emostatici
(epatopatie)
•sospetto di coagulopatia intravasale disseminata
(DIC, p.es. in collegamento con una neoplasia, con
anemia emolitica immunomediata, malattie infettive, shock, torsione dello stomaco, pancreatite, trauma)
•screening preoperatorio
•controllo di una terapia con anticoagulanti e di una terapia fibrinolitica
3.2 Descrizione, anamnesi e sintomi clinici
Un’anamnesi accurata può dare indicazioni sull’eziologia:
•età dell’animale (disturbo congenito più probabile negli animali giovani, disturbo acquisito invece negli animali adulti)
•razza (cfr. tabella 2)
•incidenza di fenomeni emorragici a livello familiare
(indicativo di un disturbo congenito)
•problemi di coagulazione già noti in passato
(ricambio dentale, interventi chirurgici)
•vaccinazioni nelle settimane precedenti (eventuale fattore scatenante di una trombocitopenia di carattere immunitario), somministrazione di determinati farmaci
•soggiorno in zone endemiche/infestazione da zecche (sospetto di ehrlichiosi, anaplasmosi, babesiosi,
leishmaniosi ecc.)
•presenza contemporanea di altre malattie (epatopatie)
•possibilità di assunzione involontaria di rodenticidi
Per un ulteriore chiarimento eziologico è utile osservare
l’esatta localizzazione dell’emorragia: se si è in presenza
di un disturbo dell’emostasi primaria (trombocitopenia,
trombocitopatia, malattia di von Willebrand), si hanno
petecchie, ecchimosi e porpore. Raramente appaiono
ematomi, mentre sono tipicamente più frequenti emorragie superficiali (delle gengive, del tratto gastrointestinale,
della sclera e della retina). In seguito ad un prelievo di
sangue l’emorragia si manifesta immediatamente. In caso
di difetto della coagulazione plasmatica (secondaria) pre-
valgono invece ematomi di grande estensione, con forti
emorragie nella muscolatura, nelle articolazioni e nelle
cavità corporee. Dopo un prelievo venoso l’emorragia si
manifesta con ritardo. In caso di epistassi la differenzia-zione è difficile, poiché tale sintomo è caratteristico di difetti
emostatici sia primari che secondari.
3.3 Prelievo del sangue e fase preanalitica
La determinazione del numero di trombociti per il chiarimento di disturbi dell’emostasi primaria viene effettuata
su sangue EDTA. Con il sistema IDEXX Coag Dx™ si possono determinare in ambulatorio i parametri PT e aPTT
da sangue intero o sangue citrato. Il risultato è disponibile
nell’arco di pochi minuti. Per la misurazione dei parametri di coagulazione nel laboratorio di referenza e per la
determinazione dei vari fattori di coagulazione si richiede
plasma citrato congelato. Si consiglia l’uso di contenitori
coibentati appositamente predisposti, ordinabili presso
IDEXX Vet·Med·Lab. Le provette per la coagulazione
contengono una soluzione di citrato di sodio di 0,11 mol/l
e devono venire riempite fino alla marcatura indicata, in
modo da ottenere esattamente una miscela composta
da una parte di plasma citrato e da nove parti di sangue.
Se non si dispone delle provette con citrato già pronte in
commercio, utilizzare una siringa da 2 ml preparata con
0,2 ml di citrato di una soluzione di sodio citrato di 0,11
molare (= 3,8%), immettere 1,8 ml di sangue e miscelare
quindi il contenuto della siringa. Ogni volta che si sospetta un disturbo di coagulazione, il prelievo va eseguito con
Tabella 2: coagulopatie congenite
Fattori di coagulazione Malattie
Razze
ereditarie
PT
aPTT
Fattori II
carenza di
cocker spaniel,
protrombinaboxer
PT Ÿ
aPTT Ÿ
Fattori VII
carenza del
fattore VII
PT Ÿ
beagle, alaskan malamute
Fattori VIII
carenza di
protrombina
molte razze, p. es.
aPTT Ÿ
pastore tedesco,
husky siberiano
Fattori IX
emofilia B
molte razze, p. es. pastore tedesco
Fattori X
carenza del
fattore X
cocker spaniel, jack PT Ÿ
russel terrier, springer aPTT Ÿ
spaniel inglese, kerry
blue terrier
Fattori XI
carenza del
fattore XI
cane pastore dei pirenei, springer
spaniel inglese, kerry
blue terrier
Fattori XII
carenza del
molti gatti senza
fattore XII
manifestazioni
cliniche
aPTT Ÿ
aPTT Ÿ
aPTT Ÿ
particolari misure precauzionali. Esso deve avvenire nel
modo meno “traumatico” possibile, evitando di bloccare
le vene troppo a lungo con il laccio emostatico. Ciò allo
scopo di evitare la liberazione di tromboplastina tissutale (che attiverebbe la coagulazione) e la conseguente
attivazione dei trombociti ovvero della fibrinolisi, cosa che
potrebbe ugualmente falsificare i parametri di coagulazione. Se possibile, le prime gocce di sangue devono essere usate per ottenere il siero oppure eliminate, utilizzando
solo il secondo campione per i test di coagulazione. Non
meno decisiva, per evitare di ottenere risultati falsi, è la
corretta preparazione del campione:
•riempire la provetta con sodio citrato esattamente fino alla marcatura (i vacutainer vengono riempiti auto maticamente fino alla marcatura)
•miscelare dolcemente ma rapidamente
•controllare il campione ematico. Campioni con coaguli non sono idonei.
In ambulatorio il sangue ottenuto in questo modo può essere utilizzato per l’analisi con Coag Dx™. Se il campione
viene spedito a IDEXX Vet·Med·Lab, bisogna ricorrere a
plasma citrato da inviare congelato:
•centrifugazione il campione possibilmente subito dopo il prelievo (5 – 10 min. a 3500 giri/min.)
•togliere con pipetta il surnatante ( = plasma citrato) e trasferirlo in una provetta senza anticoagulante
•congelare il plasma e conservare fino alla spedizione
a – 20°C
Per il trasporto di campioni congelati IDEXX Vet·Med·Lab
mette a disposizione contenitori portaprovette speciali,
che devono essere conservati nel congelatore per almeno
24 ore prima del trasporto affinché i campioni possano
arrivare in laboratorio ancora congelati. Da non dimenticare che lipemia o emolisi possono falsificare i risultati.
3.4. Test di coagulazione
3.4.1 Disturbi dell’emostasi primaria
Numero delle piastrine (PLT)
Come primo test si deve eseguire una conta piastrinica.
In casi di emergenza uno striscio ematico a colorazione rapida può risultare già utile per la valutazione di
un’eventuale trombocitopenia (in modo da escludere aggregati di trombociti e da avere una stima approssimativa
del loro numero). Con olio di immersione (1000x) dovrebbero risultare visibili nel campo visivo 12 – 15 trombociti
nel cane e 10 – 12 nel gatto. Generalmente un trombocita
rappresenta circa 12000 – 15000 trombociti per μl (numero dei trombociti/campo in olio di immersione x 15000 =
trombociti/μl). In caso di trombocitopenie con < 40000
trombociti/μl possono verificarsi emorragie spontanee.
01/10/14 09:28
Diagnostic
Tempo di sanguinamento della mucosa buccale
(BMBT)
Un test di screening praticabile in ambulatorio in caso di
disturbi dell’emostasi primaria è la determinazione del
tempo di emorragia delle mucose.
Esecuzione:
Il labbro superiore del cane viene fissato in alto con una
garza. Sulla superficie della mucosa viene fissato un Surgicutt® (ditta Megacor) e attivato in modo da provocare
un’emorragia capillare superficiale. Il tempo che intercorre
fino al termine del sanguinamento viene cronometrato,
il sangue che fuoriesce viene aspirato ogni 10 secondi
con carta assorbente, badando a non toccare il punto
dell’incisione. Nel cane un tempo normale di sanguinamento della mucosa buccale è inferiore ai 4 minuti. Nel
gatto, in cui questo test è generalmente possibile soltanto
sotto sedazione, è opportuno ricorrere ai piccoli kit ad
uso pediatrico. Nei gatti il tempo normale di sanguinamento della mucosa buccale è inferiore a 1,5 – 2 minuti. Il
tempo di sanguinamento della mucosa buccale dipende
in modo determinante dalla velocità di formazione e dalla
solidità del trombo piastrinico primario e rispecchia così
soprattutto il numero di trombociti e la loro funzione. Un
tempo di sanguinamento della mucosa buccale prolungato indica perciò una trombocitopenia, un disturbo della
funzionalità dei trombociti oppure una sensibile diminuzione del fattore von Willebrand. Di queste la patologia più
frequente è la trombocitopenia, le cui cause possibili sono
indicate nella tabella 1. Se il numero di trombociti si trova
nel range di normalità, la fase successiva consiste nella
determinazione dell’attività del fattore von Willebrand
utilizzando plasma citrato (congelato). Le trombocitopatie
si presentano raramente sotto forma di malattie congenite. Fra le cause di una trombocitopatia acquisita sono
da menzionare le anemie (croniche-rigenerative o nonrigenerative), DIC, paraproteinemie (leucosi linfatica,
mieloma multiplo), colestasi, shunt portosistemico,
uremie e farmaci.
3.4.2 Disturbi dell’emostasi secondaria
Test di screening della coagulazione plasmatica
Quick Test (sinonimi: tempo di protrombina (PT),
tempo di tromboplastina)
Il Quick Test rileva i disturbi del sistema estrinseco e della
via finale comune, p.es. in caso di carenza del fattore VII,
di avvelenamento da cumarinici, di epatopatie e di DIC.
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)
Il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) controlla il sistema estrinseco e la via finale comune.
Valori elevati sono frequenti p.es. in caso di emofilia
(carenza del fattore VIII e del fattore IX), di avvelenamento
da cumarina, di epatopatie, di DIC, ma anche dopo somministrazione di eparina.
Con questi due test si può eseguire una verifica dell’intero
sistema di coagulazione plasmatica. I test possono essere eseguiti in ambulatorio nell’arco di pochi minuti con il
sistema IDEXX Coag Dx™.
Diagnostic
Update
Update
DIAGNOSTICA DELL’EMOSTASI
Tabella 3: interpretazione dei test di screening (N = normale)
Tempo di trombina (TT), concentrazione di
fibrinogeno
Il tempo di trombina è un test di screening della concentrazione di fibrinogeno e della capacità da parte
della trombina di trasformare il fibrinogeno in fibrina. Un
prolungamento del tempo di trombina si verifica in caso
di ipofibrinogenemia o di disturbi della formazione della
fibrina. La concentrazione di fibrinogeno può subire una
riduzione a causa di una diminuzione della produzione
(p.es. in caso di epatopatie gravi) o a causa di un consumo aumentato (p.es. in caso di DIC). Si hanno p.es.
disturbi di produzione della fibrina quando l’azione della
trombina viene inibita dall’eparina o dalla presenza di
prodotti di metabolizzazione della fibrina (in caso di DIC).
tempo di sanguinamento numero di PT
aPTT fibrinogeno
della mucosa buccale
trombociti
trombocitopenia
Ÿ

NN
trombocitopatia
Ÿ
N
NN Ÿ
carenza vWF
N
Ÿ
tempo di
trombina(TT)
N
N
NN
N / Ÿ
difetto del sistema intrinseco
N
N
(p.es emofilia A/B)
N
Ÿ
difetto del sistema estrinseco
(p.es. carenza del fattore VII)
N
N
Ÿ
NN N
carenza di vitamina K (p.es.intossicazione da cumarina)
N
N / ()
Ÿ
Ÿ
N / (Ÿ)
N / ()
N / Ÿ
Ÿ
N / 
Ÿ
Ÿ
N / 
epatopatie
DIC
Settembre 14
Ÿ

Determinazione dei fattori di coagulazione
Se sulla base dei test di screening della coagulazione
plasmatica si sospetta una carenza ereditaria di singoli
fattori (p.es. nel caso di un aPTT selettivamente prolungato), si consiglia di procedere alla determinazione
dell’attività dei singoli fattori. La percentuale di un fattore
specifico viene calcolata in rapporto alla percentuale di
concentrazione del fattore negli animali sani, che rappresenta il 100 %. Affinché l’aPTT o il PT risultino prolungati,
i fattori devono risultare inferiori al 30 % della concentrazione normale. Il vWF è una glicoproteina multimerica
prodotta nelle cellule endoteliali e nei megacariociti, che
circola nel sangue sotto forma di complesso insieme
al fattore VIII. Per porre la diagnosi si può ricorrere alla
determinazione dell’antigene vWF. Se la concentrazione
di vWF del paziente > 70 %, il risultato del test viene
considerato “normale”. Una quantità pari al 50 – 70 %
si situa nella zona grigia. Se la quantità è inferiore al 50
%, si parla di vWF ridotto ed una quantità inferiore al 30
% indica una tendenza emorragica. In alcune razze si
conosce la localizzazione del difetto genetico e tramite
PCR si può rilevare se gli animali sono portatori della
malattia. Quest’aspetto è di grande rilevanza anche per
gli allevatori.
NN
NN
N/Ÿ
Ÿ
1. Fisiologia
Per ridurre il più possibile le perdite ematiche, l’organismo reagisce alle lesioni dei vasi sanguigni con l’attivazione di processi complessi che portano alla cessazione
dell’emorragia ed alla riparazione delle pareti dei vasi. In
questo processo sono coinvolti i seguenti meccanismi:
• vasocostrizione
• formazione di un aggregato trombocitario
(emostasi primaria)
• cascata coagulativa (emostasi secondaria)
• fibrinolisi
Questi meccanismi vengono attivati quando il sangue
entra in contatto con strutture subendoteliali (fibre di
collagene, membrana basale) o con tessuti (liberazione
di tromboplastina tissutale, di fosfolipidi).
1.1. Emostasi primaria
Al momento di una lesione dei vasi sanguigni si verifica
di riflesso una vasocostrizione ed un‘aggregazione dei
trombociti alle fibre di collagene libere. L’adesione dei
trombociti viene mediata dal fattore di von Willebrand
(vWF), sintetizzato e secreto dalle cellule endoteliali.
L’aggregato trombocitario produce una prima chiusura
labile della lesione.
IDEXX Laboratorio di riferimento
Via Guglielmo Silva, 36
20149 Milano
Numero verde 800 917 940 opz. 1
Numero verde fax 800 906 945
[email protected]
www.idexx.it
1.2. Emostasi secondaria
Con l’avvio della produzione di fibrina, che va a depositarsi, formare intrecci ed aderire alle pareti dei vasi sanguigni, il coagulo instabile si evolve in un trombo di fibrina
trombocitaria stabile. La formazione di fibrina a partire
dal fibrinogeno è il risultato della cascata coagulativa del
plasma, composta dal sistema estrinseco ed intrinseco
nonché dalla via comune finale (cfr. figura 2). La divisione
della cascata coagulativa in un sistema intrinseco ed uno
estrinseco risulta molto utile per l’interpretazione dei test
di coagulazione in vitro. Nel frattempo è peraltro noto
che l’attivazione ed il mantenimento in vivo della cascata
coagulativa sono molto più complessi. L’attivazione del
sistema estrinseco avviene tramite la tromboplastina
tissutale liberata in seguito a lesioni dei tessuti, quella del
sistema intrinseco invece attraverso il contatto del sangue
con il collagene subendoteliale (superficie esogena). Una
volta terminata la formazione del coagulo di fibrina, si
verifica una retrazione dei filamenti fibrinici ed un’ulteriore
stabilizzazione del trombo piastrinico.
Figura 1: emostasi primaria e secondaria
trombocita inattivo
fibrinogeno
trombocita attivato
intima
subendotelio
vWF
collagene
trombo primario
trombo secondario
1.3 Inibitori della coagulazione
Dopo che la coagulazione si è rivelata necessaria in un
determinato punto dell’organismo, occorre evitare che
essa diventi un processo sistemico, limitandola al punto
in cui si è verificato il trauma vascolare. Esistono diversi
meccanismi in grado di inibire la coagulazione: la sostanza anticoagulante principale è l’antitrombina III (AT
III). Come si può già dedurre dal nome, l’AT III (insieme
all’eparina) disattiva la trombina. Avendo quest’ultima un
ruolo decisivo nella produzione della fibrina, l’AT III è in
grado di arrestare una produzione eccessiva di fibrina.
1.4. Fibrinolisi
Nell’ultima fase dell’emostasi ha luogo l’eliminazione del
trombo attraverso la scissione della fibrina con un enzima
fibrinolitico: la plasmina. Esistono diversi attivatori che
trasformano il plasminogeno in plasmina. Infine il tessuto
di riparazione sostituisce il trombo.
2. Disturbi di coagulazione
È più comune che siano i cani ad essere portati in ambulatorio per i sintomi di un disturbo della coagulazione
rispetto ai gatti. I disturbi della coagulazione possono
essere ereditari o acquisiti e si dividono nelle seguenti
categorie:
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Diagnostic
Tempo di sanguinamento della mucosa buccale
(BMBT)
Un test di screening praticabile in ambulatorio in caso di
disturbi dell’emostasi primaria è la determinazione del
tempo di emorragia delle mucose.
Esecuzione:
Il labbro superiore del cane viene fissato in alto con una
garza. Sulla superficie della mucosa viene fissato un Surgicutt® (ditta Megacor) e attivato in modo da provocare
un’emorragia capillare superficiale. Il tempo che intercorre
fino al termine del sanguinamento viene cronometrato,
il sangue che fuoriesce viene aspirato ogni 10 secondi
con carta assorbente, badando a non toccare il punto
dell’incisione. Nel cane un tempo normale di sanguinamento della mucosa buccale è inferiore ai 4 minuti. Nel
gatto, in cui questo test è generalmente possibile soltanto
sotto sedazione, è opportuno ricorrere ai piccoli kit ad
uso pediatrico. Nei gatti il tempo normale di sanguinamento della mucosa buccale è inferiore a 1,5 – 2 minuti. Il
tempo di sanguinamento della mucosa buccale dipende
in modo determinante dalla velocità di formazione e dalla
solidità del trombo piastrinico primario e rispecchia così
soprattutto il numero di trombociti e la loro funzione. Un
tempo di sanguinamento della mucosa buccale prolungato indica perciò una trombocitopenia, un disturbo della
funzionalità dei trombociti oppure una sensibile diminuzione del fattore von Willebrand. Di queste la patologia più
frequente è la trombocitopenia, le cui cause possibili sono
indicate nella tabella 1. Se il numero di trombociti si trova
nel range di normalità, la fase successiva consiste nella
determinazione dell’attività del fattore von Willebrand
utilizzando plasma citrato (congelato). Le trombocitopatie
si presentano raramente sotto forma di malattie congenite. Fra le cause di una trombocitopatia acquisita sono
da menzionare le anemie (croniche-rigenerative o nonrigenerative), DIC, paraproteinemie (leucosi linfatica,
mieloma multiplo), colestasi, shunt portosistemico,
uremie e farmaci.
3.4.2 Disturbi dell’emostasi secondaria
Test di screening della coagulazione plasmatica
Quick Test (sinonimi: tempo di protrombina (PT),
tempo di tromboplastina)
Il Quick Test rileva i disturbi del sistema estrinseco e della
via finale comune, p.es. in caso di carenza del fattore VII,
di avvelenamento da cumarinici, di epatopatie e di DIC.
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)
Il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) controlla il sistema estrinseco e la via finale comune.
Valori elevati sono frequenti p.es. in caso di emofilia
(carenza del fattore VIII e del fattore IX), di avvelenamento
da cumarina, di epatopatie, di DIC, ma anche dopo somministrazione di eparina.
Con questi due test si può eseguire una verifica dell’intero
sistema di coagulazione plasmatica. I test possono essere eseguiti in ambulatorio nell’arco di pochi minuti con il
sistema IDEXX Coag Dx™.
Diagnostic
Update
Update
DIAGNOSTICA DELL’EMOSTASI
Tabella 3: interpretazione dei test di screening (N = normale)
Tempo di trombina (TT), concentrazione di
fibrinogeno
Il tempo di trombina è un test di screening della concentrazione di fibrinogeno e della capacità da parte
della trombina di trasformare il fibrinogeno in fibrina. Un
prolungamento del tempo di trombina si verifica in caso
di ipofibrinogenemia o di disturbi della formazione della
fibrina. La concentrazione di fibrinogeno può subire una
riduzione a causa di una diminuzione della produzione
(p.es. in caso di epatopatie gravi) o a causa di un consumo aumentato (p.es. in caso di DIC). Si hanno p.es.
disturbi di produzione della fibrina quando l’azione della
trombina viene inibita dall’eparina o dalla presenza di
prodotti di metabolizzazione della fibrina (in caso di DIC).
tempo di sanguinamento numero di PT
aPTT fibrinogeno
della mucosa buccale
trombociti
trombocitopenia
Ÿ

NN
trombocitopatia
Ÿ
N
NN Ÿ
carenza vWF
N
Ÿ
tempo di
trombina(TT)
N
N
NN
N / Ÿ
difetto del sistema intrinseco
N
N
(p.es emofilia A/B)
N
Ÿ
difetto del sistema estrinseco
(p.es. carenza del fattore VII)
N
N
Ÿ
NN N
carenza di vitamina K (p.es.intossicazione da cumarina)
N
N / ()
Ÿ
Ÿ
N / (Ÿ)
N / ()
N / Ÿ
Ÿ
N / 
Ÿ
Ÿ
N / 
epatopatie
DIC
Settembre 14
Ÿ

Determinazione dei fattori di coagulazione
Se sulla base dei test di screening della coagulazione
plasmatica si sospetta una carenza ereditaria di singoli
fattori (p.es. nel caso di un aPTT selettivamente prolungato), si consiglia di procedere alla determinazione
dell’attività dei singoli fattori. La percentuale di un fattore
specifico viene calcolata in rapporto alla percentuale di
concentrazione del fattore negli animali sani, che rappresenta il 100 %. Affinché l’aPTT o il PT risultino prolungati,
i fattori devono risultare inferiori al 30 % della concentrazione normale. Il vWF è una glicoproteina multimerica
prodotta nelle cellule endoteliali e nei megacariociti, che
circola nel sangue sotto forma di complesso insieme
al fattore VIII. Per porre la diagnosi si può ricorrere alla
determinazione dell’antigene vWF. Se la concentrazione
di vWF del paziente > 70 %, il risultato del test viene
considerato “normale”. Una quantità pari al 50 – 70 %
si situa nella zona grigia. Se la quantità è inferiore al 50
%, si parla di vWF ridotto ed una quantità inferiore al 30
% indica una tendenza emorragica. In alcune razze si
conosce la localizzazione del difetto genetico e tramite
PCR si può rilevare se gli animali sono portatori della
malattia. Quest’aspetto è di grande rilevanza anche per
gli allevatori.
NN
NN
N/Ÿ
Ÿ
1. Fisiologia
Per ridurre il più possibile le perdite ematiche, l’organismo reagisce alle lesioni dei vasi sanguigni con l’attivazione di processi complessi che portano alla cessazione
dell’emorragia ed alla riparazione delle pareti dei vasi. In
questo processo sono coinvolti i seguenti meccanismi:
• vasocostrizione
• formazione di un aggregato trombocitario
(emostasi primaria)
• cascata coagulativa (emostasi secondaria)
• fibrinolisi
Questi meccanismi vengono attivati quando il sangue
entra in contatto con strutture subendoteliali (fibre di
collagene, membrana basale) o con tessuti (liberazione
di tromboplastina tissutale, di fosfolipidi).
1.1. Emostasi primaria
Al momento di una lesione dei vasi sanguigni si verifica
di riflesso una vasocostrizione ed un‘aggregazione dei
trombociti alle fibre di collagene libere. L’adesione dei
trombociti viene mediata dal fattore di von Willebrand
(vWF), sintetizzato e secreto dalle cellule endoteliali.
L’aggregato trombocitario produce una prima chiusura
labile della lesione.
IDEXX Laboratorio di riferimento
Via Guglielmo Silva, 36
20149 Milano
Numero verde 800 917 940 opz. 1
Numero verde fax 800 906 945
[email protected]
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1.2. Emostasi secondaria
Con l’avvio della produzione di fibrina, che va a depositarsi, formare intrecci ed aderire alle pareti dei vasi sanguigni, il coagulo instabile si evolve in un trombo di fibrina
trombocitaria stabile. La formazione di fibrina a partire
dal fibrinogeno è il risultato della cascata coagulativa del
plasma, composta dal sistema estrinseco ed intrinseco
nonché dalla via comune finale (cfr. figura 2). La divisione
della cascata coagulativa in un sistema intrinseco ed uno
estrinseco risulta molto utile per l’interpretazione dei test
di coagulazione in vitro. Nel frattempo è peraltro noto
che l’attivazione ed il mantenimento in vivo della cascata
coagulativa sono molto più complessi. L’attivazione del
sistema estrinseco avviene tramite la tromboplastina
tissutale liberata in seguito a lesioni dei tessuti, quella del
sistema intrinseco invece attraverso il contatto del sangue
con il collagene subendoteliale (superficie esogena). Una
volta terminata la formazione del coagulo di fibrina, si
verifica una retrazione dei filamenti fibrinici ed un’ulteriore
stabilizzazione del trombo piastrinico.
Figura 1: emostasi primaria e secondaria
trombocita inattivo
fibrinogeno
trombocita attivato
intima
subendotelio
vWF
collagene
trombo primario
trombo secondario
1.3 Inibitori della coagulazione
Dopo che la coagulazione si è rivelata necessaria in un
determinato punto dell’organismo, occorre evitare che
essa diventi un processo sistemico, limitandola al punto
in cui si è verificato il trauma vascolare. Esistono diversi
meccanismi in grado di inibire la coagulazione: la sostanza anticoagulante principale è l’antitrombina III (AT
III). Come si può già dedurre dal nome, l’AT III (insieme
all’eparina) disattiva la trombina. Avendo quest’ultima un
ruolo decisivo nella produzione della fibrina, l’AT III è in
grado di arrestare una produzione eccessiva di fibrina.
1.4. Fibrinolisi
Nell’ultima fase dell’emostasi ha luogo l’eliminazione del
trombo attraverso la scissione della fibrina con un enzima
fibrinolitico: la plasmina. Esistono diversi attivatori che
trasformano il plasminogeno in plasmina. Infine il tessuto
di riparazione sostituisce il trombo.
2. Disturbi di coagulazione
È più comune che siano i cani ad essere portati in ambulatorio per i sintomi di un disturbo della coagulazione
rispetto ai gatti. I disturbi della coagulazione possono
essere ereditari o acquisiti e si dividono nelle seguenti
categorie:
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