RSI – FIAMMA NAZIONALE
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RSI – FIAMMA NAZIONALE E mail: [email protected] TESSERAMENTO 2016 - SCHEDA DI ISCRIZIONE* Coordinamento regionale _______________________________________ Federazione provinciale ______________________________________________ Sezione di ______________________________________ MILITANTE ADERENTE NUOVA ISCRIZIONE REDUCE RSI M F COGNOME NOME Data di nascita: Luogo di Nascita: Residente in CAP Via/Piazza N. Tel. ab. Cell. Fax: E Mail: @ Titolo di studio Professione Quota Iscrizione MILITANTE € 30,00 Quota iscrizione giovani (anni 16 – 21) € 10,00 Campagne militari e decorazioni Incarichi pubblici e di partito Nessuno Esperienze politiche e sindacali Nessuna DICHIARAZIONE: Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità personali previste per dichiarazioni false e/o mendaci, autorizza il trattamento dei propri dati. Sottoscrivendo la presente scheda dichiara di non essere iscritto ad altri Partiti o Movimenti politici, di non aderire alla Massoneria o altre associazioni e consorterie segrete. FIRMA ____________________________________ 1. VISTO PER ACCETTAZIONE _________________________________ 2. VISTO PER ACCETTAZIONE _________________________________ * N.B. A norma del D.L.vo 196/2003 si rammenta che i dati contenuti in questo modulo non saranno utilizzati o trasmessi ad altri soggetti pubblici o privati; rimangono utilizzabili, ai soli fini di censimento interno o di inoltro di materiali propagandistici, dal RSI – Fiamma Nazionale. PER LA VALIDITÀ DELL’ISCRIZIONE È OBBLIGATORIO COMPILARE IN STAMPATELLO E COMPLETARE I CAMPI RELATIVI A TUTTE LE INFORMAZIONI RICHIESTE