Ergonomics, Technology and Good Clinical

Congresso
Nazionale
SOCIETÀ ITALIANA DI
SCIENZE DELL'IGIENE ORALE
Ergonomics, Technology
and Good Clinical Practice
in Oral Hygiene
Milano, 6-7 maggio 2016
Scheda di iscrizione
da inviare compilata in stampatello a: MEETING PLANNER SRL
Via Alberotanza, 5 - 70125 BARI - Fax 080.2140203
E-Mail: [email protected]
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Convenzionato
Dipendente
Igienista Dentale
Libero Professionista
Privo di occupazione
Studente
Quote di Iscrizione
VIII Congresso Nazionale SISIO (Iva 22% inclusa)
Socio Ordinario SISIO*
€
Studente CLID**
Non socio
€
120,00
gratuita
200,00
Corsi Teorico-Pratici (Iva 22% inclusa)
Socio Ordinario SISIO*
Studente CLID*
Non Socio
gratuita
gratuita
80,00
€
* in regola con la quota associativa 2016-2017
** Il contributo OBBLIGATORIO per il lunch è di € 20,00 iva 22% inclusa e dovrà essere
saldato contestualmente all'iscrizione
Modalità di pagamento
Bonifico bancario intestato a MEETING PLANNER SRL
UniCredit Bari – IBAN IT 21 X 02008 04024 000010278286
Causale: SISIO 2016
Carta di credito intestata a
Tipo di Carta (Visa o Mastercard)
n° carta
data di scadenza
codice di sicurezza
Ente di appartenenza
Città
Tel.
C.A.P.
Cell.
E-mail
dichiaro di essere dipendente di struttura sanitaria, di aver ottemperato agli obblighi in materia di informativa all' ente di appartenenza e di
aver richiesto ed ottenuto l'autorizzazione a partecipare all'evento
dichiaro di non essere dipendente di struttura sanitaria e/o di non essere assoggettato all’obbligo di segnalazione all’ Ente di appartenenza
Invitato dall'Azienda (sponsor)
Data
Firma