piano aziendale per l?abbattimento delle liste di attesa

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Regione Puglia
ASL FG
AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI FOGGIA
(Istituita con L.R. 28/12/2006, n. 39)
C.F. e P. IVA: 03499370710
PROGRAMMAZIONE PER L’ACCORDO FINALIZZATO ALL’ABBATTIMENTO
DELLE LISTE D’ATTESA.
La ASL FG con deliberazione n. 1341 del 15 settembre 2011 ha adottato il “Piano
attuativo per il governo delle liste di attesa” teso al soddisfacimento del diritto alla salute del
cittadino, in quanto diritto fondamentale dell’individuo, proponendosi di implementare
strumenti e comportamenti atti a raggiungere un equilibrio tra la domanda e la capacità
erogativa aziendale.
In mancanza di strumenti e comportamenti condivisi di governo e gestione dell’offerta
e della domanda si generano le liste d’attesa, anche a causa della asimmetria informativa per
cui il cittadino è portato a dare una interpretazione estensiva del diritto alla salute.
Ad una prima lettura dei tempi di attesa per tutte le prestazioni individuate nell’
“Accordo per l’abbattimento delle liste d’attesa”, rilevati in ambito aziendale unico, si rileva
un sostanziale rispetto dei tempi con l’eccezione di una singola prestazione.
Considerando la vastità e la configurazione geografica del territorio di competenza della ASL
si ritiene di procedere secondo l’individuazione di ambiti territoriali in cui garantire i tempi
massimi di attesa. La necessità di tale individuazione è confermata dalla discrepanza tra tempi
di attesa rilevati in ambito unico aziendale e tempi rilevati nei diversi ambiti così definiti: P.O.
di San Severo-Lucera, P.O. di Cerignola, P.O. di Manfredonia e Poliambulatorio di Foggia.
Problemi
Sino ad oggi non è stato possibile implementare quanto previsto nel “Piano attuativo per il
governo delle liste di attesa” per problematiche tecniche collegate alla gestione del sistema
CUP. Recentemente, dal 01 novembre 2013, nella ASL si è avuto il subentro della nuova
società di gestione del sistema CUP e pertanto si è in una fase di riorganizzazione e di verifica
delle modalità di erogazione quali-quantitativa dell’offerta sanitaria, situazione questa che
spiega qualche discrepanza apparente che può essere rilevata nei dati utilizzati.
1
Prima analisi delle criticità aziendali
In data 05/12/2013 dal Sistema CUP, per i P.O. di Cerignola, Lucera, Manfredonia,
San Severo e del Poliambulatorio di Foggia, sono state rilevate le prestazioni per le quali i
tempi di attesa risultano superiori ai 60 gg.
Le prestazioni analizzate sono: Visita Cardiologica ed ECG;Elettrocardiogramma
dinamico (Holter), Elettrocardiogramma da sforzo; TC Torace, TC Addome Superiore, TC
Addome Inferiore, TC Addome Completo, RMN cervello e tronco, RMN Pelvi, Prostata e
Vescica, RMN Muscoloscheletrica, RMN Colonna Vertebrale, Ecografia capo e collo,
Ecocolordoppler cardiaco, Ecocolordoppler TSA, Ecocolordoppler dei vasi periferici,
Ecografia Addome, Mammografia ed Ecografia Mammella.
Da una prima analisi di tali dati è emersa una situazione eterogenea per ciascun
presidio e per specifica prestazione. In particolare considerando il P.O. di Cerignola emerge
che quasi tutte le prestazioni di Diagnostica Strumentale come TAC, RMN ed ECO registrano
tempi di attesa > di 100gg.
Nel P.O. di Manfredonia i tempi di attesa > a 100 gg si registrano nell’ eseguire una
Mammografia o un Ecg e per qualunque tipologia di Ecografia.
Al contrario nel P.O. di San Severo-Lucera tempi di attesa superiori a 100 gg sono previsti per
effettuare un Visita Cardiologica o un Ecocolordoppler del TSA e per la RMN
Muscoloscheletrica.
Considerate le criticità elencate e successivamente agli incontri della Direzione
Sanitaria Aziendale con le Direzioni Sanitarie dei Presidi e con il Distretto n° 1 di Foggia si
procede alla ridefinizione del programma avendo acquisito dalle singole strutture le proposte
e la fattibilità.
In questa prima fase non è sembrato opportuno avviare il programma su tutte le
prestazioni superiori ai 60 giorni in quanto le direzioni sanitarie dei presidi hanno affermato e
condiviso che, per alcune situazioni, è possibile rientrare nei tempi prescritti con una
rivalutazione della struttura delle agende e con la verifica delle stesse liste.
Di seguito, dopo l’esposizione dei dati comuni, sono dettagliati i piani specifici per
singola struttura coinvolta nel Piano Aziendale: P.O. di Cerignola, P.O. di Manfredonia, P.O.
di San Severo-Lucera, e Poliambulatorio di Foggia.
DATI COMUNI per tutte le singole strutture considerate.
ATTIVITA’ SVOLTE:
• Rilevazione dei tempi di attesa;
• Acquisizione della disponibilità del personale medico, esclusivamente a rapporto di
lavoro esclusivo, e del personale del comparto per le prestazioni aggiuntive h 12 e/o h
24 ;
• Verifica tempistica di esecuzione prestazioni, pulizia delle liste;
• Definizione e condivisione delle giornate e del numero di prestazioni da utilizzare per
l’obiettivo;
• Predisposizione turni aggiuntivi in ore e numero prestazioni, in orario pomeridiano e in
orario serale secondo indicazione della DGR.
2
ATTIVITA’ PROGRAMMATE:
- Completamento pulizia liste eseguita anche con l’utilizzo di prestazioni aggiuntive in
quanto il personale CUP è fornito da fornitore esterno all’Azienda.
- Effettivo inizio dell’attività diagnostica e ambulatoriale è prevista per il 13 Gennaio
2014, secondo il calendario predisposto dalla direzione medica di presidio.
- Valutazione quindicinale dei giorni di attesa.
- Verifica del raggiungimento del numero di prestazioni da erogare secondo piano di
lavoro.
- Rivalutazione ed eventuale rimodulazione del programma di abbattimento delle liste di
attesa con cadenza quindicinale.
- Relazione periodica, almeno quindicinale, alla Direzione Strategica per l’analisi degli
obiettivi programmati.
TEMPI DI ESECUZIONE di ogni singola prestazione, valutati come previsto dalle società
scientifiche:
Visita Cardiologica
20 min.
ECG
15 min
Holter Ecg (esecuzione + lettura)
30 min
Ecocolordopplergrafia Cardiaca
30 min
Test Ergometrico da Sforzo
30 min
TSA / Vasi Periferici
20 min
Mammografia bilaterale
20 min
ETG Mammella bilaterale
20 min
TAC
25 min (media dei diversi distretti)
Ecografia
RMN
Colonscopia
60 min
Visita Oculistica
20 min
Fondo Oculare
20 min
3
VOLUME MEDIO MENSILE aziendale delle prestazioni acquistate dai privati accreditati:
prestazioni accreditati
N° medio mensile
Visita Cardiologica ed ECG
377
Elettrocardiogramma
(Holter)
dinamico
119
Elettrocardiogramma da sforzo
47
TC Torace
17
TC Addome Superiore
20
RMN cervello e tronco
43
RMN Colonna Vertebrale
119
Ecografia capo e collo
81
Ecocolordoppler cardiaco
389
Ecocolordoppler TSA
262
Ecocolordoppler dei vasi periferici
508
Ecografia Addome
2274
Mammografia
167
Ecografia Mammella
193
Visita Oculistica
344
Non sono effettuate normalmente prestazioni aggiuntive ( ex art.55, c.2 CCNL
8.6.2000) finalizzate all’abbattimento delle liste d’attesa in ambito aziendale.
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4
PRESIDIO OSPEDALIERO DI CERIGNOLA
Il Presidio di Cerignola è stato il primo ad erogare le prestazioni per l’abbattimento
delle liste di attesa considerando le maggiori criticità.
RILEVAZIONE DEI TEMPI DI ATTESA NEL P.O. DI CERIGNOLA
prestazioni
giorni di attesa
Visita Cardiologica ed ECG
178
Elettrocardiogramma
(Holter)
dinamico
119
330
TC Torace
134
TC Addome Superiore
134
TC Addome Inferiore
134
TC Addome Completo
134
126
RMN Pelvi, Prostata e Vescica
208
RMN Muscoloscheletrica
126
RMN Colonna Vertebrale
130
Ecografia capo e collo
93
180
Ecocolordoppler TSA
83
153
Ecografia Addome
92
Mammografia
398
Ecografia Mammella
398
5
Nella predisposizione del Piano specifico si sono considerati i seguenti elementi:
a) Il numero di personale in servizio e coinvolto nel raggiungimento dell’obiettivo:
Diagnostica per Immagini, Cardiologia e UTIC, Senologia, Medicina Interna per
ecocolordoppler vascolare:
1) U.O.C. di Diagnostica per Immagini:
Dirigenti Medici
TSRM
Infermieri
n. 6
n. 13
n.3
2) U.O.C. di Cardiologia e UTIC
Dirigenti Medici
Personale infermieristico
n. 10
n. 5
3) U.O.S. di Senologia
Dirigenti Medici
TSRM
Infermieri
n. 2
n. 2
n.1
4) U.O.C. di Medicina Interna ( ambulatorio dedicato alla diagnostica ecocolordoppler
vascolare)
Dirigenti Medici
n. 4
5) U.O.C. Direzione Medica di Presidio
n. 3
b) Il volume giornaliero e mensile delle prestazioni effettuate comprensivo delle
prestazioni interne:
Test da sforzo
Visita Cardiologica
ECG
Holter
Ecocolordopplercardiaco
Ecocolordoppler TSA
Ecocolordoppler TSA / Vasi periferici
(Medicina)
Mammografia
ETG Mammella bilaterale
TAC
RMN
Ecografie tutti i distretti
2 giornalieri
28,4 giornalieri
26 giornalieri
2,7 giornalieri
5,2 giornalieri
1,3 giornalieri
5,5 giornalieri
52 mensili
738,4 mensili
67,6 mensili
70 mensili
135,2 mensili
33,8 mensili
143 mensili
9 giornalieri
9,6 giornaliere
27 giornaliere
11 giornaliere
25 giornaliere
109 mensili
116 mensili
702 mensili
286 mensili
650 mensili
6
c) Il numero di prestazioni prenotate su base mensile nel P.O.:
Visita cardiologica
838
Mammografia
Agenda chiusa*
TAC
838
RMN
476
Ecografia tutti i distretti
775
Ecocolordoppler cardiaca
260
Ecocolordoppler TSA
297
Ecodoppler vasi periferici
Elettrocardiogramma
168
Elettrocardiogramma dinamico Holter
100
Test ergometrico da sforzo
102
*Agenda momentaneamente sospesa per guasto macchina.
d) Il numero di prestazioni prenotate mensilmente non eseguibili entro i 60 giorni:
Visita cardiologica
Mammografia
TC torace
TC addome superiore
TC addome inferiore
TC addome completo
RMN pelvi, prostata, vescica
RMN muscolo scheletrica
RMN colonna vertebrale
Ecografia (tutti i distretti)
Ecocolordoppler TSA
(amb. di cardiologia)
Elettrocardiogramma
Elettrocardiogramma dinamico Holter
Test ergometrico da sforzo
Ecocolordoppler TSA
(amb. di medicina)
100
Agenda chiusa
136
190
125
125
30
100
30
50
91
Esaminati i dati richiesti e tenuto conto della tipologia dei servizi eroganti le
prestazioni richieste, nonché del personale attualmente in servizio, si è proceduto a stabilire il
piano di lavoro specifico per l’abbattimento delle liste di attesa, con rientro e rispetto dei
tempi e dal raggiungimento dell’obiettivo programmato.
7
Piano di lavoro:
Dirigenza medica 530 ore mensili, così ripartite:
250 ore mensili
70 ore mensili
140 ore mensili
70 ore mensili
Cardiologia
Medicina
Radiologia
Senologia
Personale del comparto 440 ore così ripartite:
80 ore mensili
180 ore mensili
100 ore mensili
40 ore mensili
40 ore mensili
Direzione medica di presidio (comparto)
Cardiologia
Radiologia
Senologia
Medicina
Cardiologia: turni aggiuntivi settimanali dal Lunedì al Venerdì dalle ore 16,00 alle ore 20,00 o
dalle ore 20,00 alle ore 23,00.
Medicina: turni aggiuntivi settimanali dal Lunedì al Venerdì dalle ore 16,00 alle ore 20,00 o
dalle ore 18,00 alle ore 22,00.
Radiologia: turni aggiuntivi settimanali dal Lunedì al Domenica dalle ore 20,00 alle ore
24,00.
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PRESDIO OSPEDALIERO DI MANFREDONIA
Dal Sistema CUP, Manfredonia, sono state rilevate le prestazioni per le quali i tempi di
attesa risultano superiori ai 60 gg.
Le prestazioni analizzate sono: Holter P.A., Elettrocardiogramma da sforzo;
Ecocolordoppler cardiaco, Ecocolordoppler TSA, Ecocolordoppler dei vasi periferici,
Ecografia Addome, Mammografia ed Ecografia Mammella.
Per alcune prestazioni si è ritenuto opportuno (es. TAC) non avviare il programma in
quanto, è possibile rientrare nei tempi prescritti con una rivalutazione della struttura delle
agende e con la verifica delle stesse liste. Altre prestazioni, in particolare quelle inerenti la
RMN, sono state previste per fornire supporto alle attività delle U.O. di Neurolradiologia e
Radiologia degli altri P.O. del territorio della nostra Asl Provinciale, per i quali occorrono
azioni sinergiche per il raggiungimento dell’obiettivo oggetto del PNGLA.
8
RILEVAZIONE DEI TEMPI DI ATTESA NEL P.O. DI MANFREDONIA
prestazioni
giorni di attesa
156
392
Ecocolordoppler TSA
224
Holter pressorio
90
105
175
Mammografia
398
Ecografia Mammella
398
Mammografia senologia
180
RMN
Vedi altri PP.OO.
Nella predisposizione del Piano si sono considerati i seguenti elementi:
Diagnostica per Immagini, Cardiologia e UTIC, Medicina Interna:
1) U.O.C. di Diagnostica per Immagini:
Dirigenti Medici
TSRM
Infermieri
n. 9
n. 15
n. 4
2) U.O.C. di Cardiologia e UTIC
Dirigenti Medici
n. 8
n. 4
3) U.O.S. di Senologia
Dirigenti Medici
TSRM
n. 1
n. 1
4) U.O.C. di Medicina Interna
Dirigenti Medici
Infermieri
n. 2
n. 1
5) U.O.C. Direzione Medica di Presidio
n. 3
9
b) *Il volume giornaliero e mensile delle prestazioni effettuate comprensivo delle
Test da sforzo
Ecocardiogramma
Vasi periferici (Chirurgia)
TSA (Medicina)
Vasi periferici AA.II (Medicina)
Mammografia
Ecografie
RMN
Interne/giornalier
e
3 settimanali
6
2
2
1
//
6
Vedi altri PP.OO.
Esterne/giornaliere
mensili
2 settimanali (sabato)
9 settimanali
7 settimanali
5 settimana (giovedì)
5 settimana (giovedì)
10 settimanali
6
Vedi altri PP.OO.
20
174
74-90
66
66
80 - 100
300
Vedi altri PP.OO
n.b. le liste sono sempre in overbooking
* dove non specificato le prestazioni si intendono giornaliere. La media delle prestazioni mensili è
stata fatta su 4 settimane
** le prestazioni giornaliere sono state calcolate su un media mensile di 23 giorni. Per le ecografie
sono stati calcolati 25 giorni
c) * Il numero di prestazioni prenotate su base mensile nel P.O.:
Mammografia
Ecocolordoppler TSA
RMN
169
335
205
182
27
92
Vedi altri PP.OO.
*calcolo effettuato su una media di 4 settimane mensili
Mammografia
89
85
46
47
Ecocolordoppler TSA
44
37
Vedi altri PP.OO.
RMN
10
Piano di lavoro:
ore mensili
Branca
Esami da effettuare
60
Cardiologia - Ecocolordoppler cardiaca
20
Medicina -Ecocolordoppler TSA e vasi periferici
110
Radiologia -Mammografia (20 ore)
-Ecografie (50 ore)
-RMN (40ore)
10
10
Chirurgia -Ecodoppler vasi periferici
Senologia -Mammografia
N° di esami
180
55
60
150
80
30
30
45 ore mensili
60 ore mensili
110 ore mensili
20 ore mensili
10 ore mensili
10 ore mensili
Direzione medica di presidio
Cardiologia
Radiologia
Medicina
Chirurgia
Senologia
Cardiologia: turni aggiuntivi settimanali dal Lunedì al Venerdì dalle ore 14,00 alle ore 17,00.
Radiologia: turni aggiuntivi settimanali dal Lunedì al Venerdì dalle ore 15,00 alle ore 20,00;
il Giovedì dalle ore 15,00 alle ore 19,00 e il Martedì dalle ore 15,00 alle ore 19,00.
Medicina: turni aggiuntivi settimanali dal Lunedì al Venerdì dalle ore 15,00 alle ore 20,00.
Chirurgia: turni aggiuntivi settimanali dal Lunedì al Venerdì dalle ore 14,00 alle ore 17,00.
Senologia: turni aggiuntivi settimanali dal Lunedì al Venerdì dalle ore 16,00 alle ore 20,00.
°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°
°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°
11
PRESIDIO OSPEDALIERO DI SAN SEVERO
Da una analisi puntuale dei tempi di attesa, aggiornati al 09/01/2014, emerge che le
prestazioni per le quali si registrano tempi di attesa superiori ai 60 giorni sono le seguenti:
prestazioni
Visita oculistica
Fondo oculare
RMN muscoloscheletrica
Ecografia Addome
Colonscopia
Sigmoidoscopia
Senologia
giorni di attesa
147
147
116
96
83
111
118
300
Neuroradiologia, Radiologia, Cardiologia, Endoscopia Digestiva:
1) U.O.C. di Neuroradiologia:
Dirigenti Medici
TSRM
Infermieri
n. 5
n. 5
n. 2
2) U.O.C. di Radiologia:
Dirigenti Medici
Infermieri
n. 4
n. 2
3) U.O.C. di Cardiologia
Dirigenti Medici
n. 13
n. 33
4) U.O. di Endoscopia Digestiva
Dirigenti Medici
Infermieri
n. 3
n. 4
5) U.O. di Radiologia:
Dirigenti Medici
TSRM
n. 2
n. 2
12
giornaliere
mensili
RMN
13
339
Ecografie Addome
15
399
14
374
Colonscopia
3
92
Mammografia
20
240
Ecografia mammaria
20
240
RMN
Ecografia Addome
Colonscopia
Mammografia
Ecografia mammaria
355
430
414
112
422
422
RMN
Ecografia Addome
Colonscopia
13
30
40
20
182
182
Mammografia
Ecografia mammaria
Piano di lavoro:
ore
mensili
32
16
24
48
24
Branca
Cardiologia
Radiologia
Neuroradiologia
Gastroenterologia
Senologia
Esami da effettuare
-
Ecografia Addome/ capo - collo
RMN muscolo scheletrica
Colonscopia
Mammografia – Ecografia mammaria
N° di
esami
96
48
48
48
96
13
40 ore mensili
32 ore mensili
16 ore mensili
48 ore mensili
48 ore mensili
24 ore mensili
Cardiologia
Radiologia
Neuroradiologia
Gastroenterologia
Senologia
Cardiologia: turni aggiuntivi settimanali il Lunedì e Giovedì dalle ore 15,00 alle ore 19,00.
Radiologia: turni aggiuntivi settimanali il Lunedì e Mercoledì dalle ore 17,00 alle ore 19,00.
Neuroradiologia: turni aggiuntivi settimanali il Lunedì, Mercoledì e Venerdì dalle ore 20,00
alle ore 22,00.
Gastroenterologia: turni aggiuntivi settimanali il Lunedì, Martedì e Mercoledì dalle ore 16,00
alle ore 20,00.
Senologia: turni aggiuntivi settimanali il Lunedì e Venerdì dalle ore 17,00 alle ore 20,00.
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DISTRETTO N° 1 – POLIAMBULATORIO DI FOGGIA
La città di Foggia rappresenta la comunità più popolosa della ASL. Il distretto n° 1
eroga le prestazioni specialistiche con il Poliambulatorio di Piazza della Libertà ad un bacino
di utenza più esteso del suo bacino di utenza.
prestazioni
giorni di attesa
Visita oculistica
97
Fondo oculare
97
Ecocolordoppler TSA
228
a) Il numero di personale in servizio negli ambulatori coinvolti nel raggiungimento
dell’obiettivo:
1) Ambulatorio di Oculistica:
Medici convenzionati interni
n. 2
n. 2
14
2) Ambulatorio di Cardiologia:
Dirigenti Medici
Medici convenzionati interni
n. 1
n. 2
n. 2
Visita oculistica
Fondo oculare
Ecocolordoppler TSA
giornaliere
14
5
1,4
mensili
290
120
32
Visita oculistica
Fondo oculare
Ecocolordoppler TSA
353
135
50
Visita oculistica
Fondo oculare
Ecocolordoppler TSA
700
164
122
Piano di lavoro:
ore
mensili
12
12
Branca
Cardiologia
Oculistica
Esami da effettuare
- Ecocolordoppler TSA
- Visita e/o Fondo oculare
N° di
esami
36
36
12 ore mensili
12 ore mensili
12 ore mensili
Direzione di distretto
Cardiologia
Oculistica
Cardiologia: turno aggiuntivo settimanale il Martedì dalle ore 15,30 alle ore 18,30.
Oculistica: turno aggiuntivo settimanale il Giovedì dalle ore 15,00 alle ore 18,00.
15
PRESIDIO OSPEDALIERO DI LUCERA
prestazioni
giorni di attesa
Visita oculistica
153
Fondo oculare
153
Mammografia
164
Ecografia mammaria
164
a) Il numero di personale in servizio negli ambulatori coinvolti nel raggiungimento
dell’obiettivo:
1) Ambulatorio di Oculistica:
Medici
Infermieri
2) Servizio di Senologia:
Dirigenti Medici
TSRM
n. 1 – ambulatorio di 2 turni settimanali
n. 1
n. 1 – servizio attivo 1 giorno la settimana
n. 1
Visita oculistica/ Fondo oculare
Fondo oculare
Mammografia
Ecografia mammaria
giornaliere
14
14
9
9
mensili
120
120
36
36
Visita oculistica
Fondo oculare
160
160
16
Mammografia
Ecografia mammaria
59
59
Visita oculistica
Fondo oculare
Mammografia
Ecografia mammaria
40
40
23
23
Piano di lavoro:
ore
mensili
12
8
Branca
Esami da effettuare
Oculistica
Senologia
Visita
Mammografia
ecografia
N° di esami
36
16
16
12 ore mensili
12 ore mensili
8 ore mensili
Oculistica
Senologia
Oculistica: turno aggiuntivo settimanale il Mercoledì dalle ore 14,00 alle ore 15,00 e il
Venerdì dalle ore 16,00 alle ore 18,00.
Senologia: turno aggiuntivo settimanale il Giovedì dalle ore 15,00 alle ore 17,00.
°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°
CONSIDERAZIONI FINALI
Alla gestione, verifica e liquidazione dell’obiettivo, nel rispetto di quanto previsto dalla
D.G.R. del 3 dicembre 2013, n. 2336, provvedono, nel rispetto integrale della citata
D.G.R., i direttori sanitari dei presidi ospedalieri e del distretto coinvolti nell’attuazione
dell’abbattimento delle liste di attesa.
La valutazione dell’obiettivo sarà effettuato dalla Direzione Sanitaria Aziendale nel
rispetto integrale di quanto previsto dall’Accordo finalizzato all’abbattimento delle liste
d’attesa.
La Direzione Strategica si riserva una successiva valutazione in merito all’acquisto di
ulteriori prestazioni dalle Strutture Accreditate e dalle Strutture Autorizzate, e alla
definizione di azioni comuni con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Foggia al fine di
garantire un’ottimale fruizione delle prestazioni da parte dei cittadini.
17

piano aziendale per l?abbattimento delle liste di attesa

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