Manuale per l`accreditamento dell`Unità Operativa dell`Azienda

Regione Sicilia
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello
Manuale della qualità
dell’Unità Operativa
Medicina fisica e riabilitativa
Redazione A_12
Marzo 2012
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
A.O. Ospedali Riuniti
Villa Sofia-Cervello
Palermo
PRESENTAZIONE DEL MANUALE
INDICE
GENERALITÀ
ORGANIZZAZIONE DEL MANUALE
TAVOLA DEGLI AGGIORNAMENTI DEL MANULE
GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
NOTE
CAPITOLO 1 – POLITICA, OBIETTIVI, ATTIVITA’
MISSIONE E VISIONE DELL’UNITA’ OPERATIVA
OBIETTIVI GENERALI
CAPITOLO 2 - PIANIFICAZIONE
ORGANIGRAMMA
ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ
PIANO DELLE ATTIVITÀ DEL DIPARTIMENTO/STRUTTURA
CAPITOLO 3 – COMUNICAZIONE
COMUNICAZIONE ESTERNA
COMUNICAZIONE INTERNA
CAPITOLO 4 – ATTREZZATURE
CAPITOLO 5 – FORMAZIONE
INSERIMENTO, AFFIANCAMENTO, ADDESTRAMENTO
FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO
CAPITOLO 6 – SISTEMA INFORMATIVO
GESTIONE DEL DATO
GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
CAPITOLO 7 – PROCEDURE
CAPITOLO 8 – VERIFICA DEI RISULTATI
CAPITOLO 9 – MIGLIORAMENTO
ALLEGATI
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
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PRESENTAZIONE DEL MANUALE
Generalità
Il presente "MANUALE per l’ACCREDITAMENTO” redatto dall’Unità Operativa di Medicina Fisica
e riabilitativa dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello di Palermo,
rappresenta il modello per l'attuazione del processo di Accreditamento nella Regione Siciliana e
descrive il Sistema Qualità implementato nella Unità Operativa.
Lo scopo del presente manuale è quello di stabilire e documentare l’organizzazione, le funzioni ed
i servizi erogati dalla Unità Operativa, finalizzandole a dimostrare la capacità di fornire con
regolarità servizi che rispondono a quanto richiesto:
- dagli obiettivi aziendali
- dalle normative vigenti e cogenti
- dall’utenza.
Nel Manuale sono descritte le modalità operative seguite per le attività tecniche e gestionali che
influenzano direttamente o indirettamente la qualità dei servizi forniti, richiamando le eventuali
procedure utilizzate.
La struttura del manuale è stata progettata in maniera tale da poter essere modificata nelle sue
componenti in un’ottica di miglioramento continuo della Qualità dei servizi erogati, con l’obiettivo
di accrescere la soddisfazione degli utenti.
Il campo di applicazione è riferibile ai requisiti presenti nella normativa relativa
all’accreditamento delle strutture sanitarie (Nazionali: D.Lgs n°502/92, D.Lgs n°517/93, L.
n°549/95, PSN 1994-96, DPR 14 Gennaio 1997, PSN 1998-2000, D.Lgs n°229/99). Regionali:
Decreto Regione Sicilia n° 890 del 17 Giugno 2002, Circolare Assessoriale n°1097 del 27
Novembre 2002, Circolare Assessoriale n°1099 del 22 Gennaio 2003, Decreto Regione Sicilia
n°463 del 17 Aprile 2003).
ORGANIZZAZIONE DEL PRESENTE MANUALE
Per facilitare la gestione della documentazione relativamente al suo aggiornamento e per
prevenire l’utilizzo di documentazione superata, la parte seguente del manuale è stata
organizzata in modo tale da riportare una sintetica descrizione dei principali elementi che lo
compongono, rimandando la trattazione delle specifiche tecniche di gestione a documenti allegati
(procedure gestionali, linee guida e/o modulistica operativa).
Nel caso dovessero essere utilizzate particolari (ed estese) procedure gestionali, con la stessa
metodologia, verrà fatto riferimento alla modulistica necessaria per il controllo del processo.
Allo scopo di ridurre quanto più possibile l’utilizzo della documentazione di tipo cartaceo,
laddove ritenuto idoneo, verranno gradualmente introdotti documenti in formato elettronico
(compreso il presente manuale).
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
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TAVOLA DEGLI AGGIORNAMENTI DEL MANUALE
Nella tabella di seguito esposta vengono riportate le modifiche subite dal presente manuale e le
revisioni adottate con la data di emissione. Lo stesso metodo verrà utilizzato per tutti gli altri
documenti compresi o citati nel manuale stesso.
Come regola generale, al momento di una revisione del manuale verranno evidenziate in grigio le
parti che hanno subito modifica (nel documento “vecchio”) ed in carattere sottolineato i nuovi
inserimenti che originano la nuova revisione (esempio di passaggio da Rev. A a Rev. B: [Rev. A] “Il presente manuale è stato progettato per il miglioramento del Sistema di Qualità Aziendale”.
[Rev. B] – “Il presente manuale è stato progettato per il miglioramento del Sistema di Qualità
della Unità Operativa”). Un riassunto delle modifiche sarà riportato nella seguente tabella delle
revisioni nel campo “Modifiche effettuate”.
La tabella prevede 4 possibili revisioni per ogni anno, oltre l’edizione originale.
TAVOLA DELLE REVISIONI DEL MANUALE
CODICE
SPECIFICHE REVISIONE
REVISIONE:
A_04
REDATTA DA:
IN DATA:
APPROVATA DA:
MODIFICHE EFFETTUATE
Edizione Originale
IN DATA:
B_04
REDATTA DA:
IN DATA:
APPROVATA DA:
IN DATA:
C_04
REDATTA DA:
IN DATA:
APPROVATA DA:
IN DATA:
D_04
REDATTA DA:
IN DATA:
APPROVATA DA:
IN DATA:
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
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GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
I documenti utilizzati nel presente manuale come descrittivi dell’organizzazione e delle attività
svolte devono essere codificati in maniera da poterli identificare correttamente ed in modo tale
da prevenire l’uso di documenti obsoleti.
Come regola generale i documenti inutilizzati in quanto ormai vecchi rispetto ad altre versioni
aggiornate dovranno essere etichettati con la dizione “SUPERATO” sulla versione cartacea, in
maniera ben visibile. Per quanto riguarda poi i documenti di natura elettronica essi dovranno
riportare la stessa dizione prima del nome (separandola col carattere “_” underscore), riportando
inoltre in coda al nome, preceduta dal carattere underscore la revisione del documento stesso (es.,
il file con nome: “organigramma aziendale” cambierà in “SUPERATO_organigramma
aziendale_A”): questo impedirà la sovrascrizione dei documenti.
La codifica dei documenti utilizzati
Tutti i documenti necessari per la corretta gestione dell’organizzazione e della attività svolte
dovranno essere codificati prendendo in considerazione gli aspetti riportati nella seguente tabella
(i documenti sono classificati in ordine gerarchico in ordine alla loro importanza:
TIPO DOCUMENTO:
SIGLA:
DESCRIZIONE:
REVISIONI:
Manuale della UO
MAN
Il codice è letterale ed è composto da 3 lettere.
Documento che raccoglie le principali indicazioni circa la gestione delle attività
od il riferimento alle stesse, contenendo inoltre i richiami allo scopo e campo di
applicazione, riferimenti normativi e le modalità di gestione di tutta la
documentazione.
Il manuale può essere rivisto per migliorie, le revisioni vengono indicate con un
codice alfanumerico a 4 caratteri di cui il primo è una lettera (A, B, C, D, E)
seguita dal carattere “_” underscore e dalle ultime due cifre dell’anno in cui la
modifica è effettuata (04=2004, 05=2005, …).
La modifica di un documento richiamato nel manuale NON comporta la
revisione del manuale stesso.
E’ possibile effettuare fino a 4 modifiche l’anno oltre l’edizione originale, dopo
di che si inizia di nuovo dalla lettera A unita alle cifre dell’anno successivo.
ESEMPIO di UTILIZZO del CODICE:
-edizione originale dell’anno 2004 : A_04
-prima revisione anno 2004: B_04
-seconda revisione anno 2004: C_04
-terza revisione anno 2004: D_04
-quarta revisione anno 2004: E_04
-edizione originale anno 2005: A_05
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A.O. Ospedali Riuniti
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TIPO DOCUMENTO:
SIGLA:
DESCRIZIONE:
REVISIONI:
TIPO DOCUMENTO:
SIGLA:
DESCRIZIONE:
REVISIONI:
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
Procedure/Linee Guida/Protocolli
PRC_xxx Questo tipo di documento viene identificato da un codice
alfanumerico a 7 caratteri di cui i primi 3 sono letterali (PRC) e
separati col carattere underscore dagli ultimi 3 caratteri che
sono invece numerici che servono ad identificare quella e solo
quella procedura/linea guida/protocollo (001, 002, …). Quindi
se abbiamo 3 procedure i codici saranno: PRC_001, PRC_002,
PRC_003.
Documenti che raccolgono una serie di operazioni specifiche e sequenziali
per l’espletamento di una attività, rappresentabili con un diagramma di
flusso che preveda l’utilizzo di Elementi in INGRESSO che, subendo un
processo lavorativo (flusso di operazioni) danno luogo ad Elementi in
USCITA. Durante il corso delle operazioni dovranno inoltre essere specificate
le risorse necessarie (tecniche ed umane) ed il grado di competenza
necessario.
Gli elementi in ingresso ed in uscita dovranno avere anche e rispettivamente
una ORIGINE ed una DESTINAZIONE.
Per un efficace funzionalità dovranno essere individuati, durante il flusso di
operazioni, dei PUNTI DI CONTROLLO del processo in maniera tale che,
tramite l’utilizzo di una modulistica appropriata sia possibile verificare la
corretta funzionalità del processo stesso.
Per le revisioni si applica lo stesso metodo utilizzato per MAN.
Modulistica allegata al MANUALE della UO
MAN_xxx Questo tipo di documento viene identificato da un codice
alfanumerico a 7 caratteri di cui i primi 3 sono letterali (MAN)
riferiti alla loro appartenenza diretta al Manuale della UO,
separati col carattere underscore dagli ultimi 3 caratteri che
sono invece numerici che servono ad identificare quello e solo
quel modulo allegato al Manuale della UO (001, 002, …).
Quindi se abbiamo 3 moduli allegati al manuale della UO i
codici saranno: MAN_001, MAN_002, MAN_003.
Documenti che servono alla raccolta e/o visualizzazione di informazioni
legate alla gestione di aspetti operativi relativi al Manuale della UO.
Per le revisioni si applica lo stesso metodo utilizzato per MAN.
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A.O. Ospedali Riuniti
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TIPO DOCUMENTO:
SIGLA:
DESCRIZIONE:
REVISIONI:
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
Modulistica allegata alle Procedure/Linee Guida/Protocolli
xxx_yyy Questo tipo di documento viene identificato da un codice
alfanumerico a 7 caratteri di cui i primi 3 sono numerici (xxx)
riferiti alla Procedura/Linea Guida/Protocollo di appartenenza,
separati col carattere underscore dagli ultimi 3 caratteri
(anch’essi numerici) che servono ad identificare quello e solo quel
modulo allegato alla Procedura/Linea Guida/Protocollo (001,
002, …). Quindi se abbiamo 3 moduli allegati alla
Procedura/Linea Guida/Protocollo di codice PRC_001, i codici
saranno: 001_001, 001_002, 001_003.
Documenti che servono alla raccolta e/o visualizzazione di informazioni
legate alla gestione di aspetti operativi relativi ad una Procedura/Linea
Guida/Protocollo e/o al loro controllo.
Per le revisioni si applica lo stesso metodo utilizzato per MAN.
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
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PROCESSI ED ATTIVITÀ COMPRESE NEL PRESENTE MANUALE
1 – ORGANIGRAMMA DELLA UNITÀ OPERATIVA
E’ riprodotta una rappresentazione grafica delle posizioni organizzative interne all’U.O., con
l’evidenziazione dei relativi rapporti funzionali. E’ compilato riportando in ogni casella la
posizione organizzativa ed il cognome e nome dell’operatore che in quel momento la ricopre.
2 – FUNZIONIGRAMMA DELLA UNITÀ OPERATIVA
Definisce le funzioni effettivamente espletate da ciascuna posizione funzionale in maniera più
analitica rispetto all’organigramma.
Con la voce “interfaccia a monte” si intendono le figure professionali gerarchicamente superiori;
con la voce “interfaccia a valle” si intendono le figure professionali gerarchicamente subordinate;
con la voce “rapporto funzionale” si intendono le figure professionali complementari e paritarie.
Con la voce “ruolo professionale” si intende specificare la qualifica dell’operatore; con la voce
“finalità del ruolo” si indicano gli obiettivi generali del ruolo; con la voce “competenze necessarie”
si indicano le specifiche azioni individuate per ciascuna qualifica professionale, con la voce
“competenze da acquisire o sviluppare” si indicano le gli ambiti formativi per il miglioramento
dell’operatore.
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
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3 – PRESTAZIONI EROGATE
Le prestazioni erogate dalla Unità Operativa sono riferibili a:
1) Attività di RICOVERO (programmato e/o in urgenza)
2) Attività di DAY HOSPITAL/DAY SURGERY
3) Prestazioni AMBULATORIALI per INTERNI
4) Prestazioni ambulatoriali per ESTERNI
5) Prestazioni in attività LIBERO PROFESSIONALE INTRAMURARIA
4 – PIANI DI ATTIVITÀ
In relazione a tale voce si fa riferimento alle ultime schede di budget negoziate. Vengono
riportati gli obiettivi negoziati, gli indicatori e le risorse assegnate, specificando ulteriormente le
azioni da intraprendere per raggiungere ciascun obiettivo
5 – LINEE GUIDA E PROTOCOLLI ADOTTATI
Sono indicati le linee guida e i protocolli diagnostico terapeutici utilizzati nell’unità operativa. Per
quanto riguarda i protocolli organizzativi sono stati inseriti solo quelli specifici dell’U.O.
Note
I documenti di riferimento, se non richiesti in allegato alla domanda di accreditamento,
costituiscono la ulteriore documentazione che deve essere a disposizione durante la visita di
verifica. Tali documenti devono riportare in modo puntuale (indicando ad esempio il
Capitolo/Paragrafo e la pagina del presente manuale) il riferimento al requisito generale di cui
documentano l’evidenza. A sua volta, sul manuale si deve fare riferimento al documento, secondo
la codifica sopra esposta.
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
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CAPITOLO 1 - POLITICA
Missione e Visione
Missione
L’U.O. di MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE ha il compito di assistere individui di tutte le età
nel recupero funzionale di menomazioni e disabilità indifferibili e recuperabili.
Visione
L’appropriatezza del trattamento riabilitativo è finalizzata al raggiungimento di obiettivi
riabilitativi di miglioramento funzionale e della qualità di vita dell’utente attraverso il
miglioramento delle capacità e delle performance.
L’obiettivo prevede un tempo definito di raggiungimento della modificazione clinica e si basa
sul progetto riabilitativo individuale strutturato dal fisiatra che visita il paziente.
Obiettivi generali della Struttura
Gli obiettivi specifici sono:
•
•
Incremento degli obiettivi di qualità conseguenti agli incrementi di efficienza
Indice Occupazione dei p.l.
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STRUTTURA
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DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
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CAPITOLO 2 - PIANIFICAZIONE
Organigramma
Vedi allegato A
Funzionigramma e Job Description
Direttore UOC
Interfaccia a monte
Direttore Generale
Sanitario
Amministrativo
Capidipartimento
Interfaccia a valle
Dirigenti medici
Coordinatori infermieri
Coordinatori fisioterapisti
Rapporti funzionale
Altri dir UUOO
Job Description
La figura della Direzione di S.C. si identifica con quella del Direttore della unità operativa .
•
Pianifica l’utilizzo delle risorse umane e strumentali, inteso come distribuzione del lavoro
dell’equipe medica
•
Gestisce il budget concordato con la Direzione Strategica Aziendale
•
Organizza i turni di lavoro di tutto il personale medico
•
Garantisce la programmazione delle attività ed il suo corretto svolgimento
•
Sovrintende all’intero iter diagnostico-terapeutico dei pazienti.
•
Sensibilizza tutto il personale sul soddisfacimento dei requisiti del cliente/paziente.
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
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DATA ULTIMA
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Dirigente Medico
Interfaccia a monte
Direttore UOC
Interfaccia a valle
Coordinatore infermieri
Coordinatore fisioterapisti
Rapporti funzionali
Altri dirigenti medici
Job Description
•
si occupa di seguire il paziente dal suo ingresso sino alle dimissioni, definendo le terapie
più opportune. Nello svolgimento delle propria attività applica in linea di principio le
linee guida, i protocolli diagnostico-terapeutici e le procedure approvate e concordate
secondo i principi correnti della buona pratica clinica e della medicina basata sulle
evidenze, integrate dal discernimento clinico e dalla esperienza.
•
Si impegna responsabilmente nel raggiungimento degli obiettivi prestazionali prefissati.
•
Garantisce l’informazione al cliente /paziente.
Infermiere Coordinatore
Interfaccia a monte
Interfaccia a valle
Rapporti funzionali
Direttore UOC, Dirig.medici
Infermieri , OSS
Altri coordinatori
Job Description
•
si occupa della pianificazione e progettazione dei piani di lavoro degli infermieri e degli
operatori socio sanitari organizzandone la turnazione e stabilendo le interazioni tra le
varie figure.
•
Si impegna responsabilmente nel raggiungimento degli obiettivi prefissati dal direttore di
U.O. in sede di negoziazione di budget.
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
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Villa Sofia-Cervello
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Fisioterapista coordinatore
Interfaccia a monte
Interfaccia a valle
Rapporti funzionali
Direttore UOC, Dirig.medici
Fisioterapisti
Altri coordinatori
Job Description
•
Il fisioterapista coordinatore si occupa della pianificazione della progettazione e del
monitoraggio del lavoro dei fisioterapisti.
•
Si impegna responsabilmente nel raggiungimento degli obiettivi prefissati dal direttore di
U.O. in sede di negoziazione di budget
Infermiere Professionale
Interfaccia a monte
Interfaccia a valle
Rapporti funzionali
Infermiere coordinatore
OSS
Altri infermieri professionali,
fisioterapisti
Job Description
•
Si occupa di tutti i processi assistenziali di base del cliente/paziente.
•
Eroga le prestazioni e le terapie prescritte dal personale medico dandone evidenza
documentata
•
Si occupa della cura della persona del paziente ricoverato.
•
Fornisce, dove necessario, supporto logistico e psicologico.
Fisioterapista
Interfaccia a monte
Fisioterapista coordinatore
Interfaccia a valle
Rapporti funzionali
Altri fisioterapisti, infermieri
professionali
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
A.O. Ospedali Riuniti
Villa Sofia-Cervello
Palermo
Job Description
•
cura e riabilita i pazienti (ricoveri ordinari, DH e ambulatoriali) la cui assegnazione viene
effettuata dal fisioterapista coordinatore
•
pratica autonomamente le attività terapeutiche volte al superamento delle limitazioni
funzionali che possono essere di tipo viscerali, motorie e cognitiva
•
elabora e verifica le ipotesi di lavoro e le modifica se necessario nel corso della stessa
seduta o nell’arco di tempo stabilito per il raggiungimento dell’obiettivo finale, tenendo
conto della patologia del paziente e del tipo di disabilità.
Operatore Socio Sanitario
Interfaccia a monte
Infermiere
Interfaccia a valle
Rapporti funzionali
coordinatore,
Altri operatori socio-sanitari
inf.professionale
Job Description
•
Assiste ed aiuta il paziente nelle attività quotidiane di igiene personale.
•
Realizza attività semplici di aiuto alle attività infermieristiche e tecnico-sanitarie.
•
Collabora
progetto
con il personale sanitario e sociale, contribuendo alla realizzazione del
assistenziale
rivolto
alla
persona
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
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Villa Sofia-Cervello
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ATTIVITA’ e RESPONSABILITA’
L’ U.O. svolge le proprie attività in
• Degenza ordinaria
• Day hospital riabilitativo
• Ambulatorio per esterni
• Attività presso le altre UOC per Acuti dell’Azienda
DESCRIZIONE ATTIVITA’
•
Riabilitazione e cura dei pazienti degenti presso il P.O. CTO ( codice 56 ) e presso le UO
P.O. Cervello e P.O. Villa Sofia
•
DH Riabilitativo c/o P.O. CTO
•
Diagnosi cura e terapia riabilitativa del Linfedema post-mastectomia – linfedema primario
e secondario.
•
Diagnosi cura e riabilitazione dei disturbi vescico-sfinterici nella patologie neurologiche ed
incontinenza urinaria e fecale.
•
Valutazione e riabilitazione del malato con sclerosi multipla e malattia demielinizzanti.
•
Riabilitazione cognitiva dei pazienti neurologici
•
Riabilitazione della mano post-chirurgica
•
Fisioterapia respiratoria
•
Riabilitazione post chirurgia della mammella
•
Training pre-natale
•
Riabilitazione reumartropatica ed ortopedica post-chirurgica
•
Ambulatorio cardiologico per lo scompenso cardiaco
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
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REVISIONE
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ORGANIGRAMMA
L’U.O. è rappresentata secondo l’organigramma-funzionigramma presente nel manuale
RESPONSABILITÀ E AUTORITÀ
Matrice delle Responsabilita’
Nella Matrice delle Responsabilità vengono espressi i legami fra le varie funzioni presentate
nell’organigramma e le attività principali.
Processo
DIR.UO DIR.MED:
Accoglienza e Accettazione
R
C
Diagnosi
R
C
Assistenza infermieristica
INF
COORD
INF
C
C
R
C
C
C
FIS
COORD
C
R
C
Terapia riabilitativa
R
C
Dimissione
R
C
Gestione qualità
R
C
Approvvigionamento
R
C
C
Gestione risorse umane
R
C
C
Gestione infrastrutture
R
C
C
C
Sistema informativo
R
C
C
C
C
OSS
C
C
C
Terapia farmacologica
C
FIS
C
C
C
C
C
C
C
R= Responsabile C= Condivisa
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A.O. Ospedali Riuniti
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
CAPITOLO 3 – COMUNICAZIONE
Comunicazione esterna
Sul sito aziendale alla voce carta dei servizi dell’U.O. Medicina Fisica e riabilitazione sono
descritte tutte le prestazione erogate nell’UO.
Comunicazione interna
•
•
•
•
•
Breafing settimanale tra dirigenti medici, infermieri e fisioterapisti
Accesso online per consultazione indagini radiografiche e di laboratorio
Riunioni periodiche tra direttore e coordinatori e tra direttore e dirigenti medici
Riunioni periodiche tra coordinatori e fisioterapisti
Riunioni periodiche tra coordinatore e infermieri e OSS
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
A.O. Ospedali Riuniti
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CAPITOLO 4 – ATTREZZATURE
ATTREZZATURE PRESENTI
CTO : vedi allegato B
CERVELLO : vedi allegato B
MANUTENZIONE ORDINARIA:
E’ previsto servizio di manutenzione correttiva svolto dalla ditta ESAOTE
GESTIONE DELLE ATTREZZATURE E DELLE TECNOLOGIE
All’interno dell’ UO esiste apposito registro di tutte le attrezzature all’interno del quale sono
inseriti i dati identificativi dello strumento, l’anno di acquisizione e l’ubicazione dello stesso. Per
ognuna delle attrezzature presenti nell’Unità Operativa viene compilata la Scheda Attrezzatura
(SCA) dove identifica:
• Nome dell’attrezzatura (modello e marca)
•
Numero di serie
•
Fornitore dell’Attrezzatura
•
In caso di Attrezzatura Vitale vanno indicate le modalità di sostituzione delle
attrezzature in caso di guasto prolungato.
•
Le prove di sicurezza e conformità previste per l’uso
•
La Manutenzione ordinaria prevista dal costruttore e l’esecutore dell’attività di
manutenzione
Allegata alla Scheda Attrezzatura vi sarà la Scheda di Manutenzione (MAN) dove vengono
registrati sia gli interventi di Manutenzione Ordinaria sia gli interventi di riparazione o non
programmati, indicando l’esecutore dell’attività di manutenzione. Inoltre, di ogni apparecchiatura
presente nell’ UO esiste una carpetta contenente tutta la documentazione relativa : bolla di
consegna, collaudo tecnico, fogli di intervento per guasti o manutenzione rappresentando in tal
maniera una alternativa al registro cartaceo.
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A.O. Ospedali Riuniti
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
Ogni apparecchiatura è dotata a corredo di manuale d’istruzione contenente anche un modulo
schema per la manutenzione ordinaria praticabile dagli stessi operatori tecnici .
Per le apparecchiature di nuova acquisizione viene effettuato un collaudo tecnico. Tutte le
attività di manutenzione e di verifica sono pianificate dall’ufficio tecnico dell’azienda
ed
adeguatamente registrate.
L’aggiornamento del personale sull’utilizzo sicuro ed appropriato delle apparecchiature viene
fatto contestualmente dal personale della ditta aggiudicataria al momento dei corsi nella loro
sede.
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
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STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
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CAPITOLO 5 – FORMAZIONE
Inserimento, affiancamento, addestramento
Inserimento del personale
Il personale neo assunto, deve sostenere un colloquio informativo con il Responsabile dell’Unità
Operativa, circa la scolarità, la formazione e le eventuali esperienze precedenti.
Terminata questa prima fase conoscitiva per il neo assunto inizia il periodo di la formazione
iniziale che è costituita dalla formazione e addestramento del nuovo assunto per permettergli
di operare in autonomia.
Viene predisposto, sulla base della qualifica funzionale dell'operatore e delle esigenze
dell'U.O., un piano di inserimento del personale di nuova acquisizione e registrato su un
Progetto Formativo (oppure Piano di Inserimento INS) ad hoc da realizzare.
Formazione e Aggiornamento
Il personale afferente alla nostra UO svolge la propria attivita’ di formazione ed
aggiornamento, secondo la normativa nazionale ECM .
A tal fine ci si avvale in parte delle proposte scaturenti dall’Ufficio Formazione Aziendale in
parte ci si avvale delle varie proposte presenti in ambito nazionale .
Esiste, inoltre un consolidato rapporto di collaborazione con l’ Ufficio Formazione Aziendale , per
cui ci si fa promotori annualmente di uno o più progetti formativi specifici inerenti l’ ambito
riabilitativo a cui partecipa tutto il personale afferente la ns UO.
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
PAGINA 21 DI __
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
A.O. Ospedali Riuniti
Villa Sofia-Cervello
Palermo
CAPITOLO 6 – SISTEMA INFORMATIVO
SISTEMA INFORMATIVO
Al paziente visitato presso gli ambulatori dell’U.O. MFR viene consegnato un foglio contenente i
dati personali del soggetto, la diagnosi, la prescrizione di eventuale ciclo terapeutico
farmacologico e/o di programma riabilitativo che deve essere esibito dal paziente al medico
curante per opportuna conoscenza e per le prescrizione del programma terapeutico
prescritto/suggerito.
Si è provveduto a realizzare del materiale informativo specificante la tipologia delle prestazioni
erogate dell’U.O. di MFR, degli operatori, i responsabili delle prestazioni, gli orari, i costi delle
stesse.
All’accettazione e prima di iniziare il ciclo terapeutico vengono registrate le generalità dell’utente
sulle rispettive richieste di visita e terapia compilata apposita modulistica per acquisizione del
consenso al trattamento dati seconda la normativa vigente.
Il referto contiene il nome dell’utente, la prescrizione e la data di prescrizione.
Viene redatto a cura del medico responsabile e porta la firma leggibile dello stesso; vengono
altresì indicate: diagnosi, eventuali accertamenti, terapia farmacologia, programma riabilitativo e
viene data copia al paziente.
Ai pazienti visitati e trattati c/o la U.O. MFR viene consegnato un foglio visita compilato dal
medico fisiatra che ha espletato la prestazione.
Tale foglio contiene i dati anagrafici del paziente, il referto della visita, il programma prescritto,
firma del sanitario che ha effettuato la prestazione e data di effettuazione della stessa.
I fogli di programmazione terapeutica vengono, a fine ciclo di trattamento, conservati in appositi
schedari, suddivisi per anno e mese ed archiviati di anno in anno.
21
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
PAGINA 22 DI __
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
A.O. Ospedali Riuniti
Villa Sofia-Cervello
Palermo
Ai pazienti ricoverati presso l’UO in D.O. ed in DH ,al momento della dimissione viene consegnata
relazione clinica con riportati : valutazione, terapie effettuate, eventuali controlli programmati e
terapia domiciliare.
Tutti i pazienti che hanno effettuato cicli di terapia presso l’UO in regime di DO, in DH ed in
regime ambulatoriale ed i degenti trattati presso le altre UO per acuti vengono registrati presso
un archivio informatico e cartaceo presente all’interno dell’ UO.
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
PAGINA 23 DI __
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
A.O. Ospedali Riuniti
Villa Sofia-Cervello
Palermo
CAPITOLO 7 – PROCEDURE
Livello di applicazione
Titolo procedura
Procedura aziendale
1
________________________
2
________________________
3
Procedura
dipartimentale/struttura
1
_______________________
_______________________
Requisito da soddisfare
2
3
Procedura di U.O./A.O.:
1
_______________________
2
_______________________
3
23
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
PAGINA 24 DI __
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
A.O. Ospedali Riuniti
Villa Sofia-Cervello
Palermo
CAPITOLO 8 – VERIFICA DEI RISULTATI
Vengono effettuati dei Report mensili provenienti dai diversi presidii nei quali opera la nostra
UO che vengono poi sintetizzati in un unico documento e confrontati con i report ufficiali
provenienti dagli uffici aziendali.
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MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
PAGINA 25 DI __
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
A.O. Ospedali Riuniti
Villa Sofia-Cervello
Palermo
CAPITOLO 9 – MIGLIORAMENTO
In relazione ai processi di miglioramento l’ UO si prefigge di attuare un implementazione delle
procedure riguardanti l’accoglienza e la comunicazione interna.
25
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
PAGINA 26 DI __
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
A.O. Ospedali Riuniti
Villa Sofia-Cervello
Palermo
ALLEGATI
•
Schede per la valutazione del processo di inserimento di dirigenti medici neo assunti
nell’Unità Operativa
•
Schede per la valutazione (1) del processo di inserimento di IP/tecnici neo assunti
nell’Unità Operativa
•
Schede per la valutazione (2) del processo di inserimento di IP/tecnici neo assunti
nell’Unità Operativa
•
Schede per la valutazione (3) del processo di inserimento di IP/tecnici neo assunti
nell’Unità Operativa
•
Organigramma ( Allegato A )
•
Elenco apparecchiature presenti ( Allegato B )
26
ALLEGATI AL
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
Azienda Ospedaliera
“V. Cervello” Palermo
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
VALUTAZIONE DEL PROCESSO DI INSERIMENTO NUOVI DIRIGENTI MEDICI
Il Dott.
__________________________________
assegnato alla U.O. di
__________________________________
viene affidato per l’inserimento al Dott.
__________________________________
Data ___________________
Il Direttore della U.O. _______________
Valutazione dopo il ____________
-
Conosce mission e vision dell’Unità Operativa
Conosce le figure professionali presenti nell’U.O. e le loro attività
Conosce la pianificazione e la strutturazione oraria del servizio della U.O.
Conosce gli spazi della struttura
Conosce la dislocazione delle apparecchiature in uso, conosce l’utilizzo degli specifici
modelli disponibili
Conosce le modalità di intervento specialistico presso altre UU.OO.
Conosce la modulistica in uso
Conosce la cartella clinica in uso
Conosce i protocolli diagnostico terapeutici utilizzati
Può essere avviato alla Fase 2 – Autonomia supportata
Data ____________
Il Medico di riferimento
Valutazione del __________________
SI
Può essere inserito in completa autonomia?
XX
NO XX
Data ____________
Prosegue in autonomia supportata ancora fino al _____________________
Il Medico di riferimento
Valutazione del __________________
SI
Il Direttore
Il Direttore
Può essere inserito in completa autonomia?
XX
NO XX
Prosegue in autonomia supportata ancora fino al _____________________
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ALLEGATI AL
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
Azienda Ospedaliera
“V. Cervello” Palermo
Data ____________
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
Il Medico di riferimento
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
Il Direttore
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ALLEGATI AL
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
Azienda Ospedaliera
“V. Cervello” Palermo
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
Scheda (1) di valutazione dell’I.P. / Tecnico neo assunto – neo inserito
Cognome e Nome
Periodo di verifica
Valutazione dopo _____ giorni
Autovalutazione
Gestisce la propria sicurezza con l’igiene personale e utilizza i
presidi di prevenzione
Conosce le finalità del servizio
Riconosce le figure professionali che ruotano nel reparto
Conosce la turistica
Conosce gli spazi del reparto e tutte le zone operative
Conosce la dislocazione del materiale e delle apparecchiature
in uso comune e d’urgenza
Ha appreso la compilazione della modulistica e della cartella
infermieristica
Sa come e quando riordinare l’unità del paziente
Conosce il protocollo d’igiene e di mobilità del paziente
E’ in grado di somministrare la terapia ed eseguire i prelievi
venosi (solo I.P.)
Prende visione autonomamente dei protocolli dell’unità
operativa
Conosce le modalità di smaltimento rifiuti e biancheria
Conosce le modalità di riordino del materiale inviato alla
sterilizzazione
Ha preso visione del manuale di accreditamento e della
politica dell’U.O., dell’organigramma e delle responsabilità
delegate
A B C D E
A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
E
E
E
E
E
Valutazione del
Referente
A B C D E
A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
E
E
E
E
E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
Note
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Firma Neo assunto
Data _____________________
I.P. Referente
Capo Sala
29
ALLEGATI AL
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
Azienda Ospedaliera
“V. Cervello” Palermo
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
Scheda (2) di valutazione dell’I.P. / Tecnico neo assunto – neo inserito
Cognome e Nome
Periodo di verifica
Valutazione dopo _____ giorni
Autovalutazione
Gestisce autonomamente le competenze proprie della
qualifica
E’ in grado di valutare nell’utente le condizioni generali
Informa correttamente l’utente riguardo il suo iter assistenziale
Monitorizza correttamente il paziente e riconosce i livelli
d’allarme
Ha stabilito buoni rapporti coi colleghi e con le altre figure che
operano nella U.O.
Conosce l’ubicazione del materiale e delle apparecchiature in
uso comune e d’urgenza
Compila autonomamente la modulistica e la cartella
infermieristica
Posiziona correttamente i presidi in uso nel reparto
A B C D E
Valutazione del
Referente
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
A B C D E
Note
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Firma Neo assunto
Data _____________________
I.P. Referente
Capo Sala
30
ALLEGATI AL
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
Azienda Ospedaliera
“V. Cervello” Palermo
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
Scheda (3) di valutazione dell’I.P. / Tecnico neo assunto – neo inserito
Cognome e Nome
Periodo di verifica
Valutazione dopo _____ giorni
Autovalutazione
Gestisce autonomamente il paziente critico
Conosce ed utilizza i protocolli e le procedure in uso nel
reparto
Evidenzia i fabbisogni di farmacia
Evidenzia i fabbisogni di materiale sanitario
Conosce ed applica tutte le procedure
Gestisce le urgenze sia di tipo chirurgico che medico
Si rapporta correttamente con l’èquipe e l’utenza
A B C D E
A B C D E
A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
E
E
E
E
E
Valutazione del
Referente
A B C D E
A B C D E
A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
E
E
E
E
E
Note
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Firma Neo assunto
Data _____________________
I.P. Referente
Capo Sala
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ALLEGATI AL
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
Azienda Ospedaliera
“V. Cervello” Palermo
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
ALLEGATO B
ELENCO APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI
MAGGIO 2012
P.O. CTO
N° 1 APPARECCHIO RADAR TERAPIA TPX 200m
N° 1 APPARECCHIO MAGNETOTERAPIA con LETTINO E SOLENOIDE : Michelangelo
classic
N° 2 APPARECCHI MAGNETOTERAPIA con applicatori a cuscinetto : Supera BIOREM
N° 2 APPARECCHI LASER I.R. : Energy Biorem
N° 1 LASER ACTIVO – P6 (BIOREM)
N° 1 LASERTERAPIA TRIDIODICO + Manipolo : Giotto
N° 3 APPARECCHI ELETTROTERAPIA a due uscite : Leonardo Special
N° 1 APPARECCHIO ELETTROTERAPIA a quattro uscite : Leonardo Special
N° 1 APPARECCHIO PRESSOTERAPIA : FISIOPRESS F.P 1000
N° 1 ANALIZZATORE DI BIOIMPEDENZA : IMPEDIMED IMP XCA
N° 1 APPARECCHIO ULTRASUONI : 2000 Medical Italia
N° 1 APPARECCHIO PELVEEN CARE SISTEM
N° 1 APPARECCHIO ELETTROSTIMOLAZIONE : Uromyolec 9530 - Hollister
N° 2 APPARECCHIO ELETTROSTIMOLAZIONE : Innosense Empi
N° 2 APPARECCHI ELETTROSTIMOLATORI : Stimare Plus Essediesse
N° 1 DENSITOMETRO ad ULTRASUONI : DBM Sonic BF (IGEA)
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ALLEGATI AL
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
Azienda Ospedaliera
“V. Cervello” Palermo
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
N° 1 BLADDERSCAN BVI 3000
N° 1 TAPIS ROULANT E MOTION (MTC – CLIMB)
N° 1 PEDANA STABILOMETRICA (Chinesport)
N° 1 CYCLETTE KETTLER (ERGOMETER SX1)
N° 1 CYCLETTE VIVAMED 2
N° 1 DEFIBRILLATORE SEMI AUTOMATICO Powerhearth AED G3
N° 1 ELETTROCARDIOGRAFO Esaote P8000 Power
ELENCO APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI
MAGGIO2012
P.O. V.Cervello
N° 1 CICLOERGOMETRO Kettler
N° 1 TAPPETO ROTANTE MTC Climb
N° 1 LETTO BOBAHT ELETTRICO
N° 1 APP.ELETTROTERAPIA Vida elettronica Est 12plus
Di ogni apparecchiatura in dotazione presso la nostra U.O. esiste una relativa scheda tecnica
dalla quale si può evincere :
- il tempo medio di fermo macchina
- la frequenza e la tipologia del guasto
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ALLEGATI AL
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
Azienda Ospedaliera
“V. Cervello” Palermo
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
scheda tecnica apparecchio:
DATA
INTERVENTO
34
ALLEGATI AL
MANUALE DELL’UNITA’ OPERATIVA
Azienda Ospedaliera
“V. Cervello” Palermo
STRUTTURA
RESPONSABILE STRUTTURA
DATA DI EMISSIONE
DATA ULTIMA
REVISIONE
35