Domanda di pensione di reversibilità

DOMANDA DI PENSIONE DI REVERSIBILITA’
MOD. 13_20
Rev. 3
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________________________________ in data _________________
Codice Fiscale
Residente in _________________________________________________________________ Prov. ____________
Via ________________________________________________________________N. ________ CAP ____________
Domiciliato/a in _________________________________________________________________ Prov. ___________
Via ________________________________________________________________N. ________ CAP ____________
Tel. ______/____________________ Cellulare _______/____________ E mail ______________________________
Quale vedovo/a del/la Dr./Dr.ssa _________________________________________________________________
Iscritto all’Albo Provinciale di _______________________________ Deceduto/a in data ______________________
Titolare di pensione ENPAV di
VECCHIAIA
ANZIANITA’
INABILITA’
INVALIDITA’
CHIEDE
• La concessione della pensione di REVER SIBILITA’ a norma dell’art. 7 della legge 26 aprile 1991, n.136
e dell’art.38 del Regolamento di Attuazione allo Statuto dell’Enpav e successive modificazioni e integrazioni
Ed inoltre la concessione di tutte le somme maturate dal de cuius e non riscosse
(barrare la casella per richiedere la liquidazione spettante agli eredi)
La pensione viene richiesta anche per i figli sotto indicati1:
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
Figli aventi diritto alla pensione di reversibilità:
Minorenni; maggiorenni a carico del de cuius all’atto del decesso se inabili a proficuo lavoro; maggiorenni studenti sino alla
durata minima legale del corso di studi seguito e comunque in caso di studi universitari non oltre il compimento del 26° anno
di età.
1
SI IMPEGNA ad inviare ogni anno, anche tramite autocertificazione, il certificato di studi dei figli maggiorenni , pena la
sospensione del relativo trattamento pensionistico, entro:
•
•
4
il 30 settembre in caso di studi universitari, con l’indicazione del corso frequentato, della sua durata legale, dell’anno di prima iscrizione e dell’anno di frequenza.
il 31 luglio in caso di scuola media superiore.
CHIEDE che l’importo mensile venga rimesso:
A mezzo ACCREDITO sul CONTO CORRENTE di seguito indicato:
ISTITUTO BANCARIO O POSTALE
AGENZIA N.
INDIRIZZO
IBAN
IN MANCANZA O INESATTEZZA DEI CODICI L’IMPORTO SARA’ RIMESSO CON ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE
NON E’ POSSIBILE EFFETTUARE L’ACCREDITO SU LIBRETTO POSTALE.
ESONERA l’ ENPAV da ogni responsabilità connessa alla mancata comunicazione per iscritto di ogni eventuale variazione di indirizzo o di coordinate bancarie e postali.
Data
_____________
Firma coniuge ________________________
Firma figli maggiorenni _______________________
_______________________
______________________
………….………………………………..………………………………………………………………………………...…………
ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI VETERINARI
VIA CASTELFIDARDO, 41 – 00185 ROMA -TEL. 06/492001 – FAX 06/49200357 – COD. FISC. 80082330582
SITO INTERNET: WWW.ENPAV.IT
E-MAIL: [email protected]
(Segue)
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI PENSIONE
La seguente documentazione può essere prodotta in carta semplice
1) MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (Allegato alla Domanda ) contenente i dati relativi a:
♦ STATO DI FAMIGLIA DEL VETERINARIO ALL’ATTO DEL DECESSO;
♦ DATA DEL DECESSO DEL VETERINARIO;
♦ NASCITA DEI SUPERSTITI INDICATI NELLA DOMANDA;
♦ STATO CIVILE DEL SUPERSTITE RICHIEDENTE;
♦ RESIDENZA DEL SUPERSTITE RICHIEDENTE;
♦ CODICE FISCALE DEGLI AVENTI DIRITTO;
♦ FREQUENZA SCOLASTICA - ACCADEMICA, QUALORA ESISTANO FIGLI MAGGIORENNI STUDENTI;
♦ I NOMINATIVI E LE GENERALITÀ DEI SUPERSTITI AVENTI DIRITTO ALLA PENSIONE :
A.
CONIUGE;
B.
FIGLI MINORENNI;
C.
FIGLI MAGGIORENNI A CARICO DEL VETERINARIO AL MOMENTO DEL DECESSO SE TOTALMENTE INABILI A
PROFICUO LAVORO O STUDENTI.
♦ REGOLARITA’ DELLA POSIZIONE CONTRIBUTIVA DELL’ISCRITTO/A DECEDUTO/A
2) CERTIFICATO ATTESTANTE L’INABILITÀ A PROFICUO LAVORO PER FIGLI MAGGIORENNI
INABILI
3) COPIA DELL’EVENTUALE SENTENZA DI SEPARAZIONE O DIVORZIO
4) FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL RICHIEDENTE
………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………
ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI VETERINARI
VIA CASTELFIDARDO, 41 – 00185 ROMA -TEL. 06/492001 – FAX 06/49200357 – COD. FISC. 80082330582
SITO INTERNET: WWW.ENPAV.IT
E-MAIL: [email protected]
AUTOCERTIFICAZIONE (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a _______________________________________ nato a ___________________________________
In data __________________________ codice fiscale ___________________________________________________
DICHIARA
1. Che il/la Dr./Dr.ssa ___________________________________________________________________
è deceduto/a in data _____________ in __________________________________________________
2. Che lo stato di famiglia all’atto del decesso si componeva di:
Cognome e nome
luogo e data di nascita
Stato civile
Codice fiscale
3. Che all’atto del decesso erano a carico del/la veterinario/a i figli di seguito menzionati:
Cognome e nome
luogo e data di nascita
Stato civile
Codice fiscale
4. Che tra il/la sottoscritto/a e il/la deceduto/a è stato contratto matrimonio in data _______________,
registrato presso il Comune di __________________________________________ (compilare solo se il
richiedente è il coniuge)
5. Che tra il/la sottoscritto/a e il/la deceduto/a
esiste
non esiste sentenza di divorzio passata
in giudicato o separazione con addebito e che, dopo la morte dell’ iscritto/a, non ha contratto nuovo
matrimonio (in caso di divorzio o separazione con addebito, allegare copia autenticata della relativa
sentenza) (compilare solo se il richiedente è il coniuge).
6. Che
esiste
superstite
non esiste altro coniuge:
separato
divorziato
7 Che i superstiti aventi diritto alla pensione reversibilità sono:
_________________________________________________________________________________
(vedova/o)
_________________________________________________________________________________
(figlio/a)
_________________________________________________________________________________
(figlio/a)
_________________________________________________________________________________
(figlio/a)
8 Che il/la figlio/a ______________________________ è iscritto/a per l’anno scolastico ______________ al _____ anno
della scuola media superiore _____________________________________________________________
(indicare oltre alla denominazione, se l’istituto è statale, parificato, legalmente riconosciuto o altro)
………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………
ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI VETERINARI
VIA CASTELFIDARDO, 41 – 00185 ROMA -TEL. 06/492001 – FAX 06/49200357 – COD. FISC. 80082330582
SITO INTERNET: WWW.ENPAV.IT
E-MAIL: [email protected]
è iscritto/a per l’anno accademico _______________ al_____ anno del corso di laurea in ______________________________
della durata di_____________ anni, presso l’ Università di _________________________________________________
(indicare oltre alladenominazione,sel’istitutoè statale,parificato, legalmente riconosciutoo altro)
9 Che il/la figlio/a ______________________________ è iscritto/a per l’anno scolastico ______________ al _____
media
superiore
anno
della
scuola
_____________________________________________________________
(indicare oltre alla denominazione, se l’istituto è statale, parificato, legalmente riconosciuto o altro)
è iscritto/a per l’anno accademico _______________ al_____ anno del corso di laurea in ______________________________
della durata di_____________ anni, presso l’ Università di _________________________________________________
(indicare oltre alladenominazione,sel’istitutoè statale,parificato, legalmente riconosciutoo altro)
Da com pilare da parte del figlio superstite inabile m aggiorenne o, se interdetto, dal legale
rappresentante
Il/La sottoscritto/a, letta l’informativa di cui all’ art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196*,
AUTOR IZZA l’ENPAV al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati , compresi i dati sensibili di cui
agli artt. 4 comma 1° lett.d), e 26 del decreto legislativo 196/2003.
Data _________________________
______________________________________
FIRMA LEGGIBILE
* Vedasi allegato 1
Inform ativa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/ 2003 *
Si fa presente che i dati acquisiti per l’espletamento dell’istruttoria necessaria all’erogazione della prestazione
richiesta verranno trattati nel rispetto delle previsioni del D. Lgs. 196/2003, con particolare riferimento agli
obblighi di riservatezza e sicurezza. Sarà comunque consentito l’accesso a tali dati con la facoltà di chiederne
l’aggiornamento o la cancellazione.
*Vedasi All. 1
LETTA L’INFORMATIVA EX ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/03, IL/LA SOTTOSCRITTO/A RENDE TUTTE LE
DICHIARAZIONI CONTENUTE NELLA PRESENTE ISTANZA CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE IN
CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI E FALSITA’ IN ATTI E DELLA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUITI PER
EFFETTO DELLE DICHIARAZIONI NON VERITIERE (ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. N. 445/2000).
Data _________________________
______________________________________
FIRMA LEGGIBILE
………………………………………………….…………………………………………………….………………………………………………………………
ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI VETERINARI
VIA CASTELFIDARDO, 41 – 00185 ROMA -TEL. 06/492001 – FAX 06/49200357 – COD. FISC. 80082330582
SITO INTERNET: WWW.ENPAV.IT
E-MAIL: [email protected]