modulo iscrizione doposcuola Torri primarie

Comune di Torri di Quartesolo
MODULO DI ISCRIZIONE SERVIZIO DI DOPOSCUOLA A.S. 2015-2016
SCUOLA PRIMARIA
Il doposcuola dev’essere un luogo positivo dove, attraverso un clima di accoglienza sereno e rassicurante,
viene favorito il benessere dei bambini. Verranno svolte attività di supporto allo svolgimento dei compiti
scolastici, potenziamento del metodo di studio, momenti interattivi durante i quali si darà spazio alla
creatività e alle potenzialità dei bambini, laboratori in lingua inglese, momenti di gioco.
RACCOLTA ISCRIZIONI ENTRO IL 10 SETTEMBRE 2015:
- UFFICIO URP O VIA MAIL ALL’INDIRIZZO [email protected]
OPPURE:
- MARTEDÌ 25 AGOSTO DALLE ORE 10 ALLE ORE 12.00 PRESSO IL MUNICIPIO (PIANO TERRA)
- GIOVEDÌ 27 AGOSTO DALLE ORE 16 ALLE ORE 18.00 PRESSO IL MUNICIPIO (PIANO TERRA)
- GIOVEDÌ 3 SETTEMBRE ORE 18.00 ALLA SERATA DI PRESENTAZIONE PRESSO LA SALA CONSILIARE
Il/la sottoscritto/a COGNOME ___________________________ NOME ________________________
CODICE FISCALE ____________________________ residente a ____________________________________
in Via __________________________________ tel. casa __________________ cell. __________________
e-mail ___________________________________
(altri riferimenti telefonici da contattare in caso di emergenza: ____________________________________)
genitore di
COGNOME_____________________ NOME ___________________ nato a _________________________
il _________________ frequentante la scuola ________________________________________
classe _______ sez. _______ del Comune di _____________________________________
nell’anno scolastico 2015/16
richiede l'iscrizione
del proprio figlio all’attività di DOPOSCUOLA per L’A.S. 2015/2016 nel plesso di:
□ Torri di Quartesolo
□ Marola
□ Lerino
Comune di Torri di Quartesolo
Si impegna a versare MENSILMENTE alla Cooperativa Margherita soc. coop. sociale di Sandrigo la seguente
retta di frequenza:
Barrare l’opzione
scelta
Tipo di adesione
Dalle
Alle
Costo primo
Costo
figlio
secondo
iscritto
figlio iscritto
Frequenza 4 giorni la settimana
13.00
17.30
€ 98
€ 80
Frequenza 4 giorni la settimana
13.00
16.30
€ 78
€ 65
Frequenza 3 giorni la settimana
13.00
17.30
€ 78
€ 65
Frequenza 2 giorni la settimana
13.00
17.30
€ 65
€ 65
Frequenza 1 giorno la settimana
13.00
17.30
€ 36
€ 36
Nelle giornate di (barrare i giorni di interesse per la frequenza):
□ Lunedì
□ Martedì
□ Mercoledì
□ Giovedì
□ Venerdì
A partire dal giorno (indicare la data dalla quale si intende far partecipare al doposcuola il/la proprio/a
figlio/a): __________________
Comunico, inoltre, che il/la proprio/a figlio/a:
□ si fermerà a partire dalla sospensione delle lezioni usufruendo del servizio mensa
□ arriverà alle ore 14.30 accompagnato/a da ____________________________
□ si fermerà fino alle 16.30
Data __________________________
Firma del genitore ________________________________
PER INFORMAZIONI
VIA MAIL AGLI INDIRIZZI:
- [email protected]
telefono 335/6193316, 334/1124678, 0444/750606
- [email protected]
telefono 0444/250223, 0444/250278
Comune di Torri di Quartesolo
MODULO DELLE AUTORIZZAZIONI
Io sottoscritto/a
_______________________________________________________________________________
genitore di
___________________________________________________________________________________
USCITA TERMINE ATTIVITA’
□ autorizzo la Cooperativa incaricata a consegnare mio/a figlio/a esclusivamente a me stesso o all’altro
genitore: COGNOME e NOME ___________________________________ TEL.__________________;
□ autorizzo la Cooperativa incaricata a consegnare mio/a figlio/a alle persone di mia fiducia indicate di
seguito COGNOME e NOME ___________________________________ TEL.__________________;
COGNOME e NOME ___________________________________ TEL. __________________;
COGNOME e NOME ___________________________________ TEL. __________________.
Data __________________________
Firma del genitore ________________________________
DATI PERSONALI E SENSIBILI
Dichiaro che mio/a figlio/a
□ non presenta problematiche di salute
□ presenta le seguenti problematiche di salute (allergie ed intolleranze alimentari, ecc.):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
che richiedono i seguenti farmaci e/o accorgimenti:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Mi impegno a produrre il certificato medico in caso di allergie alimentari ed intolleranze alimentari.
Dichiaro, inoltre, di possedere il certificato medico di idoneità sportiva non agonistica di mio/a figlio/a,
attestante la sana e robusta costituzione ai sensi del D.M. 28 febbraio 1983. Dichiaro che mio figlio/a non è
affetto/a da malattie cardiovascolari o compromettenti una sana attività fisica e sollevo la Cooperativa da
qualsiasi responsabilità in relazione ad eventuali patologie.
Ai sensi dell’art. 13 del Codice della Privacy D.Lgs 196/2003, presta il proprio consenso per il trattamento da
parte dei soggetti appartenenti alla Cooperativa incaricata della gestione del DOPOSCUOLA dei dati
personali e/o sensibili la cui conoscenza è necessaria per lo svolgimento delle attività del DOPOSCUOLA e
per la tutela della salute e dell’incolumità del proprio figlio.
Inoltre, autorizza la proiezione e la pubblicazione di foto e riprese del/della figlio/a nell’ambito delle attività
riguardanti il DOPOSCUOLA.
AUTORIZZO
Data __________________________
NON AUTORIZZO
Firma del genitore ________________________________
Comune di Torri di Quartesolo
LIBERATORIA
Autorizzo mio/a figlio/a a partecipare a tutte le attività previste, sollevando da ogni responsabilità gli
organizzatori qualora mio figlio/a non osservi il regolamento che prevede l’osservanza delle norme di buon
comportamento e civile convivenza, rispetto verso i compagni, il personale, i locali e le strutture, facendomi
carico, in caso di danni provocati da mio figlio/a, del loro totale risarcimento.
Data __________________________
Firma del genitore ________________________________
MODALITÀ DI PAGAMENTO
La quota mensile dovrà essere corrisposta entro il 5 del mese, seguendo le seguenti modalità (barrare con
una x la modalità scelta):
- □ tramite Bonifico bancario a:
Cooperativa Margherita
BANCA: Banca Popolare Etica S.c.p.a.
IBAN: IT13 S050 1811 8000 0000 0100 692
Causale: Doposcuola – mese di …(mese corrente) a favore di …(nome bambino)
oppure
- □
in contanti agli educatori.
Per entrambe le modalità di pagamento, seguirà fattura. La fattura verrà intestata al genitore del minore
che ha compilato con i propri dati la prima parte del modulo di iscrizione.
Non verranno tolti dalla quota mensile i giorni di festività e i giorni di malattia.
Il servizio di doposcuola seguirà il calendario scolastico.
Per il mese di settembre 2015 viene richiesto il pagamento della quota dimezzata, entro il 16 settembre.
Il mancato pagamento della quota presuppone l’immediata sospensione della frequenza.
QUALSIASI VARIAZIONE IN MERITO AI DATI E ALLE SCELTE INDICATE IN QUESTO MODULO VA COMUNICATA A
COOPERATIVA MARGHERITA ALL’INDIRIZZO MAIL [email protected] , TELEFONO 335/6193316,
334/1124678, 0444/750606.
SERATA DI PRESENTAZIONE DEL SERVIZIO DI DOPOSCUOLA:
GIOVEDÌ 3 SETTEMBRE ALLE ORE 18.00
PRESSO LA SALA CONSILIARE