“La radioprotezione in pediatria: l`esperienza Image Gently”

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Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell'Area Critica
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina
e Chirurgia
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN MEDICINA E
CHIRURGIA
“La radioprotezione in pediatria: l’esperienza
Image Gently”
RELATORE
PROF. Davide Caramella
CANDIDATO
Elena Landi
ANNO ACCADEMICO
2011/2012
1
Indice:
1. Le radiazioni ionizzanti in ambito medico .................................................... 3
2. Evoluzione tecnologica e dose al paziente .................................................. 6
3. Gli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti alle basse dosi ....................... 8
4. Cenni sulle unità di misura e sui descrittori della dose in TC ..................... 11
5. I descrittori di dose in TC ........................................................................... 13
6. Cenni sulle normative radio protezionistiche ............................................. 16
7. La consapevolezza del rischio ................................................................... 17
8. Rischi e consapevolezza dell’imaging pediatrico ....................................... 19
9. La comunicazione del rischio in radiologia ................................................ 22
10.
Image Gently .......................................................................................... 23
11.
Organizzazione del sito Image Gently .................................................... 25
12.
Risultati raggiunti e ulteriori obiettivi ....................................................... 40
13.
Image Wisely .......................................................................................... 41
14.
Scopo della tesi ...................................................................................... 43
15.
Dati sperimentali..................................................................................... 45
16.
Conclusioni ............................................................................................. 88
17.
Bibliografia ............................................................................................. 89
2
1.
Le radiazioni ionizzanti in ambito medico
Negli ultimi 40 anni, la Radiologia è passata da una fase pionieristica, basata
sull’esclusivo utilizzo dei raggi x, scoperti più di 100 anni fa, ad un’incredibile
evoluzione tecnologica cominciata all’inizio degli anni 70 e progredita
tumultuosamente sino ad oggi, che ha consentito così di ampliare lo spettro di
applicazione della Radiologia non solo all’ambito diagnostico, all’interno del
quale è stato possibile acquisire una sempre più precoce e precisa definizione
di quesiti diagnostici, ma anche all’ambito interventistico.
Il progresso della tecnologia nel campo della Diagnostica per Immagini da un
lato ha dotato il clinico di un armamentario diagnostico sempre più dettagliato
ed accurato, rappresentato dalla TC, PET, dalla Radiologia Interventistica,
d’altro canto, in un certo senso, non è stato associato ad un’adeguata
consapevolezza dei rischi ad esso connessi e quindi ad un equivalente sviluppo
della qualità e della razionalità del suo utilizzo.
Oggi il crescente e massiccio ricorso all’utilizzo della Radiologia è tale che
l’esposizione della popolazione alle radiazioni artificiali ad uso medico è arrivata
ad equiparare l’esposizione derivante dal fondo naturale (crosta terrestre e
radiazione solare e cosmica ) che a seconda delle diverse aree geografiche,
oscilla da 1 a 20 mSV l’anno.
Infatti l’esposizione alle radiazioni ad uso medico che nel 1987 equivaleva ad
1/5 dell’esposizione dovuta al fondo ambientale, è salita nel 1993 a circa il 50%,
sino ad arrivare a rappresentare il 100% nel 1997 nei Paesi ad alto tasso di
sviluppo. I dati a disposizione accertano pertanto che 15 anni fa, ciascun
cittadino dei Paesi occidentali riceveva mediamente per anno l’equivalente di
circa oltre 100 radiografie del torace (figura 1 ).
3
Figura 1 Il grafico rappresenta una visione della dose radiologica del cittadino medio. L’esposizione media
a radiazioni mediche ammonta già nel 1997 a circa 100 radiografie toraciche per anno, pari all’intera dose
ricevuta da fonti naturali (dati elaborati delle Nazioni Unite).
La conoscenza delle dosi e dei rischi biologici ad esse connesse rappresenta di
conseguenza una priorità medica, economica e sociale (Picano E, 2004;
Hampton T, 2006) dovuta al notevole incremento di esami che utilizzano
radiazioni ionizzanti, registrato negli ultimi anni. Allarmanti sono infatti, alcuni
dati provenienti dagli Stati Uniti sul numero di CT effettuate su bambini: solo per
citare un esempio, nel 2000 circa 3 milioni di CT sono state realizzate in
bambini al di sotto dei 15 anni (Mettler FA et al., 2000), ma è necessario
sottolineare il fatto che, sebbene la TC sia il presidio di imaging diagnostico in
grado di contribuire al 67% della dose totale ricevuta dal paziente e quindi sia di
preminente importanza come causa di esposizione alle radiazioni ionizzanti in
ambito medico, altre procedure, rappresentate dalla Medicina Nucleare, dalla
radiografia, dalla fluoroscopia, intervengono in misura tutt’altro che marginale
nel definire l’entità dell’esposizione alle radiazioni ionizzanti: un rapporto
presentato nel 2009 dal National Council on Radiation Protection and
Measurements segnala, ad esempio, che la fluoroscopia intesa come
applicazione interventistica, è responsabile del 14% della dose totale ricevuta
dal paziente (Kase Kr, 2009).
L’aumento della dose radiologica è maggiormente evidente nel caso del
confronto tra TC multidetettore (MDCT) e TC a singolo detettore in cui la dose
4
radiante agli organi critici subisce un aumento di diversi punti percentuali
(Romans, 2011). Tale incremento è in parte dovuto ad alcune caratteristiche
tecnologiche dei nuovi scanner (tra cui overranging e sottili collimazioni), ma
prevalentemente all’utilizzo non corretto e inappropriato di tali strumentazioni.
Recentemente, la sollecitazione esercitata da un numero sempre più cospicuo
di pubblicazioni scientifiche (Tsalafoutas, 2010) e la maggiore attenzione
dedicata a tale problema da parte dei mass media, ha reso gli operatori sanitari
dell’area radiologica e le ditte produttrici di scanner tomografici, più sensibili
nel rivolgere particolare cura alla creazione di dispositivi per la riduzione della
dose radiante negli esami TC al fine di minimizzare i rischi dei pazienti che si
sottopongono a tali procedure.
Le radiazioni ionizzanti possono determinare danni ai tessuti e agli organi
irradiati e soprattutto innescare processi di carcinogenesi. Esse sono
classificate come cancerogeni di classe I in base alle deliberazioni ufficiali di
organismi nazionali ed internazionali di Radioprotezione.
Le stime di rischio di cancro fatale fornite nel 2001 dalla Commissione
Internazionale di Radioprotezione (ICRP) per quanto riguarda l'esposizione
radiologica associata ai test diagnostici, prevedono un rischio molto limitato
(prossimo a zero) per un'esposizione di 0,02 mSv, quale quella che si configura
ad esempio nel corso di una radiografia del torace, un rischio minimo, da 1 su
100.000 - a 1 su 1.000.000, per un'esposizione a 0,07 mSv, corrispondente ad
esempio ad una radiografia al cranio, fino ad avere un rischio di 1 su 2.000 per
un'esposizione a 10 mSv, dose, ad esempio, di una scintigrafia cardiaca con
Tecnezio.
Nell’estate del 2005, la commissione internazionale, Effetti Biologici delle
Radiazioni Ionizzanti BEIR VII, ha fornito l’ultimo aggiornamento per quanto
riguarda il rischio per le esposizioni per le basse dosi, valutando tutte le
evidenze epidemiologiche delle popolazioni esposte (sopravvissuti di Hiroshima
e Nagazaki, Chernobil, lavoratori professionalmente esposti e pazienti esposti).
In base a questo aggiornamento e rispetto alle stime fornite nel 2001 dall’ICRP,
il rischio risulta raddoppiato. Uno studio recente ha infatti riportato che circa l'13% dei casi di tumore fatali, nei paesi occidentali, possa derivare
dall'esposizione medica alle radiazioni ionizzanti (Berrington de Gonzalez A,
Darby S, 2004).
5
L’utilizzo delle radiazioni ionizzanti in ambito medico deve pertanto essere volto
a minimizzare il danno ai tessuti biologici a fronte degli importanti benefici
diagnostici e terapeutici che tale impiego fornisce nel rispetto del principio
ALARA (As Low As Reasonably Achievable), criterio cardine della moderna
diagnostica per immagini.
2.
Evoluzione tecnologica e dose al paziente
Nonostante che il numero degli esami che impiegano radiazioni ionizzanti sia
cresciuto molto negli ultimi anni, la dose per i singoli esami radiologici in
generale è diminuita, sia grazie all’utilizzo di apparecchiature più sofisticate, sia
ad una miglior competenza da parte degli operatori. Le TC di ultima
generazione, in particolare quella spirale e multistrato, hanno significativamente
migliorato l’efficacia diagnostica; infatti questi dispositivi, sempre più sofisticati,
hanno implementato il numero dei detettori di immagine, hanno diminuito il
tempo necessario per la scansione e ridotto il problema dei movimenti volontari
e involontari del paziente.
Figura 2. L’immagine mostra le due diverse modalità di acquisizione. In alto si evidenzia la tecnica
sequenziale in basso la tecnica spirale.
Questa evoluzione tecnologica, giustificata dal perfezionamento del sistema di
imaging, produce tuttavia un aumento della dose radiante prodotto dall’aumento
indesiderato delle zone di penombra a causa di fattori geometrici dovuti alla
sorgente radiante.
6
Figura 3. L'immagine mostra la modalità di acquisizione spirale della TC. A sinistra si evidenzia la TC
monostrato, a destra la TC multistrato.
Il problema della penombra, generata dalla collimazione del fascio e definito
overbeaming, determina un aumento della dose radiante poiché allarga le
porzioni laterali del fascio oltre i detettori stessi, ed eroga quindi dose aggiuntiva
senza apportare alcun contributo diagnostico all'esame. Per ridurre il problema
legato all’overbeaming, la tecnologia si avvale di strategie mediante le quali è
possibile attenuare la sovraesposizione del paziente mediante l’aumento della
collimazione del fascio e del numero degli strati, in modo tale da diminuire
l’ampiezza della zona di penombra.
Un ulteriore aumento di dose radiante si ha in seguito ad un altro fenomeno,
chiamato overranging (conosciuto anche come overscanning), che consiste
nell’allungamento della spirale di acquisizione oltre gli estremi di scansione
necessari per ottenere i dati spirali completi sull’intero volume di indagine, con
conseguente spreco di dose radiante. L’overranging è rilevante quando si
acquisiscono spirali brevi con alti pitch (il pitch è dato dal rapporto della velocità
di scorrimento del lettino per la rotazione tubo-detettori, il tutto diviso per la
collimazione totale del fascio), perchè si determina l’aumento della dose
radiante complessiva delle porzioni periferiche della spirale che non
contribuiscono alla generazione delle immagini nelle regioni esterne al volume
di scansione.
Tale fenomeno risulta inoltre più accentuato in relazione alla collimazione del
fascio poiché maggiore è quest'ultima maggiore è il numero di regioni corporee
più estese irradiate ma non visualizzate.
7
Nonostante il crescente interesse da parte della comunità scientifica verso i
rischi connessi all'esposizione alle radiazioni ionizzanti in ambito medico ed il
continuo aumento di pubblicazioni e lavori scientifici, gli obiettivi tecnologici
delle ditte produttrici di scanner non sono cambiati, sospinte probabilmente da
un maggior interesse economico piuttosto che da un interesse di tipo
radioprotezionistico nei confronti del paziente e degli operatori sanitari.
3.
Gli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti
alle basse dosi
Il termine radiazioni ionizzanti racchiude varie tipologie di radiazioni: particelle
atomiche neutre – neutroni- o cariche elettricamente – particelle alfa, protoni e
elettroni- e radiazioni elettromagnetiche – raggi x o gamma, γ .
Queste radiazioni sono in grado di ionizzare il materiale irraggiato, cioè sono in
grado di attivare quel processo attraverso il quale atomi o molecole perdono
uno o più elettroni ed il cui risultato finale è quello della rottura di legami
molecolari.
Gli effetti biologici delle radiazioni prodotti dall’assorbimento dell’energia
radiante e dalla sua distribuzione all’interno della materia si classificano in due
gruppi: danni deterministici (reazioni tissutali) e danni stocastici (cancro ed
difetti ereditari) (Coggle, 1998).
Gli effetti deterministici (detti anche graduati, non casuali o acuti) insorgono
rapidamente dopo l'esposizione, e provocano la morte cellulare. Generalmente
è individuabile una dose soglia, al di sotto della quale l’effetto non si manifesta,
strettamente connessa alla sensibilità ed al volume dell’organo o dei tessuti
irradiati e all’effetto clinico d’interesse. Gli effetti cellulari più frequenti sono
eritemi cutanei, particolari dermatiti, cataratta, anemia e leucopenia. Nei casi
più gravi si hanno emorragie delle mucose e del tratto intestinale, perdita di
capelli e peli. A seconda della letalità della soglia, gli effetti deterministici
regrediscono nel giro di alcune settimane, con sopravvivenza e guarigione più o
meno completa.
Gli effetti stocastici sono caratterizzati da periodi di latenza più lunghi, e in
accordo con il modello lineare senza dose soglia (LNT) non prevedono il
8
superamento di una dose soglia, il che significa che non esiste una dose al di
sotto della quale non si abbia alcun tipo di effetto biologico (ICRP 105 del
2007). Sono aspecifici, distribuiti casualmente tra individui esposti alla
medesima dose e sono a carattere probabilistico: la loro frequenza di
insorgenza è proporzionale alla dose assorbita, mentre l’entità del danno è
indipendente dalla dose. Sono indistinguibili da effetti simili riscontrati nella
popolazione e indotti da altri agenti cancerogeni, mutageni o teratogeni.
I danni stocastici si suddividono in due gruppi:
Somatici: insorgono nell’individuo esposto e sono rappresentati da leucemie e
tumori solidi; per questo motivo l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul
Cancro classifica le radiazioni ionizzanti come “certamente cancerogene per
l’uomo”;
Genetici: mutazioni geniche, aberrazioni cromosomiche e malattie ereditarie a
carico della prima generazione e delle successive.(Coggle, 1998).
Effetti deterministici
Effetti stocastici
Livello Dose
Medio-alto
Basso
Periodo di latenza
Corto
Lungo
Dose soglia
Sì
No
Biologia cellulare
Morte cellulare
Danno al DNA
Caduta dell’emopoiesi,
Effetti clinici
Cancro, Effetti genetici
lesioni della pelle
Figura 4. Effetti biologici delle radiazioni ionizzanti.
Il DNA rappresenta il target elettivo del danno indotto dall'esposizione alle
radiazioni ionizzanti. Il danno al DNA può avvenire a tre livelli come mostrato
nella Figura 5:
•
nella cellula già differenziata di tipo somatico: quando la cellula sana si
trasforma in un’altra cellula che risulta alterata geneticamente, può
determinare la trasformazione neoplastica (effetto mutagenico ed effetto
oncogenico);
9
•
nella cellula embrionale: quando le alterazioni genetiche delle cellule
embrionali si formano, possono provocare malformazioni, aborti, neonati
con gravi malformazioni (effetto teratogenico);
•
nella cellula germinale sessuale: i danni possono provocare sterilità
sessuale, malattie ereditarie più o meno gravi, morte del feto nei
primissimi stadi di vita.
Figura 5: L’immagine rappresenta il meccanismo di azione indiretto e diretto delle radiazioni ionizzanti. Nel
meccanismo indiretto è un radicale libero che danneggia la catena di DNA, mentre in quello diretto, il
danno è provocato da ionizzazione e rilascio di un elettrone.
Le cellule hanno la possibilità di limitare i danni da radiazione grazie
all'intervento di numerosi meccanismi, molti dei quali geneticamente determinati
e probabilmente molti altri ancora sconosciuti. Questi includono sia i sistemi di
controllo dell'ossido riduzione che sistemi enzimatici coinvolti nella riparazione
del DNA. Oggi è noto che i meccanismi di riparazione possono riparare e
tollerare le alterazioni al DNA fino ad un certo punto; esiste pertanto un limite
all'efficienza della “macchina” di riparazione. Quando gli errori causati dalle
radiazioni o da composti chimici sono troppo elevati si può verificare la morte
della cellula oppure le mutazioni potranno portare alla produzione di proteine
10
alterate. In particolare, se i geni sono protoncogeni, c'è la possibilità che la
cellula subisca la trasformazione neoplastica (Coggle, 1998).
4.
Cenni sulle unità di misura e sui descrittori
della dose in TC
La dose radiante in TC è ugualmente distribuita nel piano della scansione ed è
proporzionale alla corrente anodica e al quadrato della tensione. La corrente del
tubo radiogeno è misurata in mA e regola la quantità di fotoni che attraversa il
paziente mentre la tensione del tubo, espressa in kV, invece, rappresenta la
differenza di potenziale tra anodo e catodo del tubo radiogeno che accelera gli
elettroni prodotti dal filamento riscaldato verso l’anodo e l’interazione tra
elettroni e anodo produce il fascio X che possiede un’energia variabile con
continuità tra zero ed il picco di voltaggio del tubo (kVp) (Faggioni et al., 2010).
Le grandezze dosimetriche negli esami TC sono inoltre rappresentate dalla
dose assorbita, dalla dose equivalente e dalla dose efficace.
La dose assorbita (D) rappresenta l’energia assorbita per unità di massa di
materiale ed è misurata in Gray ( Gy ); un Gray equivale ad un Joule di energia
di radiazione assorbita da un Kg di massa. La dose di radiazione ad un organo
oppure la distribuzione di dose in un organo determineranno il livello di rischio
all’organo stesso
D=dE/dm
La dose equivalente (H), espressa in Sievert (Sv), rappresenta un modo per
esprimere che la distribuzione della dose non è omogenea e cerca di stimare
un rischio approssimativo rispetto al rischio reale
H= DxQf
11
dove D è la dose assorbita e Q è un fattore di qualità dipendente dal tipo di
radiazione; viene espresso quindi la diversità degli effetti biologici determinati
da radiazioni di diverso tipo e si può concludere che, a parità di dose assorbita,
il danno biologico dipende dal tipo di radiazione: maggiore è il numero di
ionizzazioni prodotte per unità di percorso, maggiore è il danno biologico. Il
fattore Q dipende dalla natura (naturale o artificiale) e dall’energia della
radiazione considerata ed è, inoltre, definito dal LET (Linear Energy Transfer);
in acqua nel punto considerato, i raggi X hanno un fattore di qualità pari ad 1,
mentre per le particelle ∝ esso è 20 volte maggiore, per cui il danno biologico
prodotto da queste ultime risulterà più elevato rispetto a quello determinato dai
raggi X.
La dose efficace (E) è una grandezza che consente di quantificare il danno
provocato ai tessuti in funzione della loro radiosensibilità, in base al valore della
dose equivalente, moltiplicandola per un fattore W t, che tiene conto dei diversi
tessuti che possono essere irradiati
E=HxW t .
Figura 6. Raccomandazioni per i fattori di ponderazione dei diversi tessuti (ICRP103 del 2007)
12
5.
I descrittori di dose in TC
Gli indicatori di dose principali sono il CTDI (Computed Tomography Dose
Index) ed il DLP (Dose Lenght Product).
Il CTDI rappresenta la dose media in un volume lungo l’asse z di una singola
scansione,
normalizzato
per
lo
spessore
dell’immagine
acquisita
e
matematicamente il CTDI può essere espresso in questo modo:
CTDI=1/nT ∫Ζ2Z1D(z) dz
dove D(z) rappresenta il profilo di dose misurato in aria o in fantoccio
dosimetrico lungo l’asse z; z1 e z2 gli estremi di inizio e fine scansione; n il
numero degli strati acquisiti e T lo spessore nominale del fascio che
corrisponde al prodotto del numero dei canali per lo spessore di questi.
Figura 7. Rappresentazione grafica del calcolo del CTDI.
Il CTDI può variare in base alla posizione del FOV, quindi è stato introdotto, per
tener conto di questa variazione, il CTDI pesato e definito dalla somma di 1/3
del valore del CTDI100 (CTDI100 =1/nT ∫+50mm-50mm D(z)dz) misurato al centro di
un fantoccio e di 2/3 del valore CTDI100 misurato alla periferia del fantoccio:
13
CTDIw=1/3 CTDIw,centro+2/3 CTDIw,periferia
Il CTDIw è il parametro di riferimento ai sensi del DLgs 187/2000 per le verifiche
dei livelli di dose in Italia (LDR o Livelli Diagnostici di Riferimento). IL CTDIvol
tiene conto,invece, del valore del pitch utilizzato nella scansione e fa una sorta
di correzione:
CTDIvol=CTDIvol/Pitch
Il CTDIvol rappresenta la dose all’intero volume di scansione per un particolare
protocollo di esame e per un definito fantoccio, e fornisce un valore per la
valutazione dei vari protocolli di uno specifico scanner e non un valore della
dose erogata al paziente.
Il DLP (dose lenght product) è il descrittore di dose che caratterizza l’energia
totale assorbita dal paziente durante un esame TC e che può essere utilizzato
per effettuare confronti di dose tra i diversi esami TC e le diverse
apparecchiature. Il DLP è il prodotto del valore del CTDIvol per la lunghezza
della scansione:
DLP=CTDIvolX l
IL valore del DLP viene riportato sulla consolle del tomografo per fornire al
tecnico di radiologia informazioni inerenti la dose erogata durante la scansione
(Faggioni et al., 2010).
La dose efficace è un parametro che descrive il rischio prodotto dalla
radiazione ionizzante tenendo conto sia del tipo di radiazione, sia dell’organo
irradiato. Questa grandezza permette di confrontare le diverse tecniche
radiologiche e di informare il paziente sul diverso rischio associato ad una
14
radiografia e ad una TC del torace. La stima della dose efficace richiede la
conoscenza dei valori di sensibilità dei diversi organi alle radiazioni ionizzanti ed
informazioni sulle caratteristiche del fascio e sulla filtrazione, fornite dai vari
costruttori. Il calcolo della dose efficace richiede informazioni precise sulle
caratteristiche del tomografo, ma nonostante questo è possibile effettuare una
stima della dose efficace facendo riferimento ai coefficienti che consentono di
valutare la dose a partire dal DLP :
Dose efficace= DLP x k
dove k rappresenta un fattore di correzione che dipende dal distretto esaminato
(Faggioni et al., 2010).
Figura 8. La dose di riferimento per la radiografia del torace corrisponde a 0,02 mSv è proposta dalle linee
guida di riferimento della Commissione Europea e recepita dalle linee guida nazionali. Nella tabella è
riportata la relazione tra le più comuni indagini radiologiche e viene indicata la corrispondenza al numero
equivalente di radiografie del torace (Einstein AJ 2007).
15
6.
Cenni sulle normative radio protezionistiche
Lo scopo primario della radioprotezione è quello di fornire un adeguato
standard di protezione per l’uomo e per l’ambiente, valutando di volta in volta il
giusto compromesso tra rischi e benefici che la procedura comporta.
L'International Commission on Radiation Protection (ICRP) è un’istituzione
internazionale che si occupa di Radioprotezione e che ha il compito di stabilire i
principi fondamentali ai quali attenersi allo scopo di predisporre un sistema di
protezione radiologica efficace. Nel marzo del 2007 l’ICRP, ha formulato i
seguenti principi:
• di giustificazione;
• di ottimizzazione e limitazione della dose;
Essi si applicano in uguale misura alle diverse situazioni in cui si trova ad
operare l’equipe radiologica ed ha chiarito che questi ultimi debbano essere
applicati sia alle sorgenti di radiazione che agli individui.
Il principio di giustificazione vieta l’esposizione non giustificata e tiene conto
dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili. Il suo
obiettivo è la valutazione del rapporto tra rischio e beneficio per la salute del
soggetto esposto e del personale sanitario coinvolto. Questo aspetto coinvolge
soprattutto il medico prescrivente e il medico specialista esecutore dell’esame
radiologico: entrambi hanno l’obbligo di aggiornarsi in modo continuativo e
periodico sui rischi connessi all'esposizione alle radiazioni ionizzanti. Anche il
tecnico di radiologia, d’altra parte, deve essere in grado di curare la
metodologia di esecuzione in modo da garantire il corretto livello diagnostico
dell'esame.
I principi di ottimizzazione e limitazione delle dosi individuali sanciscono
che tutte le dosi devono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente
ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell’informazione diagnostica
richiesta, tenendo conto di fattori economici e sociali.
Per tutte le esposizioni mediche, a scopo terapeutico, lo specialista deve
programmare individualmente l’esposizione dei volumi bersaglio, tenendo conto
che le dosi ai volumi e ai tessuti vicini devono essere le più basse
ragionevolmente ottenibili e compatibili con il fine terapeutico. Ai fini
16
dell’ottimizzazione dell’esecuzione degli esami radiodiagnostici, si deve tener
conto pertanto dei Livelli Diagnostici di Riferimento (LDR) secondo le linee
guida indicate. L’LDR corrisponde al 75-esimo percentile della distribuzione di
dose osservato e serve come limite di dose che non deve essere superato in
condizioni normali (Rutger, 2010).
In linea con il principio ALARA (As Low As Reasonable Achievable), la
tendenza nella radioprotezione dovrebbe essere quella di mantenere la dose al
di sotto dei LDR, senza nulla togliere al valore diagnostico dell’esame. E’
necessario ricordare che il decreto legislativo 187/00 ha come scopo
l’ottimizzazione delle procedure e prevede l’adozione di un programma di
garanzia della qualità che tiene conto non soltanto del ruolo del medico
specialista, ma anche di quello del tecnico di radiologia al quale possono
essere affidati la misura ed il controllo delle attrezzature per garantire
prestazioni efficienti. I controlli di qualità devono essere eseguiti in relazione al
carico di lavoro, alla complessità delle apparecchiature e vengono riportati sul
manuale delle attrezzature radiologiche. Il tecnico di radiologia ha comunque il
ruolo
fondamentale
di
segnalare
malfunzionamenti
al
responsabile
dell’impianto.
7.
La consapevolezza del rischio
Numerosi studi hanno dimostrato una preoccupante conoscenza radio
protezionistica ridotta da parte di medici di base e di medici specialisti nell’area
radiologica per quanto riguarda le metodiche radiologiche più comuni che
prevedono, per l’appunto, l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti. Uno studio
condotto nel 2004 dimostrò l’incapacità, da parte di medici del reparto di
medicina d’urgenza e di radiologi, di associare il valore corretto della dose
efficace di un esame TC rispetto a quella di una radiografia del torace e
l’assenza della comunicazione ai pazienti sui possibili rischi che comportava la
scansione TC (Lee et al., 2004). L’anno successivo venne pubblicato un articolo
sull’International Journal of Cardiology che sosteneva che la maggior parte dei
medici che prescrivono quotidianamente esami radiologici, non conoscono i
rischi ad essi associati (Correia et al., 2005). Nel febbraio 2010, la FDA (Food
and Drug Administration), sulla base di documentati casi di sovraesposizione
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verificatisi in vari centri americani, ha lanciato un’iniziativa che ha come
obiettivo la riduzione degli eccessi della dose nelle varie procedure radiologiche
e
la
sensibilizzazione
degli
operatori
dell’equipe
radiologica
sulla
radioprotezione del paziente (U. S. Food and Drug Administration, 2010). Il
metodo più efficace per contenere la dose in TC è, quindi, rappresentato dalla
capacità del medico radiologo di ricorrere alle procedure radiologiche solo in
assenza di alternative possibili, ma spesso questo non avviene per timori di
ordine medico legale. L’appropriatezza di un esame, secondo le linee guida
internazionali, viene rappresentata in Figura 9, da una bilancia sui cui due piatti
si pongono un cerchio, che rappresenta il beneficio, ed un triangolo, che
rappresenta il rischio (triangolo, dove i tre angoli rappresentano i tre tipi di
rischio, acuto, subacuto e cronico che si manifestano, rispettivamente,
immediatamente dopo l'esposizione radiologica, a distanza di pochi giorni o
settimane ed infine dopo anni dalla stessa). In base a questo criterio gli esami
possono essere classificati in base alla loro appropriatezza.
Figura 9. Rischi vs Benefici Il codice dell’appropriatezza
18
8.
Rischi
e
consapevolezza
dell’imaging
pediatrico
La conoscenza su dosi e rischi biologici rappresenta una priorità medica,
economica e sociale (Picano E, 2004; Hampton T, 2006) dovuta, come
mostrato precedentemente, al notevole incremento di esami che utilizzano
radiazioni ionizzanti registrato negli ultimi anni. Allarmanti sono infatti, alcuni
dati provenienti dagli Stati Uniti sul numero di CT effettuate su bambini: solo per
citare un esempio, nel 2000 circa 3 milioni di CT erano fatte in bambini al di
sotto dei 15 anni (Mettler FA et al., 2000) è stato altresì documentato un
aumento dell’800% del numero di esami TC effettuati rispetto all’epoca
dell’introduzione di tale strumento di imaging (Goske et al., 2008), in virtù
dell’accuratezza che la CT dimostra nel porre diagnosi di numerose patologie
pediatriche è stato infatti possibile ridurre il ricorso a procedure invasive in
pazienti con trauma (Nwomeh aC et al., 2004), inoltre in bambini con
appendicite, la CT ha ridotto il tasso di laparotomie esplorative dal 18%
registrato nel 1997 a <5% nel 2002, con evidenti benefici in termini di durata di
degenza ospedaliera e di migliore trattamento terapeutico nel 68.5% dei piccoli
pazienti (Callahan MJ et al., 2002), ed è stato predetto che circa 1100 morti per
tumore saranno attribuibili alle CT pediatriche (Brenner DJ, 2001). Diventa così
preoccupante il rischio di cancro associato all’esposizione medica radiologica in
questi piccoli pazienti. I bambini, se esposti alle stesse dosi di un adulto, hanno
un rischio di sviluppare cancro 10 o 15 volte maggiore rispetto ad un adulto di
50 anni poiché presentano una minore attenuazione della radiazione e
soprattutto perché hanno tessuti con una più rapida divisione cellulare ed una
Rischio stimato, % per Sv
maggiore aspettativa di vita (Hall, 2002).
Maschi
Femmine
Età di esposizione
Figura 10: Stima di rischio in funzione dell’età e sesso
19
Sempre maggiore è il numero di esami TC eseguiti su soggetti pediatrici senza
rispettare i criteri di appropriatezza. Numerosi studi (Pierobon, 2011) indicano
che circa 1/3 degli esami eseguiti annualmente risultano parzialmente o
totalmente inappropriati. Negli Stati Uniti, ogni anno, circa 1 milione di bambini
viene sottoposto ad esami TC ingiustificati; tale situazione è con ogni probabilità
riproducibile anche in Europa.
Il rischio della TC non deve essere considerato nei soli pazienti pediatrici
asintomatici, ma anche nei piccoli pazienti con precedente diagnosi di malattia;
in questi casi occorre quanto meno valutare il reale beneficio di frequenti e
ravvicinati
controlli
mediante
indagine
TC.
Le
immagini
diagnostiche
contribuiscono all’identificazione della malattia, alla cura ed al follow-up dei
bambini e degli adolescenti, ma in molti casi una piccola parte del potenziale
detrimento, determinata dall’esposizione radiante, può essere attribuita alle
procedure di imaging diagnostico. Alcuni radiologi pediatrici sostengono che
molti degli esami TC sono inappropriati e potrebbero essere eseguiti con
metodiche alternative o annullati del tutto. (Pierobon, 2011). Le indicazioni alle
indagini TC pediatriche risultano appropriate se confinate alle patologie
traumatiche, alle patologie neoplastiche oppure ad altre particolari situazioni e
devono essere richiesti con consultazione del medico radiologo per una
valutazione dei rischi e benefici derivanti da questo tipo di esame. La
giustificazione a questo tipo di indagini, implica l’impossibilità di ottenere gli
stessi risultati con altre metodiche di studio anche se queste ultime potrebbero
determinare un rischio minore al paziente. L’ACR (American College of
Radiology) Appropriateness criteria ed il Royal College of Radiologists hanno
fornito delle linee guida per l’imaging alle quali far riferimento per il trattamento
delle più comuni patologie pediatriche:
• Esami in bambini con epilessia;
• Esami a bambini con semplice mal di testa, con età al di sotto dei sei
anni e sospetto di sinusite;
• Esami al distretto cervicale in bambini con torcicollo o piccolo trauma;
• Studi dello scafoide in bambini al di sotto dei 6 anni;
• Radiografia all’osso nasale in bambini con età inferiore ai 3 anni.
20
Gli esami radiologici inappropriati vengono richiesti probabilmente per tutelarsi
da problemi medico legali che però non sono delle valide giustificazioni
mediche nella richiesta di esami radiologici che non rispettano i due principi
della radioprotezione (ICRP, 2011).
21
9.
La comunicazione del rischio in radiologia
La comunicazione del rischio in radiologia viene resa difficile dall’utilizzo di
terminologie poco comprensibili dai pazienti e da alcune figure professionali. La
comunicazione del rischio di una procedura radiologica viene seguita secondo
tre diverse strategie (Picano, 2004):
• non viene detto in nessun modo il rischio che la metodica radiologica
comporta (come nel caso della TC di cui non si rende noto degli effetti a
lungo termine come l’induzione di tumori radio-indotti),
• vengono sottostimati i rischi delle metodiche che utilizzano le radiazioni
ionizzanti fornendo al paziente informazioni parziali o del tutto errate
• sono mostrati con molta attenzione al paziente i rischi connessi ad una
determinata procedura cercando di adottare un linguaggio consono e
comprensibile.
Recentemente, le linee guida della Commissione Europea e lo United Kingdom
College of Radiology hanno consigliato di esprimere il rischio in termini di
equivalenti di radiografie, hanno classificato il rischio per ogni metodica e ogni
procedura radiologica viene rappresentata con un numero di icone che
raffigurano sostanze radioattive in base alla loro pericolosità (Figura 11).
Symbol
None
Typical effective dose
(mSv)*
Examples
0
US, MRI
<1
CXR, XR limb, XR pelvis,
mammography
1-5
IVU, XR lumbar spine, NM (eg.
bone), CT head and neck
5-10
CT chest or abdomen, NM (eg.
cardiac)
>10
Extensive CT studies, some NM
studies (eg, some PET-CT)
Figura 11: Adattata dalle linee guida del UK College of Radiology
22
10. Image Gently
Le strategie mondiali per la protezione dei bambini dalle radiazioni ionizzanti
rappresentano una sfida a livello internazionale. Agenzie, società scientifiche e
altri tipi di gruppi hanno infatti ottenuto un rapido ed esteso cambiamento in
relazione al modo di lavorare da parte dei professionisti della Radiologia
(Goske,
2011).
Image
Gently
è
una
campagna
educazionale
e
di
sensibilizzazione lanciata nel 2007 dall’Alleanza per la Sicurezza Radiologica
nell’Imaging Pediatrico, su sollecitazione della Food and Drug Administration e
del National Cancer Institute, che da anni segnalava il numero esorbitante di
esami CT inappropriati eseguiti nei bambini, spesso realizzati a dosi non
ottimizzate e non controllate, come fonte di cancri evitabili. L’Alleanza è una
coalizione di associazioni mediche il cui obiettivo consiste nel fornire sicurezza
ed elevata qualità dell’imaging pediatrico in ogni parte del mondo, sostenendo
la necessità di aumentare la consapevolezza in radiologia, di diffondere il
materiale educativo, di promuovere la radioprotezione dei bambini e di lavorare
insieme per raggiungere gli obiettivi sopra menzionati. L’Alleanza ad oggi è
rappresentata da 72 membri e ad essa si sono unite moltissime associazioni
radiologiche internazionali che hanno posto anch’esse particolare attenzione
alla tutela dei bambini in ambito medico (Goske et al., 2012).
La Federazione Nazionale dei Collegi Professionali dei Tecnici di Radiologia
Italiani e l’Associazione Italiana di Fisica medica insieme ad altre 33 società di
varie nazioni fanno parte di questa coalizione che annovera più di 800.000
professionisti in radiologia, pediatria, fisica medica e sicurezza radiologica.
Figura 12. Logo di Image Gently (Sidhu 2009)
Questa iniziativa fa riferimento al principio ALARA, sia che si tratti di bambini,s
ia di adulti. La campagna “Image Gently” nasce dalla collaborazione di diverse
23
organizzazioni ed è volta alla salvaguardia della salute dei bambini mediante la
riduzione della dose radiologica e allo stesso tempo, offre una elevata qualità
delle immagini. Il suo obiettivo è quello di far conoscere al personale operante
nel reparto di radiologia, al paziente e alla famiglia i rischi connessi
all’esposizione radiologica. Il messaggio della campagna mira a far sì che
l’operatore, esecutore dell’esame, utilizzi tutti gli strumenti a propria
disposizione per la riduzione della dose (kV e mA adeguati, acquisizione di una
sola fase nel caso sia sufficiente e limitazione della regione di scansione alla
sola area di interesse) (Goske, 2008). (Figura 13).
Figura 13. Il messaggio della campagna originale.
E’ stata a tale proposito sviluppata un’importantissima risorsa educazionale,
strutturata
attraverso
il
sito
internet
www.imagegently.org,
dedicato
all’illustrazione e all’approfondimento degli aspetti inerenti alla radioprotezione
pediatrica, rivolto non solo alle molteplici categorie professionali che
abitualmente si confrontano con tale tematica, ma anche ai genitori di bambini
che devono sottoporsi ad indagini strumentali o a procedure interventistiche che
prevedono l’utilizzo di radiazioni ionizzanti, attraverso il quale i membri
dell’alleanza provvedono ad aggiornare le informazioni sui rischi indotti
dall’esposizione radiologica ed a fornire protocolli di ottimizzazione della dose . I
protocolli di ottimizzazione sono universali e indipendenti dalla ditta produttrice,
dall’età dell’apparecchiatura e dal numero dei detettori. I dati che si ritrovano in
essi sono stati estrapolati dalle simulazioni eseguite, con apparecchiature
diverse, su fantocci pediatrici che rappresentano i distretti testa, torace e
addome (Goske, 2008). La campagna di “Image Gently”, inoltre, educa radiologi
e tecnici ad eseguire scansioni TC adattandole alle dimensioni del paziente con
cui si trovano a lavorare perché proprio con questo si evidenzia la loro
professionalità. Nel sito è inoltre possibile partecipare a forum di discussione
che rende possibile uno scambio di opinioni circa il metodo migliore da adottare
per ridurre la dose in TC.
24
11. Organizzazione del sito Image Gently
Il sito è organizzato in varie sezioni:
Figura 13. Pagina introduttiva del sito www.imagegently.org
La sezione denominata Tests and Procedures, è dedicata all’illustrazione delle
principali procedure diagnostiche: TC, Ortopantomografia, Radiografia Digitale,
Fluoroscopia, Radiologia Interventistica, Medicina Nucleare, Ecografia.
Figura 14. Elenco delle principali procedure diagnostiche
Per ogni procedura sono previste ulteriori sezioni rivolte alle figure sanitarie
preposte alla gestione tecnica e diagnostica delle varie indagini strumentali,
all’interno delle quali viene sottolineata l’importanza nell’operare con particolare
sollecitudine, rispettando nel modo più scrupoloso possibile le norme di
radioprotezione, soprattutto in ambito pediatrico. Sono pure messe a
disposizione degli operatori le più significative ed autorevoli fonti di educazione
ed aggiornamento in tema di radioprotezione, ed è possibile accedere ai
25
protocolli di ottimizzazione della dose. Importanti informazioni sono disponibili
anche per i genitori dei pazienti pediatrici.
26
Figura 15. Sezione dedicata alla TC
Figura 16. Sezione dedicata alla Fluoroscopia
La seconda sezione denominata In the news si propone di esporre tutto ciò
che emerge dal dibattito della comunità scientifica in tema di radioprotezione;
27
ad esempio, particolare rilievo è stato assegnato ad un articolo pubblicato su
Lancet nel giugno 2012, da Pearce et al., nel quale sono stati illustrati i risultati
scaturiti da uno studio condotto nel Regno Unito su una popolazione composta
da pazienti con meno di 22 anni, in assenza di precedente diagnosi di
neoplasia, i quali sono stati sottoposti ad indagini TC nel periodo compreso tra il
1985 e il 2002. Le evidenze di tale studio, riassumibili in un rischio triplicato di
sviluppo di leucemia per dosi cumulative di circa 50 mGy e in un rischio
triplicato di sviluppo di neoplasie cerebrali per dosi cumulative di circa 60 mGy,
per quanto sottolineassero che il rischio assoluto cumulativo fosse basso (nei
dieci anni successivi a indagini TC eseguite in pazienti con meno di 10 anni,
furono rilevati un caso di leucemia e un caso di neoplasia cerebrale nell’ambito
di 10.000 esami TC del cranio realizzati), considerata la relativa rarità di tali
neoplasie, suscitarono un notevole allarme, alimentato soprattutto dai
tradizionali mezzi di comunicazione rivolti al grande pubblico. A tale proposito
l’Alleanza per la sicurezza radiologica, sostenuta dall’intervento di altre
autorevoli associazioni scientifiche (AAPM, ABR, ACR, ASRT, SPR), proprio
attraverso tale sezione del sito, si è espressa al riguardo con una posizione più
equilibrata, che lungi dal minimizzare il rischio connesso all’esposizione alle
radiazioni ionizzanti, ha inteso collocare i termini della questione nella giusta
dimensione, sottolineando che, un rischio basso, per quanto triplicato, resterà
comunque un rischio basso, e quindi sarà accettabile, qualora siano rispettati i
criteri di appropriatezza previsti nell’accertamento diagnostico attraverso
l’indagine TC, poiché consentirà un vantaggio per il paziente che beneficia in tal
modo di una rapida e accurata diagnosi, non ottenibile diversamente con altri
strumenti d’indagine parimenti non invasivi (ad esempio la TC del cranio
eseguita a seguito di traumi cranici documenta la presenza di una lesione nel
2% degli esami realizzati a seguito di tale evenienza nella popolazione
pediatrica, percentuale che supera di 200 volte il rischio di neoplasia cerebrale
citato nell’articolo). Inoltre, l’Alleanza ha sottolineato che nel periodo esaminato
dagli Autori dello studio, le dosi erogate nel corso di un indagine TC erano da
due a cinque volte superiori a quelle attualmente rese disponibili dal progresso
tecnologico.
28
Figura 17. Sezione dedicata a tutto ciò che emerge dal dibattito della comunità scientifica
La terza sezione denominata Parent è dedicata ai genitori dei piccoli pazienti,
con la presentazione di brochures informative nelle quali sono illustrate le varie
procedure diagnostiche, i rischi connessi all’esposizione alle radiazioni
ionizzanti, le strategie disponibili per ridurre tali rischi, i benefici che un’indagine
di imaging correttamente richiesta dal medico curante e giudiziosamente
realizzata dal personale tecnico comporta per i piccoli pazienti. I genitori
vengono anche sollecitati a richiedere informazioni circa la disponibilità presso
la struttura preposta alla realizzazione dell’indagine di imaging, di dispositivi
tecnici e di modalità del loro utilizzo che prevedano la riduzione di dose, nel
rispetto dei principi di radioprotezione pediatrica. Si consiglia anche di
richiedere se la struttura sia accreditata presso il Collegio Americano di
Radiologia. Sono brevemente segnalate le tecniche di imaging diagnostico
alternative che non prevedono l’impiego di radiazioni ionizzanti, suggerendo ai
genitori di chiedere al medico prescrivente l’indagine, l’opportunità di ricorrere a
tali strumenti diagnostici. In tale sezione è anche disponibile una scheda, “My
Child’s Medical Imaging Record” che consente ai genitori di registrare la
data, il tipo di esame e il luogo nel quale l’esame è stato realizzato, così da
consentire un monitoraggio del percorso di imaging diagnostico dei piccoli
pazienti, volto ad evitare la ripetizione inappropriata di indagini radiologiche e a
segnalare un eventuale numero elevato di esami.
29
Figura 18. Sezione dedicata ai genitori
La decisione di dedicare una sezione ai genitori rappresenta il risultato finale di
una
questione
ampiamente
dibattuta
dalla
comunità
scientifica
circa
l’opportunità di rendere edotti i genitori dei rischi connessi all’esposizione della
popolazione pediatrica alle radiazioni ionizzanti ad uso medico. Il problema
della dose radiante è infatti complesso, poiché le grandezze dosimetriche sono
espresse sia come dose assorbita, sia come dose equivalente, sia come dose
30
efficace; inoltre stimare la dose erogata nella stessa categoria di esami può
risultare fuorviante, così come confrontare le dosi erogate in esami diversi può
non essere facilmente standardizzabile (Huda W et al., 2007). Ecco quindi che
non è possibile definire con precisione un livello di dose tale da rappresentare
un rischio certo per il paziente.
Il quesito allora si poneva nei seguenti termini: come è possibile rendere un
argomento complesso e non unanimemente condiviso dalla comunità scientifica
accessibile alla comprensione della popolazione generale? Alcuni Autori
suggerivano infatti la scarsa convenienza nell’informare i genitori dei rischi
connessi all’esposizione alle radiazioni ionizzanti, proprio a causa della
mancanza di consenso tra gli esperti in relazione alle modalità con le quali
misurare la dose radiante e circa la possibilità di definire esattamente un livello
di rischio certo per il paziente (Brenner DJ, 2002), (Wall BF, 2003), (Levatter
RE, 2005). A ciò si aggiungeva la preoccupazione che i genitori, una volta
informati del rischio potenziale, si sottraessero nel fornire il consenso
all’esecuzione di indagini di imaging diagnostico di importanza irrinunciabile per
i propri bambini. Tuttavia, uno studio condotto da Larson et al. nel 2007, ha
dimostrato che una breve descrizione sulla dose e i rischi legati all’esecuzione
di indagini TC non modifica la disponibilità dei genitori a prestare il consenso
per la realizzazione dell’esame. I rischi illustrati da una fonte attendibile sono
maggiormente accettati rispetto a quelli illustrati da una fonte non dotata di
analoga autorevolezza, inoltre sussiste la reale possibilità che qualora i genitori
non vengano adeguatamente informati prima dell’esecuzione dell’esame e
scoprano a posteriori il rischio legato all’esposizione alla radiazione ionizzante,
sviluppino una legittima diffidenza verso indagini successive che si rendano
necessarie, mentre il coinvolgimento della famiglia da parte del medico che
prescrive l’esame, nella decisione di procedere alla realizzazione dell’esame
stesso, appare incrementare il livello di fiducia (Mc Callum et al.,1991), fermo
restando in ogni caso il rispetto del principio di autonomia dei genitori (Earnest
et al., 2003).
La quarta sezione denominata Radiologic Technologist, è dedicata ai Tecnici
di Radiologia e si propone di sollecitarli nell’adottare tutte le precauzioni e le
misure tecniche necessarie a garantire una buona qualità dell’immagine,
31
limitando al tempo stesso il più possibile la dose erogata ai piccoli pazienti nel
corso dell’esame. Tale sollecitazione è sostenuta dalla presentazione nella
medesima sezione di strumenti educativi in grado di consentire agli operatori
tecnici un continuo aggiornamento in tema di radioprotezione pediatrica,
attraverso la consultazione di pubblicazioni prodotte dalle più importanti
associazioni
scientifiche,
nelle
quali
sono,
ad
esempio,
illustrate
le
raccomandazioni e i protocolli di ottimizzazione per la riduzione della dose in
ambito pediatrico. In questa sezione, i Tecnici di Radiologia possono anche
accedere a un sistema per la gestione e il controllo della qualità, sviluppato da
un gruppo di lavoro composto da esperti aderenti all’iniziativa Image Gently e
organizzato attraverso una serie di checklist, da utilizzare durante l’esecuzione
di radiografie con tecnica analogica o digitale.
Figura 19. Sezione dedicata ai Tecnici di Radiologia
La quinta sezione denominata Medical Physicist è dedicata ai Fisici Sanitari e
si propone di sensibilizzare tali figure professionali, sollecitandole ad una
costante e proficua collaborazione con i Radiologi e con i Tecnici di Radiologia.
32
Essi sono chiamati infatti a misurare la dose di radiazione erogata dai dispositivi
TC presenti e ad assicurarsi che tale dose risulti, per la popolazione pediatrica,
inferiore a quella prevista dai livelli di dose di riferimento per la popolazione
adulta, elaborati dall’ACR., così da predisporre dal punto di vista operativo i
protocolli più appropriati da applicare nella gestione dell’imaging pediatrico
secondo il principio ALARA.
Figura 20. Sezione dedicata ai Fisici Sanitari
La sesta sezione intitolata Radiologist è rivolta ai Medici Radiologi, per i quali è
previsto un progetto per il miglioramento della qualità, organizzato in modo tale
che ogni specialista aderente a tale iniziativa, raccolga dati rappresentativi della
propria pratica, dati relativi quindi alla programmazione ed esecuzione delle
indagini diagnostiche, così da confrontarli con le migliori pratiche codificate da
precise linee guida e da protocolli standardizzati per l’esecuzione di indagini TC
nei pazienti pediatrici, elaborando eventualmente, in caso di difformità rilevate,
un programma di miglioramento, che prevede la correzione delle misure
risultate non conformi e la successiva rivalutazione dei risultati ottenuti in
seguito alle modifiche apportate. L’adesione a tale procedura da parte dello
specialista e dell’equipe di cui fa parte consente di ottenere l’accreditamento
presso il Collegio Americano di Radiologia (ACR), fornendo un’importante
garanzia per i genitori e per i piccoli pazienti che afferiscono alle prestazioni
offerte dalle figure sanitarie così accreditate.
33
Analogamente alle sezioni precedenti, viene rivolto l’invito ai Medici Radiologi
ad approfondire e ad applicare nella pratica quotidiana i principi della
radioprotezione pediatrica, supportando tale sollecitazione con materiale di
approfondimento scientifico che la Società di Radiologia Pediatrica, membro
dell’Alleanza, rende disponibile in formato PowerPoint. Sono infatti consultabili
varie schede informative relative alla Radiografia Digitale; in una di esse, ad
esempio, viene illustrato il diverso approccio richiesto dalla Radiografia digitale
al fine di ottenere la riduzione di dose in ambito pediatrico, rispetto a quello
richiesto dalla Radiografia analogica. In una scheda successiva viene
sottolineata l’importanza di una corretta immobilizzazione del paziente
pediatrico durante la realizzazione dell’indagine di imaging, che consente di
migliorare la qualità dell’immagine, di favorire la formulazione di diagnosi
corrette, di ridurre la durata dell’esame in un paziente reso più collaborativo, di
ridurre la dose radiante per il piccolo paziente, per il genitore, per il personale
sanitario. Contemporaneamente vengono illustrate le modalità con le quali
procedere all’immobilizzazione e sono descritte le situazioni che la rendono
necessaria. In una scheda ulteriore viene indicato il ruolo fondamentale svolto
dagli Indicatori di Esposizione nella Radiografia Digitale, infatti, attraverso la
valutazione di tali indicatori, il Tecnico di Radiologia può ricavare preziose
indicazioni in relazione alla correttezza della tecnica applicata; inoltre, sono
descritte,
secondo
una
terminologia
standardizzata
proposta
dalla
Commissione Elettrotecnica Internazionale nel 2008 e unanimemente accettata
in occasione di un summit organizzato da Image Gently nel 2010, le, grandezze
attraverso cui tali indicatori vengono espressi e cioè Indice di Esposizione,
Indice di Esposizione Bersaglio, Indice di Deviazione.
In una scheda successiva si procede alla descrizione dei passaggi che
consentono di gestire al meglio, nell’ambito della Radiografia Digitale, la dose
radiante erogata ai piccoli pazienti. La particolare attenzione dedicata
all’approfondimento degli aspetti legati alla Radiografia Digitale si inserisce in
una iniziativa di più recente introduzione, inaugurata nel Settembre 2012,
sostenuta dall’Alleanza e denominata Back to Basics.
E’ poi presente all’interno di questa sezione, un capitolo dedicato alla
Fluoroscopia, attraverso il quale si evidenzia come tale strumento di imaging
intervenga in modo significativo nel determinare l’esposizione alle radiazioni
34
ionizzanti, in misura peraltro variabile in funzione di vari parametri(quali ad
esempio, le dimensioni del paziente e il livello di dettaglio desiderato nelle
immagini ottenute) e della tipologia di esame realizzato, a seconda cioè che
abbia una valenza esclusivamente diagnostica oppure che venga applicato in
ambito interventistico. Sebbene la Fluoroscopia sia uno strumento di imaging
attualmente meno praticato in seguito all’introduzione di indagini endoscopiche
e di indagini TC, si caratterizza comunque, come un presidio diagnostico
tutt’altro che marginale (nel 2007, in USA, il numero medio di indagini
fluoroscopiche eseguite per ospedale pediatrico è risultato essere di 4.296,con
il 35% rappresentato da cistouretrografie minzionali, il 30% rappresentato da
studi dell’apparato gastrointestinale superiore, il 7% rappresentato da studi
contrastografici, ecc., con una dose radiante erogata nel corso di una
cistouretrografia minzionale di circa 0.5-3.2 mSv e di 1.2-6.5 mSv durante lo
studio a carico dell’apparato gastroenterico superiore). Nella sezione viene
tuttavia sottolineato che il Medico Radiologo non deve sottrarsi dall’utilizzare
questo
strumento
di
indagine,
qualora
l’ipotesi
diagnostica
non
sia
diversamente accertabile, quando cioè sussistano i criteri di appropriatezza
previsti in ambito pediatrico dal Collegio Americano di Radiologia e viene rivolta
la sollecitazione, qualora si decida di ricorrere alla realizzazione di tale esame,
di verificare che la struttura che eroga il servizio utilizzi attrezzature, protocolli,
modalità tecniche a misura di paziente pediatrico, affidandosi a personale
esperto e qualificato. Vengono anche ricordate le opzioni che consentono di
ottimizzare la dose erogata nel corso dell’esame, quali una durata dell’esame
non eccessivamente lunga, l’utilizzo di modalità di ingrandimento, un’accurata
collimazione dell’area da sottoporre a indagine, il ricorso ad appropriata
schermatura, una collocazione della sorgente di raggi x il più possibile vicino
all’amplificatore di brillanza, una modulazione dell’intensità e del voltaggio della
corrente alle dimensioni del piccolo paziente, il ricorso ad una tecnica pulsata.
Un percorso analogo viene seguito nel fornire indicazioni a proposito della
Radiologia Interventistica e della Medicina Nucleare.
35
Figura 21. Sezione dedicata ai Medici Radiologi
36
Figura 22. Sezione dedicata alla radiografia digitale
La settima sezione intitolata Referring Phisicians è dedicata ai Pediatri, e
rivolge loro la sollecitazione nel prestare particolare attenzione alla prescrizione
di esami che prevedono l’esposizione del piccolo paziente alle radiazioni
ionizzanti, suggerendo di procedere in tal senso solo quando ciò si renda
effettivamente necessario alla definizione dell’ipotesi diagnostica, e di richiedere
in tale circostanza, l’utilizzo di dispositivi e di procedure che, garantendo una
risposta soddisfacente al quesito diagnostico, espongano il paziente pediatrico
37
alla più bassa dose possibile. Nella sezione sono disponibili schede di
approfondimento in relazione alle varie indagini diagnostiche, poiché solo un
Pediatra dotato di adeguate conoscenze sarà in grado di proporre l’esame più
appropriato e sarà in grado di fornire ai genitori dei piccoli pazienti le
informazioni necessarie all’acquisizione di un consenso informato.
Figura 23. Sezione dedicata ai Pediatri
La ottava sezione intitolata Global Resources enumera tutte le Associazioni e i
gruppi di lavoro che con il proprio impegno hanno reso possibile
l’organizzazione e il continuo aggiornamento dell’iniziativa Image Gently.
In essa sono descritti i risultati emersi nel corso di un congresso svoltosi nel
2010 e organizzato dalla Società di Radiologia Pediatrica, in occasione del
38
quale sono state poste a confronto le realtà sanitarie presenti nei vari Paesi,
con un riferimento particolare all’organizzazione nell’ambito della Diagnostica
per Immagini e alle modalità di gestione della radioprotezione pediatrica, in una
sorta di descrizione dello stato dell’arte, al fine di configurare una prospettiva
sulle opportunità di miglioramento per quanto ad essa attiene.
La sezione comprende inoltre un importante contributo alla diffusione dei temi
proposti da Image Gently, realizzato attraverso la traduzione, al momento in
venti lingue, dei contenuti .di alcune sezioni nelle quali si articola il sito web.
E’disponibile anche la traduzione in Italiano, resa possibile grazie al contributo
dei membri della Federazione Italiana Collegi Professionali dei Tecnici Sanitari
di Radiologia Medica, Dr. Marco Ciccone, Dr. Jacopo Negri, Dr. Fabio Paolicchi
che opera all’interno dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana e grazie
all’intervento del Dr. Luca Moro, del Prof. Giampiero Tosi, del Dr. Vittorio
Cannatà, della Dr.ssa Daniela D’Ambrosio, della Dr.ssa Viviana Fanti, membri
dell’Associazione Italiana di Fisica Medica.
Figura 24. Sezione dedicata alle Associazioni che hanno sostenuto l’iniziativa Image Gently
39
L’ultima sezione denominata FAQs comprende un insieme di risposte alle
domande di più frequente formulazione, poste da parte del personale sanitario
preposto alla programmazione e gestione operativa delle indagini diagnostiche
in ambito pediatrico, da parte dei genitori e infine di interesse per la stampa.
Sono anche presenti i riferimenti che consentono di accedere ad una
definizione più approfondita delle tematiche affrontate.
Figura 25. Sezione dedicata alle FAQ
12. Risultati raggiunti e ulteriori obiettivi
Il successo dell’iniziativa ha incoraggiato tutte le associazioni che ne fanno
parte a continuare a lavorare in maniera “gentile”. I risultati ottenuti sono molto
positivi, tanto che l’alleanza ha pianificato una serie di azioni volte a proseguire
e ad estendere il sostegno alla campagna “Image Gently”, attraverso la
promozione di una sempre più proficua collaborazione con Agenzie governative
(come la Food and Drug Administration e l’Agenzia per la Protezione
Ambientale) e attraverso un costante dialogo tra gli operatori sanitari (tecnici,
fisici e radiologi) e le industrie produttrici, (Goske, 2008) per una più intensa
cooperazione mirata alla salvaguardia dei piccoli pazienti. In questa prospettiva
di miglioramento infatti, l’Alleanza ritiene necessario estendere la puntuale
definizione dei criteri di appropriatezza per l’esecuzione di indagini che
prevedono l’esposizione alle radiazioni ionizzanti, ad uno spettro di situazioni
cliniche pediatriche più ampio di quello attualmente delineato. Inoltre, anche se
40
sono già stati compiuti progressi in questa direzione, è auspicabile completare
la definizione di una terminologia standardizzata in riferimento alla tecnica di
scansione e ai rapporti di dose da parte delle aziende produttrici.
Un altro aspetto meritevole di attenzione è l’individuazione di livelli di riferimento
diagnostici per le TC realizzate in ambito pediatrico.
Restano poi, ancora insolute alcune questioni, anche se sono stati compiuti
significativi progressi, in relazione, ad esempio, alla definizione di un metodo
che consenta di valutare più precisamente la dose erogata al paziente
pediatrico, così da sostenere una più accurata disamina del rapporto
rischio/beneficio prodotto dall’esposizione a radiazioni ionizzanti a scopo
medico. A tale proposito, un gruppo di lavoro composto da membri
dell’Associazione Americana di Fisica Sanitaria ha contribuito a dirimere la
questione, attraverso la definizione di una grandezza, SSDE(size specific dose
estimate), che, partendo dalle dimensioni del paziente pediatrico, dal CTDIvol e
dalla grandezza del fantoccio usato per calcolare il CTDIvol, consente di
misurare più correttamente rispetto ad altri indicatori dosimetrici, la dose
erogata al paziente, anche se tale grandezza non tiene conto della diversa
radiosensibilità degli organi irradiati; questa incompletezza rappresenta quindi
un’ulteriore sfida per il futuro. Così come appare necessario sviluppare
protocolli ottimizzati che siano indifferentemente realizzabili su apparecchiature
diverse.
Inoltre, negli ultimi anni, è stata posta una forte attenzione alla radiologia
interventistica pediatrica sulla base dei risultati positivi ottenuti con la campagna
di “Image Gently” e quindi, nel 2008, l’Alleanza ha sviluppato una nuova
campagna volta alla consapevolezza non solo della TC, ma appunto anche
nell’interventistica, con l’acquisizione fluoroscopica solo al momento dell’esame
(Sidhu, 2009).
13. Image Wisely
Nel Giugno 2009, anche in conseguenza dei buoni risultati ottenuti dalla
campagna Image Gently, è stata inaugurata la campagna Image Wisely,
sostenuta dalle seguenti Associazioni: Radiologic Society of North America(
41
RSNA), American College of Radiology (ACR), American Association of
Physicists in Medicine (AAPM) e American Society of Radiologic Technologists
(ASRT), le quali hanno istituito una task force congiunta (Adult Radiation
Protection) con l’obiettivo di ridurre la quantità di radiazioni ionizzanti utilizzate
nelle procedure di imaging e di eliminare il ricorso ad indagini superflue. La
missione della task force consiste quindi nell’illustrazione alle stesse categorie
di soggetti destinatari del messaggio contenuto nell’iniziativa Image Gently,
delle opportunità che scaturiscono dall’eliminazione di esami di imaging non
necessari e dalla riduzione della dose di radiazioni erogata nel corso di varie
procedure alla popolazione adulta.
Analogamente ad Image Gently, infatti Image Wisely fornisce informazioni, con
la possibilità per il personale sanitario e per i pazienti di procedere
all’aggiornamento scientifico e di accedere ai protocolli di sicurezza.
La campagna incoraggia anche i professionisti ad impegnarsi per ottimizzare gli
esami di imaging, comunicando le strategie ottimali al paziente e ai medici
referenti, e rivedendo regolarmente i protocolli di imaging in modo da utilizzare il
minimo di radiazione necessaria per ottenere una buona qualità delle immagini.
Figura 25. Logo della campagna di divulgazione sulla riduzione della dose nell’adulto “Image Wisely”
42
14. Scopo della tesi
Primo obiettivo della tesi è la valutazione di indagini TC cranio-encefalo
eseguite all’interno dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, su pazienti
pediatrici, al fine di verificare che tali indagini siano state realizzate in armonia
ai principi di appropriatezza contenuti nelle Linee Guida Pratiche dell’American
College of Radiology:
A. Primary Indications for CT
1. Acute head trauma.
2. Suspected acute intracranial hemorrhage.
3. Vascular occlusive disease or vasculitis (including use of CT angiography and/or
venography).
4. Aneurysm evaluation.
5. Detection or evaluation of calcification.
6. Immediate postoperative evaluation following surgical treatment of tumor,
intracranial hemorrhage, or hemorrhagic lesions.
7. Treated or untreated vascular lesions.
8. Suspected shunt malfunctions, or shunt revisions.
9. Mental status change.
10. Increased intracranial pressure.
11. Headache.
12. Acute neurologic deficits.
13. Suspected intracranial infection.
14. Suspected hydrocephalus.
15. Congenital lesions (such as, but not limited to, craniosynostosis, macrocephaly, and
microcephaly).
16. Evaluating psychiatric disorders.
17. Brain herniation.
18. Suspected mass or tumor.
43
Secondo obiettivo della tesi è quello di verificare il rispetto del principio di
ottimizzazione della dose, assumendo come paradigma i Livelli Diagnostici di
Riferimento relativi al CTDIvol e al DLP utilizzati in ambito pediatrico, in Svizzera,
in Germania, in Gran Bretagna, poiché l’Italia è al momento sprovvista di propri
LDR.
Terzo obiettivo della tesi è la verifica della qualità delle immagini ottenute, così
da stabilire se queste avessero caratteristiche iconografiche (rapporto
segnale/rumore) adeguate per porre con buon grado di certezza la diagnosi.
44
15. Dati sperimentali
Nr
Caso 01
analizzato
Sesso
Femmina
Problematic
Paziente con LLA in trattamento chemioterapico e in attesa di
a
clinica trapianto
iniziale
Età
al 10 mesi e 24 giorni
momento
del
I esame
Tipo esame
TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto)
Rapporto di
dose
Immagine
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy
x cm]
Fant
[cm]
Acq kV
mA
25
333
16
hel 120
80 0,75 no
Rotaz
[sec] Mod.
SFOV
[cm]
DFOV Spess
[cm] [mm]
Prote
z.
Seda
z
32
18
no
no
2,00
I
esame
45
Referto
I L’esame non documenta, a livello cerebrale, la presenza di
esame
alterazioni focali o diffuse ed esclude segni di impegno infettivo a
livello delle fosse nasali, segnala inoltre, la presenza di regolari
abbozzi dei seni mascellari, con i restanti seni fisiologicamente
non pneumatizzati.
Appropriatez La
piccola
paziente,
è
affetta
da
LLA,
in
trattamento
za
clinico- chemioterapico e in attesa di trapianto. L’esame TC è
prescrittiva. appropriato in base ad almeno 3/18 dei requisiti dell’ACR:
Valutazione
degli indici
Dato paziente in esame: CTDIvol < 1 anno : 25 mGy
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
20
33
30
Differenza
assoluta
+5
-8
-5
Differenza %
+25%
-24,5%
-16,7%
CTDIvol < 1 anno
Dato paziente in esame DLP < 1 anno: 333 mGy x cm
DLP < 1 anno
270
390
270
Differenza
assoluta
+ 63
-57
+ 63
46
Differenza %
+23,3%
-14,6%
+23,3%
Valutazione
qualità
immagine
Qualità dell’immagine: buona
33,97HU (min 7 – max 60) con ds 7,51
Cronologia
II esame
Tipo esame
Rapporto di
dose
Età paziente
Tempo trascorso dall’esame precedente
Anni
1
0
Mesi
2
2
Giorni
15
25
TC CRANIO-ENCEFALO (con contrasto)
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy
x cm]
Fant
[cm]
Acq
.
kV
mA
Rotaz
[sec] Mod.
SFOV
[cm]
DFOV Spess.
[cm] [mm]
Prote
z.
Seda
z.
47,3
606,
4
16
s
200
0,75 no
32
22
no
no
135
4,00
Immagine II
esame
47
Referto
II Analogamente
esame
attualmente
all’esame
non
precedente,
documenta
l’indagine
condotta
alterazioni,
risultando
sostanzialmente sovrapponibile alla precedente.
Appropriatez L’indagine realizzata ha previsto, a differenza del precedente
za
clinico- controllo, l’impiego
prescrittiva. appropriato.
del mdc.
L’esame TC è
comunque
Valutazione
degli indici
Dato paziente in esame: CTDIvol 1 - 5 anni : 47 mGy
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
30
40
45
Differenza
assoluta
+17
+7
+2
Differenza %
+56%
+17,5%
+4,4%
CTDIvol
1 – 5 anni
Dato paziente in esame DLP 1 - 5 anni: 606 mGy x cm
DLP 1 – 5 anni
420
520
470
Differenza
assoluta
+ 63
-57
+ 63
Differenza %
+44,2%
-16,5%
+28,9%
48
Valutazione
qualità
immagine
31,33HU (min 15 – max 42) con ds 3,77
Cronologia
III esame
Tipo esame
Rapporto di
dose
Età paziente
Mesi
8
6
Giorni
23
8
CDTIvol
[mGy]
31,8
Protezione
Anni
1
0
DLP
[mGy
x cm]
381,5
7
Fant
[cm]
Acq kV
mA
Rotaz
[sec] Mod.
SFOV
[cm]
DFOV Spess
[cm] [mm]
Prote
z
Seda
z
16
s
-
1,00 si
32
20
si
no
120
5,00
In Pb, collocata su torace e collo.
Immagine III
esame
49
Referto
III Esame realizzato in urgenza, in condizioni basali, in assenza di
esame
induzione
anestesiologica
con
piccola
paziente
non
perfettamente collaborante.
L’esame consente di documentare una dubbia e minore
rappresentazione dei solchi corticali in sede parieto-occipitale
sinistra
con
sfumata
ipodensità
cortico-sottocorticale
cui
consegue la scomparsa focale della distinzione densitometrica
tra sostanza bianca e grigia come da ischemia nascente, a
seguito della quale si consiglia di confermare o escludere
mediante correlazione clinica e controllo TC a distanza.
Appropriatez L’aggravamento della clinica conferisce appropriatezza all’esame
za
clinico- TC, eseguito in condizioni basali.
prescrittiva.
Valutazione
degli indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
30
40
45
Differenza
assoluta
+2
-8
-13
Differenza %
+6,6%
-20%
-28,9%
CTDIvol
1 – 5 anni
DLP 1 – 5 anni
420
520
470
Differenza
assoluta
-38
-138
-88
Differenza %
-9,94%
-19,3%
-10,64%
50
Valutazione
qualità
immagine
31,81HU (min21– max 48) con ds 3,18
Cronologia
IV esame
Tipo esame
Rapporto di
dose
Protezione
Età paziente
Anni
1
0
Mesi
8
0
Giorni
24
1
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy
x cm]
117,7
8
1413 32
Fant
[cm]
Acq kV
mA
Rotaz
[sec] Mod.
SFOV
[cm]
DFOV Spess
[cm] [mm]
Prote
z
Seda
z
s
230
2,00 no
50
24
si
no
140
3,00
In Pb, collocata in regione toracica
51
Immagine IV
esame
Referto
IV Esame TC cranio ripetuto a 24 h.
esame
Ipodensità non più presente.
Appropriatez L’urgenza giustifica la realizzazione dell’indagine TC senza mdc;
za
clinico- qualche dubbio in relazione alla ripetizione dell’esame dopo solo
prescrittiva. 24 h.
Valutazione
degli indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
30
40
45
Differenza
assoluta
+88
+78
+73
Differenza %
+193,3%
+120%
95%
CTDIvol
1 – 5 anni
DLP 1 – 5 anni
420
520
470
Differenza
assoluta
+993
+893
+943
Differenza %
+236,4%
+171,7%
+200,6%
Valutazione
qualità
immagine
52
30,55HU (min 15 – max 40) con ds 3,41
Andamento
degli
indici
dosimetrici
nel
corso
dei
quattro
esami
Esame
realizzato con
mdc
Valutazione comparativa CTDIvol del paziente rispetto ai DRL
degli altri Paesi
53
Esame
realizzato con
mdc
Valutazione comparativa DLP del paziente rispetto ai DRL degli
altri Paesi
Andamento
deviazione
standard
qualità
immagine
54
Conclusioni Appropriatezza clinico prescrittiva
riferite
allo Nel corso dei quattro esami il criterio di appropriatezza clinico-
specifico
prescrittiva è stato rispettato, in base ai requisiti dell’ ACR.
caso
Un solo esame è stato realizzato con mdc.
Permane un dubbio relativo ad una ripetizione a solo 24 h di
distanza.
Ottimizzazione della dose
Il criterio di ottimizzazione della dose è anch’esso stato rispettato,
tranne che nel caso relativo all’ultimo esame, dove si registra un
notevole scostamento degli indici dosimetrici dai parametri di
riferimento; in tale circostanza, il protocollo utilizzato (230 mA,
140 kV, 2 sec.), già di dubbia correttezza per un adulto, appare
del tutto errato in ambito pediatrico, infatti i tre esami precedenti
hanno permesso di formulare diagnosi con un livello di dose circa
tre volte inferiore, quindi l’esame non appare realizzato in
ottemperanza al Dlgs 187/00.
Qualità dell’immagine
Il criterio della qualità dell’immagine è rispettato.
L’andamento della deviazione standard nei quattro esami è
sostanzialmente uniforme, tranne che in un caso, in cui appare
più elevata, a significare una possibilità di errore maggiore(pur
nell’ appropriatezza delle caratteristiche iconografiche).
55
Nr
Caso 02
analizzato
Sesso
Maschio
Problematica
Trauma cranico
clinica iniziale
Età
al 6 anni, 1 mese, 11 giorni
momento del I
esame
Tipo esame
Rapporto
di
dose
Immagine
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
30,62
367,42
16
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
Pro
tez
Sed
az
s
120
180
1,00
no
32
25
2,50
no
no
I
esame
Referto
I Esame realizzato in urgenza in condizioni basali al DEU per trauma.
esame
Presenza di ematoma extra-parenchimale epidurale in fossa cranica
posteriore peri emisferica cerebellare infero-laterale sn che impronta
il parenchima cerebellare sottostante. Frattura in corrispondenza
della sutura temporo-occipitale a dx con lieve infossamento del
moncone.
Appropriatez
za
L’esame TC è appropriato in base ad almeno 2/18 dei requisiti
clinico- dell’ACR:
prescrittiva
1. Acute head trauma.
2. Suspected acute intracranial hemorrhage
56
Valutazione
degli
indici
Dato paziente in esame: CTDIvol : 31 mGy
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
40
50
50
Differenza
assoluta
-9
-19
-19
Differenza %
-22,5%
-38%
-38%
CTDIvol
5 – 10 anni
Dato paziente in esame DLP: 367 mGy x cm
DLP 5 – 10 anni 560
710
620
Differenza
assoluta
-193
-343
-253
Differenza %
-34,4%
-48,3%
-40,8%
Valutazione
qualità
immagine
Qualità dell’immagine nella sede della lesione: buona
55,03HU (min 45 – max 63) con ds 4,71
Qualità dell’immagine del parenchima sano: buona
36,02HU (min 22 – max 49) con ds 4,21
57
Tipo esame
Cronologia
II
Età paziente
esame
Rapporto
di
dose
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
43,26
618,10
16
Anni
6
0
Mesi
1
0
Giorni
11
0,25
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
Pro
tez
Sed
az
s
120
-
1,00
si
25
32
2,50
no
no
Immagine II
Esame
Referto
II Esame di controllo eseguito dopo circa 9h in condizioni basali.
esame
Dubbia minima riduzione del piccolo ematoma epidurale in sede
sub-latero-emisferica cerebellare sn.
Appropriatez
za
Il controllo a brevissima distanza dell’ematoma deve avere una
clinico- motivazione clinica.
prescrittiva
Valutazione
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
40
50
50
Differenza
assoluta
+3
-7
-7
Differenza %
+7,5%
-14%
-14%
CTDIvol
5 – 10 anni
Dato paziente in esame DLP: 618mGy x cm
DLP 5 – 10 anni 560
710
620
58
Differenza
assoluta
+58
-92
-2
Differenza %
+10,35%
-12,96%
-0,322%
Valutazione
qualità
immagine
79,81HU (min 73 – max 86) con ds 3,00
40,43HU (min 25 – max 54) con ds 4,76
Cronologia III
Età paziente
esame
Tipo esame
Rapporto
Mesi
1
0
Giorni
14
3
di
dose
Immagine
Anni
6
0
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
42,53
595,36
16
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
Pro
tez
Sed
az
s
120
250
1,00
no
32
25
2,50
no
NO
III
esame
59
Referto
III Controllo eseguito dopo 3 giorni che non documenta sostanziali
esame
modificazioni dei reperti; in particolare appare invariato lo spessore
del noto piccolo ematoma epidurale in sede latero emisferica
cerebellare sn. Note di flogosi pansinusale.
Appropriatez
za
Dubbia utilità della ripetizione dell’esame, in assenza di motivazione
clinico- clinica.
prescrittiva
Valutazione
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
40
50
50
Differenza
assoluta
+3
-7
-7
Differenza %
+7.5%
-14%
-14%
CTDIvol
5 – 10 anni
DLP 5 – 10 anni 560
710
620
Differenza
assoluta
+35
-115
-25
Differenza %
+6,2%
-16,2%
-4,1%
Valutazione
qualità
Immagine
74,71HU (min 63 – max 88) con ds 5,84
60
40,11HU (min 23 – max 55) con ds 4,89
Andamento
degli indici
dosimetrici
nel corso dei
tre esami
Valutazione comparativa CTDIvol del paziente rispetto ai DRL degli
altri Paesi
Valutazione comparativa DLP del paziente rispetto ai DRL degli altri
Paesi.
61
Andamento
deviazione
standard
qualità
immagine
Conclusioni
Appropriatezza clinico prescrittiva
riferite
allo Nel corso dei tre esami, il criterio di appropriatezza clinicospecifico caso prescrittiva è stato rispettato in base ai requisiti dell’ACR e in
relazione alla realizzazione dell’indagine TC in condizioni basali.
Appare dubbia la ripetizione dell’esame a distanza di circa 9 h e di 3
giorni, in assenza di motivazione clinica.
Il criterio di ottimizzazione della dose è anch’esso rispettato; in
particolare, nel primo esame, gli indici dosimetrici applicati sono
inferiori ai parametri di riferimento.
Il criterio della qualità dell’ immagine è sempre rispettato.
L’andamento della deviazione standard della qualità dell’immagine,
nel corso dei tre esami,limitatamente alla sede della lesione, mostra
lievi oscillazioni.
62
Nr
Caso 03
analizzato
Sesso
Maschio
Problema
Valutazione di paziente affetto da LLA
clinico
iniziale
Età
al 12 anni, 6 mesi, 8 giorni
momento del
I esame
Tipo esame
Rapporto di
dose
Immagine
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
48,38
678,98
16
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
Pro
tez
Sed
az
s
140
250
1,00
no
32
24
2,50
no
no
I
esame
Referto
I Esame eseguito in urgenza in condizioni basali. In corrispondenza
esame
delle regioni occipito-parietali di entrambi i lati, presenza di aree di
sofferenza
ad
sostanzialmente
apparente
bilaterale
distribuzione
e
simmetrica,
cortico-sottocorticale,
seppure
con
lieve
prevalenza dx.
Tali reperti orientano per la presenza di un quadro di encefalopatia
posteriore su base tossico-metabolica, la cui eventuale reversibilità
dovrà essere definita mediante follow-up neuroradiologico. Ampliati
gli spazi liquorali periencefalici.
Appropriatez
za
Il paziente è affetto da LLA. L’esame TC è appropriato in base ad
clinico- almeno 3/18 dei requisiti dell’ACR:
63
prescrittiva
18. Suspected mass or tumor
Valutazione
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
60
60
65
Differenza
assoluta
-12
-12
-17
Differenza %
-20%
-20%
-26,1%
CTDIvol
10 – 15 anni
DLP
10 – 15 anni
1000
920
930
Differenza
assoluta
-321
-241
-251
Differenza %
-32,1%
-26,1%
-28,5%
Valutazione
qualità
Immagine
25,51HU (min 10 – max 45) con ds 5,27
64
Cronologia
Età paziente
II esame
Tipo esame
Anni
12
0
Mesi
7
1
Giorni
24
16
Rapporto di
dose
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
49,70
716,40
16
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
s
120
200
1,00
no
32
25
4,00
Pro Sed
tez az
Non
si
ved
no
e
Immagine II
esame
Referto
esame
II Esame urgente eseguito in condizioni basali.
Si mette in evidenza dilatazione idrocefalica del sistema ventricolare
sopratentoriale con segni di riassorbimento trans-ependimale
indicativi per attività dell’idrocefalo. Le strutture della linea mediana
sono in asse. Sottilissime componenti igromatose in sede peri
emisferica cerebrale fronto-polare bilateralmente.
65
Appropriatez
za
L’urgenza giustifica la realizzazione dell’indagine TC.
clinico-
prescrittiva
Valutazione
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
60
60
65
Differenza
assoluta
-10
-10
-15
Differenza %
-16,6%
-16,6%
-23%
CTDIvol
10 – 15 anni
DLP
10 – 15 anni
Differenza
assoluta
Differenza %
1000
920
930
-284
-204
-214
-28,4%
-22,1%
-23%
Valutazione
qualità
Immagine
Qualità dell’immagine : buona
24,32HU (min 4 – max 39) con ds 5,62
66
Cronologia
Età paziente
III esame
Tipo esame
Rapporto di
dose
Anni
12
0
Mesi
8
0
Giorni
3
9
TC CRANIO-ENCEFALO (con contrasto)
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
62,20
795,20
16
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
s
120
250
1,00
no
32
22
4,00
Pro Sed
tez az
Non
si
ved
no
e
Immagine III
esame
Referto
III Esame realizzato in urgenza con mdc. Rispetto al precedente
esame
controllo, non si documentano sostanziali modificazioni del quadro
radiologico, in particolare dell’idrocefalo tetra-ventricolare con
evidenti segni di riassorbimento transependimale. Presenza di
catetere di derivazione ventricolare con accesso frontale anterosuperiore destro ed apice che si proietta in corrispondenza del
ventricolo laterale omolaterale.
Appropriatez
L’indagine realizzata ha previsto, a differenza del precedente
za
clinico- controllo, l’impiego del mdc. L’esame TC è comunque appropriato,
prescrittiva
considerando l’aggravamento della clinica.
Valutazione
67
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
60
60
65
Differenza
assoluta
+2
+2
-3
Differenza %
+3,3%
+3,3%
-4,61%
CTDIvol
10 – 15 anni
DLP
10 – 15 anni
Differenza
assoluta
Differenza %
1000
920
930
-205
-125
-135
-20,5%
-13,6%
-14,5%
Valutazione
qualità
Immagine
23,62HU (min3– max 39) con ds 6,85
Andamento
68
degli indici
dosimetrici
nel corso dei
tre esami
Esame
realizzato con
mdc
altri Paesi
Esame
realizzato con
mdc
Paesi.
69
Andamento
deviazione
standard
qualità
immagine
Conclusioni
riferite
allo Nel corso dei tre esami il criterio di appropriatezza è stato rispettato
specifico
in base ai requisiti dell’ACR.
caso
Un solo esame è stato realizzato con mdc.
Il criterio di ottimizzazione della dose è stato rispettato.
Si sottolinea che gli indici dosimetrici applicati sono risultati inferiori
ai parametri di riferimento in tutti gli esami eseguiti.
Il criterio della qualità dell’immagine è sempre rispettato.
L’andamento della deviazione standard della qualità dell’immagine
nel corso dei tre esami è sostanzialmente uniforme.
70
Nr
Caso 04
analizzato
Sesso
Femmina
Problematica
Sospetta lesione espansiva
clinica
iniziale
Età
al 3 anni, 9 mesi, 24 giorni
momento del
I esame
Tipo esame
TC CRANIO-ENCEFALO (con mezzo di contrasto)
Rapporto di
dose
Immagine
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
11,10
400,14
16
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
s
100
200
0,50
no
32
22
5,00
Pro Sed
tez az
Non
si
ved
no
e
I
esame
Referto
I Indagine TC urgente con mdc. Si pone in evidenza un voluminoso
esame
processo espansivo intra-assiale del verme cerebellare esteso alle
porzioni
paravermiane
di
entrambi
gli
emisferi
cerebellari,
caratterizzato da componenti carnose che captano intensamente il
mdc e da multiple componenti cistiche e polilobate. Dilatazione
idrocefalica di grado elevato del sistema ventricolare sopratentoriale
senza segni di riassorbimento trans-ependimale e con atrofia da
compressione
degli
emisferi
cerebrali
e
macrocrania.
Il
troncoencefalo è compresso e stirato. Si potrebbe pensare in prima
71
ipotesi che la neoformazione cerebellare possa essere un
astrocitoma pilocitico. La presenza di componenti cistiche e carnose
e ipercaptanti il contrasto lascia aperta anche l’ipotesi di un
emangioblastoma e l’ipotesi, meno probabile, di un PNET.
Appropriatez
Il sospetto di lesione espansiva giustifica l’indagine TC, che in
za
clinico- questo caso viene realizzata con mdc.
prescrittiva
Valutazione
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
30
40
45
Differenza
assoluta
-19
-29
-34
Differenza %
-63%
-72,5%
-75,5%
CTDIvol
1 – 5 anni
DLP
1 – 5 anni
Differenza
assoluta
Differenza %
420
520
470
-20
-120
-70
-4,77%
-23,08%
-14,9%
Valutazione
qualità
Immagine
Qualità dell’immagine nella sede ventricolare: buona
7,09HU (min -16 – max 35) con ds 7,21
72
Cronologia II
Anni
3
0
Mesi
10
0
esame
Età paziente
Tipo esame
Rapporto
di
dose
Immagine
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
54,61
1764,7
16
Giorni
1
7
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
Pro
tez
Sed
az
s
120
-
1,00
si
32
25
2,00
no
no
II
esame
Referto
II Il controllo mostra gli esiti di intervento chirurgico di craniectomia
esame
della squama occipitale e di riapposizione del lembo osseo in
exeresi radicale della lesione espansiva intra-assiale vermiana e
paravermiana bilaterale con prevalenza a sinistra a cui si associano
gli esiti malacici cui concomitano microbolle aeree, con IV ventricolo
sempre compresso e spostato verso destra. Si apprezza materiale
di natura ematica a livello della cisterna vermiana superiore.
Pneumoencefalo in sede fronto e fronto-apicale sn, e bolla aerea in
corrispondenza del polo superiore del ventricolo laterale sn. Si
documentano due falde igromatose con prevalenza sn. Non si
documenta enhancement dopo somministrazione di mezzo di
contrasto. Presenza di un sistema di derivazione con punta del
catetere alloggiata nella porzione inferiore del ventricolo laterale dx,
a cui consegue riduzione dimensionale in particolare dei ventricoli
laterali.
Appropriatez
Il controllo realizzato con mdc è appropriato in base ad almeno 1/18
za
clinico- dei requisiti dell’ ACR:
prescrittiva
6. Immediate postoperative evaluation following surgical treatment of
73
tumor, intracranial hemorrhage, or hemorrhagic lesions.
Valutazione
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
30
40
45
Differenza
assoluta
+25
+15
+10
Differenza %
+83%
+37,5%
+22,2%
CTDIvol
1 – 5 anni
DLP
1 – 5 anni
420
520
470
Differenza
assoluta
+1345
+1245
+412
Differenza %
+320%
+69,6%
+239%
Valutazione
qualità
Immagine
5,7HU (min -9 – max 21) con ds 4,63
74
Cronologia
Anni
3
0
Mesi
10
0
III esame
Età paziente
Tipo esame
Rapporto
di
dose
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
27,65
461,40
16
Giorni
5
5
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
Pro
tez
Sed
az
s
100
230
1,00
no
32
25
5,00
no
no
Immagine III
esame
Referto
III Controllo eseguito dopo rimozione di DVE. Scomparsa delle raccolte
esame
igromatose fronto-temporo-parietali bilateralmente. Aumento delle
dimensioni del sistema ventricolare sovratentoriale. Riduzione del
materiale ematico nella cisterna sopravermiana. Riduzione dello
pneumoencefalo. Strutture della linea mediana in asse.
Appropriatez
Il controllo realizzato in condizioni basali, appare giustificato dalla
za
clinico- necessità di verificare la presenza di variazioni intervenute a seguito
prescrittiva
di rimozione di DVE.
Valutazione
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
30
40
45
Differenza
assoluta
-2
-12
-17
Differenza %
-6,6%
-30%
-37,7%
CTDIvol
1 – 5 anni
DLP
1 – 5 anni
420
520
470
75
Differenza
assoluta
+41
-59
-9
Differenza %
+9,76%
-11,34%
-1,9%
Valutazione
qualità
Immagine
5,19HU (min -16 – max 26) con ds 5,95
Cronologia
Età paziente
IV esame
Tipo esame
Rapporto
Anni
3
0
Mesi
10
0
Giorni
14
9
di
dose
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
16,95
272,16
16
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
s
120
200
0,50
no
32
23
2,50
Pro Sed
tez az
Non
si
ved
no
e
Immagine IV
esame
Referto
IV Esame eseguito per controllo di dilatazione ventricolare. Esiti di
esame
riposizionamento DVE. Rispetto al precedente controllo non si
rilevano significative variazioni della dilatazione idrocefalica del
76
sistema ventricolare. Riassorbita la bolla aerea a livello della cella
media del ventricolo laterale di sinistra. Marcatamente ridotto lo
pneumoencefalo prefrontale a sinistra, in tale sede si rileva sottile
falda ipodensa sottodurale. Strutture della linea mediana in asse. Si
segnala raccolta ipodensa verosimilmente post-chirurgica nei tessuti
molli epicranici sub-occipitali contigui alla craniotomia, reperto non
visualizzabile nelle precedenti indagini TC in quanto non incluso nei
volumi di indagine.
Appropriatez
Il controllo realizzato in condizioni basali, appare giustificato dalla
za
clinico- necessità di verificare la presenza di variazioni intervenute a seguito
prescrittiva
di riposizionamento di DVE.
Valutazione
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
30
40
45
Differenza
assoluta
-13
-23
-28
Differenza %
-43,3%
-57,5%
-62,2%
CTDIvol
1 – 5 anni
DLP
1 – 5 anni
Differenza
assoluta
Differenza %
420
520
470
-148
-248
-198
-35,23%
-47,69%
-42,1%
Valutazione
qualità
Immagine
77
5,26HU (min -22 – max 28) con ds 6,14
Andamento
degli indici
dosimetrici
nel corso dei
quattro esami
Esame
realizzato con
mdc
altri Paesi
Esame
realizzato con
mdc
Paesi.
78
Andamento
deviazione
standard
qualità
immagine
Conclusioni
riferite
allo Nel corso dei quattro esami il criterio di appropriatezza è stato
specifico
rispettato. Due esami sono stati realizzati con mdc.
caso
Si rileva un’eccessiva variabilità degli indici dosimetrici applicati al
paziente; in particolare il secondo esame è stato realizzato con un
livello di dose circa sei volte superiore rispetto agli altri esami,
risultati comunque diagnostici, e non sembra così avere rispettato il
Dlgs 187/00.
L’andamento della deviazione standard della qualità dell’immagine,
appare uniforme negli ultimi due esami, mentre presenta delle
oscillazioni nei primi due esami.
79
Nr
Caso 05
analizzato
Sesso
Maschio
Problematica Valutazione metastasi cerebrali in paziente già sottoposto ad
clinica
asportazione di rabdomiosarcoma alveolare
iniziale
Età
paziente
del 11 anni, 3 mesi, 11 giorni
al
momento del
I esame
Tipo esame
Rapporto di
dose
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
29,745 717,88 16
Immagine
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
Pro
tez
Sed
az
s
120
-
1,00
si
32
23
5,00
no
no
I
esame
Referto
I A livello del parenchima cerebrale non si apprezzano alterazioni
esame
densitometriche parenchimali di significato patologico evolutivo, sia in
sede sotto che sovratentoriale, sia prima che dopo mdc. Non segni
riferibili ad idrocefalo. Strutture mediane in asse. Si apprezza un’area
di alterazione osteo-strutturale della teca cranica in sede parietale
apicale
mediana-paramediana
bilaterale
caratterizzata
da
rimaneggiamento osseo con soluzione di continuo sul versante
paramediano sn a cui si associa, dopo mdc, un circoscritto
enhancement pachimeningeo in sede paramediana sn. I reperti
descritti, orientano, in prima ipotesi per lesione di natura secondaria
80
meritevole di follow-up.
Appropriatez
Il controllo realizzato con mdc in paziente già sottoposto ad
za
clinico- asportazione di rabdomiosarcoma alveolare, per valutazione di
prescrittiva
metastasi cerebrali, è appropriato in base ad almeno 1/18 dei criteri
dell’ ACR:
Valutazione
degli
indici
Dato paziente in esame: CTDIvol : 30mGy
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
60
60
65
Differenza
assoluta
-30
-30
-35
Differenza %
-50%
-50%
-53,8%
CTDIvol
10 – 15 anni
Dato paziente in esame DLP: 718mGy x cm
DLP
10 – 15 anni
Differenza
assoluta
Differenza %
1000
920
930
-282
-202
-212
-28,2%
-21,96%
-22,8%
Valutazione
qualità
Immagine
Qualità dell’immagine : buona
31,35HU (min 7 – max 48) con ds 5,89
81
Cronologia II
Età paziente
esame
Tipo esame
Anni
11
0
Mesi
4
1
Giorni
27
15
Rapporto di
dose
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
Pro
tez
Sed
az
52
753
s
120
-
1,00
SI
32
25
5,00
no
no
16
Immagine II
esame
Referto
II Il controllo eseguito con mdc, non evidenzia significative modificazioni
esame
dei
reperti.
In
particolare,
appare
immodificato
il
settoriale
assottigliamento osseo, con circoscritte aree di deiscenza, a carico
della teca cranica parietale in sede mediana e paramediana bilaterale
sopralambdoidea.
A
tale
livello
non
si
mettono
in
evidenza
enhancement patologici indicativi per infiltrazione del piano durale. I
reperti descritti potrebbero essere indicativi della presenza di forami
venosi emissari in associazione a ossa wormiane sebbene, in
considerazione del quadro clinico, non si possa escludere una
localizzazione secondaria di malattia.
Appropriatez
Il controllo realizzato con mdc, appare giustificato dalla necessità di
za
clinico- confermare o escludere la natura secondaria della lesione segnalata
prescrittiva
nel precedente esame.
82
Valutazione
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
60
60
65
Differenza
assoluta
-8
-8
-13
Differenza %
-13,3%
-13,3%
-20%
CTDIvol
10 – 15 anni
DLP
10 – 15 anni
Differenza
assoluta
Differenza %
1000
920
930
-247
-167
-177
-24,7%
-18,1%
-19%
Valutazione
qualità
Immagine
36,79HU (min 18 – max 75) con ds 4,64
83
Cronologia
Età paziente
III esame
Tipo esame
Rapporto di
dose
Anni
11
0
Mesi
6
2
Giorni
27
27
CDTIvol
[mGy]
DLP
[mGy x Fant
cm]
[cm]
30,3
918,55
16
Acq
kV
mA
Rotaz
[sec]
Mod.
SFOV
[cm]
DFOV
[cm]
Spess
[mm]
Pro
tez
Sed
az
s
120
180
1,00
no
32
22
1,250,
no
no
Immagine III
esame
Referto
III Al controllo risulta invariato dimensionalmente e per caratteristiche
esame
densitometriche il settoriale assottigliamento osseo a carico della teca
cranica parietale a sede mediana e paramediana bilateralmente e non
si apprezzano evidenti segni di infiltrazione del piano durale. Dopo
somministrazione di mdc e.v. non si rilevano captazioni anomale del
tessuto
nervoso
encefalico
in
sede
sovra
e
sottotentoriale.
Sostanzialmente invariati i restanti reperti.
Appropriatez
L’indagine realizzata con mdc, appare giustificata dalla necessità di
za
clinico- confermare o escludere la natura secondaria della lesione, risultata di
prescrittiva
incerta interpretazione nel precedente controllo.
Valutazione
degli
indici
dosimetrici
Svizzera
Germania
Gran
Bretagna
60
60
65
Differenza
assoluta
-30
-30
-35
Differenza %
-50%
-50%
-53,8%
CTDIvol
10 – 15 anni
84
DLP
10 – 15 anni
Differenza
assoluta
Differenza %
1000
920
930
-81
-9
-19
-8,1%
-0,11%
-1,19%
Valutazione
qualità
Immagine
32,61HU (min 10 – max 51) con ds 4,9
Andamento
degli indici
dosimetrici
nel corso dei
tre esami
Esame
realizzato con
mdc
Valutazione comparativa CTDIvol del paziente rispetto ai DRL degli altri
Paesi
85
Esame
realizzato con
mdc
Paesi.
Andamento
deviazione
standard
qualità
immagine
Conclusioni
86
riferite
allo Nel corso dei tre esami il criterio di appropriatezza è stato rispettato in
specifico
base ai requisiti dell’ACR.
caso
Tutti gli esami sono stati realizzati con mdc.
Il criterio di ottimizzazione della dose è stato rispettato.
Si sottolinea che gli indici dosimetrici applicati sono risultati inferiori ai
parametri di riferimento in tutti gli esami eseguiti.
L’andamento della deviazione standard della qualità dell’ immagine nel
corso dei tre esami, presenta delle lievi oscillazioni.
87
16. Conclusioni
La limitata casistica presa in esame fa innanzitutto rilevare una certa mancanza
di riproducibilità ovvero la presenza di eccessiva variabilità dei protocolli tecnici
utilizzati in TC del cranio in Pediatria.
In particolare:
• In due esami sui 17 valutati, gli indici dosimetrici applicati al paziente
hanno nettamente ecceduto i LDR di riferimento disponibili in letteratura,
mentre in un terzo esame, la deviazione in eccesso è stata lieve. In 9
esami sui 17 valutati, gli indici dosimetrici applicati al paziente sono
risultati inferiori ai LDR di riferimento disponibili in letteratura(in 2 casi
sono stati nettamente più bassi). Nei restanti 5 esami, gli indici
dosimetrici sono risultati in linea con i LDR di riferimento disponibili in
letteratura.
• La modulazione è stata utilizzata in 5 esami sui 17 valutati, mentre 12
esami sui 17 valutati, sono stati realizzati in assenza di modulazione.
• Negli esami con mdc non si è avuta una riduzione dei parametri come
sarebbe auspicabile (riduzione dei kV).
L’appropriatezza clinico-prescrittiva è stata dubbia in 3 esami sui 17 valutati: il
principale elemento di dubbio è la cadenza eccessivamente stretta del follow-up
(esami troppo ravvicinati) in 2 esami, mentre in un esame, il dubbio riguarda
l’utilità dell’indagine in assenza di motivazioni cliniche.
La qualità delle immagini è stata sempre buona: quindi ciò conferma la
necessità di lavorare utilizzando basse dosi, poiché tale modalità operativa
consente
comunque di ottenere
caratteristiche
iconografiche
(rapporto
segnale/rumore) adeguate per porre con buon grado di certezza la diagnosi.
88
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